06. Espondiloartropatías seronegativas Flashcards
Oligoartritis asimétrica, predominio en miemb. inferiores y esqueleto axial (sacroileítis o espondilitis)
Espondiloartropatías
Síntoma más frecuente y común de la espondilitis anquilosante, insidioso y de comienzo <40años, se acompaña de rigidez tras inactividad
Dolor dorsolumbar inflamatorio
El Dolor dorsolumbar inflamatorio mejora o empeora con el reposo
Empeora
En la Rx todos los px con espondilitis anquilosante tienen:
Sacroileítis
Manifestación extraarticular más frecuente de la EA, que suele ser unilateral, benigna y recurrente
Uveítis
Tx de las espondiloartropatías
AINES (dolor)
Rehabilitación (evitar deformidad y limitación)
Anti-TNF
Sinovitis estéril que se produce como complicación de infecciones gastrointestinales (Shigella flexneri, Salmonella, Yersinia y Campylobacter) o genitourinarias (Chlamydia)
Artritis reactiva
Que pacientes presentan artritis reactivas co manifestaciones articulares y extraarticulares más acusadas
Infección por VIH
Ausencia de: FR, nódulos reumatoides, presencia de: artritis asimétrica predominio miemb. inferiores, monoarticular u oligoarticular, sacroileítis y afectación axial, HLA-B27, presencia de entesitis, son caracteristicas de las:
Espondiloartropatias
Manifestaciones sistémicas características de las espondiloartropatias
Mucocutáneas
Genitourinarias
Intestinales
Oculares
Entidades incluidas dentro de las espondiloartritis
Espondilitis anquilosante Artropatia psoriásica Artritis reactiva Artritis de la enf. inflamatoria intestinal Espondilitis juvenil Espondiloartropatías indiferenciadas Sx SAPHO
Ante una artritis asimétrica monoarticular u oligoarticular de miembros inferiores, sospechar en:
Espondiloartropatía
Acutalmente la enf. de Whipple y la enf. de Behcet, se consideran espondiloartropatías?
NO
Px con rasgos clínicos, biológicos y radiológicos de las espondiloartropatías, que no pueden ser tipificados, de acuerdo a criterios clásicos
Espondiloartropatía indiferenciada
Inflamación de las zonas del hueso donde se insertan los ligamentos, tendones y fascias
Entesitis o entesopatía
Localización más caracteristica de la entesitis o entesopatía
Inserción de fascia plantar
Inseción del tendón de Aquiles en calcáneo
Enf. crónica, inlamatoria y sistémica que afecta predominantemente esqueleto axial. Afecta distintivamente las sacroilíacas
Espondilitis anquilosante (EA)
Varones 3:1, entre 15 y 30 años, infrecuente despues de los 40, asociada a HLA-B27 (90%)
EA
Porcentaje de pacientes con HLA-B27 positivo que tienen EA
2%
Incidencia de EA se eleva 20% cuando la población HLA-B27 es familiar en primer grado de pacientes con EA, esta predisposición podria estar mediada por HLA:
B60
Varón joven con dolor lumbar que no cede con reposo y sacroileítis radiológica
EA
Sintoma inicial y más caracteristico y frecuente de la EA
Dolor lumbar
Manifestaciones clínicas de la EA
Comienzo incidioso >3meses Inflamatorio NO mejor con reposo (empeora) Mejora con el ejercicio Rigidez matutina Dolor gluteo bilateral (2dario a afección sacroíliacas)
Donde es más comun la entesopatía en EA
Talones
Cuantos años tienen que pasar aprox. para que el px con EA desarrolle pérdida de la lordosis lumbar, cifosis dorsal y aplanamiento torácico y cifosis cervical
10 años
Articulaciones perifericas más afectadas en EA
Cadera y hombro
La afectación articular suele producir sintomas leves y transitorios, y es excepcional que sea:
Erosiva
Manifestaciones extraarticulares de EA
Uveítis anterior aguda Cardivasculares Pleuropulmonares Neurológicas Genitourinarias Intestinales Amiloidosis 2daria
Manifestación extraarticular más frecuente de EA
Uveítis anterior aguda
La Uveítis anterior aguda de la EA puede preceder a la espondilitis en un % de
25-30%
Manifestaciones de la Uveítis anterior aguda de la EA
Unilateral Fotofobia Dolor Lagrimeo Visión borrosa 2 a 3 meses (resolución espontánea)
Manifestaciones cardivasculares de la EA
Inflamación de la raíz aórtica
