06 - Dor Torácica - Bernardo Flashcards
1
Q
Qual é uma queixa comum no pronto-socorro relacionada ao tórax?
A
Pacientes frequentemente buscam o pronto-socorro devido a desconfortos no tórax, preocupados com possíveis doenças graves.
2
Q
Qual é a função do médico em relação a dores torácicas?
A
Diferenciar as diferentes dores torácicas e determinar se advêm de uma doença ou não.
3
Q
Quais são algumas doenças graves relacionadas ao tórax?
A
Síndrome Coronariana Aguda (SCA) é um exemplo de doença grave.
4
Q
Qual é a abordagem do médico em relação à SCA?
A
SCA é uma patologia altamente grave e comum, não sendo possível liberar o paciente sem identificar ou excluir a possibilidade de SCA.
5
Q
Quais são os 5 grandes grupos de origem das dores torácicas?
A
- Musculoesqueléticas,
- Gastrointestinais,
- Cardíaca,
- Pleuro-pulmonares
- Psiquiátricas.
6
Q
Quais são os tipos de doenças cardíacas isquêmicas?
A
- Angina estável
- Angina instável
- IAM sem supra desnivelamento do segmento ST
- IAM com supra desnivelamento do segmento ST.
7
Q
Quais são os subtipos de risco iminente de morte em doenças cardíacas isquêmicas?
A
- IAM sem supra desnivelamento do segmento ST
- IAM com supra desnivelamento do segmento ST.
8
Q
Quais são os subtipos de risco iminente de morte em doenças cardíacas não-isquêmicas?
A
Dissecção aguda de aorta.
9
Q
Quais são as características da dissecção aguda de aorta em relação à sua gravidade e grau de mortalidade?
A
Extremamente grave, mortalidade alta, diagnóstico diferencial em relação a IAM, risco iminente de morte.
10
Q
Quais são os subtipos de doenças cardíacas não-isquêmicas relacionadas à dor torácica?
A
- Doença cardíaca valvar
- Cardiomiopatia hipertrófica
- Pericardite
- Miocardite
- Cardiomiopatia induzida por estresse.
11
Q
Quais são os subtipos de dores de parede torácica / osteomusculares?
A
- Mialgia
- Costocondrite
- Lesões ósseas (fraturas, metástases)
- Doença discal cervical
- Fibromialgia
- Hérpes-zóster e neuralgia pós-herpética.
12
Q
Quais são os subtipos de risco iminente de morte em doenças pleuro-pulmonares?
A
- Tromboembolismo pulmonar (TEP)
- Pneumotórax hipertensivo
13
Q
Quais são as doenças pleuro-pulmonares que podem não necessariamente apresentam risco iminente de morte?
A
Hipertensão pulmonar
14
Q
Quais é o subtipo de risco iminente de morte em doenças esofágicas?
A
Ruptura esofágica e a consequente mediastinite
15
Q
Quais são as doenças esofágicas que podem não apresentar risco iminente de morte?
A
- DRGE (doença por refluxo gastroesofágico)
- Espasmo esofágico
- Esofagite.
16
Q
Quais são algumas doenças gastrointestinais relacionadas à dor torácica?
A
- Doença ulcerosa péptica
- Colelitíase
- Colecistite
- Colangite
- Pancreatites agudas e crônicas
17
Q
Como é possível diferenciar uma dor de parede torácica de uma dor anginosa?
A
Na SCA (Síndrome Coronariana Aguda), a dor é mais difusa e o paciente não a localiza bem, enquanto na dor de parede torácica, o paciente consegue localizá-la. Além disso, na SCA a dor não é reprodutível à palpação, enquanto a dor de parede torácica é reprodutível à palpação.
18
Q
Como é possível diferenciar uma dor pleuro-pulmonar de uma dor cardíaca isquêmica?
A
A dor pleuro-pulmonar geralmente tem aspecto de facada, mas é ventilatório-dependente, ou seja, é desencadeada principalmente pela inspiração profunda. Além disso, a dor pleuro-pulmonar é mais relacionada à dor pleurítica (#CNP) do que à dor cardíaca isquêmica.
19
Q
Como é possível diferenciar uma dor gastrointestinal de uma dor de origem cardíaca?
A
No exame físico, o paciente com uma dor gastrointestinal apresentará alterações no exame físico abdominal, enquanto uma dor de origem cardíaca geralmente não causará essas alterações.
20
Q
Como é possível diferenciar uma dor psicogênica de uma dor cardíaca?
A
A dor psicogênica muitas vezes se assemelha muito à dor cardíaca, tornando a distinção difícil. Para diferenciá-las, é necessário solicitar um ECG (eletrocardiograma) e MNM (monitorização não invasiva). Além disso, a dor psicogênica geralmente melhora quando o paciente é medicado para ansiedade.
