Гастроэнтерология

Question 1

Хронический гастрит - определение, этиопатогенез

Answer 1

— группа хронических заболеваний, которые морфологически характеризуются персистирующим воспалительным инфильтратом и нарушением клеточного обновления с развитием кишечной метаплазии, атрофии и эпителиальной дисплазии в слизистой оболочке желудка.

Этиопатогенез
1)Helicobacter pylori,выделяет уреазу, вакуолизирующий цитотоксин А (VacA) вызывает апоптоз и воспаление. Есть парадигма канцерогенеза в желудке (каскад Корреа): хроническое воспаление, вызванное H. Pylori=> кишечная метаплазия, атрофия, дисплазия=> интраэпителиальная метаплазия => инвазивная аденокарцинома.
2) Аутоиммунный гастрит, с АТ к париетальным клеткам и фактору Касла, с последствием в виде В12 – дефицитной анемии. Сочетается часто с АИТ, СД 1 типа и прочей аутоимунной патологией
3) Более редкие варианты: НПВП-гастрит, билиарный рефлюкс-гастрит, лимфоцитарный гастрит при целиакии, гранулематозный при болезни Крона, эозинофильный.

Question 2

Хронический гастрит - клиника

Answer 2

Гастрит как изолированное воспаление слизистой оболочки желудка, не имеет симптоматики.
Жалобы возникают при присоединении нарушений моторики и чувствительности, и тогда развивается диспептический синдром, есть 2 типа в зависимости от преобладающей симптоматики: 1. диспепсия по типу эпигастрального болевого синдрома, 2. диспепсия по типу постпрандиального дистресс-синдрома.
1) Эпигастральный болевой синдром (похож на язву): боль или жжение (! Не изжога) в эпигастрии. Почему так? В межклеточные промежутки в воспалённой слизистой проходит кислота, и фигачит по нервным окончаниям, поэтому боль и похожа на язвенную.
2) Постпрандиальный дистресс-синдром: тяжесть и переполненность в эпигастрии после еды, ранним чувство после небольшого объема еды. Не тошнота! (она при этих состояниях: инфекционные и токсические гастроэнтериты, психиатрия). Тут нарушается координация моторики желудка, когда дно расслабляется и затрудненияется эвакуации пищи из антрального отдела желудка

Question 3

Хронический гастрит - классификация

Answer 3

1) Классификация 1973 г.
- гастрит типа А (аутоиммунный), тела желудка;
- гастрит типа В, Helicobacter pylori -ассоциированый, антрального отдела желудка;
- гастрит типа С (химико-токсический), желчь при ДГР или НПВС.

2) По этиологии (Киотский консенсус):
1.Аутоиммунный гастрит.
2.Инфекционный гастрит:
- гастрит, вызванный Helicobacter pylori
- бактериальный (Helicobacter heilmannii, Enterococcus, Mycobacteria, вторичный сифилитический гастрит)
- вирусный (энтеровирус, цитомегаловирус, вирус Эпштейна — Барр),
- микотический (кандидоз, гистоплазмоз),
- паразитарный (Cryptosporidium, Strongyloides stercorale)
*флегмона желудка
3. Гастрит, вызванный внешними причинами:
- вызванный лекарствами; алкогольный
- радиационный, химический,
- вызванный билиарным рефлюксом
4. Специфический:
лимфоцитарный,
- болезнь Менетрие (гипертрофический полиаденоматозный гастрит - с аденомами и кистами слизистой)
- аллергический
- эозинофильный
5. Гастрит, обусловленный другими классифицированными заболеваниями:
- при болезни Крона,
- при саркоидозе,
- при васкулите

3) Сиднейская классификация хронического гастрита (1990) – гораздо подробнее, т.к. есть и локализация, и гистологическая картина.
- тип гастрита: острый / хронический / “особые формы” ( реактивный, лимфоцитарный, эозинофильный, гипертрофический, гранулематозный, другие)
- локализация: антральный / тело желудка / пангастрит (антрум + тело)
- морфология: степень воспаления, активность воспаления, атрофия жел.желез, обсеменение Нр
- этиология: инфекционные (Нр)/ неинфекционные (аутоиммунный, алко, постгастрорезекционный/ НПВП/ хим. агенты

Для определения степени атрофии есть система OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment) - выраженность гистологических признаков воспаления и атрофии в антруме и теле желудка = степень, как суммация степени этих воспаления, стадия - как выраженности атрофии. Стадии/степени 0-4. ГРуппа высокого риска рака желудка 3-4.

И ещё эндоскописты оценивают внешне по Кимура — Такемото
+ отдельно описываются эндоскопические категории гастритов:
эриматозный/экссудативный гастрит (поверхностный гастрит);
плоские эрозии;
приподнятые эрозии;
геморрагический гастрит;
гиперпластический гастрит;
гастрит, сопровождающийся ДГР (рефлюкс-гастрит).
4) В 1996 г. была предложена Хьюстонская классификация ХГ- модификация Сиднейской системы (громоздкая, шо пиздец, если интересно, погуглите сами)
+ По клиническим признакам: Фаза обострения/Фаза ремиссии.
+ Осложнения: Кровотечения, Малигнизация.

Question 4

Диагностика хронического гастрита

Answer 4

Критерий: Гистологически - воспаления слизистой оболочки, либо атрофии и кишечной метаплазии (биоптат берут при ФГДС)
Дальше обследование для выявления причин
1. АТ к фактору Касла и париетальным клеткам (особенно если в довесок идёт В12-дефицитная анемия)
2. Нашли атрофию и метаплазию? Определить риск рака желудка: пепсиноген I, пепсиноген II и гастрин-17
3. При ФГДС – биопсия на Нр - по два биоптата из тела и антрального отдела по малой и большой кривизне и на атрофию по OLGA
4. Определение Нр - 13С-уреазный дыхательный тест на Helicobacter pylori + определения антигена H. pylori в кале (оптимально сразу два этих метода). Так же есть быстрый уреазный тест при ФГДС и АТ к Нр в крови, но они менее предпочтительны.

Question 5

Эррадикационная терапия при НР

Answer 5

• Эрадикация H.pylori – у ВСЕХ, у кого её обнаружили - профилактика рака желудка. Длится 10-14 дней.

