דימום תת עכבישי , דימומים מוחיים ומפרצות מבחן גמר + גידולי מח

Question 1

אילו מלפורמציות יכולות להיות בהקשר של דימום סאב-ארכנואידלי

Answer 1

Berry aneurysm- במעגל ע”ש וויליס
fusiform aneurysms- בכלי דם צרבראלים, מקושר לטרשת
Mycotic aneurysm- תסחיף מאנדוקרדיטיס, חלקים דיסטלים של העורקים הצרבראלים
AVM- מלפורמציה מעבר ישירות בין עורקים לורידים, עשור 2-4 לחיים. הכי נפוץ MCA

Question 2

איזו אנוריזמה הכי נפוצה לקריעה , באיזה עשור בד”כ מופיע ובאיזה קורלציה למחלות זה יכול להיות

Answer 2

Berry aneurysm- אנוריזמה במעגל ע”ש וויליס, מולדות בעיקר באזורי התפצלות
, עשור 6-7 לחיים ספציפית ב antrior commisure
מחלות בקורלציה- PKD, aortic coractation

Question 3

מהם אתיולוגיות לא טראומתיות לדימום סאב אראכנואידי

4 אתיולוגיות

Answer 3

מפרצת מוחית- 80% מהמקרים
Atreriovenous malformation (AVM)- עשור 2-4 לחיים, פי 2 בגברים
**דימום מוחי, שבץ תסחיפי, טראומה **

Question 4

מהי הפרוגנוזה של דימום סאב-ארכנואידלי

Answer 4

65% דימום ממפרצת וסיבוכיה:
20%- לפני הגעה לביה”ח
20%- מדימום חוזר
25%- מהדימום עצמו או סיבוכיו

מחצית מהשורדים בעלי נזק מוחי בדרגה כלשהי

החלמה מדימום של AVM ב-90% מהמקרים

Question 5

מהם סיבוכים אפשריים של
SAH

Answer 5

Re-bleeding- רע מאוד בפרוגנוזה, 20% מהמקרים ב-10-14 ימים לאחר האירוע האקוטי, ב-AVM פחות נפוץ
חדירת הדימום לפרנכימה- specially AVM or anyrsem in ACA / MCA, יופיעו סימנים פוקאליים ולעפמים הרניאציה טראנסטנטוריאלית
Vasospasm- כיווץ עורקים בתגובה לדם, נזק איסכמי, ב-30% מהמקרים, לפחות 3 ימים לאחר הדימום. זיהוי בדופלר
הידרוצפלוס- אקוטית / לאחר מספר שבועות, ירידה במצב ההכרה וחוסר יכולת להרים מבט, נובע מספיקת נוזל חוט שדרה לקויה
פרכוסים- בפחות מ-10% מהמקרים בגלל נזק לקורטקס
היפונתרמיה SIADH

Question 6

מהי ההתייצגות הקלינית של דימום סאב-ארכנואידלי

Answer 6

** כאב ראש חד, פתאומי וחמור, דיפוזי- the worst headace of my life**
קישיון עורפי
חסר נוירולוגי
50% מהמקרים אבדן הכרה

תלונות נוספות אפשריות:
כאב ראש שהיה וחלף- דימום לפני כמה ימים /שבועות
כאבים בצוואר, בחילות והקאות, פוטופוביה, שינויים במצב ההכרה
סימנים נוספים- יל”ד, חום עד 39 (בגלל גירוי מנינגיאלי), בלבול , קומה דימום פרה-רטינאלי

Question 7

מה יכול להופיע ב
LP
שמכוון ל-
SAH

Answer 7

LP-
* high RBC count,
* high opening pressure,
* after 12 hours-Xanthochromic = yellowish colour from RBC breackdown in CSF.

chimical meningitis- pleocytosis after 48h, and low gloucose = reaction from the bleeding

Question 8

כיצד נחפש את מקור הדימום בניהול של
SAH

שלב 1 בניהול

Answer 8

CT w/o contrast sensetivity of 90-95% of cases hyperdensive area = active bleeding
if CT negetive–> LP. Contra indicate in traumatic only for spontenous
LP goldstandart for spontenous SAH- in SAH blood will not dilute with each sample that we take (in contrast to tramumatic tap) + לחץ פתיחה מוגבר מעל 180 מ”מ כספית, הנוזל יהיה קסנטרוכורומי (צהצהב = פירוק אריתרוציטים),

CT angio- ,more specific for detecting anyresms where regular CT have lower detection rate.

