Инфекции Flashcards
НКВИ - общая информация
- одноцепочечный РНК-сод. вирус рода коронавириде, бета-ков Б.
- входные ворота эпителий ВДП, желудка, кишечника.
- мишень - клетки с рецепторами к ангиотензинпревращающему ферменту 2 типа (ДП, почки, пищевод, мочевой пузырь, подвздошная кишка, сердце, цНС, альвеолоциты 2 типа
- источник - больной человек, том числе в инкубации
- путь передачи: воздушно-капельный, воздушно-пылевой, контактный, фекально-оральный
- подозрительный случай - симптомы ОРВИ + эпид.анамнез
- подтвержденный - положительный ПЦР вне зависимости от клиники
- инкубация 4-14 дней
Терапия НКВИ
- хлорохин - не дает связываться вир.белкам с гемоглобином и портить его
- ## фавипиравир - блокирует пов. гликопротеины, вир. белки - вирус не может проникнуть в клетку и изменять гемоглобин
Критерии тяжелой пневмонии - клинически
- симптомы ОРВИ/ лихорадка
- ЧДД более 30 в минуту
- тяжелая ДН
или - сатурация менее или равна 93% на воздухе
- нестабильная гемодинамика ( САД менее 90)
- нарушение сознания
- изменения КТ
- тогда госпитализируют
РГ-критерии НКВИ ( типичный)
- чаще двустороннее, преимущественно нижнедолевое, периферическое, периваскулярное
- уплотнения по типу матового стекла
- ретикулярные изменения, участки консолидации, перилобулярные уплотнения
КТ-картина и тяжесть НКВИ
- легкая - до 3 очагов матового стекла до 3 см в максимальном диаметре
- средняя/тяжелая - более 3 очагов, более 3 см, уплотнения ( матовое стекло+ консолидация)
- тяжелая - диффзные матовые стекла, консолидация, ретикулярные изменения
Терапия НКВИ - этиотропное
- хлорохин - не дает связываться вир.белкам с гемоглобином и портить его
- фавипиравир - блокирует пов. гликопротеины, вир. белки - вирус не может проникнуть в клетку и изменять гемоглобин. ингибитор селективной РНК-полимеразы
этиотропное: в ранние сроки не позднее 7-8 дня. фавипиравир, молнупиравир, ремдесивир (активный метаболит, конкурирующий с АТФ за включение в РНК-цепи), умифеновир, интерферон альфа, МАБы
МАБы: Рекомбинантные МКА человека класса IgG1, связываясь с неперекрывающимися эпитопами рецептор-связывающего
домена S-белка, блокируют взаимодействие S-белка SARS-CoV-2 с ангиотензинпревращающим ферментом 2 (АПФ2), что приводит к подавлению инфицирования клеток хозяина и останавливает репликацию вируса. В настоящее время используются однокомпонентные (сотровимаб, регданвимаб 1), а также комбинированные (бамланивимаб+этесевимаб1; касиривимаб+имдевимаб) препараты. Данные препараты, как однокомпонентные, так и комбинированные, не зарегистрированы
в Российской Федерации, в связи с чем их назначение возможно при наличии препарата в субъекте РФ и решения врачебной комиссии.
Умифеновир относится к ингибиторам слияния (фузии), взаимодействует
с гемагглютинином вируса и препятствует слиянию липидной оболочки вируса и клеточных мембран.
Рекомбинантный интерферон альфа (ИФН-α) для интраназального введения
обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным и противовирусным действием. Механизм действия основан на предотвращении репликации вирусов, попадающих в организм через дыхательные пути.
- есть данные о плазме, Иг человека к НКВИ
Терапия НКВИ - патогенетическая
- блокаторы янус-киназ ((барицитиниб/тофацитиниб/упадацитиниб) )
- ГИБП (антагонист ИЛ-6 левилимаб (подкожно/внутривенно), или блокатора ИЛ-6 олокизумаба (подкожно/внутривенно), или антагониста рецептора ИЛ1α/ИЛ1β – анакинры) - на этапе легкого, но стац. лечения
со среднетяжелого: назначение антагонистов рецептора ИЛ-6 –
тоцилизумаба или сарилумаба, или левилимаба, или блокатора ИЛ-6 олокизумаба, или антагониста рецептора ИЛ1α/ИЛ1β – анакинры
с тяжелого: добавляется канакинумаб блокатор ИЛ-1.
НЕЛЬЗЯ ПРИ СЕПСИСЕ.
