דימום תת עכבישי , דימומים מוחיים ומפרצות מבחן גמר + גידולי מח Flashcards
אילו מלפורמציות יכולות להיות בהקשר של דימום סאב-ארכנואידלי
Berry aneurysm- במעגל ע”ש וויליס
fusiform aneurysms- בכלי דם צרבראלים, מקושר לטרשת
Mycotic aneurysm- תסחיף מאנדוקרדיטיס, חלקים דיסטלים של העורקים הצרבראלים
AVM- מלפורמציה מעבר ישירות בין עורקים לורידים, עשור 2-4 לחיים. הכי נפוץ MCA
איזו אנוריזמה הכי נפוצה לקריעה , באיזה עשור בד”כ מופיע ובאיזה קורלציה למחלות זה יכול להיות
Berry aneurysm- אנוריזמה במעגל ע”ש וויליס, מולדות בעיקר באזורי התפצלות
, עשור 6-7 לחיים ספציפית ב antrior commisure
מחלות בקורלציה- PKD, aortic coractation
מהם אתיולוגיות לא טראומתיות לדימום סאב אראכנואידי
4 אתיולוגיות
מפרצת מוחית- 80% מהמקרים
Atreriovenous malformation (AVM)- עשור 2-4 לחיים, פי 2 בגברים
**דימום מוחי, שבץ תסחיפי, טראומה **
מהי הפרוגנוזה של דימום סאב-ארכנואידלי
65% דימום ממפרצת וסיבוכיה:
20%- לפני הגעה לביה”ח
20%- מדימום חוזר
25%- מהדימום עצמו או סיבוכיו
מחצית מהשורדים בעלי נזק מוחי בדרגה כלשהי
החלמה מדימום של AVM ב-90% מהמקרים
מהם סיבוכים אפשריים של
SAH
Re-bleeding- רע מאוד בפרוגנוזה, 20% מהמקרים ב-10-14 ימים לאחר האירוע האקוטי, ב-AVM פחות נפוץ
חדירת הדימום לפרנכימה- specially AVM or anyrsem in ACA / MCA, יופיעו סימנים פוקאליים ולעפמים הרניאציה טראנסטנטוריאלית
Vasospasm- כיווץ עורקים בתגובה לדם, נזק איסכמי, ב-30% מהמקרים, לפחות 3 ימים לאחר הדימום. זיהוי בדופלר
הידרוצפלוס- אקוטית / לאחר מספר שבועות, ירידה במצב ההכרה וחוסר יכולת להרים מבט, נובע מספיקת נוזל חוט שדרה לקויה
פרכוסים- בפחות מ-10% מהמקרים בגלל נזק לקורטקס
היפונתרמיה SIADH
מהי ההתייצגות הקלינית של דימום סאב-ארכנואידלי
** כאב ראש חד, פתאומי וחמור, דיפוזי- the worst headace of my life**
קישיון עורפי
חסר נוירולוגי
50% מהמקרים אבדן הכרה
תלונות נוספות אפשריות:
כאב ראש שהיה וחלף- דימום לפני כמה ימים /שבועות
כאבים בצוואר, בחילות והקאות, פוטופוביה, שינויים במצב ההכרה
סימנים נוספים- יל”ד, חום עד 39 (בגלל גירוי מנינגיאלי), בלבול , קומה דימום פרה-רטינאלי
מה יכול להופיע ב
LP
שמכוון ל-
SAH
LP-
* high RBC count,
* high opening pressure,
* after 12 hours-Xanthochromic = yellowish colour from RBC breackdown in CSF.
chimical meningitis- pleocytosis after 48h, and low gloucose = reaction from the bleeding
כיצד נחפש את מקור הדימום בניהול של
SAH
שלב 1 בניהול
CT w/o contrast sensetivity of 90-95% of cases hyperdensive area = active bleeding
if CT negetive–> LP. Contra indicate in traumatic only for spontenous
LP goldstandart for spontenous SAH- in SAH blood will not dilute with each sample that we take (in contrast to tramumatic tap) + לחץ פתיחה מוגבר מעל 180 מ”מ כספית, הנוזל יהיה קסנטרוכורומי (צהצהב = פירוק אריתרוציטים),
CT angio- ,more specific for detecting anyresms where regular CT have lower detection rate.