21
Q
Como frequentemente o paciente chega ao atendimento em caso de dissecção de aorta?
A
O paciente geralmente chega bastante hipertenso, devido à causa da dissecção ser um pico de pressão elevada na artéria.
22
Q
Qual é o risco associado à demora no tratamento de uma dissecção de aorta?
A
Quanto mais tempo demora para ser tratada, mais a dissecção na parede da aorta aumenta. O risco é a aorta romper, resultando em um choque hipovolêmico grave.
23
Q
O que pode ocorrer dentro da falsa luz em uma dissecção de aorta?
A
Pode haver coagulação dentro da falsa luz da aorta.
24
Q
Como a dissecção de aorta pode levar a múltiplas isquemias?
A
A dissecção pode resultar em múltiplas isquemias devido ao sangue que deveria passar pela luz da aorta estar fluindo pelo caminho errado, afetando o suprimento sanguíneo dos ramos da aorta.
25
Quais são as características da dor na dissecação de aorta?
- A dor ocorre na região torácica da aorta.
- É de forte intensidade.
- O paciente relata que tem algo "rasgando" dentro dele, o que diferencia essa dor de uma angina.
26
Quais são as características epidemiológicas associadas à dissecação de aorta?
- Idade acima de 50 anos.
- Paciente que faz uso regular de álcool e tabaco.
- Presença de aterosclerose avançada.
27
Qual é um desfecho muito negativo de dissecção da aorta que é identificado por isquemia assimétrica?
Se o paciente tiver uma dissecção que interrompe o fluxo em uma artéria carótida, ele pode apresentar um AVC isquêmico grave. Além disso, ao mesmo tempo, ele pode relatar uma dor torácica significativa.
28
Quais são os achados do exame físico que podem sugerir uma dissecção de aorta?
Assimetria de pulsos é um sinal de alerta. Se ela estiver presente, deve-se considerar a possibilidade de uma dissecção de aorta.
29
Quando vou suspeitar fortemente de uma dissecação de aorta?
Parece que o paciente tá "infartando e tendo um AVC ao mesmo tempo" (extremamente raro, o mais comum é num quadro que simula essa situação ser uma dissecção de aorta)
30
Quais são os passos principais no tratamento da dissecação de aorta? (3)
1) Controle da frequência cardíaca com betabloqueadores.
2) Redução do pico pressórico com nitroprussiato.
3) Considerar a avaliação por um cirurgião vascular para um procedimento endovascular para fechar a aorta, se necessário.
31
Quais são as características do tromboembolismo pulmonar (TEP)?
- O principal sintoma não é a dor torácica, mas sim a falta de ar (dispneia) e hipoxemia
- A dor associada ao TEP tem características de uma dor pleurítica
32
Por que o tromboembolismo pulmonar (TEP) causa dor?
O TEP causa dor devido à obstrução da circulação pulmonar, o que leva à formação de áreas de infarto pulmonar. A isquemia resultante dessas áreas infartadas gera dor.
33
Qual é o método diagnóstico utilizado para confirmar o diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP)?
A angiotomografia de tórax com contraste é utilizada para contrastar a circulação pulmonar e identificar a presença de trombo, confirmando o diagnóstico de TEP
34
Qual é o tratamento indicado para o tromboembolismo pulmonar (TEP)?
O tratamento inclui anticoagulação (para não aumentar o trombo) e trombólise (para reestabelecer o fluxo sanguíneo)
35
Quais são as características do pneumotórax?
- Na fase inicial, o paciente pode apresentar dor torácica
- O diagnóstico de pneumotórax é baseado em achados do exame físico
36
Quais são quadros que fortemente indicam um pneumotórax hipertensivo?
Um quadro compatível com insuficiência respiratória
Presença ou não de choque obstrutivo (turgência jugular, desvio de traqueia, etc)
37
Quais achados no exame físico cravam o diagnóstico de pneumotórax hipertensivo?
1. Timpanismo à percussão
2. Redução ou abolição dos murmúrios vesiculares (MV)
38
Qual é a característica que torna a pericardite mais difícil de diferenciar de uma Síndrome Coronariana Aguda (SCA)?
A sintomatologia da pericardite inclui dor torácica, que devido à inflamação na região cardíaca, pode ter características semelhantes a uma dor anginosa, tornando a diferenciação mais desafiadora.
39
Que atributos na durante anamnese e exame físico nos auxiliam na diferenciação entre pericardite e SCA?
- A presença de sintomas de um quadro infeccioso, que pode simular pneumonia ou infecção do trato respiratório superior (IVAS)
- Alterações na ausculta cardíaca, como o atrito pericárdico (som de atrito) e bulhas hipofonéticas devido à inflamação da camada de líquido que envolve o coração (pericárdio)
40
Quais são os exames que podem ser úteis para diagnosticar a pericardite?
