ОКС Flashcards
ОКС - это
термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию
ОКС представляет собой предварительный диагноз, когда диагностической информации недостаточно для окончательного суждения о наличии или отсутствии очагов некроза в миокарде
Нестабильная стенокардия - это
остро возникшая или утяжелившаяся стенокардия, когда тяжесть и продолжительность ишемии недостаточны для развития некроза кардиомиоцитов (выброса в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количестве, достаточном для диагностики острого ИМ).
Включает пациентов с:
1) затяжным (более 20 минут) ангинозным приступом в покое
2) впервые возникшей (появление стенокардии в течение предшествующих 28 суток тяжестью как минимум II ФК по CCS),
3) прогрессирующей (острое утяжеление ранее стабильной стенокардии в течение предшествующих 28 суток с появлением характеристик как минимум III ФК по CCS)
4) постинфарктной стенокардией (стенокардия в первые две недели после ИМ).
ОКСбпST - диагностика
1) сбор жалоб и анамнеза
2) ЭКГ (в первые 10 минут - догоспитально): для ОКСбпST характерно наличие признаков ишемии миокарда, о которой свидетельствуют преходящие (продолжительностью <20 мин) подъемы сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ, а также преходящие или стойкие депрессии сегмента ST (особенно горизонтальные или косонисходящие) как минимум на 0,05 мВ. Выраженные (≥0,2 мВ) симметричные отрицательные зубцы Т в прекордиальных отведениях также предполагают наличие острой ишемии миокарда
3) оценка тропонина Т или I (подъём выше 99 перцентиля верхней границы референса плюс жалобы - ИМ), в том числе повторно - существуют протоколы через 1, 2 и 3 часа
4) оценка КАК и ряда биохимических показателей (креатинин + рСКФ по CKD-EPI, липидограмма, глюкоза, электролиты)
5) ЭхоКГ с обязательной оценкой ФВ ЛЖ
6) КАГ - для уточнения диагноза, оценки прогноза, определения показаний для инвазивного лечения и выбора метода реваскуляризации миокарда
- Если боли у пациента не возобновляются, тропонины не растут, ишемических изменений на ЭКГ в динамике нет, пациенту показан неинвазивный стресс-тест.
При неясной диагностической картине рекомендовано применение МРТ для оценки наличия некроза в миокарде, сцинтиграфия миокарда с 99mTc-пирофосфатом.
ОКСбпST - лечение
После постановки диагноза
1) для купирования болевого синдрома морфин в/в: перед использованием 10 мг морфина разводят в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Сначала следует ввести в/в медленно 2-4 мг лекарственного вещества. При необходимости введение повторяют каждые 5-15 мин по 2-4 мг до купирования боли или возникновения побочных эффектов, не позволяющих увеличить дозу
2) оксигенация при сатурации менее 90% (сасай аккредитация)
3) короткодействующие нитраты под язык; в/в нитраты только в случае неконтролируемой АГ, усугублении ишемии и Бета-блокаторы (снижение потребности миокарда в кислороде)
4) инициация/продолжение блокаторов РААС, липидснижающей терапии
5) в начале лечения тройная антитромботическая терапия (АСК+ингибиторы P2Y12+антикоагулянт) с переходом на двойную антиагрегантную. Ну там если нужно долгосрочно антикоагулянт, долгосрочно антикоагулянт, сами знаете (при ФП с CHA2DS2-VASc ≥ 2 у мужчин или ≥ 3 у женщин, механических клапанах, ТЭЛА, тромб в ЛЖ). АСК прикрываем ИПП, т.к. шанс заработать язву.
Антиагреганты - дозы
1 - нагрузочная
2- поддерживающая
- АСК - 150-325 мг ( 300 мг ) // 75-100 мг 1 р/сут. Не отменяется при операциях
- Клопидогрель - при ЧКВ 600 мг ( если на след. утро, то 300 мг вечер, 300 мг утро), в остальных случаях (ТЛТ) 300 мг // 75 мг 1 р /сут. При операциях отмена минимум за 5 дней. Если делали ТЛТ + старше 75 лет, отказываемся от нагрузочной дозы, даем только поддерживающую. ААТ выбора при ТЛТ
- Тикагрелор - 180 мг // 90 2 р/сут, а затем 60 мг 2 р/сут через год от начала приема сроком до 3 лет. При операциях отмена за 3 дня.
