Гематология Flashcards
Анемия - определение, критерии, причины
- снижение количества эритроцитов и гемоглобина
- причины: кровопотеря, гемолиз, нарушение продукции
Критерии по гемоглобину
- дети 0,5-4,9 лет - менее 110 г/л, 5-12 лет менее 115 г/л
- менструирующие менее 120 г/л
- беременные - менее 110 г/л
- мужчины - менее 130 г/л
Нормы красной крови
Гемоглобин: ж - 120-160 г/л, м - 130-170г/л
MCV 80-100 фл
RDW (показатель гетерогенности эритроцитов, анизоцитоз, коэффициент вариации среднего объема эритроцитов) - 11-15
МСН 28-35 пг / ЦП=МСН*0,03
гипохромия - менее 5%
CHr - содержание гемоглобина в ретикулоцитах - 28-35 пг
Основные причины гипохромных микроцитарных анемий
- дефицит железа
- анемия хрон.заболевания
- сидеробластная анемия
- талассемия ( объем менее 70 фл - скорее всего она или ЖДА)
Источники железа и его транспорт, всасывание, депонирование
- негемовое - 3х валентное (фрукты, овощи, хлебные злаки) - 1-7% всасывания
- гемовое - 2х валентное (мясо, птица, рыба) - 17-22%
всасывание в сутки 1-2 мг - Fe-редуктаза - восстанавливает 3х валентное железо в 2хвалентное
- обилие железа в пище угнетает экспрессию DMT1 ( фермент щеточной каемки на апикальной мембране энтероцита, который переносит 2хвалентное железо в клетку)
- гепсидин - гормон, регулирующий внеклеточную концентрацию железа + антибак и антифунгиэффект; блокирует ферропортин.
- ферропортин - транспортный белок ( железо 2х вал. из клетки; единственный в своем роде)
- гефестин - белок, структурно похожий на церулоплазмин, но для железа. окисляет Fe2+ в Fe3+, поскольку трансферрин способен соединяться лишь с Fe3+. максимальная экспрессия в кишечнике.
- церуллоплазмин - окисляет железо до момента связывания с трансферрином
- трансферрин - синтез печенью, связывается с 3хвалентным железом; афинность к рецепторам по нарастающей: апотрансферрин, моновалентный трансферрин, двухвалентный трансферрин
- перенос комплекса трансферрин-железо происходит через трансферриновый рецептор ( их количество определяется потребностью клетки в железе)
- депонирование: ферритин ( внутриклеточный и плазменный белок; поддерживает железо в растворимой нетоксичной форме до 4500 ионов 3хвал железа); гемосидерин - дегранулированный нерастворимый ферритин.
распределение запасов
гемоглобин 2000 мг
депо 1000 мг
миоглобин 130 мг, лабильный пул 80 мг, железо иных тканей 8 мг, транспортное железо 3 мг
Судьба железа в клетке
- поступление железа в митохондрии для синтеза гема ( фратаксин - белок, связанный с внутренней мембраной митохондрий, участвующий в формировании железосерных кластеров, недостаток которых приводит к снижению продукции митохондриальной АТФ, повышению уровня митохондриального железа и окислительному стрессу)
- накопление железа в клетке в виде ферритина/гемосидерина
- выход железа из клетки с помощью ферропортина
- лабильный пул железа ( 2х валентный)
Гемоглобин - строение
- 4 полипептидных цепи - 2 альфа и 2 бета
- к каждой присоединяется один гемовый пигмент, в котором есть 1 ион 2хвалентного железа и он может присоединять 1 молекулу кислорода
Всасывание железа при различных анемиях
ПОВЫШЕНИЕ ВСАСЫВАНИЯ
- талассемия
- дизэритропоэтическая анемия
- сидеробластная анемия
НЕТ СТИМУЛЯЦИИ ВСАСЫВАНИЯ
- наследственный сфероцитоз
- аутоиммунный гемолиз
- серповидно-клеточная анемия
Причины дефициты железа
- хроническая кровопотеря (до 100 мл в день не отразится на крови длительное время)
- нарушение всасывания (целиакия, резекция тонкой кишки, субтотальная гастрэктомия (быстрый пассаж через ДПК, ахлоргидрия, опер кровопотеря, скрытое кровотечение, уменьшение железа на постгастрэктомической диете)
- неудовлетворительная диета
Стадии ЖДА
трата депо-> транспорт -> эритронное железо
1 ст. - латентный дефицит железа, 2 ст. - ЖДА
ферритин (30-300 мкг/л) - 1 ст. менее 30 мкг/л, 2 ст. - менее 15 мкг/л
насыщение трансферрина (20-45%) - 1 и 2 ст. - менее 20
