Пульмонология Flashcards
Нозокомиальная пневмония
Внутрибольничная - развилась более чем через 48 часов после поступления в стационар
Связанная с ИВЛ - те же сроки от начала ИВЛ
Частые возбудители ВНЕбольничной пневмонии
1) типичные бактерии
стр. пневмоние, гемофильная палочка, моракселла катаррис, с.ауреус, энтеробактеры ( клебсиелы, ешерихия коли)
2) атипичные бактерии = устойчивые к бета-лактамам, не красятся по Граму, не растут на традиционных средах
легионелла, микоплазма пневмонии, хламидия пневмонии, хламидия пситаци, коксиелла бурнетти
3) респираторные вирусы
вирус гриппа, риновирусы, парагриппа, аденовирусы, РСВ, коронавирусы, бокавирусы
Шкала Pneumonia Severity Index / Pneumonia Outcomes research team
- определение тяжести и показаний к госпитализации
учитывает пол,
пребывание в домах престарелых,
сопутствующие заболевания ( онко, печень, СН, ЦВБ, почки),
физ. признаки ( нар. сознания, ЧДД более 30, САД менее 90, температура менее 35 или более 40, пульс более 125),
лаб и рентген данные ( рН крови, мочевина, натрий, глюкоза, гематокрит, плевральный выпот, сатурация / парц давление кислорода)
1 класс - 0 баллов, амбулаторно
2 класс - менее 70, амбулаторно
3 класс - 71-90 баллов, короткая госпитализация
4 класс - 91-130 баллов, стационар
5 класс - более 130 баллов, ОРИТ
Шкала CURB-65
- определение тяжести и места лечения
- нарушение сознания ( confusion)
- мочевина более 7 ммоль/л
- ЧЧД более или равна 30
- САД менее 90 или ДАД менее/равно 60
- возраст более или равен 65 лет
0-1 балл - амбулаторно
2 балла - амб/краткая госпитализация
более 3 баллов - неотложная госпитализация
есть CRB-65 - то же самое, но без мочевины. 0 баллов - 1-2 балла - 3-4 балла
Госпитализация в стационар при пневмонии
- сатурация менее 92% на воздухе
- набор баллов по шкалам
+
- невозможность принимать пероральные препараты
- когнитивные / функциональные нарушения
- социальные проблемы
Госпитализация в ОРИТ при пневмонии
Шкала IDSA/ ATS
Большие критерии
- ДН, требующая ИВЛ
- сепсис, требующий вазопрессоров
Малые критерии
- ЧДД более 30 в минуту
- PaO2/FiO2 менее 250
- мультилобарная инфильтрация
- нарушение сознания
- мочевина более 20 мг/дл / 7 ммоль/л
- лейкопения ( менее 4*10 9)
- ТЦ пения менее 100
- гипотермия менее 36
- гипотензия, требующая инфузии
ИЛИ 3 критерия из нижеперечисленных
- изменение психического состояния
- гипотония с потребностью в поддержке жидкостью
- температура менее 36
- ЧДД менее 30
- PaO2/FiO2 менее 250
- мочевина более 20 мг/дл / 7 ммоль/л
- лейкопения ( менее 4*10 9)
- ТЦ пения менее 100
- мультилобарная инфильтрация
Рентген: альвеолярный ( плевропневмонический) тип инфильтрации
- воспаление в альвеолах
- чаще всего пневмококки, палочка Фридлендлера, стафилококки
- участки инфильтрации однородной структуры, средней интенсивности, в зоне инфильтрации отчетливо видны просветы бронхов ( симптом “ воздушной бронхографии”)
- чаще в задненижних отделах легкого ( 1-2 сегмента или целая доля), прогрессия в передневерхнем направлении
Рентген: очаговый ( бронхопневмонический) тип инфильтрации
- при остром воспалении альвеолярной ткани на основе уже возникшего бронхита или бронхиолита
- стафилококки, стрептококки, палочка инфлюенцы, синегнойная палочка
- участок инфильтрации неоднородный, состоит из полиморфных очагов с нечеткими контурами.