1 линия:
ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки) амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки).
ИЛИ
Препарат висмута (120 мг 4 раза в сутки) , ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), тетрациклин (500 мг 4 раза в сутки), метронидазол (по 500 мг 3 раза в сутки)

2 линия:
Препарат висмута (120 мг 4 раза в сутки) , ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), тетрациклин (500 мг 4 раза в сутки), метронидазол (по 500 мг 3 раза в сутки)
ИЛИ
ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), левофлоксацин (в дозе 500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллин (в дозе 1000 мг 2 раза в сутки).
3 линия: Определение чувствительности к антибиотикам

Есть эрозии или диспепсические явления (эпигастральный болевой синдром – это как раз про лечение при разных вариантах)? ИПП –даём курс 2-4 недели. Пантопразол и рабепразол лучше всего, так как не зависят от цитохрома, который у части пациентов («быстрых метаболизаторов») херит всё лечение, снижая концентрацию ИПП в крови. По дозировкам в сутки: омепразола 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг, рабепразола 20 мг, эзомепразол 20 мг.
Постпрандиальный дистресс-синдром: хорошо работает тримебутин (тримедат) и домперидон– прокинетик, уменьшает симптоматику. Так же есть гастропротектор ребамипид (100 мг 3 раза в сутки в течение 2–4 недель), но нравится он не всем гастроэнтерологам, но в клинреках уровень доказательность аж А1
Нашли дисплазию низкой или высокой степени или рак in situ? Нахер эндоскопическая резекция единым блоком
Гастрит полечили, что дальше? Каждые 3 года ФГДС пациентам с выраженным атрофическим гастритом (OLGA/OLGIM III/IV) и 1 раз в 1–2 года с такой же атрофией, но отягощенным наследственным анамнезом по раку желудка.

Question 6

Цирроз печени - определение, этиология, патогенез

Answer 6

Цирроз печени (ЦП) – это диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов. ЦП – закономерный исход почти всех диффузных заболеваний печени.

Самые частые причины
- исход гепатита С!, В, алкогольной болезни печени, но мб и НАЖБП, лекарственные поражения, метаболические (гемохроматоз, БВК, гликогенозы, порфирия, болезни желчных протоков, нарушение венозного оттока из печени, ПЖСН, АИГ, РТПХ, инфекции-паразитозы, саркоидоз

Патогенез
- избыточное отложение коллагена в перисинусоидальных пространствах (пр.Диссе - между кровью и гепатоцитом), образование мембраны в стенке внутридолькового венозного капилляра -> нарушение метаболизма, гипоксия и гибель гепатоцита -> фиброз, блок тока крови по синусоидному капилляру (система портальной вены) -> портльная гипертензия, подключение портокавальных шунтов

Question 7

Цирроз печени - классификация (морфология, Чайлд-Пью, MELD)

Answer 7

По морфологическим признакам ЦП классифицируют:
- макронодулярный (крупноузловой) – нерегулярно расположенные крупные узлы до 5 см в диаметре, разделенные различной ширины тяжами соединительной ткани
- микронодулярный (мелкоузловой) – регулярно расположенные мелкие узлы 1-3 мм в диаметре, разделенные сетью рубцовой ткани
- микро-макронодулярный (смешанный)

Оценки тяжести состояния больных с ЦП

1) шкала Child -Pugh: складываем баллы за
- Асцит: отсут. +1 балл; мягкий, легко поддаётся лечению +2б; напряжённый, плохо контролируемый +3
- Общий билирубин мкмоль/л: менее 34 +1б; 34 - 50 +2б; более 50 +3б
- Альбумин, г/л: более 35 +1б; 28 - 35 +2б; менее 28 +3б
- Печеночная энцефалопатия: отсутствует +1б; степень I–II (лёгкая, терапевтически контролируемая) +2б; степень III–IV (тяжёлая, плохо контролируемая +3б
- ПТИ (ПТВ/ МНО): более 60%/ 1-4 сек/ менее 1,7 +1 б; 40-60%/ 4-6 сек/ 1,7-2,2 +2б; менее 40%/ более 6 сек/ более 2,20 +3б

5 - 6 баллов: Класс A = компенсация, выживаемость в течение года 100%
7 - 9 баллов: Класс B = субкомпенсация, 80%
10 - 15 баллов: Класс C = декомпенсация, 45%

2) оценка тяжести ЦП - шкала MELD (Model for End-stage Liver Disease) разработана для определения очередности трансплантации печени в листе ожидания при декомпенсации ЦП.
Учитывает: Креатинин, билирубин, МНО и наличие гемодиализа (дважды за предыдущую неделю).
Прогнозирует летальный исход в течение 3 месяцев. Максимальное значение – 40.
MELD >35 баллов летальный исход прогнозируется в 80% случаев
MELD от 20 до 34 баллов — в 10-60%
MELD < 8 баллов — пациент является амбулаторным и требует активного наблюдения.
Также используется для оценки тяжести алкогольного гепатита (>21 балла - тяжелый)

Question 8

Классификация асцита и критерии резистентности

Answer 8

1 степень - жидкость в брюшной полости определяется только при УЗИ (менее 500 мл)
2 степень - симметричное увеличение живота.
3 степень - напряженный асцит

Диагностические критерии резистентного асцита:

1) Мочегонные в максимальных дозировках (верошпирон 400 мг/сут, фуросемид 160 мг/сут) в течение 1 недели при соблюдении диеты с содержанием соли до 5,2 г/сут не эффективны
2) Снижение массы тела менее 0,8 кг каждые 4 дня;
3) Ранний рецидив асцита: возврат асцита 2-3 степени в течение 4 недель от начала лечения;
4) Осложнения, связанные с приемом диуретических препаратов: портосистемная энцефалопатия, почечная недостаточность вследствие диуретической терапии, гипонатриемия ( Na менее 130 ммоль/л) , гипокалиемия (К менее 3,5 ммоль/л), гиперкалиемия ( К более 5,5 ммоль/л)

Question 9

Классификация портальной гипертензии

Answer 9

подпеченочная (блок селезеночной, брыжеечной или воротной вен),

внутрипеченочная (заболевания печени)

надпеченочная (нарушение венозного оттока от печени)

Question 10

Классификация варикозно расширенных вен пищевода

Answer 10

I степень – диаметр вен 2-3 мм;
II степень – диаметр вен 3-5 мм;
III степень – диаметр вен >5 мм

Классификация варикозных вен по локализации:
I тип, самый частый — гастроэзофагеальные ВВПиЖ с распространением на кардиальный и субкардиальный отделы малой кривизны желудка;

II тип — гастроэзофагеальные ВВПиЖ от эзофагокардиального перехода по большой кривизне по направлению к дну желудка;

III тип — изолированные ВВ желудка без ВВ пищевода — варикозная трансформация вен фундального отдела желудка;

IV тип — эктопические узлы тела, антрального отдела желудка, двенадцатиперстной кишки

Question 11

Печеночная энцефалопатия
( по причинам развития, по длительности и характеру, по тяжести)

Answer 11

А — печеночная энцефалопатия в результате острой печеночной недостаточности;
В — портосистемное шунтирование в отсутствие цирроза печени (ЦП);
С — печеночная энцефалопатия у больных, страдающих циррозом.