гемоглобин г/л - 1 ст. - 120-130г/л (норма), 2 ст. - менее 120-130 г/л
Специфические синдромы ЖДА
- сидеропенический (бледность кожи, голубые склеры, ломкость ногтей, поперечная исчерченность, расслаивание и выпадение волос, извращенный вкус, пристрастие к запахам, сухость, истонченность кожи, заеды, глоссит, сидеропеническая дисфагия, гастрит, дизурия и недержание мочи, энурез
Лабораторная диагностика ЖДА
- микроцитоз, гипохромия
- снижение ферритина, насыщения трансферрина, железа сыворотки;
- повышение ОЖСС, трансферрина, растворимого рецептора к трансферрину
СРБ нормальный, эритропоэтин повышен
Это анемия хронического заболевания (гепсидин заблокировал ферропортин и железо копится в клетках, но не выходит), а не ЖДА, если:
- есть соотв.анамнез
- снижение железа, трансферрина (мб нормальным) и его насыщения
- повышение ферритина более 100, СРБ, эритропоэтин ( слегка или норма)
- норма: растворимые рецепторы к трансферрину
Принципы терапии ЖДА, дозы в сутки
- поиск и устранение причины
- начало с пероральных форм, адекватность дозировки
- не прекращать при нормализации гемоглобина:
лечение анемии 4-8 недель
насыщающая терапия 3-6 месяцев
поддерживающая терапия
суточная доза по возрасту:
-новорожденные 3 мг/кг
- дети 1-3 лет 5-8 мг/кг
- дети 4-16 лет 100-120 мг/сут
- взрослые 200-300 мг/сут
Препараты железа
Пероральное
2хвалентное: актиферрин, сорбифер, фенюльс, тардиферон, тотема, гемофер
3хвалентное (солей нет, только комплексы): гидроксид полимальтозный - феррум лек, мальтофер; железо протеин сукцинилат - ферлатум
Парентеральное ( могут быть реакции с АТ к декстрану - да=*)
- НМ декстран железа( Космофер) *
- изомальтозид железа ( Монофер) *
- ферумокситол (Феррагем) *
- карбоксимальтозат железа ( феринжект)
- железа сахарат ( венофер)
- натрий-железоглюконатный комплекс ( феррлецит)
Показания к парентеральному железу
- нарушение всасывания, диспепсия выраженная
- гемодиализ
- нарушение глотания
- некомплаентность
- хроническая некорригируемая кровопотеря
- уровень гемоглобина менее 60 г/л с признаками гипоперфузии, когда гемотрансфузия недоступна
Оценка эффективности терапии ЖДА
7-10 день - увеличение ретикулоцитов
3-4 неделя - прирост гемоглобина и числа эритроцитов
4-8 неделя - исчезновение гипохромии и микроцитоза, нормализация показателей красной крови
3-6 месяцев - нормализация показателей качества жизни, восполнение депо
Показания к гемотрансфузии, риски трансфузии эр массы
- хроническая симптоматическая анемия
- острая кровопотеря с гемоглобином ниже 90 г/л
прирост гемоглобина должен быть 25 г/л на каждые 10 мл на 1 кг массы тела
Риски при трансфузии Эр массы
- инфицирование
- аллоиммунизация
- аллергия
- гемолиз
- перегрузка железом и жидкостью
- м.б. иммуносупрессия
Причины гиперхромных макроцитарных анемий
А. мегалобластные - дефицит В12, фолиевой кислоты
Б. немегалобластные - заболевания печени, МДС, гипотиреоз, лекарственно-индуцированная (блокада синтеза ДНК)
Причины дефицита В12
- уменьшение потребления - веганы/ вегетарианцы
- нарушение всасывания - нет внутреннего фактора Касла ( пернициозная анемия, гастрэктомия, химическое повреждение слизистой желудка, инфильтративное заболевание желудка (лимфома, карцинома)
- увеличение бактериальной утилизации вит В12 в областях с повышенным размножением микрофлоры - синдром слепой петли, наложение обходных анастамозов, дивертикулез кишки, тонкокишечная непроходимость или обструкция, вызванная стриктурами ( склеродермия), паразитарная инвазия, патология в месте абсорбции
- прочие: врожденное отсутствие транскобаламина 2, злоупотребление оксидом азота 1 ( окисляет кобальт в В12), ахлоргидрия, экскреторная недостаточность панкреас ( кобалаин не отщепляется от R-протеина)
Клиника В12-дефицитной анемии
- анемический синдром ( гипоксия тканевая)
