Нефрология

Question 1

Изолированный мочевой синдром

Answer 1

• минимально выр. протеинурия ( до 1-2 гр/сут) и/или микрогематурия, цилиндрурия
• нет повышения АД и отеков
• нормальная/легко сниженная СКФ ( ХБП 1-2 ст.)
• нужен д/д с урологией
• частые причины: IgA нефропатия, хр. ТИН, тубулопатии

Question 2

НефрИтический синдром ( патофизиология)

Answer 2

• повреждение эндотелиоцитов, гломер Баз Мембр, мезангиоцитов
• воспаление
• реактивная пролиферация резидентных клеток
• инфильтрация нейтрофилами и макрофагами
• разрывы ГБМ
• образование полулуний ( пролиф. эпит. клетк капсулы, МФ. В ответ на выпот фибрина из повр клубочков

Итог: АГ, снижение СКФ, мочевой синдром

Question 3

Нефритический синдром ( критерии)

Answer 3

• гематурия
• протеинурия
• азотемия
• олигурия
• АГ
• размытость зрения
• отеки ( внезапные, чаще на лице, выраженные)

Question 4

Острый нефритический синдром ( критерии)

Answer 4

• в анамнезе не было заболеваний почек/изменений в анализах мочи
• внезапное начало (1-5 дней)
• макро/микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия, снижение СКФ, нефритические отеки, объемзависимая АГ. Мб олигурия

Например, при СКВ, постинфекц. гломерулонефрит, парапротеинемический, паранеопластический, криоглобулинемический, болезнь Берже, васкулит Шенлейн-Геноха, ЦП

Question 5

Острый нефритический синдром ( тактика)

Answer 5

Срочная госпитализация с диагнозом о.нефритический синдром
- оценка клиники и ее динамики, данные анамнеза ( соц.статус, возраст, очаги стрепт. инфекции и др.), ОАМ, БХ ( креатинин, мочевина, снижение СКФ на 50% и более), УЗИ почек (норм/симм увелич почки)
- оптимизация гипотенз.терапии ( иАПФ, БАР, БКК), петлев диуретики, АБ при инфекции ( амоксициллин, азитромицин)

Question 6

Быстропрогрессирующий нефритический синдром ( критерии)

Answer 6

• отн острое начало заболевания ( 1-2 недели) с появления : макро/микрогематурии, протеинурии, цилиндрурии, объемзав. АГ, нефрит.отеки, прогрессир снижение СКФ ( 2-3 мл/мин/сут) -> олигурия, азотемия
• за 1-3 мес без лечения исход в терминальную ПочНед
• будут полулуния, фокальный некроз капилляров клубочка
• при с. Гудпасчера, СКВ, геморр васкулите, бак., вир. (гепатит В и С) и лек., ассоциир с протезами клапанов и сосудов нефриты, гр. Вегенера, узелк.периартериит, микроскоп. полиангиит, идиопатический

Question 7

Быстропрогрессирующий нефритический синдром (тактика)

Answer 7

• клиника + признаки др.системных заболеваний/инфекций + лаб.данные + УЗИ почек (норм разм/ симм увеличены) + опр АТ (антиГБМ, АНЦА)
  госпитализация

Question 8

Хронический нефритический синдром ( критерии)

Answer 8

• длительно текущий ( годами) мочевой синдром ( макро/микрогематурия, протеинурия до 1-2 гр/сут, цилиндрурия)
• объемзависимая АГ
• медленнопрогрессир снижение СКФ
  чаще всего при Болезни Берже, Хр ТИН

Question 9

Нефротический синдром (патфиз)

Answer 9

• повреждение подоцитов, ГБМ
• слущивание подоцитов
• фокальный сегментарный гломерулосклероз
• воспаления НЕТ
  Исход - массивная протеинурия, отеки

Question 10

Нефротический синдром (критерии + когда)