Классификация ПЭ по длительности и характеру течения:
- эпизодическая ПЭ;
- рецидивирующая ПЭ — это приступы ПЭ, которые происходят с временным интервалом 6 мес или меньше;
- персистирующая ПЭ представляет поведенческие нарушения, которые присутствуют постоянно и перемежаются с рецидивами явной ПЭ.

По тяжести
- латентная: изменения при проведении психометрических тестов
1 стадия: сонливость, нарушение ритма сна, снижение внимания, забывчивость, мелкоразмашистый тремор, изменение почерка
2 стадия: летаргия, апатия, дезориентация, астериксис, атаксия
3 стадия: сомноленция, дезориентация, агрессия, глубокая амнезия, повышение рефлексов, спастичность, астериксис
4 стадия: кома, арефлексия

Question 12

Синдромы при портальной гипертензии

Answer 12

1) Цитолитический синдром
- лихорадка, желтуха, слабость, тошнота, рвота, Повышение активности АЛТ, АСТ, гипербилирубинемия за счет прямой и непрямой фракций.
2) Синдром холестаза (кожный зуд, желтуха, стеаторея, остеопения, ксантомы; гипербилирубинемия за счет прямой фракции, повышение активности ЩФ, ГГТП, , гиперлипидемия, увеличение содержания меди, гаптоглобина и желчных кислот, снижение содержания жирорастворимых витаминов)
3) Иммуновоспалительный синдром (лихорадка, артралгии, миалгии, кожные проявления; высокая СОЭ, гипергаммаглобулинемия, увеличение ЦИК, IgA, M, G, СРБ, специфические антитела, LE-клетки, РФ, ложноположительная РВ)
4) Портальная гипертензия (асцит, спленомегалия, «голова медузы», желудочно-кишечные кровотечения). Из ранних симптомов портальной гипертензии (до появления асцита) наблюдают: метеоризм («ветер предшествует дождю»); диспептические расстройства (снижение аппетита, тошнота).
5) Печеночно-клеточная недостаточность (отеки, геморрагический синдром, гинекомастия, дисменорея, энцефалопатия, инверсия сна; гипоальбуминемия, гипопротеинемия, гипохолестеринемия, гипербилирубинемия)
6) Печеночная энцефалопатия (кк смотри в классификации)
7) Гиперспленизм – вытекает из 5 пункта (увеличение селезенки, лейкопения, тромбоцитопения, анемия)
8) Отечно-асцитический синдром.
9) Синдром гипердинамической циркуляции и нарушение водного баланса (гипотония, тахикардия, гипонатриемия, гипоосмолярность; причина - избыток сывороточных вазоконстрикторов, которые должны разрушаться в печени.
10) Печеночно-почечный (гепаторенальный) синдром (олигурия, нарастающая острая почечная недостаточность, гиперкалиемия, гипонатриемия, гипонатриурия)
11) Печеночно-легочный синдром (артериальная гипоксемия, дыхательный алкалоз)
12) Синдром патологической регенерации и опухолевого роста (повышение α-фетопротеина).

Question 13

Цирроз печени - диагностика

Answer 13

Тут надо узнать причину (на это направлено большинство из ниженаписанных исследований) и хоть как-то её лечить, чтобы сохранить остатки гепатоцитов. И определить тяжесть поражения и прогноз.

1.Клинический анализ крови + тромбоциты (важны при циррозе, т.к. риски кровануть)
2.Биохимический анализ крови (при необходимости – церулоплазмин (на Вильсона-Коновалова), железо, ферритин (на гемохроматоз, в т.ч. при постоянных гемотрансфузиях), насыщение трансферрина железом). Основное:
- синдром цитолиза – АЛТ, АСТ, может быть ферритин, сыв. железо
- синдром холестаза (особенно при ПСХ, ПБХ) – ЩФ, ГГТП, прямой билирубин, холестерин
- иммуно-воспалительный – СРБ, общий белок, гамма-глобулины, может быть фибриноген
- печеночно-клеточной недостаточности – снижен альбумин, протромбин, фибриноген, холестерин, повышен свободный билирубин
3.Общий анализ мочи: уробилин (при паренхиматозной и гемолитической желтухе, т.к. он образуется в кишке из билирубина, затем идет в кровь и через почки в мочу) и билирубин=желчные пигменты (при механической желтухе и холестазе, тут билирубин идет напрямую из заблокированных протоков в кровь и затем в мочу) По показаниям – анализ мочи на суточную экскрецию меди (на Коновалова-Вильсона)
4.Копрограмма + р-я на скрытую кровь (особенно актуально при циррозе и расширенных венах пищевода)
5.Вирусологические:
на гепатит В: HBsAg, HBeAg и анти – HBе, HBV-ДНК, анти – HBc (см. табличку по серологической диагностике HBV выше) , если HBsAg+, то на гепатит D: анти HDV IgМ и анти HDV IgG (при хронизации процесса)
на гепатит С: анти-HСV IgМ, HCV-РНК
6.Иммунологические
Иммунограмма – IgG, G4, M, ЦИК, комплемент
При аутоиммунном гепатите:
ANA – антинуклеарные антитела
SMA –антигладкомышечные антитела
pANCA – антинейтрофильные цитоплазматические антитела
LKM-1, 3 – антитела к микросомальным ферментам печени и почек
LP – антитела к печеночному и панкреатическому антигену
При первичном билиарном циррозе (холангите): ANA, AMA - антимитохондриальные
7. Панели сывороточных маркеров фиброза (анализ крови, позволяющий уточнить активность воспаления, стадию фиброза, степень стеатоза, алкогольную природу)

8. Альфа-фетопротеин (исключение рака печени)
   9.По показаниям - альфа-1-антитрипсин
   10.По показаниям – генетическое исследование на мутацию HFE-гена (первичный гемохроматоз), на болезнь Коновалова-Вильсона, муковисцидоз
   11.УЗИ брюшной полости (размеры печени, селезенки, воротной и селезеночной вен)
   12.УЗИ-эластография печени со сдвиговой волной, Фиброскан – для диагностики стадии фиброза печени
   13.ФГДС (расширение вен пищевода)
   9.Радиоизотопное сканирование печени
   10.Рентгеноскопия пищевода, желудка
   11.Гепатобилисцинтиграфия
   12.Компьютерная томография
   13.ЧЧХ, ЭРХПГ, МРХПГ, КТ, МРТ
   14.Гепатобиопсия (при необходимости: с ПЦР в ткани печени на вирусы гепатитов, окраской на железо (по Перлсу), медь (орсеином, рубеановой кислотой), амилоид (конго-рот).