כיצד נעריך את חומרת הדימום בדימום סאב-ארכנואידלי
שלב 2 בניהול
SAH
clinical evaluation- Hnt and hess scale
1- חולה כמעט א-סימפטומתי, כאב ראש קל ומעט קישיון עורפי
5- חולה בקומה עם סכנת חיים מיידת (77% תמותה)
Imaging evaluation- Fisher scale
1- ללא דימום בסיטי, ואז בודקים בניקור
2- מתחת לעובי של 1 מ”מ
3- מעל עובי של 1 מ”מ
4- בכל עובי + פריצה לחדרים או דימום פרנכימטי נרחב
כמה % מהמטופלים שייפנו למיון עם כאב הראש הכי חזק שהיה להם בחיים יהיה להם
SAH
25%
Whats the DDx for SAH
- hypertensive ICH (intra-cranial hydrocephalus)- נראה ממצאים פוקליים בולטים
- Bacterial meningitis- יובדל ע”י ניקור מותני
- Endocarditis or mycotic anurysm- סימני אנדוקרדיטיס נוספים
- Traumatic LP- סירכוז נוזל חוט השדרה יהיה צלול כי דם לא התפרק
כיצד נמצא את האנוריזמה בדימום תת עכבישי וכיצד נטפל בה
SAH
שלב 3 בניהול
ארטריוגרפיה- הזרקת חומר ניגוד בצנתור. של מערכת קדמית ואחורית- לחיפוש כלל האנוריזמות
כ-80% מהמקרים הספונטניים הם ממפרצות ולכן הדימום יוכר ממקור של מפרצת עד שיוכח אחרת
חיפוש באופן אגרסיבי מפרצת באמצעות הדמייה עורקית
1. CTangio- זמין ומהיר אך לא טיפולי
2. DSA (צנתור מוחי)- לא קיים בכל בית חולים, יכול לטפל
3. MRIangio- יכול להיות רלוונטי במעקב אמבולטורי ולא במופע האקוטי
טיפול באנוריזמות
צנתור- מכניסים סלילים שעושים טרומבוזה של האנוריזמה ומוציאים מהסירקולציה
Surgical clipping- קליפ כירורגי אם אי אפשר לעשות צנתור, האנוריזמה נשארת אך נמנעת זרימת דם לתוכה ומונע דימום חוזר
מהם מקומות השכיחים לאנוריזמות במח, מהי הכלי דם הכי שכיחים
פיצולים של עורקים
מעגל ע”ש וויליס
MCA
Internal carotid artery
מהם העורקים השכיחים בהם רואים אנוריזמות
Ant. communicating artery- 30-35% most common
bifrucation of ICA + PCOM- 30-35%
bifrocation of MCA- 20%
basilar- 5%
מהם הסיבוכים האפשריים של
SAH
דימום חוזר- 20% סיכון בשבועיים הראשונים, 50% תמותה
הידרוצפלוס- ככל שיש יותר דם בחדרים הסיכון גבוה יותר, לרוב שמים נקז חדרי כדי לנטר ולבדוק אם יש דימום חוזר ולעקוב אחרי הידרוצפלוס
ואזוספאזם- בפאזה המאוחרת, פיק בימים 5-9, חסרים נוירולוגים פאקלים, איסכמיה באזורי הספאזם
היפונתרמיה- SIADH / Cerebral salt westing. טיפול בסליין היפרטוני רק אם סימפטומתי / פרוגרסיבי
זיהומים- גם זיהומים חוץ מוחיים יכולים להוביל להידרדרות נוירולוגית
פרכוסים- פרכוסים כלליים / סאב קליניים
מהם הגידולים הסופרא-טנטוריאליים
מהם הגידולים האינפרא-טנטוריאליים
מהו הגידול האקסטרא-אקסיאלי (מחוץ למח) והאינטרא-אקסיאלי הכי שכיח
אקסטרא אקסיאלי- Vestibular schwannoma
אינטרא-אקסיאלי- hemngioblastoma as promiary. metastatic as secondary most common
מהו הגידול המוחי הכי נפוץ?
גרורה
במיוחד באינפרא-טנטוריום במיקום אינטרא-אקסיאלי
מהם האופציות לטיפול בגרורה מוחית
רדיוכירורגיה- קרינה ממוקדת לגרורה
Whole brain radiotherapy- ריבוי גרורות
ניתוח
טיפול סיסטמי- כימו / אימיונותרפיה
מהו הגידול הראשוני הכי נפוץ
גליומות-מתוכם הכי נפוץ במבוגר והממאיר והקטלני ביותר הינו גליובלסטומה (סוג של אסטרוציטומה)
מהו הגידול האקסטרינזי הכי שכיח
מנינגיומה- 90% שפיר, 10% ממאיר. מקורו בקרומי המח
מהו הטיפול באדנומה היפופיזרית ובמה תלוי
תלוי אם מפרישה /לא מפרישה ומה מפרישה.