1. Provas inflamatórias podem ser úteis, mas é importante lembrar que muitas SCA também podem alterar essas provas.
2. ECOcardiograma
3. ECG (eletrocardiograma) é especialmente útil, pois pode mostrar alterações que são incomuns ou não típicas para uma SCA, como o envolvimento difuso de todo o eletrocardiograma.
41
Por que o ECG é tão essencial na diferenciação de pericardite?
Pode mostrar alterações que são incomuns ou não típicas para uma SCA, como o envolvimento difuso de basicamente todas as derivações do eletrocardiograma.
42
Como a ausculta cardíaca é alterada na pericardite?
1. Atrito pericárdico, que é um som de atrito causado pelo atrito entre as camadas inflamadas do pericárdio
2. Bulhas hipofonéticas (abafadas) devido à inflamação da camada de líquido que envolve o coração, prejudicando a clareza da ausculta cardíaca.
43
Qual é a principal dúvida associada à Síndrome Coronariana Aguda (SCA)?
A principal dúvida é se o paciente está infartando ou não, o que é crucial para determinar o tratamento adequado.
44
Qual a importância epidemiológica da SCA?
A Síndrome Coronariana Aguda é a principal causa de morte na população geral, o que realça a sua gravidade.
45
Por que é importante saber identificar quadros atípicos de SCA?
Pois esses casos podem ocorrer em grupos como mulheres, idosos e diabéticos, e podem não apresentar sintomas típicos de dor no peito. Reconhecer esses quadros atípicos é essencial para um diagnóstico e tratamento precoces.
46
Em geral, tem 3 etapas importantes na investigação da SCA
1. Caracterizar a dor
2. Fazer exame físico para diferenciar de outras causas
3. Fazer exames complementares que confirmem ou afastem o diagnóstico (especialmente ECG + MNM)
47
Qual é a primeira etapa importante no manejo da SCA?
1. Caracterizar a dor do paciente, pois isso auxilia na avaliação inicial e pode indicar a gravidade da situação.
48
Qual é a segunda etapa importante no manejo da SCA?
2. Realizar um exame físico detalhado para diferenciar a SCA de outras causas de dor torácica, a fim de determinar o diagnóstico correto.
49
Qual é a terceira etapa importante no manejo da SCA?
3. Realizar exames complementares, como ECG e testes de biomarcadores cardíacos (como os marcadores de necrose miocárdica), para confirmar ou afastar o diagnóstico de SCA e avaliar a extensão do dano cardíaco.
50
O que é crucial identificar no exame físico na avaliação da Síndrome Coronariana Aguda (SCA)?
1. O ritmo cardíaco, procurando sinais de taquiarritmia ou bradiarritmia que podem resultar em parada cardiorrespiratória
2. Sinais de falência e mal funcionamento cardíaco, incluindo a classificação de Killip, que avalia a gravidade da insuficiência cardíaca e risco de choque cardiogênico
51
Quais são os exames complementares importantíssimos para fazer o diagnóstico ou afastar a SCA?
1. Eletrocardiograma (ECG), que é essencial para avaliar as alterações elétricas cardíacas
2. Marcadores de necrose miocárdica (MNM), que indicam danos ao músculo cardíaco
3. Radiografia de tórax (RX), especialmente para diferenciação de outras condições
4. Ecocardiograma (ECO), que avalia as disfunções de movimento do coração e pode auxiliar no diagnóstico.
52
Quais são os desfechos graves associados à Síndrome Coronariana Aguda (SCA)? (2)
1. Geração de uma arritmia sem pulso, que pode levar à parada cardiorrespiratória (PCR)
2. Choque cardiogênico, onde a função cardíaca está prejudicada, resultando em baixo débito cardíaco, hipoperfusão de órgãos e risco de complicações sistêmicas.
53
O que é a Classificação de Killip e qual é a sua importância na SCA?
A Classificação de Killip avalia a gravidade da Síndrome Coronariana Aguda (SCA) com base em sintomas de congestão pulmonar e má perfusão devido a choque cardiogênico. Ela determina a conduta a ser adotada, especialmente em tipos específicos de infarto, como pacientes com IAMSSST e Killip ≥ 3, que requerem intervenção mais precoce devido à piora do prognóstico do que um Killip ≤ 2
54
Qual é a Classificação de Killip Classe I?
Classe I de Killip: Pacientes sem sinais de insuficiência cardíaca
55
Qual é a Classificação de Killip Classe II e quais são os sinais associados?
Classe II de Killip:
1. Pacientes com estertores crepitantes nos pulmões
2. Galope de 3ª bulha (B3 presente)
3. Pressão venosa central elevada.
56
Quais são as características da Classificação de Killip Classe III?
Pacientes com franco edema agudo de pulmão
57
Quais são as características da Classificação de Killip Classe IV?