ГКС - только начиная со среднетяжелого течения. При цитокиновом шторме. 3-4 суток, затем снижение дозировки
Коагулопатия при НКВИ - ТЦ умеренно снижены, ПВ немного увеличено, значительно повышен фибриноген
Терапия НКВИ - антитромботическая
- антикоагулянты дома доказанной пользы не показали
- со среднетяжелой формы профилактика тромбозов проф.дозами НМГ, фондапаринукса. Если нет, можно рассмотреть профилактику ПОАК на амб этапе. В стационаре можно рассмотреть НФГ.
- продленная профилактика только если сохр. высокие риски - лучше всего эноксапарин 40 мг 1 р/сут, апиксабан 2,5 мг 2 раза. ривароксабан 10 мг 1 раз в сутки
Оценки рисков - есть шкала в клин.реках.
лечение ТГВ/ ТЭЛА - леч.дозы НМГ/ НФГ/фондапаринукса не менее 3 месяцев с переходом на ПОАК после выписки
Терапия НКВИ - АБ
убедительные признаки бак.инфекции
- гнойная мокрота, лейкоцитоз 12 и более, палочкоядерн нейтрофилы более 10%
нетяжелая ВП, нет сопутств., не принимал АБ последние 3 мес, нет других ФР - амоксициллин или макролид
нетяж ВП + соп заболевания и/или были АБ за последние 3 месяца - амоксиклав и др. защищ пенициллины ИЛИ левофлоксацин, мокси, цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим, цефтриаксон + защищенные сульбактамом), цефтаролин, эратпенем, биапенем
если риск синегнойки в стационаре: пиперациллин+тазобактам ИЛИ цефепим ИЛИ меропенем ИЛИ имипенем
+
ципрофлоксацин / лево / цефепим+ сульбактам ИЛИ цефоперазон+сульбактам
или
пиперациллин+тазобактам ИЛИ цефепим ИЛИ меропенем ИЛИ имипенем
+
азитромицин ИЛИ кларитромицин
мб + амикацин или цефепим+ сульбактам ИЛИ цефоперазон+сульбактам
Профилактика НКВИ
- комбинированная векторная вакцина («Гам-КОВИД-Вак», раствор для
внутримышечного введения), - комбинированная векторная вакцина («Гам-КОВИД-Вак-Лио»),
- вакцина на основе пептидных антигенов («ЭпиВакКорона»), * вакцина на основе пептидных антигенов («АВРОРА-КоВ») - химически синтезированные пептидные антигены белка S вируса SARS-CoV-2, конъюгированные с белком-носителем и адсорбированные на алюминийсодержащем адъюванте
- вакцина коронавирусная инактивированная цельновирионная
концентрированная очищенная («КовиВак»), - вакцина для профилактики COVID-19 («Спутник Лайт»),
*комбинированная векторная вакцина («Гам-КОВИД-Вак-М»), - Вакцина субъединичная рекомбинантная («Конвасэл») -рекомбинантный нуклеокапсидный белок вируса SARS-CoV-2, полученный в Escherichia coli
- Комбинированная векторная вакцина («Гам-КОВИД-Вак», капли назальные),
- Комбинированная векторная вакцина («Салнавак») - с векторами в нос
Грипп - этиология
Возбудителями гриппа являются РНК-содержащие вирусы, которые входят в семейство ортомиксовирусов (Orthomyxoviridae). Семейство включает несколько родов, в том числе поражающие человека:
1 Род Influenzavirus A – вирусы гриппа типа A,
2 Род Influenzavirus B – вирусы гриппа типа B,
3 Род Influenza C – представлен вирусом гриппа типа C.
- Гемагглютинин (H) – ответственный за прикрепление и проникновение вируса в клетку, а также за “раздевание” вируса, то есть освобождение рибонуклеиновой кислоты. HA состоит из двух субъединиц HA1 и HA2. Изменения в сайте расщепления H приводят к изменению инфекционной активности вируса. Гемагглютинин является основным иммуногеном и
вызывает индукцию вирус-нейтрализующих, антигемагглютинирующих антител. - Нейраминидазой (N) – белком, ответственным за инвазию вируса в слизистые оболочки дыхательных путей и отделение почкующихся вирионов от клеточной стенки. Определенные изменения (мутации) в структуре белка приводят к формированию резистентности к селективным ингибиторам нейраминидазы.
грипп А: широко распространен среди млекопитающих и птиц. Грипп В и С - только люди.
