הגישה לקומה וחבלת ראש מבחן גמר

Question 1

תגובה לכאב
מהי דה-קורטיקציה ומהי דהצרברציה
על מה יעידו כל אחד

Answer 1

דה-קורטיקציה- פלקסיה בידיים ואקסטנציה ברגליים- ניתוק בין קורטקס לגזע המח / פגיעה בתלמוס
**דהצרברציה- **אקסטנציה בידיים וברגליים, פגיעה במידבריין / גומה אחורית, חמור יותר

Question 2

אישונים תקינים- 3-4 מ”מ ומתכווצים בצורה סימטרית בתגובה לאור

:למה מתאימים הפגיעות העיניות הבאות
אישונים תלמיים
אישוני סיכה- 1-1.5 מ”מ
אישון מורחב (fixed dilated pupils) > 7mm
fixed midsize pupils- 5 mm
אישונים א-סימטריים anisocoria- הבדל של מעל 1 מ”מ
אישון לא מגיב

Answer 2

אישונים תלמיים- תלמוס נלחץ ע”י מסה– אישונים ראקטיביים ומעט קטנים
אישוני סיכה- דימום בפונס/ הרעלת אופיאטים / הרעלת אורגנופוספטים
אישון מורחב- הרניאציה טרנס טנטוריאלית של אונה טמפוראלית מדיאלית שלוחצת על עצב 3, הרעלת אנטי-כולינרגיים / סימפטומימטיים
fixed midsize pupils- פגיעה בגזע המח ברמת המידבריין
אישונים א-סימטריים anisocoria- כ-20% מהאוכלוסייה ממצא תקין, כשאחד מתכווץ לאט יותר / פחות מהשני מציין פגיעה במידריין או של 3
**אישון לא מגיב- **פגיעה במידבריין

Question 3

אישונים תקינים- 3-4 מ”מ ומתכווצים בצורה סימטרית בתגובה לאור

מה בודקים הרפלקסים הבאים
* Corneal reflex
* doll’s eyes (oculecephalic reflex)
* Caloric test (oculovestibular reflex)

Answer 3

Corneal reflex- גירוי של הקורניאה העיניים יסגרו, אפרנטית ע”י 5 ואיפרנטית ע”י 7- בדיקת תחושה
doll’s eyes (oculecephalic reflex)- במצב תקין או בבעיה קורטיקלית- במטופל חסר הכרה בהזזת הראש העיניים ישארו ממוקדות למרכז, בפגיעה בגזע המח העיניים ילכו עם התנועה של הראש
Caloric test (oculovestibular reflex)- בהזרקת מים קרים לאוזן ניסטגמוס מהיר לצד ההופכי וסטיית מבט לאותו צד של האוזן, בהזרקת מים חמים ניסטגמוס לאותו צד וסטיית מבט לאוזן הקונטראלטרלית, בודק עצב 8

Question 4

מהו הטיפול בבצקת ציטוטוקסית לעומת בצקת ואזוגנית

Answer 4

בצקת ציטוטוקסית- מניטול, נובעת משינוי בריכוזי היונים
בצקת ואזוגנית- סטרואידים (דקסיקורט)= דקסהמתאזון, נובעת מלחץ

Question 5

מהם 2 המבנים האנטומיים שהפרעות בהם יובילו לקומה

Answer 5

1. RAS- brainnstem
2. שתי ההמיספרות הצרברליות

Question 6

מהם העירויים שניתן בטיפול חירום בקומה

“coma cocktail”

Answer 6

25 gr dextrose- hypoglycemia
100mg Thiamine (dextrose alone can worsen wernike encephalopathy)
0.4-1.2 neloxone IV- effectively treats CNS and respiratory depression caused by opiate/opioid overdose.

Dextrose, oxygen, naloxone, and thiamine—the “coma cocktail”—often are given empirically to a comatose patient and are considered relatively benign.