Дифференциальный диагноз при ЦП – заключается в определении причины цирроза
- Аутоиммунный гепатит
- Наследственные (гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова)
- Токсические и лекарственные, алкогольное поражение печени
- Неалкогольный стеатоз, стеатогепатит
- ПБХ, склерозирующий холангит
- Заболевания крови (лейкозы, лимфомы)
- Опухоли (рак печени, метастазы в печень)
- Заболевания сердца (констриктивный перикардит, тяжелая правожелудочковая недостаточность при пороках сердца, легочном сердце)
- Заболевания сосудов (тромбофлебит печеночных вен (синдром Бадда-Киари), тромбоз воротной вены, селезеночной вены, нижней полой вены, веноокклюзионная болезнь
- Доброкаческтвенные гипербилирубинемии (с-м Жильбера)
- Инфекции (бруцеллез, сифилис, шистосоматоз, туберкулез)

Критерии диагностики цирроза печени
1. Признаки фиброза печени (плотный неровный край печени при пальпации, данные ультразвуковой эластографии, повышенные маркеры фиброза).
2. Признаки портальной гипертензии (варикозные изменения изменения вен пищевода, желудка, вокруг пупка и в боковых отделах живота, асцит, увеличенная селезенка).
3. Симптомы печеночной недостаточности (энцефалопатия, истощение, гипоальбуминемия, гипохолестеринемия, удлинение протромбинового времени и другие).
4. Данные биопсии печени (если возможна и показана).

Question 14

Цирроз печени - лечение
Асцит

Answer 14

Первую степень вообще не лечат.
При второй:
- Ограничение поступления натрия с пищей (4,6-6,9 г поваренной соли в день)
- ДИУРЕТИКИ
Спиронолактон (так как вторичный гиперальдостеронизм играет ключевую роль в задержке натрия почками у пациентов с циррозом печени) в начальной дозировке 100 мг/сутки, если не помогает, можно постепенно (на 100 мг каждые 72 часа=3 суток) увеличивать до максимальной 400 мг/сут. Если неделя лечения в макс. дозировке неэффективно, снизил вес менее, чем на 2 кг – это резистентный асцит.
Спиронолактон идёт вместе с петлевыми - фуросемид (40 мг с увеличением на 40 мг каждые 7 дней до максимальной дозы 160 мг/сутки), торасемид (5 мг до максимальной суточной дозы 20 мг).

Калий более 6 ммоль/л - отмена спира, менее 3 ммоль/л - отмена фура

Отмена диуретиков:
- Натрий менее 120 ммоль/л
- усугубление печеночной энцефалопатии, нарушение функции почек

Масса тела должна на эффективной терапии снижаться максимум на 0.5 кг\сут (если нет периферических отёков) – 1 кг\сут (если отёки есть)
При третьей (напряженный асцит): лечебный объемный парацентез. Рекомендуют не сливать больше 15 литров за раз (хотя в других источниках фигурирует 5 литров).
После проведения парацентеза - альбумин человека 20% в\в из расчета 8 г на каждый удаленный литр асцитической жидкости, но не более 500 мл альбумина, т.к. риск респираторного дистресс-синдрома.
После парацентеза принцип лечения всё тот же – бессолевая диета и диуретики.

Резистентный асцит:
Сначала нужно понять, а действительно ли он резистентный?
Пациент может просто не соблюдать бессолевую диету например.
Неэффективность диуретиков может быть при: приёме НПВС (что приводит к задержке жидкости), назначение низких доз диуретиков, низкий уровень альбумина (нужен для действия фуросемида, который связывается с альбумином)
Тут радикальный метод – трансплантация печени. Но не факт, что пациент доживёт, так что надо как-то бороться с ним до трансплантации. Делают повторные парацентезы с альбумином после, рифаксимин (для деконтаминации кишки, чтобы предотвратить спонтанный асцит-перитонит) в дозе 200 мг 4 раза в сутки длительностью не менее 2 недель. Профилактическая антибиотикотерапия с той же целью. И решение вопроса с хирургами о наложении TIPS (трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта, см. картинку), но оно может усугубить печеночную энцефалопатию, т.к. ещё больше токсинов идёт в системный кровоток.

Резистентный асцит / часто рецидивирующий - шунты или трансплантация

Question 15

Лечение цирроза печени
Кровотечения из ВРВПиЖ

Answer 15

Тут, не дожидаясь подтверждения на ФГДС, надо сразу лечить в ОРИТе:
1) Восполнение ОЦК: плазма и белковые фракций плазмы (коллоидные р-ры) и/или кристаллоиды, переливание эритроцитарной массы до гемоглобина 70-90 г/л.
2) Антибиотикопрофилактика при возникновении варикозного кровотечения и продолжать в течение 7 дней: Цефтриаксон 1 г/ сутки или норфлоксацин 400 мг 2р/ сутки. Если есть – терлипрессин (препарат вазопрессина) и октреотид. Затем ведение эритромицина в дозе 250 мг внутривенно за 30-120 минут до ЭГДС.
3) ЭГДС: если нашли ещё продолжающееся кровотечение – эндоскопическое лигирование (при I типе варикозных вен). Если лигирование не удалось – установка зонда-обтуратора (Блэкмора), но это временная мера, максимум 24 часа с периодическим распусканием пищеводной (через каждые 2-3 часа) и желудочной (через каждые 4-6 часов) манжеток для предотвращения образований пролежней на слизистой. Последующая повторная ЭГДС производится через 12-24 часа в условиях остановленного кровотечения.
4) Наложение TIPS в течение первых 24-72 часов от начала кровотечения делают пациентам с высоким риском повторного кровотечения (декомпенсированный ЦП с количеством баллов >12 по шкале ChildPugh), при неэффективности других методов гемостаза. Если кровотечение рецидивировало после остановки, то метод выбора - тоже TIPS. Если сделать его нет возможности, тогда полостная операция для шунтирования.