- Pacientes com choque cardiogênico
- Pacientes com hipotensão (PAS < 90 mmHg)
Que possuam sinais de vasoconstricção periférica (oligúria, cianose e sudorese)
58
Quais são os quadros possíveis em uma Síndrome Coronariana Aguda (SCA)?
1. Angina instável
2. Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) sem supra ST (IAMSSST)
3. Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) com supra ST (IAMCSST)
59
O que é a Angina Instável na Síndrome Coronariana Aguda (SCA) e quais são suas características?
- Angina Instável é caracterizada por um desequilíbrio transitório entre a entrega e a demanda de oxigênio nos cardiomiócitos.
- Pode evoluir para arritmias e parada cardiorrespiratória.
- Não há obstrução significativa das artérias coronárias levando à morte de cardiomiócitos.
- Não eleva marcadores de necrose miocárdica, o que a diferencia de um infarto agudo do miocárdio.
60
O que diferencia uma angina instável de um IAM?
Não eleva marcadores de necrose miocárdica (MNM), o que a diferencia de um infarto agudo do miocárdio.
61
O que é o Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) sem supradesnivelamento do segmento ST na SCA e quais são suas características?
O IAM sem supradesnivelamento do segmento ST envolve:
- Isquemia cardíaca com morte de cardiomiócitos.
- Elevação de marcadores de necrose miocárdica.
- A isquemia não abrange toda a parede miocárdica (não é transmural), resultando na ausência da típica elevação do segmento ST no ECG.
62
O que é o Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) com supradesnivelamento do segmento ST na SCA e quais são suas características?
O IAM com supradesnivelamento do segmento ST envolve:
- Isquemia cardíaca com morte de cardiomiócitos.
- Elevação de marcadores de necrose miocárdica.
- A isquemia afeta toda a parede miocárdica (é transmural), resultando no supradesnivelamento do segmento ST no ECG.
63
Qual é a importância do Eletrocardiograma (ECG) em relação ao supra de segmento ST e o que isso significa na Síndrome Coronariana Aguda (SCA)?
O ECG é uma ferramenta essencial para avaliar a SCA.
- O supradesnivelamento do segmento ST no ECG indica a região do coração onde está ocorrendo a isquemia.
- Cada derivação pode dar indícios sobre a localização da isquemia e a parede afetada
64
O que indica o supradesnivelamento do segmento ST nas derivações V1-V4 e qual é a artéria e o local afetado?
- Indica isquemia na região septal do coração.
- Artéria afetada: Descendente Anterior (DA).
- Local: Septal.
65
O que indica o supradesnivelamento do segmento ST nas derivações V3-V4 e qual é a artéria e o local afetado?
- Indica isquemia na região anterior do coração.
- Artéria afetada: Ramo Diagonal.
- Local: Anterior.
66
O que indica o supradesnivelamento do segmento ST nas derivações DII, DIII e AVF e qual é a artéria e o local afetado?
- Indica isquemia na região inferior do coração.
- Artéria afetada: Descendente Posterior (ramo da coronária direita).
- Local: Inferior.
67
O que indica o supradesnivelamento do segmento ST nas derivações DII, DIII, AVF + V3R e V4R e qual é a artéria e o local afetado?
- Indica isquemia na região do ventrículo direito do coração.
- Artéria afetada: Coronária Direita (próximo ao óstio).
- Local: Ventrículo Direito.
68
O que indica o supradesnivelamento do segmento ST nas derivações V1 até V4 + V7 e V8 e qual é a artéria e o local afetado?
- Indica isquemia na região posterior do coração.
- Artéria afetada: Ramo Circunflexo Descendente Posterior.
- Local: Posterior.
69
O que indica o supradesnivelamento do segmento ST nas derivações V5, V6, DI e AVL e qual é a artéria e o local afetado?
- Indica isquemia na região lateral do coração.
- Artéria afetada: Descendente Posterior.
- Local: Lateral.
70
Quais são os sintomas atípicos da Síndrome Coronariana Aguda (SCA), especialmente em pacientes mulheres, idosos e diabéticos?
Sintomas atípicos, incluem:
- Dispepsia
- Queimação
- Vômitos
71
Quais são os passos gerais no manejo de um paciente com Síndrome Coronariana Aguda (SCA)?
1. Colocar o paciente na sala de
2. Realizar monitorização (MOVED): monitorar FC, PA, FR, oximetria e fazer glicemia (dextro), fornecer O2, providenciar acesso venoso
3. Caracterizar detalhadamente a dor do paciente
4. Avaliar os fatores de risco para doença coronariana
5. Realizar um exame físico direcionado
6. Realizar exames laboratoriais.
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Qual é o PRIMEIRO PASSO na suspeita de SCA?
Colocar paciente na sala de emergência
73
O que envolve o MOVED na SCA?