Question 7

מה מהלך פתאומי, מהיר, איטי, לאחר מצב בלבולי או דיליריום יכולה להעיד על הגורם לקומה

Answer 7

מהלך פתאומי- מקור וסקולרי , שבץ של גזע המח או דימום תת עכבישי
מהלך מהיר (דקות-שעות)- מסימנים המיספריים כמו המיפרזיס, אפזיה, דימום תוך מוחי
מהלך איטי (ימים- שבוע בערך)- גידול, אבצס, המטומה כרונית
לאחר מצב בלבולי ללא סימני צד- בד”כ סיבה מטבולית

Question 8

על מה יכולה להעיד סטייה למטה של אחת העיניים או שתיהם במבחן קלורי

Answer 8

הרעלת סדטיביים

Question 9

מהי ההתייצגות הקלינית של
Supratentorial structural lesion

Answer 9

קומה, המיפרזיס, אבן המיסנסורי, אפזיה (בפגיעה דומיננטית) ואגנוזיה (בפגיעה לא דומיננטית)
יכול להוביל להרנציאה טרנס-טנטוריאלית = התערבות כירורגית

Question 10

מהם הסימנים המעידים על
ulcar herniation (הרניאציה של חלק מדיאלי של אונה טמפורלית)

Answer 10

הרחבת אישון איפסי + אדוקציה פגועה של איפסי&raquo_space; אבדן הכרה&raquo_space; סימני מעורבות של מיד-בריין : הרחבת אישון אניכרת איפסי ואבדן ריאקטיביות לאור
דורש טיפול כירורגי דחוף

Question 11

מהי ההתייצגות הקלינית של
Subtentorial structural lesions

Answer 11

קומה פתאומית עם סימנים פוקאליים של גזע המח.
הסימנים
fixed midsize pupil (midbrain) / pinpoint pupils (pons)
INO or סטיית מבט לכיוון הצד השני מהנגע ולכיוון ההמיפרזיס

Question 12

מהו הסימן המובהק לאנצפלופתיה מטבולית

Answer 12

אישונים ראקטיביים בנוכחות תפקוד אחר לא תקין של גזע המח

יוצאי דופן- הרעלת ברביטורטים, אנטי-כולינרגיים, אופיואידים, אנוקסיה חריפה, הפיתרמיה חמורה = שם יש ליקוי בתפקוד האישונים

Question 13

מהי קונטוזיה מוחית

הגדרה ומה הקליניקה

Answer 13

דימום טראומתי בפרנכימת המח

קליניקה:
חוסר הכרה והתאוששת
Walk and die- אנשים בהכרה שנכנסים למיון בהליכה ונהיים שקועים אחרי כמה שעות
הבצקת באזור הקנטוזיה- פלקטואציות במצב הכרה, פרכוסים וסימנים פוקאליים

Question 14

כיצד נאבחן קונטוזיה מוחית ומה הטיפול

Answer 14

CT/ MRI
טיפול- שמרני, ניתן לתת Novo VII but most of the time is not available.

בהרניאציה- ננתח

Question 15

באיזה פגיעה מוחית קשה המנגנון אינו חבלה ישירה לראש והסיטי יהיה תקין / כמעט תקין

Answer 15

Diffuse axonal injury

Question 16

כמה זמן ניתן לסבול קומה היפוגליקמית לפני שיופיע נזק בלתי הפיך ומה ניתן

Answer 16

60 דקות
50ml dextroze 50% IV
אם המח לא נפגע- החלמה מלאה תוך שניות בד”כ

Question 17

מהי הסיבה האפשרית לקומה כאשר הסימנים הראשונים הם
ניסטגמוס בולט לכל הצדדים, דיסארתיה ואטקסיה
ובקומה המאפיין הבולט יהיה- UMN- היפררפלקסיה קלונוס ובבניסקי

Answer 17

Drug intoxication
בעיקר סדטיביים ברביטורטים ובנזודיאזפינים

Question 18

מהו הטיפול להרעלה של בנזודיאזפינים

Answer 18

flumazenil

Question 19

מהו הטיפול להרעלת ברביטורטים

Answer 19

דיאליזה

Question 20

איזה 2 רפלקסים עיקריים יהיו שמורים בהרעלת סדטיביים

Answer 20

רפלקס עיני בובה- העיניים לא יזוזו בתזוזת הראש (תקין)
תגובת אישונים שמורה לאור

Question 21

מה יאשש אבחנה של הרעלת אופיואידים

Answer 21

נלוקסון IV (גם אישוש אבחנה וגם טיפול)