Для профилактики развития энцефалопатии добавляют лактулозу.
Классификация варикозных вен по локализации:
* I тип — гастроэзофагеальные ВВПиЖ с распространением на кардиальный и субкардиальный
отделы малой кривизны желудка;
* II тип — гастроэзофагеальные ВВПиЖ от эзофагокардиального перехода по большой кривизне
по направлению к дну желудка;
* III тип — изолированные ВВ желудка без ВВ
пищевода — варикозная трансформация вен фундального отдела желудка;
* IV тип — эктопические узлы тела, антрального отдела желудка, двенадцатиперстной кишки

Question 16

Лечение цирроза печени
Печеночная энцфалопатия

Answer 16

Печеночная энцефалопатия - результат токсического влияния на ЦНС продуктов метаболизма азотистых соединений, в норме инактивируемых печенью (аммиак, производные фенола и индола, меркаптаны). В генезе энцефалопатии также участвует накопление в ЦНС ложных нейротрансмиттеров, сходных по структуре с истинными, но в 50 раз менее эффективных. КК и классификацию см. выше.
1) Устранение провоцирующих факторов ПЭ (остановка кровотечения, коррекция гиповолемии, поддержание кислотно-щелочного и электролитного баланса, ликвидация инфекции и т.д) является основной задачей, поскольку позволяет в 90% случаев ее купировать.
2) Медикаментозная терапия : - лактулоза (15-30 мл каждые 12 ч) д
- орнитин (способствует
связыванию аммиака, и переработки его в мочевину)
- рифаксимин в суточной дозе 1200 мг (для подавления аммониепродуцирующей флоры).

По диете: потребление белка от 1,2 до 1,5 г/кг желательно из растительных источников и лактальбумина.
Если уменьшить белок меньше 60 г/сут, то начнётся катаболизм в печени и мышцах с высвобождением азотистых оснований их них и ухудшением ПЭ.

Question 17

Лечение цирроза печени.
Гипонатриемия разведения

Answer 17

При гиповолемической гипонатриемией лить физу.

При гиперволемической гипонатриемии ограничение жидкости до 1 литра в день и отмена диуретиков для предотвращения дальнейшего падения уровня натрия.
Кристаллоиды тут не дают, так как асцит станет больше, да и перегрузка объёмом будет, но если есть жизнеугрожающие осложнения (судороги, угнетение сознания), то кристаллоиды можно (гипертонический раствор).

Question 18

Лечение цирроза печени.
Инфицированный асцит

Answer 18

Как только подозрение на внебольничное инфицирование асцита – сразу эмпирическую АБТ –
- цефотаксим 4 г в течение 5-7 дней (или др.цефалоспоины 3 поколения), при высоком риске резистентности - пиперациллин+тазобактам или карбапенемы (меронем).

Если инфекция нозокомиальная - пиперациллин+тазобактама при низком риске резистентности, при высоком (штаммы энтеробактерий с бета-лактамазами расширенного спектра)- карбапенемы.

В случае высокой распространенности грамположительных бактерий с множественной лекарственной устойчивостью - карбапенемы + ванкомицин или линезолидом.

Эффективность АБТ определяют по исчезновению клинической симптоматики и уменьшению количества нейтрофилов асцитической жидкости более чем на 25% через 48 часов от начала лечения (делают парацентез).
Альбумин в дозе 1,5 г/кг массы тела (но не более 100 г сухого вещества) в день постановки диагноза инфицированного асцита и 1 г/кг на 3-й день позволяет снизить развитие ГРС 1 типа.

Question 19

Осложнения цирроза печени

Answer 19

1. Асцит (может возникнуть внезапно или развиться постепенно в течение нескольких месяцев, сопровождаясь метеоризмом - «ветер перед дождём»)
2. Кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка (определяющий фактор в развитии кровотечения - разница между давлением в воротной и нижней полой вене — портальный градиент давления (норма 1–5 мм рт. ст, клинически значимое повышение > 10 мм рт. ст).)
3. Печеночная энцефалопатия (ПЭ)
4. Дисфункция/острое повреждение почек (ОПП) и гепаторенальный синдром (ГРС)
5. Легочные осложнения (печеночный гидроторакс, гепатопульмональный синдром (ГПС), портопульмональная гипертензия (ППГ))
6. Тромбоцитопения (при гиперспленизме)
   То, что написано выше – результат портальной гипертензии в той или иной степени.
7. Цирротическая кардиомиопатия и вторичная надпочечниковая недостаточность
8. Инфекционные осложнения (спонтанный бактериальный перитонит (СБП), мочевая инфекция, пневмония, инфекции мягких тканей и бактериемия)
9. Печеночно-клеточная недостаточность

Question 20

Портальная гипертензия

Answer 20

Портальная вена, сформированная слиянием верхней брыжеечной и селезеночной вен, доставляет поток крови из желудочно-кишечного тракта, селезенки и поджелудожной железы в печень. Внутри ретикулоэндотелиальных каналов (синусодов) кровь из терминальных портальных венул смешивается с артериальной кровью от печеночной артерии. Отток крови из синусоидов через печеночные вены происходит в нижнюю полую вену.

Нормальное портальное давление 5–10 мм рт.ст. (7–14 см H2О), что превышает давление в нижней полой вене на 4–5 мм рт.ст. (портальный венозный градиент).
Портальная гипертензия преимущественно является результатом повышенной резистентности кровотоку в портальной вене (фиброз в перисинусоидальных пространствах).

ПГ включает следующие признаки:
- расширение диаметра воротной вены более 13 мм, селезеночной вены – более 7 мм;
- спленомегалия (площадь селезенки более 55 см2 ) за счет увеличения объёмного кровотока по селезёночной артерии и затруднения оттока по селезёночной вене;
- асцит;
- варикозное расширение гастроэзофагиальных, аноректальных вен и вен передней брюшной стенки

Лечение:
- При ВРВП II и III степени для уменьшения давления в портальной вене –неселективные бета-блокаторы - пропранолол от 20 мг/сут внутрь (начальная) до 320 мг/сут (максимальная), карведилол 6,25 мг(начальная), максимальная доза – 25 мг в день.
- При непереносимости ББ/противопоказаниях к ним эндоскопическое лигирование вен пищевода/TIPS