Fibrosis del tejido de exitación- conducción
Principal manifestacion pleuropulmonar (poco habituales y tardías) caracteristica de la EA
Fibrosis en los 2 lóbulos superiores (patrón quistico)
La Fibrosis en los 2 lóbulos superiores de la EA puede ser colonizada por
Aspergillus (originando Micetoma)
Como se manifiesta clinicamente el micetoma por aspergillus
Tos
Disnea
Hemoptisis
Fracturas-luxación vertebrales más frecuentes en EA
C5-C6
C6-C7
Subluxación atloaxoidea
Sx de cola de caballo (2daria a aracnoiditis crónica)
Sx de cola de caballo
Dolor
Paresia
Incontinencia
Manifestaciones genitourinarias de EA más frecuentes
Prostatitis crónica
Nefropatía IgA
*Otras (proteinuria y necrosis papilar)
Representan 30-60% de las alteraciones inflmatorias intestinales en EA, afectando:
Colon e íleon
Porcentaje de pacientes que desarrolla amiloidosis 2daria (AA) en formas de larga evolución
6-8%
Valora la limitación de la movilidad de la columna lumbar. Se realiza en el px de pie, midiendo 10cm por encma y 5cm por debajo de la unión lumbosacra
Test de Schöber
Como se encuentra la movilidad en el Test de Schöber cuando al realizar la flexión del tronco la distancia entre las 2 marcas aumenta 5cm
Movilidad conservada
Se cuantifica midiendo la diferencia del perímetro torácico entre la inspiración y la espiración forzadas
Expansión torácica
- 4to espacio intercostal (varones)
- Submamario (mujeres)
Expansión normal del tórax:
> 5cm
La VSG elevada guarda correlación con la act. de la enf. axial o con la act. de la enf. articular periferica
Enf. articular periferica
Como se encuentran la VGS, PCR y gammaglobulinas en la EA
Elevadas
La hipergammaglobulinemia de la EA es a expensas de
IgA
Como suelen estar los niveles de complemento en la EA
Normales o elevados
De que caracteristicas es el líquido articular de la EA
Inflamatorias
Test de función pulmonar en EA
< capacidad vital
> volumen residual
Condición radiológica imprescindible para Dx de EA
Sacroileítis
Bilateral, simétrica, avanzada, produce “borramiento” del hueso subcondral y aparición de erosiones y esclerosis del hueso subyacente
Sacroileítis
Lugar donde aparece inicialmente la sacroileítis
Borde ilíaco
Clasificación de Sacroileítis
Grado 0: Normal Grado I: Sospechosa Grado II: Sacroileítis mínima Grado III: Sacroileítis moderada Grado IV: Anquilosis
Incialmente en Columna vertebral afecta capas externas del anillo fibroso produciendo esclerosis ósea reactiva (realce óseo) de angulos anterosuperior e inferior de la vértebra fromando la:
Cuadratura de las vértebras (Squaring)
Osificación de capas superficiales del anillo fibroso, formando puentes entre vértebras en sertido vertical
Sindesmofitos
Inflmación y posterior anquilosis de articulaciones interapofisiarias y osificación de algunos ligamentos, originando en fases tardías el aspecto de columna en:
Caña de bambú
Manifestaciones radiológicas de la EA
Sacroileítis bilateral Rectificación de lordosis lumbar Cuadratura vertebral Sindesmofitos Columna en caña de bambú
Estudios de gabinete utiles para Dx de EA en fases precoces
TAC
Gammagrafía ósea
RM
La RM en el Sx de cola de caballo puede identificar:
Divertículos aracnoideos
Criterios usados para Dx de EA
Criterios de Nueva York modificados de 1984
A pesar del 90% de pacientes positivos a HLA-B27, la presencia de este es necesaria y suficiente para Dx de EA?
NO
Criterios clínicos de EA de Nueva York
- Limitación movilidad columna planos frontal y sagital
- Dolor lumbar de caracteristicas inflmatorias
- Limitación expansión torácica
Criterios radiologicos de EA de Nueva York
- Sacroileítis bilateral grado II o superior
2. Sacroileítis unilateral grado III o IV
Cuando se establece el Dx de EA segun los criterios de Nueva York
Cumplimiento del criterio radiológico y al menos 1 criterio clínico
Principal Dx diferencial de la EA
Hiperostosis anquilosante vertebral (Enf. de Forestier)
Afecta edad avanzada, asintómatica, no actúa sobre sacroilíacas ni articulaciones interapofisiarias.