הפרשה של פרולקטין (פרולקטינומה)- טיפול תרופתי קו ראשון
הפרשה של הורמון אחר- קו ראשון טיפול כריתה
מהי ההתייצגות הקלינית והטיפול בשוואנומה
והיכן הכי נפוצה
הכי נפוץ באינפרא-טנטוריאל כחלק מהווסטיבולר שוואנומה
התייצגות קלינית:
ירידה בשמיעה, טיניטוס, הפרעות שיווי משקל, במקרים מתקדמים ולחץ על המח הידרוצפלוס
טיפול:
שלב ראשון מעקב, כ-50% מהגידולים לא יגדלו אף פעם
במקרה שגודל- כירורגיה / רדיוכירורגיה
NF2- סיכון להתפתחות שוואנומה
לאיזו מחלה שוונאומה וסטיבולרית דו”צ פתוגנומנית
NF2
כיצד נבדיל בין חסר נוירולוגי של גידול לבין חסר נוירולוגי מסיבה אחרת
חסר נוירולוגי של הגידול- בד”כ פרוגרסיבי, ולעיתים המשפחה מבחינה בחסר יותר מהחולה עצמו
מהי הגישה בהפרעה אפילפטית בהקשר של גידול
בפרכוס ראשון במבוגר- צריך להחשד כנגע מוחי עד שיוכח אחרת
בד”כ פרכוס פוקאלי
כיצד נבדיל בין דימום אפידוראלי לסאב דוראלי
אפידורלי- צורה של עדשה כי מוגבל בין 2 סוטורות
סאב-דוראלי- צורת ירח, חוצה סוטורות
מהי הפתופיזיולוגיה ל
SAH
קריעה של עורק תוך גולגולתי – עליה בלחץ תוך גולגולתי – גירוי מבנים רגישים לכאב – 50% מהחולים יחוו אבדן הכרה. ואף עשויה להביא גם ל-subhyaloid retinal hemorrahge
כיצד נטפל שמרנית / תורפתית ב-SAH
ומה מטרתו
המטרה למנוע עליית לחץ תוך גולגולתי / לחץ עורקי
* מנוחה + הרמת ראש וסדציה קלה
* נוזלים לוריד בהדרגה למניעת בצקת מוחית
* חסמי סידן פרופילקטיים - נימודיפין למניעת ואזוספאזם
* כשיש ואזוספאזם- פנילאפרין / דופמין
* טיפול נוגד פרכוס מניעתי
* מתן אנטי-קואגולציה- הדימום משני לקריש
מהי הסיבה הכיחה נפוצה ל
Intra-craniel hemmorage
לא טראומתי
Hypertensive hemmorage
אילו סיבות נפוצות גורמות לדימום מוחי
- טראומה
- יל”ד כרוני / אקוטי (למשל בנטילת אמפתמינים כמו קוקאין)
- מקוקאין
- עמילואידוזיס
- amyloid aeteropathy- בחולים מבוגרים
איזה סוג של אנוריזמות יוצר יל”ד כרוני
ובאיזה עורקים
**שרקו-בושארד
**MCA + caudate and putaminal branches- 42%
basilar artery branches- 16%
PCA branches- 15%
SCA branches- supply dentate nuclei and cerebellum- 12%
מהי ההתייצגות הקלינית של
Intra-cerebral hemmorage
- לרוב בערות
- כאב ראש-50%
- הקאות
- יל”ד כמעט תמיד נוכח (לכן אבחנה פחות סביבה בתת לחץ דם או לחץ דם תקין)
- בצקת המחמירה סימפטומים
במקרי קיצון- הרניאציה בגלל אפקט מסה של הדימום והבצקת
היכן ומה המאפיינים הקליניים של
ICH- Deep cerebral hemmorahge
פוטמן ותלמוס + ההפרדה ביניהם ע”י הזרוע האחורית של הקפסולה אינטרה
קפסולה אינטרנה זרוע אחורית- סיבים סנסורים ומוטרים וחלק מהאופטיק ראדיאיישן
מאפיינים:
פוטמן
חוסר מוטורי קונטרא-לטרלי
- המיאנופסיה הומינימית- כתופעה קבועה
אפזיה- בלחת על אזורי שפה
תלמוס
חוסר סנסורי קונטרא-לטרלי
- המיאנופסיה הומינימית- כתופעה חולפת + סטיית עיניים כלפי מעלה בגלל לחץ על גזע המח במרכז ה-upward gze
- אפזיה- בלחץ על אזורי שפה
מהו
Lobar hemorrhage
היכן מתרחש
מהי ההתייצגות
דימום בחומר הלבן של אחת מאונות המח
סימפטומים משתנים בהתאם למיקום.