Answer 10

• выраженная протеинурия ( более 3-3,5 гр/сут - взрослые, дети 50 мг/кг/сут)
• гипоальбуминемия
• нефротические отеки ( в месте гравит. градиента, длительно скрытые)
• м.б. гиперлипидемия, липидурия, гиперкоагуляция

При ФСГС, мембранозн.нефропатии ( перв. и втор. - гепатиты, золото, пеницилламин, неХодж лимфома и др.), амилоидоз почек, диабетич. нефропатия, болезни депозитов легк.цепей

Question 11

Нефротический синдром (тактика)

Answer 11

• оценить клинику и ее динамику ( д/д отеков, АГ, одышка, асцит), ОАМ (протеинурия, пустой осадок, сут. протеинурия), бх ( общ белок, альбумин, креатинин, мочевина, глюкоза + липидограмма), Рг ОГК, УЗИ ОБП
• антипротеинурическая терапия ( иАПФ/БАР), диуретики ( фур 40 мг* 2 р/сут)
  СРОЧНАЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ В СПЕЦ. ОТДЕЛЕНИЕ

НА ОТДЕЛЕНИИ:
- исключение втор. причин НС, нефробиопсия
- симптоматич терапия, гипотензивная, антипротеинурическая, дегидратационная, гиполипидемическая, АНТИКОАГУЛЯНТЫ

Question 12

Антикоагулянтная терапия при нефротическом синдроме

Answer 12

пациентам с МН и гипоальбуминемией < 28 г/л проводить
антикоагулянтную терапию в течение первых 6 месяцев персистирования НС или
до повышения уровня альбумина в крови > 28 г/л (в зависимости от того, что
наступит раньше) для профилактики тромбоэмболических осложнений
- ЧЕМ: варфарин (при выраженной гипоальбуминемии очень выраженный эффект, риск геморрагий), низкомолекулярные гепарины (препараты выбора для профилактической антикоагулянтной терапии при МН с НС и СКФ > 30мл/мин/1,73м2
. В то же время часто выявляемое при НС снижение уровня
антитромбина III, который является плазменным кофактором гепарина, может снижать эффективность последнего [108-110]. В этой связи у пациентов с тяжелой гипоальбуминурией перед назначением НМГ целесообразно исследовать уровень антитромбина III в крови для прогнозирования эффективности терапии.
Для обеспечения оптимальной эффективности профилактической антикоагулянтной терапии при тяжелой гипоальбуминемии предлагается начинать лечение с НМГ и по достижении уровня альбумина > 25 г/л переводить пациентов на прием варфарина** (целевое МНО 2-3).

ПОАК - мало исследований, противоречивые данные, сравнивали дальтепарин и ривароксабан ( экскреция через почки - риск геморрагич осложнений)
Можно гепарин натрия под контролем АЧТВ ( 5000 ед п/к каждые 8-12 ч)
Ривароксабан 20 мг/сут ( СКФ более 15 мл/мин/1,73 м2, При СКФ 15-49 мл/мин 15 мг 1 раз в день)
Апиксабан 2,5 мг 2 раза в сутки (СКФ то же)
НМГ - напр, эноксапарин (анфибра, клексан, эниксум) 40мг п/к 1 р/сут ( Не рекомендуется при
СКФ < 15 мл/мин/1,73 м2. При СКФ 15-29 мл/мин/1,73 м2 20 мг подкожно 1 раз в сутки)

Question 13

Патофизиология повышенного риска тромбозов при нефротическом синдроме

Answer 13

• потеря антикоагулянтных факторов через поврежденную ГБМ
• повышение печ синтеза прокоагулянтов (почему?)
• повышение вязкости крови за счет гиповолемии
• гиперфибриногенемия, дефицит АТ - III, нарушение фибринолиза, гипертриглицеридемия, повышение активности ТЦ ф.Виллебранда из-за активации коаг каскада, гипоальбуминемия ( повышение своб. арахидоновой кислоты, образование тромбоксана А2), дегидратация Эр из-за гипернатрийемии

Question 14

ОПП ( критерии синдрома)