Enf. de Forestier
Factores asociados a mal pronóstico en EA
Comienzo precoz (<16años) Afectación persistente de articulaciones perifericas (cadera)
Se caracteriza por calcificacion del ligamento paraespinal anterior en “cera de vela derretida”
Enfermedad de Forestier
Tx de base de la EA
AINEs
Fármaco más usado en EA
Indometacina (75-150 mg/día)
Efectos adversos y motivo por el cual no se usa la fenilbutazona en EA
Toxicidad (Anemia aplasica y agranulocitosis)
Tx de la afección periferica en EA pero ineficaces en control de la enfermedad axial
Sulfasalacina
Metrotexato
Anti-TNF (terapia biológica eficaz en los ultimos años) usados en EA
Etanercept
Infliximab
Adalimumab
Tx de enterosopatía o sinovitis persistente que no responde a Tx con AINES en EA
Corticoides intralesionales
Sinovitis estéril (no MO en la articulación), producida despues de proceso infeccioso “genitourinario o gastrointestinal” (no siempre demostrado) con periodo de latencia
Artritis reactiva (ARe)
Caracteristicas clinicas de la Artritis reactiva
Artritis periférica
Entesopatía
Sacroileítis
Asociación con HLA-B27
Manifestaciones clínicas de al Artritis reactiva NO son precedidas de clinica desencadenante sugestiva, ni evidencia analitica de infección, se denomina:
Espondiloartropatía indiferenciada
Triada del Sx de Reiter
Uretritis
Conjuntivitis
Artritis
Formas de origen de ARe
Origen enterico (Europa) Origen genitourinario (EEUU y Reino Unido)
Princiapal MO responsable de infección gastrointestinal en ARe
Shigella flexneri
Salmonella
Yersinia
Campylobacter
MO responsable de infección genitourinaria en ARe
Chlamydia trachomatis Ureoplasma urealiticum (menos frecuente)
E. coli es causa de ARe?
NO
Artritis de comienzo “abrupto”, mono u oligoarticular, aditiva, asimétrica, predominio en miemb. inferiores, afecta rodillas, tobillos, metatarso e interfalangicas de dedos de pies
ARe
Liquido sinovial de la ARe
Abundante
Inflamatorio
En ocasiones >50.000 PMN
Diagnóstico diferencial del liquido sinovial presente en ARe
Artritis séptica
Artritis microcristalinas
Tumefacción difusa de un dedo producida por afectación difusa del aparato tendinoso de un dedo de la mano o pie, tambien presente en psoriasis
Dedo en salchicha (dactilitis)
Menciona otras manifestaciones “perifericas” de la ARe
Talalgia (por afección inserción en calcáneo)
Espondilitis (dolor lumbar)
Sacroileítis (glúteo)
Dolor 2dario a entesopatía
Manifestaciones clinicas urogenitales de la fase reactiva de la ARe
Uretritis y diarrea esteriles
Manifestación clinica urogenital de ARe comun en hombres
Prostatitis
Manifestaciones clinicas urogenitales de ARe comun en mujeres
Uretritis
Cervicitis
Cistitis
Manifestaciones clinicas en piel y mucosas en la ARe
Lesiones ungueales (hiperqueratosicas) Úlceras orales
La queratodermia blenorrágica y balanitis circinada unicamente aparecen en la ARe de origen:
Urogenital
Lesiones en forma de vesícula o pústula que se vuelven hiperqueratosicas indistinguibles de la psoriasis pustular, localizadas en palmas y pantas, presentes en ARe
Queratodermia blenorrágica
Lesiones vesiculares en glande, indoloras que al romperse forman lesión erosiva superficial rodeada de halo eritematoso, presentes en ARe
Balanitis circinada
Alteraciones oculares presentes en ARe
Conjuntivitis leve
Sintomas generales presentes en ARe
Fiebre
Astenia
Anorexia
Pérdida de peso
% de pacientes que presentaran recurrencia despues de la fase incial en ARe
30-60%
MO desencadenante e implicado con menor tendencia a cronicidad en ARe
Yersinia
La presencia de HLA-B27 (60-80%) en ARe se asocia con pronostico:
Peor
Periostitis y alteraciones de entesis como “desdibujamiento” de la zona ósea adyacente en fases inicial o “espolón” calcaneo en fases tardías, son caracteristicas radiológicas de:
ARe
Oligoartritis asimétrica de predominio en miembros inferiores, asociada a manifestaciones extraarticulares (uretritis, diarrea, conjuntivitis, aftas orales, queratodermia o balanitis)
ARe
Dx diferencial de la ARe
Artropatía psoriásica (NO uretritis, ulceras orales ni sintomas gastrointestinales)
Tx de la ARe que consigue control de manifstaciones articulares
AINES (indometacina)
Tx de formas refractarias de ARe
Sulfazalacina (3g/día)
Metrotexato (7.5 - 25mg/semanales)
Azatioprina (1 - 2mg/día)
Limitada evidencia de eficacia pero usados en situaciones cronicas y graves de ARe
Anti-TNF
Tx de ARe producida por Chlamydia
Tectracicilina
Tx eficaz para el control de la entesitis o tendinitis de la ARe
Corticoide intralesional
Espondiloartropatia generalmente agresiva, que es la formas más frecuente de artritis no necesariamente asociada a HLA-B27 en pacientes con VIH
ARe