- 1 или несколько сегментов, часто двусторонняя локализация
- 10% бронхопневмоний не выявляются на Рг
Рентген: интерстициальный тип инфильтрации
- локализация в интерстиции легкого, в стенках альвеол
- вирусы, микоплазма
- один или несколько участков уплотнения однородной структуры, низкой интенсивности (“ матовое стекло”) без четких контуров. Усиление легочного рисунка
- нужно дообследование по МСКТ
Рентген: перисциссурит
- воспаление в периферии долей и примыкающее к междолевым щелям
- четкий контур по ходу междолевой плевры, но нечеткость на границе с ней
- воздушные просветы бронхов на фоне затемнения
- пораженный участок не уменьшается в объеме
- умеренное расширение корня, повышение его плотности на уровне расположения перисциссурита
Рентген: пневмококковая пневмония
- стадия прилива: диффузное снижение прозрачности учаска легочной ткани без явных границ за счет гиперемии в зоне воспаления
- стадия опеченения: зона альвеолярной инфильтрации долевой или сегментарной протяженности, однородной структуры, средней интенсивности с сохраненными воздушными просветами бронхов
- стадия разрешения: тень инфильтрата становится менее интенсивной, неоднородной, ее размеры уменьшаются
Рентген: микоплазменная пневмония
- интерстициальные изменения по типу бронхопневмонии, бронхиолита
- двустороннее поражение
- не характерны плевральный выпот и распад
- разрешается длительное время (более, чем бак или вир)
- очаговоподобные / полисегментарные затемнения на фоне усиленного легочного рисунка
- по интерстициальному типу: усиление лег.рисунка, нечеткость и деформация бронхососудистых пучков
на МСКТ - У-образные структуры, расположенные на расстоянии 3-5 мм от реберной плевры (заполнение внутридольковых бронхов патологическим содержимым с последующим расширением просвета
Когда нет динамики при пневмонии по Рг
- не попали с чувствительностью АБ
- происходит формирование абсцесса
- пневмония произошла в результате обструкции крупного бронха
Амбулаторная АБТ при пневмонии
- эмпирические схемы против на S. pneumoniae (наиболее
распространенный и вирулентный бактериальный возбудитель САР) и
атипичные возбудители. - для амбулаторных больных с сопутствующими заболеваниями,
курением и недавним использованием антибиотиков расширен для
включения или лучшего лечения H. influenzae, продуцирующего беталактамазу, M. catarrhalis и восприимчивого к метициллину S. aureus - Для тех, у кого структурное заболевание легких, мы расширяем охват,
чтобы включить Enterobacteriaceae, такие как E. coli и Klebsiella spp
(алгоритм 2).
Нетяжелая ВнеП, нет сопутствующих, не принимал АБ последние 3 мес более 2 суток, нет других ФР - амоксициллин внутрь 1 гр 3 раза в день / макролид внутрь ( азитро/ кларитро)
Нетяжелая ВнеП, есть сопутствующие и/или принимал АБ последние 3 мес более 2 суток и/или есть ФР - амоксиклав или другой ИЗП / лево, мокси, гемифлоксацин внутрь или цеф 3 поколения внутрь
Амбулаторная АБТ при пневмонии
- эмпирические схемы против на S. pneumoniae (наиболее
распространенный и вирулентный бактериальный возбудитель САР) и
атипичные возбудители. - для амбулаторных больных с сопутствующими заболеваниями,
курением и недавним использованием антибиотиков расширен для
включения или лучшего лечения H. influenzae, продуцирующего беталактамазу, M. catarrhalis и восприимчивого к метициллину S. aureus - Для тех, у кого структурное заболевание легких, мы расширяем охват,
чтобы включить Enterobacteriaceae, такие как E. coli и Klebsiella spp
(алгоритм 2).