Question 9

כיצד נעריך את חומרת הדימום בדימום סאב-ארכנואידלי

שלב 2 בניהול
SAH

Answer 9

clinical evaluation- Hnt and hess scale
1- חולה כמעט א-סימפטומתי, כאב ראש קל ומעט קישיון עורפי
5- חולה בקומה עם סכנת חיים מיידת (77% תמותה)

Imaging evaluation- Fisher scale
1- ללא דימום בסיטי, ואז בודקים בניקור
2- מתחת לעובי של 1 מ”מ
3- מעל עובי של 1 מ”מ
4- בכל עובי + פריצה לחדרים או דימום פרנכימטי נרחב

Question 10

כמה % מהמטופלים שייפנו למיון עם כאב הראש הכי חזק שהיה להם בחיים יהיה להם
SAH

Answer 10

25%

Question 11

Whats the DDx for SAH

Answer 11

• hypertensive ICH (intra-cranial hydrocephalus)- נראה ממצאים פוקליים בולטים
• Bacterial meningitis- יובדל ע”י ניקור מותני
• Endocarditis or mycotic anurysm- סימני אנדוקרדיטיס נוספים
• Traumatic LP- סירכוז נוזל חוט השדרה יהיה צלול כי דם לא התפרק

Question 12

כיצד נמצא את האנוריזמה בדימום תת עכבישי וכיצד נטפל בה

SAH

שלב 3 בניהול

Answer 12

ארטריוגרפיה- הזרקת חומר ניגוד בצנתור. של מערכת קדמית ואחורית- לחיפוש כלל האנוריזמות
כ-80% מהמקרים הספונטניים הם ממפרצות ולכן הדימום יוכר ממקור של מפרצת עד שיוכח אחרת
חיפוש באופן אגרסיבי מפרצת באמצעות הדמייה עורקית
1. CTangio- זמין ומהיר אך לא טיפולי
2. DSA (צנתור מוחי)- לא קיים בכל בית חולים, יכול לטפל
3. MRIangio- יכול להיות רלוונטי במעקב אמבולטורי ולא במופע האקוטי

טיפול באנוריזמות
צנתור- מכניסים סלילים שעושים טרומבוזה של האנוריזמה ומוציאים מהסירקולציה
Surgical clipping- קליפ כירורגי אם אי אפשר לעשות צנתור, האנוריזמה נשארת אך נמנעת זרימת דם לתוכה ומונע דימום חוזר

Question 13

מהם מקומות השכיחים לאנוריזמות במח, מהי הכלי דם הכי שכיחים

Answer 13

פיצולים של עורקים
מעגל ע”ש וויליס
MCA
Internal carotid artery

Question 14

מהם העורקים השכיחים בהם רואים אנוריזמות

Answer 14

Ant. communicating artery- 30-35% most common
bifrucation of ICA + PCOM- 30-35%
bifrocation of MCA- 20%
basilar- 5%

Question 15

מהם הסיבוכים האפשריים של
SAH

Answer 15

דימום חוזר- 20% סיכון בשבועיים הראשונים, 50% תמותה
הידרוצפלוס- ככל שיש יותר דם בחדרים הסיכון גבוה יותר, לרוב שמים נקז חדרי כדי לנטר ולבדוק אם יש דימום חוזר ולעקוב אחרי הידרוצפלוס
ואזוספאזם- בפאזה המאוחרת, פיק בימים 5-9, חסרים נוירולוגים פאקלים, איסכמיה באזורי הספאזם
היפונתרמיה- SIADH / Cerebral salt westing. טיפול בסליין היפרטוני רק אם סימפטומתי / פרוגרסיבי
זיהומים- גם זיהומים חוץ מוחיים יכולים להוביל להידרדרות נוירולוגית
פרכוסים- פרכוסים כלליים / סאב קליניים

Question 16

מהם הגידולים הסופרא-טנטוריאליים
מהם הגידולים האינפרא-טנטוריאליים
מהו הגידול האקסטרא-אקסיאלי (מחוץ למח) והאינטרא-אקסיאלי הכי שכיח

Answer 16

אקסטרא אקסיאלי- Vestibular schwannoma
אינטרא-אקסיאלי- hemngioblastoma as promiary. metastatic as secondary most common

Question 17

מהו הגידול המוחי הכי נפוץ?