Question 22

מתחת לאיזה טמפ’ גוף כל החולים בהיפותרמיה יהיו בקומה

Answer 22

26 מעלות

Question 23

מהם הסיבות לקומה שקשורות להיפותרמיה

Answer 23

מיקסאדמה- היפותירואידיזם חמור
היפוגליקמיה
הרעלת סדטיביים
אנצפלופתיה ע”ש וורניקה

Question 24

מהו הטיפול המיידי באדם עם היפרתרמיה (מעל 42-43 מעלות)

Answer 24

הורדה מיידית ל39 מעלות ע”י הרטבת החולה במי קרח ואלכוהול /שימוש במאוורים / שמיכות קירור

Question 25

מהם 4 אבחנות מבדלות של קומה | כיצד נאבחן כל אחת מהם

Answer 25

**1. Psychogenic unresponsiveness-** מאובחן בדרך השלילה על בסיס עדות משכנעת ויכול להיות בגלל סכיזופרניה קטטונית, הפרעות סומטופורמיות או מלינגרניג, מבחן עיני בובה יכול להיות פתולוגי. **נבדוק ע"י מבחן קלורי עם מי קרח- ניסטגמוס עירני לכיוון המים הקרים** **2. Persistant vegetative state-** היפוקסיה / איסכמיה מוחי, חוזרים לערות אך לא לערנות, אחרי חודש מוגדר כקבוע. **גזע מח תקין ללא תפקודים גבוהים** יכול להימשך שנים. **3. Locked in synd.-** חיתוך גזע המח מתחת לרמת המיד-פונס.**ערים ועירניים עם אילמות וקוודראפלגיה, נאבחן ע"י פתיחת עיניים רצונית ותנועות עיניים וטריקליות וקונברגנציה**ניתן להחלים באופן מלא במשך שבועות עד חודשים **4. Brain death-** הפסקה לא הפיכה של כל תפקודי המח, היעדר Cerebral blood flow מאשרת מוות מוחי באופן מיידי, ניתן לבדוק ע"י אניוגרפיה מוחית / דופלר

Question 26

מהם הקריטריונים לקביעת מוות מוחי

Answer 26

**הפסקה של פעילות מוחית** חוסר תגובתיות, היעדר רפלקסים, ללא מאמץ נשימתי לאחר עליה בערכי פד"ח **איריברסביליות של תפקוד המח** סיבה ידועה מספקת ובלתי הפיכה המסבירה את הקומה. חובה לשלול מצבים הפיכים עם תמונה דומה כמו הרעלת סדטיביים, היפותרמיה ,שוק, חסימה נוירומוסקולרית **פרסיסטנטיות של חוסר תפקוד המח** 6h EEG isoelectric (flat) 12h w/o confirimatory EEG 24h from anoxic brain injury w/o confirmatory EEG

Question 27

מהו מדד גלזגו לחבלת ראש קלה | ומה ההתייצגות הבסיסית

Answer 27

14-15- ליקוי הכרה, אמנזיה

Question 28

מהו מדד גלזגו לחבלה בינונית | מה ההתייצגות הבסיסית

Answer 28

9-13 אבדן הכרה ל-5 דק' או יותר או סימנים נוירולוגים פוקאליים

Question 29

מהו מדד גלזגו לחבלה קשה | ומהי ההתייצגות הבסיסית

Answer 29

3-8 אדם שקוע מאוד וציון 8 ומטה מוגדר כקומה ומצריך אינטובציה ללא קשר למצב נשימתי והמודניאמי

Question 30

מהם 5 האינדיקציות לסיטי לחולה עם חבלת ראש

Answer 30

1. ציון גלזגו נמוך מ-15 2. כל חוסר נוירולוגי 3. גיל מעל 60 4. חולה תחת אלכוהול / סמים 5. המטומות קרקפתיות- מחשיד לשבר בעצמות הגולגולת