Нетяжелая ВнеП, нет сопутствующих, не принимал АБ последние 3 мес более 2 суток, нет других ФР - амоксициллин внутрь 1 гр 3 раза в день / макролид внутрь ( азитро/ кларитро)
Нетяжелая ВнеП, есть сопутствующие и/или принимал АБ последние 3 мес более 2 суток и/или есть ФР - амоксиклав или другой ИЗП / лево, мокси, гемифлоксацин внутрь или цеф 3 поколения внутрь
Стационарная антибактериальная терапия пневмонии - принципы
Для пациентов с CAP, поступивших в медицинское
отделение, эмпирические схемы лечения антибиотиками
предназначены для лечения S. aureus, грамотрицательных
кишечных палочек (Klebsiella pneumoniae) в дополнение к
типичным патогенам (S. pneumoniae, H. influenzae и M.
catarrhalis) и атипичные патогены (Legionella pneumophilia,
M. pneumoniae и C. pneumoniae).
Антибактериальная терапия начинается в течение 4 час.
после поступления ( более позднее начало терапии
приводит к повышенной смертности)
Ключевыми факторами при выборе исходного режима для
госпитализированных пациентов с САР являются риск
заражения Pseudomonas и/или устойчивым к метициллину S.
aureus (MRSA)
Наиболее сильными факторами риска для инфекции MRSA
или Pseudomonas являются:
* известная колонизация или предшествующее заражение
этими организмами, особенно из образца дыхательных
путей
* Недавняя госпитализация (т.е. в течение последних трех
месяцев) с получением в/в антибиотиков, особенно
против псевдомонадной инфекции
Подозрение в отношении этих патогенных микроорганизмов
должно основываться на местной распространенности (если
она известна), других специфических для пациента факторах
риска и общей клинической оценке
АБТ в стационаре без подозрений на MRSA или Pseudomonas:
комбинированная терапия бета-лактамом + макролид
или
монотерапия респираторным фторхинолоном
эти две схемы имеют сходную клиническую эффективность, выбор
основывается на оценке других факторов (например, аллергия на
антибиотики, лекарственные взаимодействия)
Для пациентов, которые не могут использовать макролид или
фторхинолон
бета-лактам плюс доксициклин
Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии нетяжелого
течения у взрослых госпитализированных
пациентов
- нетяжелая ВП без соп. заб, прием АБТ последние 3 мес более 2 сут и не имеющих др факторов риска - амоксиклав или другие ИЗП в/в или в/м // лево, мокси в/в
- нетяжелая ВП у пациентов с соп заболеваниями и/или принимавших последние 3 мес АБТ более 2 суток и/или имеющие другие факторы риска - амкосиклав или другие ИЗП в/в, в/м // цеф 3 ( цефотаксим, цефтриаксон) в/в, в/м // лево, мокси в/в или цефтаролин или эртапенем в/в в/м
АБТ более 7 дней в целом не добавляет пользы. АБ отменяют, если нет лихорадки и пациент чувствует себя хорошо не менее 48 часов
АБТ при внебол. пневмонии в ОРИТ
из-за тяжести заболевания в этой группе мы не используем монотерапию.
А/б терапия должна начинаться в течение 1 часа после того, как пациенты находятся в критическом состоянии.
Спектр активности эмпирического режима должен быть расширен у
пациентов с факторами риска инфекции Pseudomonas или MRSA (таблица 3).
Для большинства пациентов без подозрений на MRSA или Pseudomonas -
бета-лактам (цефтриаксон, цефотаксим, цефтаролин, ампициллин-сульбактам, эртапенем) + макролид (например, азитромицин или кларитромицин)
или
бета-лактам + респираторный фторхинолон (левофлоксацин или
моксифлоксацин)
Для пациентов с реакциями гиперчувствительности к пенициллину -
цефалоспорин более позднего поколения, карбапенем или альтернатива беталактаму в зависимости от типа и степени тяжести реакции
Для пациентов, которые не могут использовать бета-лактам (пенициллины,
цефалоспорины и карбапенемы) используется комбинированная терапия с
респираторным фторхинолоном и азтреонамом
При подозрении на Pseudomonas , недавней госпитализацией с
использованием в/в антибиотиков или других сильных подозрениях на
Pseudomonas - комбинированную терапию как с антипсевдомонадным
бета-лактамом ( пиперациллин-тазобактам, цефепим, цефтазидим,
меропенем или имипенем) + антипсевдомональный фторхинолон
(ципрофлоксацин или левофлоксацин) для эмпирического лечения
Для пациентов с реакциями гиперчувствительности к пенициллины - на
основании типа и степени тяжести реакции на пенициллин
Для пациентов, которые не могут использовать какой-либо бета-лактам -
комбинированная терапия респираторным фторхинолоном, азтреонамом
или аминогликозидом
Для пациентов с известной колонизацией или предшествующей
инфекцией MRSA, недавней госпитализацией с применением в/в
антибиотиков или другими серьезными подозрениями на MRSAдобавляем агент с анти-MRSA-активностью, такой как ванкомицин или
линезолид, к любой из вышеуказанных схем
Пневмоцистная пневмония
Сухой непродуктивный кашель
Рентген грудной клетки позволяет выявить диффузные двусторонние прикорневые инфильтраты, однако у 20–30% пациентов патологические изменения отсутствуют.
