Ревматология Flashcards
Ревматоидный артрит - этиопатогенез
- иммуновоспалительное (аутоиммунное) ревматическое заболевание, характеризующееся хроническим эрозивным артритом и системным поражением внутренних органов.
- Есть ФР: генетическая предрасположенность (HLA - DR B1, DR4), гормональные (эстрогены обладают иммуностимулирующим эффектом), инфекции, табакокурение, стресс.
- чаще женщины 40-55 лет, потеря трудоспособности чаще всего через 3-5 лет у половины пациентов
Избыточное цитруллинирование белков (Ig) в ответ на триггеры – активация Т и В – лимфоцитов – выработка АТ к этим цитруллинированным Ig , т.е. РФ и АЦЦП – образуютия ЦИК - ↑ выработки провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ФНО-α, ИЛ-6, ИЛ-8 – повреждение синовиальной оболочки - избыточный рост и пролиферация синовиальной ткани (панус) – панус ферментами разрушает хрящ – активация остеокластов – околосуставной остеопороз и в дальнейшем эрозии.
ЦИК летят в кровь и другие органы – внесуставные проявления.
Классификация ревматоидного артрита
- Основной диагноз:
- Ревматоидный артрит серопозитивный
- Ревматоидный артрит серонегативный (нет РФ и/или АЦБ)
- Особые клинические формы ревматоидного артрита:
Синдром Фелти - симптомокомплекс, включающий нейтропению, сплено-, гепатомегалию, тяжелое поражение суставов, внесуставные проявления (васкулит, нейропатия, легочный фиброз, синдром Шегрена), гиперпигментацию кожи нижних конечностей и высокий риск инфекционных осложнений. Серопозитивный. Спустя 10 лет от начала.
Болезнь Стилла взрослых - заболевание, характеризующееся рецидивирующей фебрильной лихорадкой, артритом и макулопапулезной сыпью, высокой лабораторной активностью, серонегативность по ревматоидному фактору (РФ).
- Ревматоидный артрит вероятный - Клиническая стадия:
- Очень ранняя стадия: длительность болезни <6 месяцев
- Ранняя стадия: длительность болезни 6 мес. - 1 год
- Развернутая стадия: длительность болезни > 1 года при наличии типичной симптоматики РА
-Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкции мелких (III-IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений - Активность болезни: DAS28 - Desease activity score, оценка 28 суставов
0 = ремиссия (disease activity score - DAS28 < 2,6)
1 = низкая (DAS28 =2,6-3,2)
2 = средняя (DAS28= 3,3 - 5,1)
3 = высокая (DAS28 > 5,1) - Внесуставные (системные) проявления:
- ревматоидные узелки
- кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-артериит)
- васкулиты других органов
- нейропатия (мононеврит, полинейропатия)
- плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной)
- синдром Шегрена - поражение глаз (склерит, эписклерит)
- интерстициальное заболевание легких (ИЗЛ) - Инструментальная характеристика:
∙ Наличие эрозий с использованием рентгенографии, возможно магнитнорезонансной томографии (МРТ) и ультразвукового исследования (УЗИ): o Неэрозивный o Эрозивный
∙ Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру, в модификации):
1 стадия - околосуставной остеопороз
2 стадия – остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии
3 стадия – признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подвывихи в суставах
4 стадия – признаки предыдущей стадии + костный анкилоз - Дополнительная иммунологическая характеристика - антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП): - позитивный или - негативный
- Функциональный класс:
I - полностью сохранены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность
II - сохранены: самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена: непрофессиональная деятельность
III - сохранено: самообслуживание, ограничены: непрофессиональная и профессиональная д-ть
IV - ограничены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность - Осложнения:
- вторичный амилоидоз
- вторичный остеоартроз
- системный остеопороз
- атеросклеротическое поражение сосудов
- остеонекроз
- туннельные синдромы (синдром запястного канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов)
- подвывих атланто-аксиального сустава, в том числе с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника.
Ревматоидный артрит - клиника
- Суставы
Варианты дебюта РА:
- Симметричный полиартрит с постепенным (месяцами) нарастанием боли и скованности, преимущественно в мелких суставах кистей (в половине случаев).