Answer 14

• повышение креатинина более 0,3 мг/дл (26,5 мколь/л) в течение 48 часов
  ИЛИ
• повышение креатинина в более чем 1,5 раза по сравнению с исх.уровнем ( если известен и предполагается, что ухудшение произошло в течение предшествовавших 7 дней
  ИЛИ
  объем мочи менее 0,5 мл/кг/час в течение 6 часов

Question 15

ОПП стадии

Answer 15

1 ст. - креатинин в 1,5 -1,9 раз выше исходного / нарастание более или равно 0,3 мг/дл ( 26,5 мкмоль/л) + объем мочи менее 0,5 мл/кг/ч в течение 6-12 часов
2 ст. - креатинин в 2,0 -2,9 раз выше исходного + объем мочи менее 0,5 мл/кг/ч в течение 12 часов
3 ст. - креатинин в 3,0 раз выше исходного / нарастание более или равно 4,0 мг/дл ( 353,6 мкмоль/л) / начало заместительной почечной терапии / у пациентов младше 18 лет снижение рСКФ менее 35 мл/мин/1,73 м2 + объем мочи менее 0,3 мл/кг/ч в течение 24 часов или анурия более 12 ч

Question 16

Классификация ОПП

Answer 16

• преренальная (дефицит объема внеклет. жидкости (с мочой, рвота, диарея, испарение, геморрагии) / системная вазодилатация (сепсис, анафилаксия, анестетики, передозировка) / снижение серд. выброса (СН, ЭЛА, ОИМ, пороки, напр.асцит) / афферентная артериолярная вазоконстрикция ( гиперСаемия, НПВП, такролимус, НА, контраст, гепаторен синдром) / уменьшение эффективного объема артериальной крови ( гиповолемия, СН, печ недост, сепсис)
• ренальная ( васкулярная патология (обструкция поч.артерии, вены, микроангиопатии (ГУС, ПШГ,ДВС), злокач. гипертензия, склеродермия, отторж трансплантата) / гломерулопатия (АТ к ГБМ, АНЦА, ИК Гло (СКВ, постинф идр.) / Тубулярн патология (рабдомиолиз, внутрисосуд гемолиз, кристаллы ( при лизисе опухоли, судорогах, этиленгликоль, передоз вит С, ацикловир, метотрексат, сульфаниламиды), аминогликозиды,литий, амфотерицин В, цисплатин, Рг контраст) / интерстициальные повреждения (пенициллины, цеф, НПВП, ИПП, аллопуринол, рифампицин, индинавир, сульфаниламиды, инфекции, СКВ, саркоидоз, лимфомы, лейкозы)
• постренальная (МКБ, стриктуры, опухоли МВП, тромбозы с компримированием, фиброз, обструкция МВП внутри и вне просвета)

Question 17

Самые частые нефротоксики

Answer 17

• анальгетики - морфин, габапентин, прегабалин, меперидин
• антиэпи - ламотриджин
• антивирусные - ацикловир, валганцикловир, ганцикловир
• антимикотики - флуконазол
• антибиотики - почти все, но особенно азитромицин, цеф и пенициллины, аминогликозиды, доксициклин, линезолид, моксифлоксацин, нафциллин, рифампицин, сульфаниламиды, полимиксин В и Е
• ПССТ - метформин, препараты сульфанилмочевины
• аллопуринол, баклофен, колхицин, дигоксин, литий, НМГ, ПОАК
• ## контрасты

Question 18

Фазы олигурического ОПП ( острого тубулярного некроза)

Answer 18

1) период начальных проявлений (клиника заболевания, приведшего к ОПП
2) олигурия ( суточный диурез < 500 мл в течение 24 часов или < 0,5 мл/кг/час у взрослого или ребенка (< 1 мл/кг/час у новорожденных))
3) анурия ( диурез составляет не более 50-100 мл в сутки)
4) полиурия
5) выздоровление