Гипоксемия может присутствовать, даже если на рентгеновских снимках грудной клетки инфильтрат отсутствует; этот результат может быть важным ключевым моментом для диагноза. При выявлении гипоксемии проводят исследование газового состава артериальной крови для определения ее выраженности (в т. ч. увеличение альвеолярно-артериального градиента кислорода).
Для подтверждения диагноза необходимо гистопатологическое выявлениеPneumocystis jirovecii. Применяются метенамин серебра, окраска по Гимзе, окраска по методу Райта-Гимзы, модификация окраски по Грокотту, Граму-Вейгерту или окраска для моноклональных антител. Тестирование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) может улучшить эффективность диагностики. Для получения образцов мокроты обычно пациента просят покашлять или выполняют бронхоскопию. При кашле чувствительность составляет 30–80%; при бронхоскопии с бронхоальвеолярным лаважом > 95%.
Лечение проводится триметопримом/сульфаметоксазолом в дозе 15–20 мг/кг внутривенно или перорально 3 раза в день в течение 14–21 дней. Лечение может быть начато прежде, чем будет подтвержден диагноз, поскольку кисты P. jirovecii сохраняются в легких в течение нескольких недель. Нежелательные эффекты чаще возникают у больных с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИДом) и включают сыпь, нейтропению, гепатит и лихорадку.
Альтернативными схемами лечения, которые также могут использовать в течение 21 дня, являются
Пентамидин 4 мг/кг внутривенно 1 раз в день
Атоваквон 750 перорально 2 раза в день
Триметоприм 5 мг/кг перорально 3 раза в день с дапсоном 100 мг перорально 1 раз в день
Клиндамицин 900 мг внутривенно каждые 8 часов, 600 мг внутривенно каждые 6 часов, 600 мг перорально 3 раза в день или 450 мг перорально 4 раза в день, плюс 30 мг примахина в пересчете на основание перорально 1 раз в день
Основным ограничением пентамидина является высокая частота токсичных побочных эффектов, включая острую почечную недостаточность, гипотензию и гипогликемию.
Дополнительная терапия кортикостероидами требуется пациентам с PaO2 < 70 мм рт.ст. Предлагается схема перорального приема преднизона 40 мг 2 раза в день (или его эквивалента) в течение первых 5 дней, 40 мг перорально 1 раз в день в течение следующих 5 дней (или 20 мг 2 раза в день), затем – 20 мг перорально 1 раз в день.
Аспергиллез
К основным факторам риска аспергиллеза относятся:
Продолжительная нейтропения (обычно >7 дней)
Долгосрочная терапия кортикостероидами в больших дозах
Трансплантация органа (особенно пересадка костного мозга с реакцией “трансплантат против хозяина” [ТПХ])
Наследственные заболевания, связанные с функцией нейтрофила (например, хроническое гранулематозное заболевание)
Острый инвазивный легочный аспергиллез обычно вызывает кашель, часто с кровохарканьем, плевритической болью в грудной клетке и одышкой. Без лечения инвазивный легочной аспергиллез может привести к быстро прогрессирующей и в конечном счете смертельной дыхательной недостаточности.