Question 21

Печеночно-клеточная недостаточность

Answer 21

Печеночно-клеточная недостаточность -нарушение одной, нескольких или многих функций печени, возникающих вследствие повреждения гепатоцитов. Выделяют острую и хроническую печеночную недостаточность.
ОпечН- связан с массивным некрозом гепатоцитов, приводящим к острому тяжелому нарушению функций печени. Причины - молниеносные формы острого вирусного/токсического гепатита, острый жировой гепатоз у беременных, синдром Рея (при применении аспирина у детей при вирусных инфекиях), состояние после операции, абсцессы печени, гнойные холангиты, сепсис.
Хроническая печеночная недостаточность - при поздней стадии ЦП, а также после оперативных вмешательств по портокавальному шунтированию.
Выделяют малую печеночную недостаточность (гепатодепрессивный синдром) и большую печеночную недостаточность (гепатаргия). При гепатаргии в отличие от малой печеночной недостаточности имеются признаки печеночной энцефалопатии.
При печеночно-клеточной недостаточности развиваются синдромы:
1) синдром нарушенного питания (ухудшение аппетита, тошнота, боли в животе, неустойчивый стул, похудание, появление анемии). В основе этого синдрома лежат нарушения обменных процессов;
2) синдром желтухи;
3) синдром эндокринных расстройств. Отмечаются снижение либидо, атрофия яичек, бесплодие, гинекомастия, атрофия молочных желез, матки, нарушение менструального цикла. Возможно развитие сахарного диабета и вторичного альдостеронизма;
4) синдром нарушенной гемодинамики - накопление гистаминоподобных и других вазоактивных веществ, приводящее к вазодилатации (компенсаторное повышение сердечного выброса в сочетании с гипотензией). Снижение синтеза альбуминов и падение онкотического давления, а также развитие вторичного гиперальдостеронизма обусловливают отечно-асцитический синдром
5) специфический печеночный запах - связан с выделением метилмеркаптана (образуется из метионина, не утилизируемого циррозной печёнкой)
6) «печеночные знаки» - телеангиэктазии и пальмарная эритема;
7) синдром геморрагического диатеза - снижение синтеза факторов свертывания крови и частые кровотечения обусловливают возможность развития ДВС-синдрома

Лабораторные показатели: в сыворотке крови уменьшается содержание альбумина, общего белка и факторов свертывания, снижается уровень холестерина, нарастает содержание билирубина за счет обеих фракций.

Question 22

Гепаторенальный синдром

Answer 22

ГРС - тяжелая функциональная острая почечная недостаточность (ОПН) у больных, имеющих выраженную печеночную недостаточность, причем, другая причина почечной недостаточности отсутствует.
Основное значение в развитии ГРС имеет снижение почечного кровотока вследствие вазоконстрикции сосудов почек при вазодилатации сосудов органов брюшной полости. ГРС считали функциональным нарушением, но сейчас представления меняются. Согласно современным представлениям, ГРС развивается не только в результате почечной гипоперфузии на фоне спланхнической артериальной вазодилатации и снижения сердечного выброса, но также в результате повышения уровня циркулирующих в крови провоспалительных цитокинов и хемокинов как следствие бактериальной транслокации. Кроме того, тяжелый холестаз может также ухудшать функцию почек за счет усугубления системного воспаления и канальцевого повреждения, обусловленного действием желчных кислот — билиарная нефропатия.

Критерии ГРС:
- цирроз печени с асцитом;
- креатинин сыворотки крови выше 1,5 мг/дл (>133 ммоль/л);
- не отмечается снижение креатинина ниже 1,5 мг/дл (133 ммоль/л) после 2-дневной отмены диуретической терапии и введения жидкости с альбумином (1 г/кг в сутки до максимальной 100 г/сут);
- отсутствие других причин для развития почечной недостаточности (шок, сепсис, уменьшение объема циркулирующей плазмы, использование нефротоксичных лекарств);
- исключены паренхиматозные заболевания почек (протеинурия > 500 мг/сутки, микрогематурия > 50 эритроцитов в поле зрения и/или изменения почек при УЗИ).

Есть 2 типа ГРС. Новая градация основывается не на уровне креатинина, а на динамике этого показателя за определенные отрезки времени, потому быстрый прирост креатинина может соответствовать критериям ОПП даже в рамках нормальных значений показателя.
- Тип 1 ГРС - ГРС с критериями ОПП (ГРС по типу ОПП).
Острый, быстропрогрессирующий (диагностика основывается на двукратном увеличении начального уровня креатинина сыворотки более 2,5 мг/дл или снижении клиренса креатинина более чем на 50% -до уровня менее 20 мл/мин в течение двух недель). Протекает с быстрой декомпенсацией, уровень креатинина обычно превышает 220 ммоль/л. Чаще возникает на фоне СБП, алкогольного гепатита или выполнения объемного парацентеза без последующего восполнения альбумином. Без лечения или пересадки печени больные с ГРС 1-го типа живут не более 2 недель.

ОПП — повышение уровня сывороточного креатинина на ≥0,3 мг/дл (≥26,4 мкмоль/л) менее чем за 48 часов или повышение уровня сывороточного креатинина на ≥50 % (в 1,5 раза выше исходного уровня) менее чем за семь дней.
Стадии ОПП:
1A — увеличение креатинина ≥26,5 мкмоль/л в пределах 133 мкмоль/л по сравнению с исходным
1B — то же, но ≥ 133 мкмоль/л
2 — увеличение креатинина в 2–3 раза по сравнению с исходным;
3 — увеличение уровня креатинина в 3 и более раза от исходного, либо на ≥4,0 мг/дл (353,6 мкмлоь/л) и более, либо начало заместительной почечной терапии

• Тип 2 ГРС - повреждение почек, соответствующее критериям ГРС, но не критериям ОПП. Имеет медленное течение, почечная недостаточность менее выражена (креатинин обычно не превышает 220 мкмоль/л). Основным клиническим синдромом ГРС 2 типа является рефрактерный асцит. Прогноз лучше, чем при ГРС 1 типа, но хуже, чем в общей популяции больных ЦП с асцитом.

КК: сочетанием симптомов ОПН с прогрессирующей печеночной недостаточностью и портальной гипертензией. Жажда, апатия, слабость, увеличение живота в объеме, снижение АД, возможно нарастание желтухи, олигурия, снижение фильтрационной функции почек с умеренным повышением уровня сывороточного креатинина и азота мочевины крови. При этом концентрационная способность почек достаточно сохранна. Протеинурия, изменения в мочевом осадке при гепаторенальном синдроме минимальны и обнаруживаются редко. В терминальную стадию гепаторенального синдрома может присоединиться гиперкалиемия, гипохлоремия.