- глоссит с болями (лакированный, малиновый, реагирует на горячее и кислое), ангулярный хейлит, м.б. гемолиз с лимонной желтухой и повышением непрямого билирубина
- фуникулярный миелоз ( пятнистая демиелинизация, нарушение синтеза холина, лецитина, сфингомиелина, встраивание в миелин аномальных жирных кислот): парестезии, слабость, нарушение походки, спастические парезы и параличи, нарушение температурной, вибриционной, позиционной, поверхностной чувствительности, растормаживание подкорковых рефлексов, опоясывающие боли, гипотония, дисфункция тазовых органов, нарушения психики
Лабораторная диагностика В12-дефицитной анемии
- макроцитоз, гиперхромия, анизоцитоз ( разный размер Эр), пойкилоцитоз ( изменение формы), полихромазия ( много незрелых красных телец в кровотоке)
- кольца Кебота (остатки ядра в виде восьмерки или овала, не содержащие хроматина)
- тельца Жолли ( мелкие фиолетово-красные включения ( как фиолетовые точки на красном фоне), присутствующие по 2-3 в одном эритроците, представляют собой остатки ядра мегалобласта)
- гиперхромия эритроцитов
- гиперсегментация ядер гранулоцитов
- гигантские гранулоциты
- в аспирате КМ: “синий костный мозг”, мегалобластное кроветворение
- сывороточный кобаламин менее 150 пмоль/л в 2 раздельных определениях ( норма 197-867 пг/мл)
ИЛИ - сыв. кобаламин менее 150 пмоль/л и сыв. гомоцистеин более 13 мкмоль/л
ИЛИ - метилмалоновая кислота в моче более 0,4 мкмоль/л ( но нет ХПН/дефицита фолата или витамина В12 (?!)
Пернициозная анемия
- АТ к внутреннему фактору Касла - специфично, не чувствительно
- АТ к париетальным клеткам - чувствительно, не специфично
-тест Шиллинга - СЛОЖНО
- в/м введение В12 для предотвращения включения радиоактивного кобаламина
- прием в рот радиоактивного кобаламина с/без внутр фактором
- измерение экскреции с мочой радиоактивности
Метаболическое тестирование для д/д дефицита В12 и фолата:
- дефицит В12 - повышение метилмалоновой кислоты (норма 73-271 нмл/л) и гомоцистеина (5,4-13,9 мкм/л)
- дефицит фолата - метилмалоновая в норме, гомоцистеин повышен
Лечение дефицита В12
- поиск и устранение причины
- парентеральный кобаламин (цианкобаламин/ гидроксикобаламин в/м или в/в)
100-1000 мкг в сутки 7 дней до ретикулоцитарного криза
100 мкг через день 7-8 дней
100 мкг 2 раза в неделю 4 недели
100 (200-500) мкг/месяц всю жизнь - есть оральные формы: 1 мг ( 1000 мкг) / сут, есть назальный гель 500 мкг/ нед
- коррекция дефицита железа при необходимости, калий
Дефицит фолата - общая информация, лечение
- минимальная ежедневная потребность 50 мкг, в обычной диете 50-500 мкг
- источники: салат, спаржа, сельдерей, капуста, тыква, свекла, морковь, бобовые и зерновые культуры, фрукты (яблоки, груши, абрикосы), цитрусы, орехи, ягоды (смородина, облепиха), имеется в рыбе, молочных продуктах, яйцах, мясе, в частности, печени. Разрушается при температурной обработке
- абсорбция в тонкой кишке
- лечение пероральное
фолиевая кислота 0,25-5 мг/сут 30 дней
редко кальция фолинат в/в или в/м 5-20 мг/сут
комбинированные препараты
Причины дефицита фолатов
А. снижение потребления
- плохое питание (РПП, кормление козьим молоком, некачественная диета у пожилых
- мальабсорбция ( алкоголизм, потеря норм.слизистой (ВЗК, целиакия), инфильтративное поражение подслизистого слоя ( лимфома тонкой кишки, амилоидоз), реабсорбция или шунтирование тощей кишки
Б. повышенная потребность
- беременность
- гемолитические анемии
- эксфолиативный дерматит и псориаз
- опухоли ( миелома, карцинома)
- воспалительные заболевания
В. лекарства
- противосудорожные ( фенитоин)
- барбитураты
- метотрексат, триметоприм, сульфасалазин, метформин
Г. повышенная потеря
- хронический гемодиализ
- застойная СН ( механизм?)
Д. Смешанные
- алкоголизм
- заболевания печени
Клиника и лаб. диагностика дефицита фолатов
- как дефицит В12, но без неврологии ( кроме алкогольной ПНП)
- редко есть гемолиз
- низкое содержание фолата сыворотки ( при гемолизе - повышение)