Хронический легочной аспергиллез может проявляться умеренными, вялотекущими симптомами, несмотря на выраженное заболевание.
Диагностика:
Обычно грибковая культура и гистопатология образцов ткани.
Определение антигена галактоманнана в образцах сыворотки и бронхоальвеолярного лаважа.
Лечение:
Вориконазол
Изавуконазол
Амфотерицин В (в том числе липидные лекарственные формы)
Эхинокандины, как резервная терапия
Иногда хирургическое вмешательство при аспергилломах
Профилактику с использованием позаконазола или итраконазола можно рассматривать для пациентов высокого риска (с болезнью «трансплантат против хозяина» или нейтропенией вследствие острого миелолейкоза).
Когда мы ставим туберкулез, а не микобактериоз
- Анамнез.
Информация о наличии или отсутствии контакта с больным туберкулезом, перенесенный в анамнезе туберкулез позволяет заподозрить в первую очередь данную нозологию. - Иммунологические пробы.
Пробы с туберкулином малоинформативны у взрослых
ввиду частого инфицирования МБТ, а в старших возрастных группах нередко отмечено снижение чувствительности к туберкулину, вплоть до анергии.
Положительные тесты с оценкой продукции интерферона-γ (ESAT-6, CFP10): аллергеном туберкулезным рекомбинантным, IGRA – тесты обладают высокой специфичностью и чувствительностью
и позволяют косвенно подтвердить наличие туберкулеза. - Рентгенологическая картина.
При легочном процессе рентгенологическая картина
вариабельна, но типичная локализация – это верхние отделы легких в виде неоднородной полиморфной диссеминации, асимметричных полиморфных очагов, фокусов и полостных
изменений. В случае туберкулеза ВГЛУ рентгенологически в большинстве случаев (до 80%) отмечается одностороннее увеличение лишь одной из групп ВГЛУ, но возможно
образование конгломератов неправильной формы, имеющих бугристые очертания. - Клиника.
Туберкулез легких сопровождается выраженным полиморфизмом клинических проявлений, что присуще и микобактериозам. - Критерии дифференциальной диагностики с МБ.
Выделение из мокроты микобактерий туберкулезного комплекса расценивается как подтверждение диагноза.
При наличии свищевых ходов, сформировавшихся между бронхами и грудной стенкой, плевральной полостью, при внутренних свищах, многокамерной эмпиеме плевры, исследование содержимого с обнаружением M.tuberculosis complex позволяют установить туберкулез. Ультразвуковое исследование плевры с определением характера плеврального выпота и обнаружением M.tuberculosis complex свидетельствует о туберкулезной этиологии
воспаления. - отсутствие МБТ при одновременном обнаружении НТМБ в
диагностическом материале не является решающим критерием исключения туберкулеза.
Напротив, обнаружение M.tuberculosis complex при наличии НТМБ, позволяет подтвердить туберкулез. Поскольку обнаружение НТМБ возможно рассматривать как
колонизацию или контаминацию, важны вид и кратность выявления микобактерий.
Однократное обнаружение M.tuberculosis complex/ДНК МБТ при многократном культивировании одного вида НТМБ позволяет диагностировать ТБ в ассоциации с МБ
(например, МБ как оппортунистическая инфекция при СПИДе).
Эндоскопическая картина при туберкулезе ОД.
При бронхоскопическом исследовании возможно визуализировать наличие активного туберкулеза бронхов,
дренажного специфического эндобронхита. Косвенные признаки активного туберкулеза бронхов - выявление расширения шпор трахеи и долевых бронхов за счет гиперплазии прилежащего лимфатического узла, компрессионных стенозов. В месте давления
лимфатического узла на стенку бронха иногда определяют свищи с грануляциями или без них, на слизистой оболочке бронхов достаточно часто обнаруживают рубчики, пигментные пятна, как исход туберкулезного воспаления. Нередко определяют остаточные изменения
после клинического излечения специфического процесса: стенозы, деформации бронхов.
Аналогичная эндоскопическая картина возможна при микобактериальном воспалении, вызванном НТМБ.