- Прасугрел - 60 мг // 10 мг (пациентам старше 75 лет рекомендовано 5 мг/сут) // При операциях отмена за 7 дней
Очень высокий риск неблагоприятного исхода
- нестабильность гемодинамики / кардиогенный шок
- продолжающаяся или повторяющаяся боль в грудной клетке, рефрактерная к медикаментозному лечению
- угрожающие жизни аритмии / остановка кровообращения
- механические осложнения ОИМ ( разрыв свободной стенки ЛЖ, разрыв МЖП, разрыв папиллярных мышц или хорд створок митрального клапана)
- ОСН
- повторяющееся динамическое смещение сегмента ST или изменения зубца Т, особенно с преходящим подъемом сегмента ST
Высокий риск неблагоприятного исхода
- подъем или снижение концентрации сердечного тропонина в крови, соответствующее критериям ИМ
- динамические смещения сегмента ST или изменения зубца Т ( с симптомами или без)
- сумма баллов по шкале GRACE более 140
Умеренный ( промежуточный) риск
- СД
- рСКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2
- ФВ ЛЖ менее 40% или застойная СН
- ранняя постинфарктная стенокардия
- недавнее ЧКВ
- операция КШ в анамнезе
- сумма баллов по GRACE 109-140
Тактика реваскуляризации в зависимости от риска неблагоприятного исхода
- Очень высокий риск - (неотложная) инвазивная стратегия в первые два часа (как при ОКСсST). Пациенты, пришедшие в сознание после устранения остановки кровообращения, должны подвергнуться немедленной КАГ.
- Высокий риск - (ранняя) инвазивная стратегия в первые 24 часа.
- У пациентов с ОКСбпST и признаками умеренного (промежуточного) риска неблагоприятного исхода рекомендуется проведение КАГ с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда, которую можно отсрочить до 72 ч после госпитализации.
- У пациентов без повторения симптомов ишемии, без критериев очень высокого/высокого/умеренного риска сначала выполняется стресс-тест, а потом решается вопрос о необходимости инвазивного лечения.
ОКСпST -это
Острый коронарный синдром со стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ (ОКСпST) — недавно возникшие клинические признаки или симптомы ишемии миокарда в сочетании с наличием стойких (длительностью более 20 минут) подъемов сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ.
Чаще всего исходом ОКСпST является ИМ с формированием зубца Q на ЭКГ.
ОКСпST - диагностика
1) анамнез и жалобы
2) ЭКГ (в первые 10 минут – догоспитально):
- Остро возникшие подъемы сегмента ST на уровне точки J как минимум в ДВУХ смежных отведениях ЭКГ, ≥0,1 мВ во всех отведениях, за исключением отведений V2–V3, где элевация сегмента ST должна составлять ≥0,2 мВ у мужчин в возрасте 40 лет и старше, ≥0,25 мВ у мужчин моложе 40 лет или 0,15 ≥мВ у женщин (при отсутствии гипертрофии левого желудочка или БЛНПГ).
- Остро возникшие подъемы сегмента ST на уровне точки J ≥0,1 мВ в отведениях V2–V3 в сравнении с ранее зарегистрированной ЭКГ (при отсутствии гипертрофии левого желудочка или БЛНПГ).
- Остро возникшие горизонтальные или косонисходяшие снижения сегмента ST ≥0,05 как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ и/или инверсии зубца Т >0,1 мВ как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ с доминирующим зубцом R или соотношением амплитуды зубцов R/S >1
- Видим подъём сегмента ST – экстренно тащить поцика в ЧКВ-центр. Пациент должен быть подвергнут КАГ в течение 120 минут с момента постановки диагноза, потому что подъём сегмента ST - это трансмуральное поражение, прямо коррелирующее со смертностью.
Остальное при поступлении в стационар:
- оценка тропонина Т или I (подъём выше 99 перцентиля верхней границы референса плюс жалобы – ИМ)
- оценка КАК и ряда биохимических показателей (креатинин + рСКФ по CKD-EPI, липидограмма, глюкоза, электролиты)
- ЭхоКГ с обязательной оценкой ФВ ЛЖ
- КАГ - для уточнения диагноза, оценки прогноза, определения показаний для инвазивного лечения и выбора метода реваскуляризации миокарда
Дифференциально-диагностический ряд:
- ТЭЛА, часто заезжает под картиной ОКС и с повышенными тропонинами из-за перегрузки правых отделов, плюс помним об астматическом варианте ИМ
- Острый перикардит
- Миокардит
- Острый аортальный синдром (разрыв аневризмы, расслоение аорты)
- Острый живот - при болях в животе, рвоте
- Гемодинамически значимые пароксизмы разнообразных нарушений ритма, как тахиаритмий, так и брадиаритмий без поражения коронарных артерий (помним, что брадиаритмии характерны при значимом поражении ПКА, кровоснабжающей СА- и АВ-узлы)
Всякие разные некардиологические диагнозы
Тактика при ОКС с подъемом
- Пациент должен быть подвергнут КАГ в течение 120 минут с момента постановки диагноза. Морфин, кислород, АСК+клопидогрель, нитраты, БАБ, статины - как в предыдущем вопросе.
- Реперфузия (ЧКВ/ АКШ/тромболизис) должна быть выполнена всем пациентам с длительностью симптомов менее 12 часов.
- Если от начала симптомов прошло от 12 до 48 часов, первичная стратегия - ЧКВ.