грипп А: дрейф генов - точечные мутации, шифт - реассоциация сегментов ДНК при одновременном заражении клетки двумя разными субтипами вируса.
грипп В: только дрейф. может вызывать вспышки.
грипп С: спорадические случаи. у маленьких детей тяжело течет. только один пов.АГ - гликопротеин гемагглютинин-эстераза.
Основа патогенеза: аллергия + интоксикация + повреждение эпителия ( в т.ч. эндотелия)
Грипп - эпидемиология
источник: больной человек в остром периоде заболевания ( первые 5-7 дней), иногда реконвалесцент.
механизм передачи:
1) аэрогенный - воздушно-капельный/пылевой путь на 2-3 м
2) контактно-бытовой.
Грипп - клиника + осложнения
инкубация 1-4 дня, в среднем 2 суток.
начало внезапное.
- озноб, лихорадка, прострация, кашель ( трахеит), ломота, сильная головная боль, першение, жжение за грудиной, непрод. кашель, насморк, м.б. конъюнктивит.
- мб тошнота, рвота, боль в животе
- через 2-3 дня спад симптомов, персистенция лихорадки до 5 дней. кашель, слабость, потливость могут долго персистировать.
- при неосл. форме в ОАК - лейкопения с нейтропенией, отн.лимфоцитоз и моноцитоз, СОЭ не повышено, Рг - усиление сосудистого рисунка.
Осложнения:
- пневмония (чаще стрептококки и стафилококки) - на стыке 1 и 2 недели заболевания. Мб очаговыми и интерстициальными. АБ эффективны.
- геморрагический отек легких
- отек-набухание головного мозга - сильная головная боль, рвота, судороги, сопор, потеря сознания, повышение АД, одышка, тахикардия, менингеальный синдром, застойные явления в глазном дне.
- синуситы, отиты
- пиелонефрит, пиелоцистит
- диэнцефальный синдром, менингоэнцефалит, астеновегетация.
- летальность до 1-2%
Грипп - диагностика
критерии диагноза
- анамнез, осмотр, лаборатория.
Лабораторно исследуют при: госпитализации по поводу ОРВИ, если высокие риски неблагопр. исхода от гриппа и ОРВИ, организованные коллективы.
- ПЦР мазков из носоглотки, мокроты, БАлаваж, ИХГ экспресс носоглоточного мазка, эндотрах.аспирата, БАЛаваж. можно ИФА
- оптимально - первые 3 суток клиники / 1 день госпитализации
- забор 3 видов отделяемого, 2 пробы - ПЦР и вирусология
Грипп - лечение
- осельтамивир 75 мг 2 раза 5 днейне позднее 48 часов, занамивир ( при резистентности к тамифлю, можно беременным и с тяж.почечн.недостаточностью, ингаляционно 5*2 мг 2 раза в сутки 5 дней) не позднее 36 часов. Не ждем лабу. если не успели, все равно даем эти препараты. - селективные ингибиторы нейраминидазы вирусов гриппа А и В. Если пациент не из группы риска и течение легкое без осложнений, не надо давать.
- балоксавир марбоксил (ксофлуза) - подавляет кэп-зависимую эндонуклеазу (полимеразная кислая субъединица комплекса вирусной РНК-полимеразы), ингибирует транскрипцию генома вируса, подавление репликации вируса и его выделения в течение 1 суток, в том числе у резистентных к инг.нейраминидаз штаммов. Взрослые, дети с 12 лет - 40-80 кг - 40 мг, более 80 кг - 80 мг ОДНОКРАТНО.
- умифеновир (?) - 200 мг 4 раза 5 дней. - уровень С
- риамиловир - подавляет синтез вир РНК, репликацию геномных фрагментов. Аналог гуанина - не входит в перечень рекомендованых, слишком новый. не позднее 2 дня 250 мг 3 раза в день 5 дней. уровень С
- НЕ РЕКОМЕНДОВАНЫ: амантадин, римантадин - не эффективны против большинства штаммов.
- дезинтоксикация
- НПВП при температуре более 38,0, выраженной ломоте и интоксикации
- парацетамол
- ацетилцистеин, амброксол, бромгексин
- при непродуктивном - бутамират
- деконгестанты
- ГКС - при ранней фазе ОРДС
- кислород с сатурации ниже 90% ( беременные 92-95%)
- АБТ: амоксиклав / ампициллин+сульбактам / цефотаксим, цефтриаксон ( цеф 3 поколения). Альтернатива - фторхинолоны.