- Острый полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, выраженной утренней скованностью (обычно сопровождается ранним появлением РФ в крови).
- Моно-олигоартрит коленных или плечевых суставов с последующим быстрым вовлечением в процесс мелких суставов кистей и стоп.
- Острый моноартрит крупных суставов, напоминающий септический или микрокристаллический артрит.
- Острый олиго- или полиартрит с системными явлениями (фебрильная лихорадка, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия). Чаще наблюдается у молодых пациентов (напоминает болезнь Стилла у взрослых).
Наиболее ярким признаком воспаления суставов при РА является утренняя скованность, длительность которой обычно коррелирует с выраженностью синовита и составляет ≥30 мин.
Ульнарная девиация кисти – «плавник моржа» (одновременно развиваются атрофии близлежащих поперечно-полосатых мышц и трофические изменения кожи – «ревматоидная ладонь»)
Чаще всего поражаются симметричные суставы, скованность по утрам и при длительном покое.
Сустав исключение - дистальные межфаланговые.
Чаще всего - проксимальные мефаланговые, пястно-фаланговые, запястные, локтевые, плечевые, ТБС, Колени, ГСС
М.б. моноартрит, полимиалгия - Ревматоидные узелки
У 25-30% . Патогномоничный клинический признак РА. Безболезненные, от 2-3 мм до 2-3 см, локализуются обычно в местах, подвергающихся механическому давлению (разгибательная поверхность локтевой кости вблизи локтевого сустава, ахиллово сухожилие, седалищные бугры) - Кожный ревматоидный васкулит.
- Дигитальный артериит - поражение ногтевых фаланг в виде инфарктов околоногтевого ложа
- Некротизирующий васкулит – некрозы пальцев, язвы на передней поверхности н/3 голеней. Может сочетаться с синдромом Рейно, ливедо, дигитальным артериитом
- Ладонные и подошвенные капилляриты – при высокой активности. Часто с лихорадкой, ↓ массы тела, ↑ ЛУ
- Геморрагический васкулит – пальпируемая пурпура (выступает над поверхностью кожи)
- Сетчатое ливедо - Сердечно-сосудистая система: перикардит у 15–35% (по данным ЭхоКГ), АС сосудов → ОКС, миокардит
- Лёгкие
- Плеврит –более чем у 50% . Частота и характер плеврита коррелируют с активностью заболевания: сухой плеврит обычно возникает при умеренной, экссудативный – при высокой активности РА
- ИнтерстПорЛегк – основное легочное проявление у больных РА. КК: нарастание одышки
- Ревматоидные узелки в легких - Нервная система: компрессионная нейропатия, симметричная сенсорно-моторная нейропатия, множественный мононеврит (васкулит), шейный миелит.
- Глаза: сухой кератоконъюнктивит, эписклерит, склерит, язвенная кератопатия.
- Почки: васкулит, нефрит (редко).Осложнение – амилоидоз
- Синдром Шегрена: ксеростомия, ксерофтальмия. Гиперемия краев век, инъекцию конъюнктивы, скопление отделяемого в виде комочков в углах глаз; увеличение околоушных и/или поднижнечелюстных слюнных желез; отсутствие свободной слюны, сухость языка, наличие множественного пришеечного кариеса.
РА - диагностика, критерии
- IgM РФ и АЦЦП
- СОЭ и СРБ
- Rg, МРТ и УЗИ суставов – ищем эрозии, подвывихи, остеопороз, анкилоз
Критерии диагноза
1) ARA, 1987: необходимо наличие 4 из 7 критериев, № 1-4 В ПОСЛЕДНИЕ 6 НЕДЕЛЬ
- Утренняя скованность - В ТЕЧЕНИЕ 1 ЧАСА
- Артрит 3 суставных областей и более
- Артрит суставов кистей - проксимальные межфаланговые, пястно-фаланговые или лучезапястные
- Симметричный артрит
- Ревматоидные узелки
- Ревматоидный фактор
- Рентгенологические изменения – эрозии и околосуставной остеопороз
В 2010 г. новые критерии Американской коллегии ревматологов (American College of Rheumatology — ACR) и Европейской антиревматической лиги (European League Against Rheumatism — EULAR), с прицелом на раннюю диагностику.