פרכוסים יותר שכיחים, קומה פחות שכיחה
Pontine hemorrhage
מהי ההתייצגות
coma within seconds- minutes –> death within 48 hours.
מאפיינים נוספים
אישוני סיכה
ליקוי בתנועות עיניים הוריזנטלית
קוודריפרזיס
דצרברציה- אקסטנציה בידיים + רגליים עם רוטציה פנימית של הידיים
*יכולים להיות דימומים קטנים שבפונס שלא מערבים את ה-RAS וקשורים בהחלמה מעולה
Cerebellar hemorrhage
מהי ההתייצגות
כאבי ראש, סחרחורות והקאות וחוסר יכולת **לעמוד / ללכת
**- התחלה פתאומת תוך דקות
**קומה- ** 12-14 שעות מתחילת הדימום
ממצאים אוקולריים- בעיה בהסטת מבט לצד הנגע, חולשת פנים איפסילטרלית, בבינסקי חיובי בהדרדרות
כיצד נבדיל בין ICH למצבים הבאים
1. אוטם צרבלרי
2. שבץ של גזע המח
3. וסטיבולופתיה פריפרית חריפה
- קשה להבדיל בינו לבין דימוים בפוטמן / תלמוס- CT יבדיל סופית
- הדמיה ואם אינה זמינה אנגיוגרפיה
- דומה להתייצגות של דימום בצרבלום, ליקוי הכרה, גיל מבוגר ויל”ד יעשו את ההבדל באבחנה
מהם האופציות לטיפול בשבץ המורגי
גישה ניתוחית
1. Cerebellar decompression- ההתערבות החשובה ביותר, עדיף לבצע מוקדם שהחולה בהכרה- משפר פרוגנוזה. ויכול להחזיר חסר נוירולוגי
2. Cerebrlal decompression- פרוגנוזה טובה יותר שהחולה בהכרה
גישה שמרנית
1. אנטי-היפרטנסיבי- שנוי במחלוקת
2. משתנים- when there’s Volume overload that led to HTN
3. steroids- שנוי במחלוקת
מהו ק”א לניתוח בטיפול בשבץ המורגי
pontine or deep cerebellar bleeding- דה-קומפרסיה לרוב ספונטנית שהגידול פורץ לחדרים.
מהם 3 האזורים העיקריים שיפגעו בפגיעה באספקת הדם למח
- קורטקס
- גרעיני בסיס
- צרבלום
מה הקליניקה של
Global cerebral ischemia
אספקת הדם אינה עונה לצרכים המטבוליים של המח- דום לב למשל
- אירוע איסכמי קצר- אנפלופתיה הפיכה, קומה עד 12 שעות, בלבול חריף, תיתכן אמנזיה אנטרו+ רטרוגרדית
אירוע איסכמי ארוך מעל 12 שעות קומה
2. חסרים פוקליים- , בהתעוררות חסרים מוטורים סנסורים וקוגנטיביים (עיוורון קורטיקלי, קוודראפרזיס, חולשת 2 ידיים)
3. Persistant vegetative state- חלק מהחולים, מוות של הניאו-קורטקס (לא מוות מוחי בו גזע המח גם פגוע)
4. Spinal cord syndromes- spinal stroke בחלק הקדמי והמרכזי של החוט
מהו הטיפול ב
Global cerebral ischemia
החייאה, חידוש פרפוזיה והנשמה
הרדמה / היפונתרמיה לצמצום דרישת האנרגיה המוחית והנזק
איזו המטומה נגרמת מקרע של ה-
middle meningial artery
Epidurla hematoma
מהו הטיפול בהמטומה אפידורלית
קרניוטומיה- בדימום גדול מ-1 ס”מ או כשיש סימפטומים
איזה עורק רגיש לקרעים כתוצאה מחבלת ראש
MMA