Лечение:
- Отмена нефротоксичных препаратов, диуретиков, НПВС и противоревматических препаратов, бета-адреноблокаторов, лечение бактериальной инфекции – короче, устранение этиологического фактора ОПП.
- Восполнение ОЦК при гиповолемии пациентам с ЦП и ОПП-ГРС (улучшение функции почек)
- Лечебный парацентез => Альбумин 1 г/кг, не более 100 г/сут + терлипрессин до 2 мг каждые 4–6 часов (или норадреналин 0,5–3 мг/час как 2 линия) под контролем креатинина и СКФ
- Трансплантация печени – единственный надежный способ лечения ГРС

Варианты ОПП при ЦП (как и при остальных ОПП):
1. Преренальное ОПП – самая частая причина ОПП у госпитализированных пациентов с декомпенсированным ЦП (68% всех случаев). Основная причина это гиповолемия на фоне острого желудочно-кишечного кровотечения, другой кровопотери, рвоты, диареи, передозировки мочегонных препаратов.
2. Постренальное ОПП встречается очень редко у пациентов с ЦП (<1% всех вариантов ОПП)
3. Ренальное ОПП наблюдается в 30% случаев и представлен, двумя вариантами:
острый канальцевый некроз (на фоне применения нефротоксичных препаратов, НПВП, йодсодержащего контраста, токсичного воздействия желчных кислот и др.)
гепато-ренальный синдом (ГРС) с критериями ОПП (ГРС по типу ОПП)

Question 23

Гепатопульмональный синдром

Answer 23

ГПС – это гипоксемия, вызванная вазодилатацией легочных микрососудов у пациентов с портальной гипертензией; одышка и гипоксемия усиливаются в вертикальном положении.
ГПС чаще диагностируют у пациентов с ЦП и портальной гипертензией, иногда он возникает у пациентов с внепеченочной формой портальной гипертензии в отсутствие ЦП и даже у пациентов с острым гепатитом.
В основе ГПС лежат два механизма: а) дилатация прекапилляров/капилляров легких, уменьшение времени контакта крови с альвеолами (ускорение кровотока); б) формирование артериовенозных соединений и анатомического шунта, что приводит к недостаточной оксигенации крови.

Ключевые критерии ГПС:
- печеночная недостаточность;
- портальная гипертензия как внутрипеченочная, так и внепеченочная;
- гипоксемия (PaO2 < 80 мм рт. ст. при дыхании воздухом, O2 21 %);
- повышенный альвеолярно-артериальный градиент кислорода (P(A-a)O2 > 15 мм рт. ст.);
- подтверждение внутрилегочных шунтов с помощью эхокардиографии с контрастным усилением (появление микропузырьков воздуха в левых камерах сердца в течение трех-шести сердечных циклов указывает на дилатацию легочных сосудов).

Основной признак ГПС — выраженная одышка в покое и при физической нагрузке. Ее отличительной чертой является платипноэ — резкое усугубление симптоматики при переходе из горизонтального в вертикальное положение, что вызвано снижением парциального напряжения кислорода в крови. Плюс признаки дыхательной недостаточности: синюшностью кожи носогубного треугольника и кончиков пальцев, деформацией дистальных фаланг пальцев в виде «барабанных палочек», а ногтей — по типу «часовых стекол». Характерны сосудистые телеангиэктазии («звездочки» или «паучки») на коже верхней половины туловища, что является признаком системного расширения сосудов.

Диагностика
При первичной диагностике больного с хроническим печеночным заболеванием и жалобами на одышку пульмонолог выполняет пульсоксиметрию. В случае перепадов pO2 на 3-10 мм рт. ст. при изменении горизонтального положения тела на вертикальное врач может заподозрить гепатопульмональный синдром.
Для верификации диагноза назначаются следующие методы исследования:
- Трансторакальная контрастная эхокардиография. «Золотой стандарт» используется для выявления внутрилегочного шунтирования. Пациенту вводят контраст, образующий микропузырьки в сосудах. При визуализации этих пузырьков в левых камерах сердца диагноз подтверждается, поскольку в физиологических условиях они не могут проходить через легочные капилляры малого диаметра.
- Радиоизотопное сканирование. Чтобы подтвердить вазодилатацию, в кровеносное русло вводятся крупные частицы альбумина, которые в норме не проникают через узкие капилляры легких. При интенсивном артериовенозном шунтировании до 60% меченных изотопом частиц проходят через легочную ткань и накапливаются во внутренних органах.
- Ангиопульмонография. При тяжелой гипоксемии в качестве подготовки к инвазивному лечению проводится рентгеноконтрастная визуализация артериовенозных шунтов в легких. Во время исследования врач изучает состояние сосудистой сети, оценивает размеры крупных легочных артерий и периферических мелких сосудов.
- Анализ газового состава крови. Гепатопульмональный синдром диагностируют при уменьшении диффузии оксида углерода в легких менее 80% и снижении насыщения крови кислородом менее 92%. Для подтверждения диагноза рекомендована функциональная проба с чистым кислородом: при внутрилегочном шунтировании pO2 составляет менее 70 мм Hg.

Основное лечение – дополнительный кислород для купирования симптомов.

Другие методы лечения, такие как соматостатин для подавления вазодилатации, эффективны только у некоторых пациентов.

Эмболизация спиралями фактически невозможна из-за количества и размера поражений. В перспективе препаратами выбора могут стать ингаляционные ингибиторы синтеза оксида азота.

Гепатопульмональный синдром регрессирует после трансплантации печени или уменьшения тяжести основного заболевания. При отсутствии лечения прогноз неблагоприятный (выживаемость менее 2 лет).

Портопульмональная гипертензия (ППГ) может быть диагностирована у пациента с портальной гипертензией (в т. ч. нецирротической) в отсутствие других причин для повышения давления в легочных сосудах ( ТЭЛА, хронического заболевания легких, ХСН). Согласно современной классификации легочной гипертензии ППГ относится к 1-й группе. Встречается у 2–5 % пациентов с портальной гипертензией, выше в группе пациентов, включенных в лист ожидания ортотопической трансплантации печени, — до 8,5 %.

ППГ ассоциирована с плохим исходом после трансплантации печени — смертность пациентов с систолическим давлением в легочной артерии (СДЛА) > 35 мм рт. ст. достигает 35 %. Для диагностики используются результаты эхокардиографического исследования и катетеризации правых отделов сердца.

Диагностические критерии ППГ:
- наличие клинически значимой портальной гипертензии
- среднее давление в легочной артерии > 25 мм рт. ст. в покое
- среднее давление заклинивания легочных капилляров < 15 мм рт. ст.

Подходы к лечению такие же, как и для лечения легочной артериальной гипертензии

Question 24

ЯК и БК
Определение, факторы риска

Answer 24

Язвенный колит (ЯК) – хроническое заболевание толстой кишки, характеризующееся иммунным воспалением ее слизистой оболочки.

Болезнь Крона (БК) - хроническое, рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным, сегментарным, гранулематозным воспалением с развитием местных и системных осложнений.