Question 19

Расчет риска КИН

Answer 19

Учитываем:
- снижение САД менее 80 мм рт ст более 1 ч / инотропы / внутриаорт контрпульсация в течение 24 ч
- СН 3-4 ФК / отек легких
- возраст более 75 лет
- гематокрит менее 39% м, 36% ж
- СД
- объем РКП ( по 1 баллу на каждые 100 мл)
- СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2 / креатинин более 133 мкмоль/л

Question 20

Контраст для пациентов с метформином

Answer 20

• СКФ более или равна 60 - продолжить прием
• СКФ 30-59
  в/в - при СКФ более 45 - можно продолжить обычный прием; при СКФ 30-44 - прекратить прием М за 48 ч до и после контраста
  в/арт - всем с 30-59 прекратить прием М за 48 ч до и после контраста
• СКФ менее 30 / есть нар функции печени / гипоксия - нельзя метформин в принципе, избегать контраста

Question 21

Контраст и гемодиализ

Answer 21

Йод - не нужен доп.сеанс диализа, не нужна координация с сеансами
Гадолиний - координируем с диализом, нужен доп. сеанс, иначе развитие нефрогенного системного фиброза ( через 1-3 мес, мб через несколько лет, боль, кожн зуд, отечность кожи, эритема, обычно с ног, фибротическое утолщение кожи и ПЖК, фиброз спланхов, мышц, диафрагмы, легких, контрактуры, кахексия)

Question 22

Профилактика КИН

Answer 22

1) гидратация: физа -3 мл/ кг за час до контраста и 1 мл/кг/час в течение 6 часов после процедуры
2) АЦЦ 200-1200 мг 2 раза в сутки за сутки до и сутки после процедуры ( 600 мг 2 раза чаще всего)

Question 23

Нефросклероз по УЗИ критерий

Answer 23

паренхима менее 10 мм

Question 24

Нефропротективная терапия

Answer 24

• иАПФ (всем, даже при норм АД при протеинурии 0,5-1г/сут; если СКФ ниже 60 - иАПФ на фоне малобелковой диеты)/ БАР
• фосфатсвяз. агенты ( СаСО3, ренагель) - контроль с ХБП 3.
• бикарбонат натрия
• малобелковая диета при СКФ менее 50 (0,6-0,7 г/кг массы тела)
• железо, эритропоэтин ( с С4)
• вит Д3 - НЕмасляные - альфакальцидол
• умеренное ограничение натрия в диете
• адекватный водный баланс
• мочегонные (петлевые + спир)
• вакцинация от гриппа, пневмококка, гепатита В
• своевременное начало ЗПТ
• ранее выявление
• нормализация массы тела ( ИМТ менее 27)
• прекращение курения, дозир ФН
• контроль гликемии при СД, в т.ч. дапаглифлозин
• соль менее 2 гр/ сут

Question 25

Факторы риска прогрессирования ХБП

Answer 25

• возраст
• мужской пол
• раса ( какая?)
• врожденное уменьшение количества нефронов
• генетика
• персистирующая активность основного пат. процесса
• протеинурия, системная АГ, высокобелковая диета, дислипопротеидемия, активация СНС, анемия, курение
• соп инфекции, обструкция МВП, СН, ожирение, беременность
• ятрогенные ( анальгетики, НПВП, контрасты, нефротокс. АБ)

Question 26

ХБП (критерии)

Answer 26

• повреждение почек длительностью более или равное 3 мес, которое проявляется в виде структурных/функциональных нарушений деятельности органа и снижением или нормальной СКФ ( патоморфология / ОАК, бх, ОАМ/ визуализация)
  ИЛИ
• снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 в течение 3 и более месяцев при наличии или отсутствии других признаков подтверждения повреждения почек

Question 27

ХБП (классификация по СКФ, альбуминурии + мероприятия)

Answer 27

С1 - СКФ более 90. Диагностика и лечение осн заболевания
С2 - 60-89. То же, оценка скорости прогрессирования
С3а - 45-59. выявление и лечение осложнений. Малобелковая диета
С3б - 30-44. выявление и лечение осложнений. Малобелковая диета.
С4 - 15-29. Подготовка к ЗПТ.
С5 - менее 15. ЗПТ.