MOVED
1. Monitorização: monitorar Frequência Cardíaca (FC), Pressão Arterial (PA), Frequência Respiratória (FR), oximetria e fazer glicemia (dextro)
2. Fornecer oxigênio (O2)
3. Estabelecer acesso venoso
4. Verificar sinais de instabilidade hemodinâmica ou insuficiência respiratória
5. Realizar exames complementares
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Por que é importante caracterizar bem a dor em um paciente com Síndrome Coronariana Aguda (SCA)?
- Ajuda a diferenciar a dor torácica de outras causas
- Auxilia na identificação de sintomas atípicos, especialmente em grupos de risco como idosos e diabéticos
- Contribui para o diagnóstico e tratamento adequados
75
Quais são os fatores de risco gerais avaliados na Síndrome Coronariana Aguda (SCA)?
A) Comorbidades:
1. Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS),
2. Diabetes Mellitus (DM),
3. Dislipidemia,
4. Tabagismo
5. Obesidade
B) Antecedente familiar de doença coronariana
C) Antecedente pessoal de procedimentos cardiovasculares ou DAC avançada
76
Qual é o principal fator de risco avaliado na Síndrome Coronariana Aguda (SCA)?
O principal fator de risco avaliado na SCA é o antecedente pessoal de procedimentos cardiovasculares.
77
O que envolve o exame físico dirigido no manejo da Síndrome Coronariana Aguda (SCA)?
Avaliação cardiológica com atenção aos diagnósticos diferenciais.
78
Quais exames laboratoriais são importantes no manejo da Síndrome Coronariana Aguda (SCA)?
O principal é MNM (marcadores de necrose miocárdica), que auxilia na confirmação do dano cardíaco
79
Quais são os tipos de dor característicos na Síndrome Coronariana Aguda (SCA)?
- Aperto.
- Peso.
- Pressão.
- Queimação.
80
Quais são os tipos de dor não-característicos na Síndrome Coronariana Aguda (SCA)?
- Pontada.
- Facada.
- Choque.
- Rasgando.
81
Qual é a característica de localização da dor na Síndrome Coronariana Aguda (SCA)?
Na SCA, a dor de característica difusa e não bem definida, sendo percebida na região precordial ou retroesternal (uma região, não um ponto facilmente identificável)
82
Qual é a característica de localização da dor não-característica na Síndrome Coronariana Aguda (SCA)?
Na SCA, a dor não-característica é muito bem localizada, e o paciente consegue apontar com a ponta de um dedo onde sente a dor.
83
Qual é a característica de duração da dor na Síndrome Coronariana Aguda (SCA)?
Na SCA, a dor tem uma duração característica que varia de 20 minutos a algumas horas, não sendo muito curta nem prolongada.
84
Qual é a característica de duração da dor não-característica na Síndrome Coronariana Aguda (SCA)?
Na SCA, a dor não-característica pode apresentar-se como dor muito curta, durando apenas poucos segundos, ou muito prolongada, persistindo por dias contínuos.
85
Onde a dor característica da Síndrome Coronariana Aguda (SCA) pode irradiar?
A dor característica da SCA pode irradiar para locais como os membros superiores (especialmente o esquerdo), mandíbula, epigástrio e região interescapular (entre as escápulas).
86
Quais são os sintomas associados à dor característica da Síndrome Coronariana Aguda (SCA)?
- Náusea
- Vômito
- Sudorese fria
- Dispneia.
87
Quais são os fatores de piora e melhora característicos da dor na Síndrome Coronariana Aguda?
Na SCA, a dor piora com o esforço e melhora com o uso de nitratos (vasodilatador coronariano).
88
O que é um fator de piora não-característico da dor na Síndrome Coronariana Aguda?
Em situações não-características, a dor na SCA piora com a respiração.
89
Como pode ser determinada a suspeita de dor anginosa com base nas características da dor?
- Se a dor apresentar 5-6 características descritas anteriormente, há uma forte suspeita de dor anginosa e possivelmente SCA
- Se a dor apresentar 2-4 características podem indicar uma suspeita moderada.
- Se a dor apresentar 0-1 características indicam baixa suspeita de ser anginosa.
90
Quais são os principais antecedentes pessoais que estão relacionados à doença coronariana?
- Histórico pessoal de doença arterial coronariana (DAC) — especialmente se já infartou previamente #CNP
- Diabetes melito (DM)
91
Quais são outros antecedentes pessoais relevantes para avaliar na suspeita de SCA?