Обследованию по данному алгоритму подлежат пациенты, у которых есть хотя бы один пораженный сустав с клинически установленным синовитом в том случае, если нет другого диагноза.
6 и более баллов – ставим РА
Критерий А. Поражение суставов
- Один крупный сустав - 0
- 2-10 крупных суставов - 1
- 1-3 мелких сустава (независимо от поражения крупных суставов) - 2
- 4-10 мелких суставов (независимо от поражения крупных суставов) - 3
- Более 10 суставов (из них хотя бы один мелкий сустав) - 5
Критерий В. Серологические тесты (необходим как минимум 1)
- Отрицательный тест на РФ или негативные АЦА - 0
- Слабоположительный тест на РФ или АЦА - 2
- Резкоположительный тест на РФ или АЦА – более 3 ВГН - 3
Критерий С. Острофазовые реакции (необходим как минимум 1)
- Нормальные СРБ и СОЭ - 0
- Повышенные СРБ и СОЭ - 1
Критерий D. Продолжительность симптомов синовита/артрита
- Менее 6 недель - 0
- 6 недель и более -1
Суставы исключения (дистальные межфаланговые суставы, I запястно-пястные суставы и I плюснефаланговые суставы – характерны для ОА).
РА: лечение
- МОЖ: избегать инфекций, отказ от курение, нормализация МТ, гигиена полости рта, ФН
Принципы медикаментозного лечения:
- Лечение как можно раньше, в рамках “окна возможности”– в течение первых 3-х месяцев от момента развития первых симптомов РА.
- Основная цель лечения – достижение (и поддержание) ремиссии (при раннем РА) и/или низкой активности воспаления (при развернутом РА), позволяющих сохранить трудоспособность, качество жизни и снизить риск преждевременной смертности.
- В процессе лечения - контролировать эффективность терапии каждые 3 месяца, «подбирать» схему лечения в зависимости от активности заболевания;
- действие БПВП ( базовая противовоспалительная терапия) на прогрессирование деструкции суставов следует оценивать каждые 6-12 месяцев при раннем РА и каждые 12 месяцев при развернутом РА
I. Болезнь-модифицирующее лечение - базисные противовоспалительные препараты
А. Синтетические болезнь-модифицирующие препараты:
- Традиционные сБПВП (МЕТОТРЕКСАТ, СУЛЬФАСАЛАЗИН, лефлюномид, плаквенил);
Б. Биологические БПВП:
- Ингибиторы янус-киназ (так называемые «малые молекулы» –– тофацитиниб, барицитиниб, упадацитиниб);
- Ингибиторы фактора некроза опухоли α (иФНО-α) и их рецепторов: ИНФЛИКСИМАБ, голимумаб, адалимумаб, этанерцепт, цертолизумаб.
- Анти-В-клеточные препараты (РИТУКСИМАБ).
- Ингибиторы ко-стимуляции Т-лимфоцитов (абатацепт).
- Ингибиторы интерлейкинов (ИЛ) и их рецепторов: ингибиторы ИЛ-6 (тоцилизумаб, сарилумаб, левилимаб).
II. Противовоспалительная терапия: нестероидные противовоспалительные средства (НПВП) и / или глюкокортикоиды (ГКС).
III. Анальгетическая терапия.
НПВП
- Симптоматическая терапия: уменьшения болей в суставах применяют НПВП, но они не влияют на активность воспаления, прогрессирование деструкции суставов и могут вызывать тяжелые НЯ со стороны ЖКТ, ССС и др., их применение должно быть ограничено.
ГКС
- При раннем РА лечение ГКС следует проводить в комбинации с МТ (или другими БПВП) в течение времени, необходимого для развития эффекта БПВП (bridge-терапия), и коротким курсом при обострении заболевания в любой стадии РА.