По альбуминурии
А1 - альбумин в сут моче10-30 мг/сут или альбумин/креатинин в разов порции 10-30 мг/г
А2 - альбумин в сут моче 30-299 мг/сут или альбумин/креатинин в разов порции 30-299 мг/г
А3 - альбумин в сут моче 300-1999 мг/сут или альбумин/креатинин в разов порции 300-1999 мг/г
А4 - альбумин в сут моче более 2000 мг/сут или альбумин/креатинин в разов порции более 2000 мг/г

Question 28

Когда не можем использовать стандартный расчет СКФ

Answer 28

• нестандартные размеры тела ( ампутанты, бодибилдеры)
• выраженное истощение или ожирение ( ИМТ менее 25 или более 40)
• беременность
• миодистрофии
• параплегия / квадриплегия
• вегетарианская диета
• быстрое снижение функции почек
• необходимость назначения токсичных препаратов, выводимых почками для определения их безопасной дозы
• при решении вопроса о начале ЗПТ
• больные с почечн трансплантатом

НУЖНО смотреть на креатинин и темпы его нарастания по пробе Реберга (суточная моча и креатинин)

Question 29

Диагностика ХБП

Answer 29

• альбуминурия, протеинурия, уропротеинограмма
• определение альбумина крови
• суточная потеря белка, в разовых проциях - альбумин/креатининовое соотношение
• СКФ
• УЗИ, УЗДГ, обзорный Рг, экскреторная урография, МСКТ, Рг контрастная ангиография, МРТ
• динамическая сцинти с технецием

Question 30

Показания к ЗПТ

Answer 30

• выраженная уремия ( рвота, метаболический ацидоз, гидроперикард/ перикардит, ЭП, нейропатия, миоклонические судороги, мышечная слабость, потеря сознания)
• гипергидратация, рефрактерная к мочегонным (асцит, анасарка, отек легких)
• калий более 5,5 ммоль/л
• мочевина более 36 ммоль/л
• креатинин более 1000 мкмоль/л (300 - СМП)
• анурия более 24 часов

инициация при СКФ менее 6, подготовка с 8

Question 31

Кардиоренальный синдром

Answer 31

патологические взаимообусловленные состояния, возникающие вследствие острой/хронической дисфункции одного органа с послед. дисфункцией другого.
Тип 1 - острый КРС - резкое снижение сердечной функции ведет к ОПН
Тип 2 - хронический КРС - ХСН ведет к ХПН
Тип 3 - острый РКС - резкое снижение почечной функции ведет к развитию ОСН ( отек легких при ОПН, аритмии)
Тип 4 - хронический РКС - ХПН ведет к ХСН (ГЛЖ, кардиоваскулярная дисфункция)
Тип 5 - вторичный КРС - сепсис, СД, СКВ, саркоидоз, амилоидоз

Question 32

Бессимптомная бактериурия

Answer 32

у женщин в 2 последовательных порциях, у мужчин в одной
более 10 5 КОЕ / мл
при катетеризации 10 2 КОЕ/мл у обоих полов

Question 33

Когда нужен скрининг бессимптомной бактериурии?

Answer 33

• перед урол. вмешательствами с нарушением слизистой
• беременным с использованием короткого стандартного курса АБТ

Question 34

Рецидивирующие ИМВП

Answer 34

более или равно 3 эпизодов за 12 мес
ИЛИ
более или равно 2 эпизодов за 6 мес

Question 35

Что можно от цистита беременным

Answer 35

пенициллины, цефалоспорины, фосфомицин, нитрофурантоин ( если нет недостаточности Г-6-фосфатдегидрогеназы и не в конце беременности), триметоприм ( кроме 1 триместра), сульфаниламиды (кроме 3 триместра)