- Tabagismo
- Hipertensão arterial sistêmica (HAS)
- Dislipidemia
- Obesidade
- Outras comorbidades e condições clínicas relevantes
92
Quais são as alterações no ECG altamente sugestivas de isquemia miocárdica? (5)
1) Supradesnivelamento do segmento ST ≥ 1mm em pelo menos 2 derivações contíguas
2) Infradesnivelamento do segmento ST ≥ 0,5 mm (associado ou não a angina)
3) Alteração dinâmica do ST no mesmo ECG ou em ECGs seriados
4) Bloqueio completo de ramo esquerdo novo ou presumidamente
5) Taquicardia ventricular sustentada com FC ≥ 100 bpm
93
Quais são as 3 alterações no ECG que são POSSIBELMENTE sugestivas de IAM??
1) Onda T alta e apiculada (indistinguível de hipercalemia moderada sem potássio sérico)
2) Onda T negativas e simétricas em relação ao eixo do QRS (inespecíficas, mas com alteração dinâmica seriadamente podem indicar isquemia)
3) Presença de onda Q patológica (pode indicar cicatriz de isquemia passada ou isquemia em andamento) (caracterizada pelo QRS começar com uma área profunda significativa)
94
O que devo tomar cuidado num IAMCSST?
O supradesnivelamento de ST deve ser presente sempre em 2 derivações contíguas, se ele só tiver em 1, desconfiar fortemente que não há SCA
95
Quais são os 4 aspectos cruciais para definir se um paciente tem SCA?
1. Dor anginosa
2. Antecedentes pessoais e idade
3. Eletrocardiograma sugestivo de isquemia
4. Marcadores de necrose miocárdica positivados ou em curva acentuada de ascensão
96
Quais são as características associadas a uma ALTA chance de SCA? (em relação à história, exame físico, ECG e MNM)
- História de dor torácica irradiando para MSE ou desconforto semelhante à angina prévia, inclusive IAM prévio
- Exame físico com hipotensão, sudorese, edema pulmonar ou estertores na ausculta
- ECG com supradesnivelamento de segmento ST (≥ 1mm) transitório ou inversão de ondas T em múltiplas derivações
- Resultado de MNM com elevação de qualquer um (cTnI, cTnT ou CK-MB)
97
Quais são as características associadas a uma chance INTERMEDIÁRIA de SCA?
- História de dor torácica, MSE ou desconforto como sintoma principal, idade ≥ 70 anos, sexo masculino e portador de Diabetes mellitus
- Exame físico com doença vascular extracardiaca
- ECG com ondas Q patológicas, infradesnivelamento/depressão do segmento ST de 0.5 a 1 mm ou inversão das ondas T > 1 mm (onda T hiperaguda)
- Resultado de MNM normal
98
Quais são as características associadas a uma chance baixa de SCA?
- História de sintomas isquêmicos na ausência de qualquer característica intermediária
- Exame físico com dor torácica à palpação
- ECG com inversão da onda T < 1 mm em derivações com R dominante ou ECG normal
- Resultado de MNM normal
99
Diferença entre Protocolo de SCA e Protocolo de Dor Torácica
- Protocolo de SCA: Ativado quando há suspeita mais forte de Síndrome Coronariana Aguda (SCA). Envolvimento cardíaco é suspeito. Exames específicos são realizados para confirmar ou descartar SCA, como ECG e marcadores de necrose miocárdica.
- Protocolo de Dor Torácica: Ativado quando a causa da dor torácica não é clara. Diversas causas não cardíacas são consideradas. É para pacientes em que não é possível afirmar com certeza se há SCA, sendo necessária investigação mais ampla.
100
Qual é o protocolo 1 (padrão) para dor torácica?
1. Monitorizar por mínimo de 6 horas após chegada ao Pronto-Socorro.
2. Reavaliar clinicamente de forma periódica sobre recorrência de sintomas.
3. Monitorização contínua dos sinais vitais.
4. Realizar ECG seriado (de 3 em 3 horas ou sempre que um novo sintoma surgir).
5. Coletar marcadores de necrose miocárdica (MNM) em 3 momentos: na chegada, após 3 horas e após 6 horas.
101
Como é o protocolo 2 para dor torácica? Por que se faz isso?
Realiza-se o protocolo 1 para dor torácica, porém, após a primeira coleta de marcadores de necrose miocárdica (MNM) apresentar resultado negativo, adiciona-se a realização de uma ANGIOTOMOGRAFIA DE CORONÁRIAS.
A angiotomografia avaliará a presença de doença aterosclerótica nas coronárias, o que tem uma forte correlação com o risco de uma Síndrome Coronariana Aguda (SCA) ativa.
102
Como é o protocolo 3 para dor torácica? Por que se faz isso?
O protocolo 3 para dor torácica envolve seguir as etapas do protocolo 1, porém, após a primeira coleta de marcadores de necrose miocárdica (MNM) apresentar resultado positivo, realiza-se uma CINTILOGRAFIA MIOCÁRDICA EM REPOUSO.
A cintilografia miocárdica em repouso é um exame que permite avaliar a perfusão sanguínea do músculo cardíaco em repouso, fornecendo informações sobre a possível presença de áreas com fluxo sanguíneo reduzido devido a uma possível isquemia.