Для подтверждения туберкулеза в сложных случаях по показаниям применяют хирургическое вмешательство - торакоскопия, медиастиноскопия, торакотомия с целью
оценки состояния висцерального и париетального листков плевры, биопсии плевры, краевой резекции легкого с гистологическим исследованием материала, биопсии всех
доступных групп внутригрудных лимфатических узлов. Морфологически подтвержденное гранулематозное воспаление с казеозным некрозом в сочетании с обнаружением в диагностическом материале МБТ позволяют установить туберкулез.
- туберкулезные микобактерии млекопитающих (группа туберкулеза) — М. tuberculosis, М. bovis (включая микобактерии БЦЖ), М. africanum;
- рифампицин, изониазид, этамбутол, канамицин, фторхинолоны
Микобактериозы
- считаются оппортунистическими инфекциями
- от человека к человеку передаются с трудом, чаще аэрозоли, перорально, при контакте с поврежденной кожей
- чаще всего M. avium у ВИЧ (+)
- эти бактерии тоже КУМ, условно-патогенные ( должна быть либо огромная доза, либо снижение иммунитета, либо длительная колонизация
- тоже вызывают гранулематозное воспаление
- макролиды, рифампицин, этамбутол, ципрофлоксацин, амикацин
до 12-18 месяцев - возможно образование коверн, в которых наблюдается сеть тонкостенных сосудов в стенке, что не характерно для каверн при туберкулезе. В зоне микобактериального воспаления
встречаются продуктивные васкулиты, при поражении респираторного тракта характерно развитие микобактериального эндобронхита, сходного с туберкулезным. В целом, морфологическая картина поражения органов дыхания при микобактериозах представляется более «однородной» в сравнении с таковой при туберкулезе - чаще пожилые женщины, нормальной массы, относительно здоровые
- в регионах Европы более распространены M.kansasii, M.xenopi и M.malmoense
Микробиологические:
Два и более положительных посева мокроты с ростом НТМБ из разных проб
или
один положительный посев с ростом НТМБ из стерильной в норме биологической жидкости / ткани (ликвор, биопсийный материал, кровь)
или
патоморфологические изменения в ткани (гранулематозное
воспаление) при росте НТМБ в посеве
- не сидели в тюрьме, заражение ВИЧ половое, социально сохранные, не было контактов с ТБ
клиника:
- интоксикация: лихорадка, слабость, потеря аппетита, снижение веса, ночная потливость
- боли и вздутие в верхних отделах живота, жидкий стул
Рг при микобактериозе
- внутригрудная ЛАП со скудным поражением легочной ткани / преимущественное поражение ЛУ БП ( в БП из органов чаще поражается кишечник)
- ярче абдоминальная симптоматика
- редко, в отличие от ТБ - полости распада, выпоты
- положительная микроскопия, отрительнвй ПЦР на МБТ
При ТБ
- внутригрудная ЛАП + массивная диссеминация
- часто выпот
- поражение ЛУ БП умеренное, из органов чаще поражается селезенка
Интерфероновые тесты при туберкулезе/ микобактериозе
IGRA – тесты (Interferon –Gamma Release Assays или IGRA) – иммунологические тесты in vitro, позволяющие выявить секрецию интерферона-γ мононуклеарными клетками периферической крови в результате их взаимодействия со специфическими белками микобактерий туберкулеза.
В России зарегистрирована T-SPOT.TB тест-система, основанная на определении INF-γ Т-лимфоцитами, стимулированными двумя антигенами M.tuberculosis (ESAT-6, CFP10).
Тест-система QuantiFERON-TB Gold основана на оценке продукции INF-γ после стимуляции сенсибилизированных Т-клеток смесью специфических пептидов (ESAT-6,
CFP10 и TB7.7), но с 2016 г. регистрацию не продлили. QuantiFERON-TB Gold In-Tube (QFT-GIT) содержит 2 антигена (ESAT-6, CFP10), не зарегистрирована в России.
ESAT-6 и CFP-10 экспрессируются Mycobacterium tuberculosis, но отсутствуют во всех используемых в настоящее время вакцинах БЦЖ, а также в нетуберкулезных микобактериях.