Answer 17

גרורה
במיוחד באינפרא-טנטוריום במיקום אינטרא-אקסיאלי

Question 18

מהם האופציות לטיפול בגרורה מוחית

Answer 18

רדיוכירורגיה- קרינה ממוקדת לגרורה
Whole brain radiotherapy- ריבוי גרורות
ניתוח
טיפול סיסטמי- כימו / אימיונותרפיה

Question 19

מהו הגידול הראשוני הכי נפוץ

Answer 19

גליומות-מתוכם הכי נפוץ במבוגר והממאיר והקטלני ביותר הינו גליובלסטומה (סוג של אסטרוציטומה)

Question 20

מהו הגידול האקסטרינזי הכי שכיח

Answer 20

מנינגיומה- 90% שפיר, 10% ממאיר. מקורו בקרומי המח

Question 21

מהו הטיפול באדנומה היפופיזרית ובמה תלוי

Answer 21

תלוי אם מפרישה /לא מפרישה ומה מפרישה.
הפרשה של פרולקטין (פרולקטינומה)- טיפול תרופתי קו ראשון
הפרשה של הורמון אחר- קו ראשון טיפול כריתה

Question 22

מהי ההתייצגות הקלינית והטיפול בשוואנומה
והיכן הכי נפוצה

Answer 22

הכי נפוץ באינפרא-טנטוריאל כחלק מהווסטיבולר שוואנומה
התייצגות קלינית:
ירידה בשמיעה, טיניטוס, הפרעות שיווי משקל, במקרים מתקדמים ולחץ על המח הידרוצפלוס

טיפול:
שלב ראשון מעקב, כ-50% מהגידולים לא יגדלו אף פעם
במקרה שגודל- כירורגיה / רדיוכירורגיה
NF2- סיכון להתפתחות שוואנומה

Question 23

לאיזו מחלה שוונאומה וסטיבולרית דו”צ פתוגנומנית

Answer 23

NF2

Question 24

כיצד נבדיל בין חסר נוירולוגי של גידול לבין חסר נוירולוגי מסיבה אחרת

Answer 24

חסר נוירולוגי של הגידול- בד”כ פרוגרסיבי, ולעיתים המשפחה מבחינה בחסר יותר מהחולה עצמו

Question 25

מהי הגישה בהפרעה אפילפטית בהקשר של גידול

Answer 25

בפרכוס ראשון במבוגר- צריך להחשד כנגע מוחי עד שיוכח אחרת בד"כ פרכוס פוקאלי

Question 26

כיצד נבדיל בין דימום אפידוראלי לסאב דוראלי

Answer 26

אפידורלי- צורה של עדשה כי מוגבל בין 2 סוטורות סאב-דוראלי- צורת ירח, חוצה סוטורות

Question 27

מהי הפתופיזיולוגיה ל SAH

Answer 27

קריעה של עורק תוך גולגולתי -- עליה בלחץ תוך גולגולתי -- גירוי מבנים רגישים לכאב -- 50% מהחולים יחוו אבדן הכרה. ואף עשויה להביא גם ל-subhyaloid retinal hemorrahge

Question 28

כיצד נטפל שמרנית / תורפתית ב-SAH ומה מטרתו

Answer 28

**המטרה למנוע עליית לחץ תוך גולגולתי / לחץ עורקי** * מנוחה + הרמת ראש וסדציה קלה * נוזלים לוריד בהדרגה למניעת בצקת מוחית * חסמי סידן פרופילקטיים - **נימודיפין** למניעת ואזוספאזם * כשיש ואזוספאזם- **פנילאפרין / דופמין** * טיפול נוגד פרכוס מניעתי * מתן **אנטי-קואגולציה**- הדימום משני לקריש

Question 29

מהי הסיבה הכיחה נפוצה ל Intra-craniel hemmorage לא טראומתי

Answer 29

Hypertensive hemmorage

Question 30

אילו סיבות נפוצות גורמות לדימום מוחי

Answer 30

* טראומה * יל"ד כרוני / אקוטי (למשל בנטילת אמפתמינים כמו קוקאין) * מקוקאין * עמילואידוזיס * amyloid aeteropathy- בחולים מבוגרים

Question 31

איזה סוג של אנוריזמות יוצר יל"ד כרוני ובאיזה עורקים

Answer 31

**שרקו-בושארד **MCA + caudate and putaminal branches- 42% basilar artery branches- 16% PCA branches- 15% SCA branches- supply dentate nuclei and cerebellum- 12%

Question 32

מהי ההתייצגות הקלינית של Intra-cerebral hemmorage

Answer 32

* לרוב בערות * כאב ראש-50% * הקאות * יל"ד כמעט תמיד נוכח (לכן אבחנה פחות סביבה בתת לחץ דם או לחץ דם תקין) * בצקת המחמירה סימפטומים במקרי קיצון- הרניאציה בגלל אפקט מסה של הדימום והבצקת

Question 33

היכן ומה המאפיינים הקליניים של ICH- Deep cerebral hemmorahge

Answer 33

**פוטמן ותלמוס + ההפרדה ביניהם ע"י הזרוע האחורית של הקפסולה אינטרה** **קפסולה אינטרנה זרוע אחורית**- סיבים סנסורים ומוטרים וחלק מהאופטיק ראדיאיישן מאפיינים: **פוטמן** חוסר מוטורי קונטרא-לטרלי - המיאנופסיה הומינימית- כתופעה קבועה אפזיה- בלחת על אזורי שפה **תלמוס** חוסר סנסורי קונטרא-לטרלי - המיאנופסיה הומינימית- כתופעה חולפת + סטיית עיניים כלפי מעלה בגלל לחץ על גזע המח במרכז ה-upward gze - אפזיה- בלחץ על אזורי שפה