103
O que faço se algum protocolo (1, 2, 3) der negativo?
Se algum dos protocolos (1, 2, 3) resultar em um resultado negativo, há duas opções:
(1) Liberar o paciente
(2) Submetê-lo a um teste de estresse ou esforço
A decisão dependerá da avaliação clínica do médico, considerando fatores como a gravidade dos sintomas, o perfil de risco do paciente e outras características clínicas.
104
O que indicam os marcadores de necrose miocárdica?
Indicam a morte de células cardíacas. Usados para diagnosticar lesões no músculo cardíaco, como em um infarto. Detectados por exames como troponina e CK-MB
105
Quais são os tempos de início, pico e duração para os marcadores de necrose miocárdica? (3)
Mioglobina:
* Início: 1 a 2 horas
* Pico: 6 a 7 horas
* Duração: 24 horas
CK-MB:
* Início: 3 a 12 horas
* Pico: 18 a 24 horas
* Duração: 36 a 48 horas
Troponina:
* Início: 3 a 12 horas
* Pico: 18 a 24 horas
* Duração: 10 dias
106
Quais são as informações que você precisa definir com os resultados dos marcadores de necrose miocárdica (MNM)?
1. Identificar o marcador que positivou (para o diagnóstico)
2. Observar a elevação progressiva de algum marcador (estabelecendo uma curva)
107
Troponina convencional (coleta de amostras, uso e limitações)
* Amostras: Chegada e 3h após sintomas
* Uso: Avaliação de suspeita de infarto agudo do miocárdio
* Limitações: Não detecta lesões iniciais, espera de 3h para diagnóstico
108
Troponina ultrassensível (coleta de amostras, uso e limitações)
* Amostras: Chegada e 1h após sintomas
* Uso: Detecção mais precoce de lesões cardíacas
* Limitações: Se paciente chega cedo, aguardar 2h após início dos sintomas para segunda dosagem (paciente muito precoce)
109
Alterações da troponina basal (condições que alteram e improtância)
Condições que afetam valor basal:
* Insuficiência renal aguda
* Insuficiência cardíaca
* Edema agudo de pulmão
* Pericardite
* Taquiarritmias
Importância
* Interpretação cuidadosa devido a valores alterados em contextos clínicos
110
Diferenças no Protocolo de SCA entre Angina Instável, IAMSSST e IAMCSST? O que difere?
Principal variação: Urgência do cateterismo ou reperfusão
* Angina Instável: Menos urgente
* IAMSSST: Mais urgente que a angina instável
* IAMCSST: Mais urgente que os outros 2, requerendo reperfusão imediata
111
Quais medicações eu faço no paciente no protocolo de SCA? (6 passos)
1) **Antiagregação plaquetária dupla = AAS 300mg + inibidor de P2Y12** (clopidogrel 600mg ou ticagrelor 180mg ou prasugrel 60mg)
2) Caso a dor seja significativa. Primeiro dar um **vasodilatador** com ação coronariana (VO = isordil 5mg sublingual / EV = nitroglicerina), e se a dor persistir, em segunda instância faço **morfina**
3) **Betabloqueador** para manter uma FC maix baixa, diminuindo demanda cardíaca por O2 e perfusão
4) **Anticoagulação** = enoxaparina (SC, subcutânea) ou heparina não-fracionada (HNF) (EV em bomba de infusão contínua)
5) **Estatinas** (atorvastatina, sinvastatina)
6) **Outros (protetor gástrico por conta do AAS, controle glicêmico com insulina se necessário)**
112
Qual o mneumônico para lembrar da terapia medicamentosa no protocolo de SCA?
**MONABCH**
M - Morfina
O - Oxigênio
N - Nitrato
A - Aspirina
B - Betabloqueador
C - Clopidogrel (antiagregante plaquetário - retarda a trombogenese);
H - Heparina
113
Contraindicação de Nitratos na SCA
* Contraindicado em caso de infarto do ventrículo direito (VD)
* Contraindicado após uso de inibidor seletivo de fosfodiesterase-5 (ex: sildenafil, tadalafil - Viagra, Cialis)
114
Contraindicação de Betabloqueadores na SCA
* Contraindicado em pacientes com choque hemodinâmico devido ao infarto (cardiogênico)
* Contraindicado em caso de infarto do ventrículo direito
115
O que devemos prestar atenção para decidir anticoagular na SCA?
Anticoagulação na SCA e necessidade de angioplastia
* Antes da angioplastia, evitar anticoagulação
* Anticoagular após o cateterismo para evitar complicações no procedimento
116
Avaliação de urgência de Terapia de Reperfusão na SCA
IAMCSST < 12h de evolução:
* Escolha entre fibrinólise ou angioplastia de urgência
IAMSSST:
* Realizar cateterismo cardíaco em até 24 horas (dependendo do quadro clínico?