- Если от начала симптомов прошло более 48 часов и у пациента нет дополнительных клинических показаний для ЧКВ (продолжающаяся или рецидивирующая ишемия, СН, жизнеугрожающие нарушения ритма), делать его НЕ рекомендуется.
- Если состояние пациента осложнилось кардиогенным шоком или тяжёлой СН, первичная предпочтительная стратегия - ЧКВ.
- У пациентов с исчезнувшими симптомами и нормализацией положения ST на ЭКГ без реперфузии (спонтанно или на фоне приёма нитроглицерина) рекомендуется КАГ и ЧКВ в течение 24 часов во избежание ретромбоза.
- При многососудистом поражении ЧКВ на не инфаркт-связанных артериях проводится НЕ РАНЕЕ 72 часов с момента первичного ЧКВ. При индексе SYNTAX >23 показана консультация кардиохирурга по поводу КШ.
Тромболитическая терапия
1) Показана, если в течение 120 минут с момента постановки диагноза ЧКВ не реализуемо, при этом введение тромболитика должно быть начато в течение 10 минут с момента постановки диагноза
2) Обязательно наличие дефибриллятора и средств для СЛР при проведении на догоспитальном этапе
АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:
- Геморрагический инсульт в анамнезе или ОНМК неизвестной этиологии
- Ишемический инсульт в предшествующие 6 месяцев
- Повреждения или новообразования ЦНС, артериовенозные мальформации ЦНС
- Недавняя серьёзная травма / хирургическое вмешательство / травма головы / ЖКК в предшествующий месяц
- Известная кровоточивость или геморрагический диатез, кроме менструальных кровотечений
- Расслоение аорты (заподозренное или подтверждённое)
- Пункция некомпрессируемых сосудов, биопсия печени, спинномозговая пункция в предшествующие 24 часа
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:
- ТИА в предшествующие 6 месяцев
- Приём ПОАК
- Беременность и первая неделя после родов
- Рефрактерная АГ (САД>180 и/или ДАД >110 мм рт.ст.)
- Тяжёлое заболевание печени
- Инфекционный эндокардит
- Травматичная или длительная СЛР
- Обострение язвенной болезни
Лучше использовать фибринспецифичные тромболитики типа альтеплазы, тенектеплазы, причём, как пишут гайдлайны, это связано не столько с эффективностью, сколько с не совсем удачным профилем безопасности стрептокиназы.
Успешность тромболизиса - снижение амплитуды подъёма ST на 50% и более в течение 90 минут с момента начала введения
Если тромболизис неэффективен, повторно вводить тромболитик нельзя, везём пациента на КАГ и ЧКВ!
После успешного тромболизиса всё равно везём пациента на раннюю КАГ (2-24 часа с момента начала тромболизиса) и ЧКВ, чтобы залепить стент в инфаркт-связанную артерию. Если не успели за 24 часа, надо всё равно сделать КАГ попозже)))))
Антитромботик выбора - клопидогрель
Антикоагулянт при показаниях - эноксапарин ( клексан, эниксум).
Можно фондапаринукс (арикстра)
На крайний случай НФГ - болюс, затем инфузия с контролем АЧТВ ( 1,5-2 верхних границы нормы)
Коронарное шунтирование
КШ не является рутинным методом выбора, только в отдельных клинических ситуациях (которые таковы и больше никаковы):
1) Невозможность выполнить ЧКВ у пациента с кардиогенным шоком или тяжёлой СН
2) При безуспешной ЧКВ и сохраняющейся ишемии миокарда
3) При механических осложнениях ИМ: разрыве МЖП, наружной разрыве миокарда желудочков, отрыв папиллярной мышцы
4) При осложнениях ЧКВ: неудачное раскрытие стента, перелом стента, рецидивирующий острый тромбоз в месте вмешательства, расслоение или перфорация коронарной артерии, если не удаётся устранить осложнение с помощью эндоваскулярных методик.
Детали про ЧКВ
● Градация предпочтительности среди блокаторов P2Y12 - тикагрелор, потом прасугрел (однако плохо изучен переход у пациентов, уже получивших клопидогрел), затем клопидогрел.
● Основной профит клопидогрела будет у пациентов, нуждающихся в длительном приёме ПОАК.
● При первичном ЧКВ из антикоагулянтов предпочительнее НФГ в виде болюса или эноксапарин, или бивалирудин (его я тоже в руках даже не держала)
● Выполнять ЧКВ на одном фондапаринуксе НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ, если пациент получил его на догоспитальном этапе, нужен болюс НФГ
● Клинические рекомендации пишут, что после успешного ЧКВ лечение антикоагулянтами продолжать не нужно, если нет показаний для лечебных доз (ФП/ТЭЛА/другие венозные тромбозы/тромб ЛЖ) или профилактических доз (тяжёлая ХСН/ограничение подвижности) из-за неоправданно высокого риска кровотечения.