Question 34

מהו Lobar hemorrhage היכן מתרחש מהי ההתייצגות

Answer 34

**דימום בחומר הלבן של אחת מאונות המח** סימפטומים משתנים בהתאם למיקום. **פרכוסים יותר שכיחים, קומה פחות שכיחה**

Question 35

Pontine hemorrhage מהי ההתייצגות

Answer 35

coma within seconds- minutes --> death within 48 hours. **מאפיינים נוספים** אישוני סיכה ליקוי בתנועות עיניים הוריזנטלית קוודריפרזיס דצרברציה- אקסטנציה בידיים + רגליים עם רוטציה פנימית של הידיים *יכולים להיות דימומים קטנים שבפונס שלא מערבים את ה-RAS וקשורים בהחלמה מעולה

Question 36

Cerebellar hemorrhage מהי ההתייצגות

Answer 36

כאבי ראש, סחרחורות והקאות וחוסר יכולת **לעמוד / ללכת **- התחלה פתאומת תוך דקות **קומה- ** 12-14 שעות מתחילת הדימום ממצאים אוקולריים- בעיה בהסטת מבט לצד הנגע, חולשת פנים איפסילטרלית, בבינסקי חיובי בהדרדרות

Question 37

כיצד נבדיל בין ICH למצבים הבאים 1. אוטם צרבלרי 2. שבץ של גזע המח 3. וסטיבולופתיה פריפרית חריפה

Answer 37

1. קשה להבדיל בינו לבין דימוים בפוטמן / תלמוס- **CT יבדיל סופית** 2. הדמיה ואם אינה זמינה אנגיוגרפיה 3. דומה להתייצגות של דימום בצרבלום, **ליקוי הכרה, גיל מבוגר ויל"ד יעשו את ההבדל באבחנה**

Question 38

מהם האופציות לטיפול בשבץ המורגי

Answer 38

**גישה ניתוחית** 1. Cerebellar decompression- ההתערבות החשובה ביותר, עדיף לבצע מוקדם שהחולה בהכרה- משפר פרוגנוזה. ויכול להחזיר חסר נוירולוגי 2. Cerebrlal decompression- פרוגנוזה טובה יותר שהחולה בהכרה **גישה שמרנית** 1. אנטי-היפרטנסיבי- שנוי במחלוקת 2. משתנים- when there's Volume overload that led to HTN 3. steroids- שנוי במחלוקת

Question 39

מהו ק"א לניתוח בטיפול בשבץ המורגי

Answer 39

pontine or deep cerebellar bleeding- דה-קומפרסיה לרוב ספונטנית שהגידול פורץ לחדרים.

Question 40

מהם 3 האזורים העיקריים שיפגעו בפגיעה באספקת הדם למח

Answer 40

1. קורטקס 2. גרעיני בסיס 3. צרבלום

Question 41

מה הקליניקה של Global cerebral ischemia | אספקת הדם אינה עונה לצרכים המטבוליים של המח- דום לב למשל

Answer 41

1. **אירוע איסכמי קצר-** אנפלופתיה הפיכה, קומה עד 12 שעות, בלבול חריף, תיתכן אמנזיה אנטרו+ רטרוגרדית **אירוע איסכמי ארוך מעל 12 שעות קומה** 2. **חסרים פוקליים-** , בהתעוררות חסרים מוטורים סנסורים וקוגנטיביים (עיוורון קורטיקלי, קוודראפרזיס, חולשת 2 ידיים) 3. **Persistant vegetative state-** חלק מהחולים, מוות של הניאו-קורטקס (לא מוות מוחי בו גזע המח גם פגוע) 4. **Spinal cord syndromes-** spinal stroke בחלק הקדמי והמרכזי של החוט

Question 42

מהו הטיפול ב Global cerebral ischemia

Answer 42

החייאה, חידוש פרפוזיה והנשמה הרדמה / היפונתרמיה לצמצום דרישת האנרגיה המוחית והנזק

Question 43

איזו המטומה נגרמת מקרע של ה- middle meningial artery

Answer 43

Epidurla hematoma

Question 44

מהו הטיפול בהמטומה אפידורלית

Answer 44

קרניוטומיה- בדימום גדול מ-1 ס"מ או כשיש סימפטומים

Question 45

איזה עורק רגיש לקרעים כתוצאה מחבלת ראש

Answer 45

MMA