Angina instável
* Otimização do TTO clínico ou cateterismo cardíaco
117
Protocolo de SCA com IAM com Supradesnivelamento do Segmento ST (IAMCSST)
2 situações
1. Quadro < 12 horas de evolução = indicada terapia de reperfusão (angioplastia) --- preferencialmente cateterismo frente à fibrinólise, taxa de sucesso é muito superior em até 90min
2. Se angiplastia não disponível ou fora do prazo, considerar fibrinólise
118
Quais são os critérios de sucesso pós-reperfusão? (3)
* Resolução do supradesnivelamento ST
* Estabilidade hemodinâmica e elétrica
* Alívio da dor
119
Protocolo de SCA com IAM sem Supradesnivelamento do Segmento ST (IAMSSST)
2 situações
1. Alto risco coronário e Kilip alto =
cateterismo de emergência (< 2 horas)
2. Alto risco e Kilip baixo = estratégia invasiva em 24h
120
Em que situação eu abro um protocolo de SCA logo de cara para o paciente?
Dor torácica altamente sugestiva de ser anginosa E/OU eletrocardiograma (ECG) altamente sugestivo
121
Se um paciente chega ao PS com dor torácica, mas ela é moderadamente suspeita de ser anginosa e um ECG possivelmente sugestivo de isquemia, como proceder?
2 situações dependentes do ECG (eletrocardiograma) e história
1. ECG sugestivo de isquemia > se história positiva pra diabetes E/OU doença arterial coronariana E/OU 2 ou mais fatores de risco = elevada probabilidade de ser uma SCA > protocolo de SCA
2. ECG sugestivo de isquemia mas história pobre e apenas 1 fator de risco (exceto diabetes ou DAC) = moderada possibilidade de ser uma > abrir protocolo de dor torácica
122
Se um paciente chega ao PS com dor torácica, mas ela é moderadamente suspeita de ser anginosa e NÃO TEM um ECG possivelmente sugestivo de isquemia, como proceder?
2 situações dependentes do ECG (eletrocardiograma) e história
1. ECG não sugestivo > se história positiva para diabetes E/OU doença arterial coronariana E/OU 2 ou mais fatores de risco = moderada possibilidade de SCA > abrir protocolo de dor torácica
2. ECG não sugestivo > apenas um fator de risco (excetos diabetes ou DAC) com um escore de HEART ≥ 4 = moderada possibilidade de SCA > abrir protocolo de dor torácica
3. ECG não sugestivo > apenas um fator de risco (excetos diabetes ou DAC) com um escore de HEART ≤ 3 = baixa possibilidade de SCA > pesquisar diagnósticos diferenciais
4. ECG não sugestivo > nenhum fator de risco = baixa possibilidade de SCA > pesquisar diagnósticos diferenciais
123
Do que é composto o protocolo de dor torácica? Qual a sua relevância clínica pra SCA?
Possibilidades
- Coletar MNM e ECG seriados
- Angiotomografia de coronárias
- Cintilografia miocárdica
Se vier positivo > abrir protocolo de SCA
Se vier negativo > pesquisas diagnósticos diferenciais
124
Para que serve o protocolo de SCA?
Diferenciar entre
- Angina instável
- IAM SST
- IAM CST
125
Do que é composto o escore de HEART?
História
* Forte suspeita = 2
* Moderada suspeita = 1
* Leve ou nenhuma suspeita = 0
ECG
* Desvio de segmento ST importante = 2
* Alterações inespecíficas de repolarização ventricular = 1
* Normal = 0
Idade
* ≥ 65 = 2
* Entre 46 e 64 = 1
* ≤ 45 = 0
Fatores de risco
* Mais de 2 fatores de risco ou história de doença arterial coronariana (DAC) = 2
* 1 ou 2 fatores de risco = 1
* Nenhum fator de risco = 0
Troponina
* Mais que 2x o limite de normalidade = 2
* Até 2x o limite de normalidade = 1
* No limite da normalidade ou abaixo = 0
126
Qual é o fluxograma de um IAM com supra ST?
Monitorização + O2 + acesso venoso periférico + coleta de exames (ECG e laboratoriais)
>>>
AAS 300mg VO
>>>
Ticagrelor 180mg
ou
Plasugrel 60mg
--- Vou evitar o clopidogrel se na iminência de fazer uma intervenção invasiva
>>>
Nitrato sublingual ou EV ou morfina (checar contraindicações)
>>>
Estatina + IBP (protetor gástrico)
>>>
A. Se possível cateterismo > intervenção coronariana percutânea primária
B. Se cateterismo contraindicado ou indisponível > terapia fibrinolítica (1ª escolha = enoxaparina)