- ГКС следует отменить как можно быстрее (желательно не позднее, чем через 6 месяцев от начала терапии). ГКС более 3 мес и более 5 мг/сут: профилактика ОП – вит D и Ca.
Болезнь-модифицирующее лечение - базисные противовоспалительные препараты
1. Метотрексат (МТ) – препарат «первой линии» лечения РА, с дозы 10-15 мг/неделю с увеличением по 5 мг каждые 2- 4 недели до 25 мг в неделю. Не менее 5 мг фолиевой кислоты в неделю.
В дебюте лечения или при увеличении дозы МТ, определение АЛТ/АСТ, креатинина, общий анализ крови необходимо проводить каждые 1-1,5 месяца до достижения стабильной дозы МТ, затем – каждые 3 месяца.
При наличии противопоказаний (или плохой переносимости) для назначения МТ, следует назначить лефлуномид, сульфасалазин.
- Биологические БПВП
- Терапию ГИБП рекомендуется назначать при недостаточной эффективности (сохранение умеренной/высокой активности) в течение 6 месяцев или плохой переносимости МТ / комбинированной терапии МТ и сБПВП. и/или пациентам с РА при наличии факторов риска неблагоприятного прогноза (раннее развитие эрозий суставов, очень высокие титры РФ и АЦЦП, высокая клиническая и лабораторная активность)
- Для увеличения эффективности лечение ГИБП целесообразно проводить в комбинации с МТ
- Препаратом выбора при проведении монотерапии ГИБП является тоцилизумаб (АТ к рец ИЛ-6). или ингибиторы Янус киназ (тсБПВП) – тофацитиниб.
При наличии противопоказаний (или развития НЛР) для назначения ингибиторов ИЛ-6 или тсБПВП, возможна монотерапия другими ГИБП, которые официально зарегистрированы для монотерапии РА.
При недостаточной эффективности первого ГИБП (отсутствие ремиссии через 6 месяцев терапии) следует “переключить” (switch) пациента на прием другого ГИБП, с другим механизмом действия
Лихорадка неясного генеза
- температура более 38,3 в течение не менее 3 недель с неустановленным диагнозом, несмотря на проведенное комплексное обследование, включая ревматологическую лабу ( АНФ, РФ), посевы крови, туберкулез
+ наличие некоторого известного иммунодефицита:
а) нейтропения (количество лейкоцитов <1,0⋅109/л и/или гранулоцитов<0,5⋅109/л) в течение как минимум 1 нед. не ранее 3 мес. после начала
лихорадки;
б) инфицирование ВИЧ;
в) гипогаммаглобулинемия (IgG <50% нормы);
г) использование 10 мг преднизолона или эквивалентной дозы
глюкокортикоидов (ГК) в течение как минимум 2 нед. за 3 мес. до начала
лихорадки - неясный субфебрилитет - не лихорадка.
Воспалительный генез
- есть связь с инфекцией, изменениями крови
- есть интоксикация
- есть некоторый положительный эффект на АБТ и антипиретиках
Невоспалительная
- относительно хорошо переносится пациентами
-тахикардия не соответствует фебрилитету
- действие АБТ и антипиретиков очень непродолжительное
При онкологии, АИЗ, эндокринология, резорбция тканей
Лекарственная лихорадка
- Лихорадка как проявление лекарственной непереносимости может
быть в рамках DRESS-синдрома (лекарственная реакция с эозинофилией и
системными симптомами).
- исчезает при отмене лекарства-причины
Эпинефрин, атропин, изониазид, левотироксин, аллопуринол, сульфасалазин,
некоторые противоопухолевые препараты, абакавир, дапсон, карбамазепин, котримоксазол, фенобарбитал, мексилетин, миноциклин, фенитоин, доксициклин,
целекоксиб, цефтриаксон, стронция ранелат
Чаще всего СКВ, РА, дерматополимиозит, смешанное заболевание соед ткани
Отличие СКВ от инфекции
- сочетание с поражением органов=мишеней
- снижение С3-комплемента, лейкопения анемия, гипоальбуминемия, высокие титры АТ к дцДНК
- СРБ норма или легкое повышение