Этиология не установлена. Факторы:
- генетическая предрасположенность
- дефекты врожденного и приобретенного иммунитета (нарушения распознавания бактериальных молекулярных паттернов дендритными клетками, что приводит к гиперактивации сигнальных провоспалительных путей)
- кишечная микрофлора (уменьшение разнообразия кишечной микрофлоры за счет снижения доли анаэробов: Bacteroidetes и Firmicutes)
- факторы окружающей среды (курение, нервный стресс, дефицит витамина D, питание с пониженным содержанием пищевых волокон и повышенным содержанием животного белка, кишечные инфекции, особенно Cl. difficile)

Question 25

БК
Классификация

Answer 25

По локализации поражения (Монреальская классификация БК)
L1 Терминальный илеит: ограничена терминальным отделом подвздошной кишки или илеоцекальным углом (с или без слепой кишки)

L2 Колит: в толстой кишке, без вовлечения тонкой кишки или верхнего отдела ЖКТ

L3 Илеоколит: терминальный илеит + колит

L4 Верхний отдел ЖКТ: проксимальнее терминального отдела подвздошки (исключая полость рта)

По распространенности поражения:
- Локализованная БК: менее 30 см (обычно исп. для описания изолированного поражения илеоцекального угла или изолированного поражения небольшого участка толстой кишки).
- Распространенная БК: более 100 см (сумма всех пораженных участков).

По характеру течения:
- Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта);
- Хроническое течение (более 6 месяцев от дебюта).

Тяжесть заболевания: ремиссия/лёгкая/среднетяжелая/тяжелая атака

Индекс Харви-Брэдшоу (HBI) – более простая, широко используется
- оценка общего самочувствия, болей в животе, диареи, инфильтрата брюшной полости, осложнений (артралгии, увеит, узловатая эритема, гангренозная пиодермия, афтозный стоматит, анальная трещина, новый свищ или абсцесс)
Есть индекс Беста - для клин. исследований

По фенотипическому варианту:
1) Нестриктурирующая, непенетрирующая (синонимы– просветная, неосложненная, luminal)
2) Стриктурирующая (стенозирующая)– сужение просвета кишки
3) Пенетрирующая (свищевая, fistulising) - свищи, и/или восп. инфильтрат с абсцессом
4) Перианальная (наличие перианальных поражений: свищи, анальные трещины, перианальные абсцессы)

По ответу на гормональную терапию (как и при ЯК)

1) Гормональная резистентность - без улучшения при преднизолоне 2 мг/кг, > 7 дней при тяжелой атаке и 0,75-1 мг/кг 2 недели при среднетяжелой атаке

2) Гормональная зависимость - ↑ активности через 3 месяца после снижения ГКС (при изначальной эффективности) или рецидив в течение 3 месяцев после полной отмены ГКС

Осложнения БК:
- наружные свищи (кишечно-кожные) и внутренние (межкишечные, кишечнопузырные, ректо-вагинальные),
- инфильтрат брюшной полости,
- межкишечные или интраабдоминальные абсцессы
- стриктуры ЖКТ (с нарушением кишечной проходимости и без)
- анальные трещины, парапроктит (при аноректальном поражении)
- кишечное кровотечение (редко)

Question 26

БК
Клиническая картина

Answer 26

• хроническая диарея (более 6 недель), в большинстве случаев без примеси крови,
• боль в животе
• лихорадка и анемия неясного генеза
• симптомы кишечной непроходимости,
• перианальные осложнения (хронические анальные трещины, рецидивирующие после хирургического лечения, парапроктит, свищи прямой кишки)

Внекишеные проявления

А. АИ, связанные с активностью:
- Артропатии (артралгии, артриты)
- Поражение кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия)
- Поражение слизистых (афтозный стоматит)
- Поражение глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит)

Б АИ, не связанные с активностью (прогрессируют независимо от фазы основного заболевания (обострение или ремиссия), определяют негативный прогноз болезни):
- Анкилозирующий спондилит (сакроилеит)
- Первичный склерозирующий холангит (редко)
- Остеопороз, остеомаляция
- Псориаз
- Псориатический артрит

В. Обусловленные длительным воспалением и метаболическими нарушениями:
- Холелитиаз
- Стеатоз печени, стеатогепатит
- Тромбоз периферических вен, тромбоэмболия легочной артерии
- Амилоидоз

Question 27

БК
Критерии

Answer 27

Критерии достоверного диагноза БК по Lennard-Jones: нужно 3 из 7ми, либо эпителиоидная гранулема+1 другой признак. Соответственно, необходима колоноскопия с биопсией.

1) локализация в любом месте ЖКТ от полости рта до анального канала
2) прерывистый характер поражения
3) трансмуральный характер поражения: язвы-трещины, абсцессы, свищи
4) фиброз: стриктуры
5) лимфоидная ткань (гистология): афтоидные язвы или трансмуральные лимфоидные скопления
6) муцин (гистология): нормальное содержание муцина в зоне активного воспаления слизистой оболочки толстой кишки
7) наличие эпителиоидной гранулемы.

Эндоскопическая картина:
- прерывистое поражение
симптом «булыжной мостовой» (сочетание продольных и поперечных язв c отечной и красной слизистой между ними)
- линейные язвы (язвы-трещины), афты
- стриктуры и устья свищей.
Гистологическая картина:
В отличие от ЯК, крипт-абсцессы редки, а секреция слизи остается нормальной.

• Глубокие щелевидные язвы, проникающие в подслизистую основу или мышечный слой
• Эпителиоидные гранулемы (скопления эпителиоидных гистиоцитов без очагов некроза и гигантских клеток
• Фокальная лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой
• Трансмуральная воспалительная инфильтрация с лимфоидной гиперплазией во всех слоях кишечной стенки
• Поражение подвздошной кишки со структурными изменениями ворсин, мукоидной или псевдопилорической метаплазией крипт и хроническим активным воспалением
• Прерывистое поражение – чередование пораженных и здоровых участков кишки (при исследовании резецированного участка кишки).

Еще выполнить ФГДС (поиск поражений верхнего ЖКТ), МРТ, КТ с контрастированием кишечника/ Rg-скопия с барием (диагностика свищей, абсцессов, инфильтратов), УЗИ ОБП, Rg ОБП (при признаках ОКН)

Question 28

БК
Диф. диагноз

Answer 28

• Язвенный колит
• Кишечный туберкулёз (общее с БК: сегментарное поражение, изолированные язвы, трансмуральное воспаление с гранулематозной реакцией, подслизистый отек, фиброз: но свищи при тубике не характерны. Тут поможет биопсия и тесты на тубик)
• Амёбиаз толстой кишки (тоже язвы и прерывистое поражение, анализ кала в помощь) и другие инфекционные колиты
• Ишемический колит (внезапно возникает, течет остро, тоже сегментарное поражение. Но булыжной мостовой нет, прямая кишка не вовлекается, язвы менее характерны. Стриктуры могут образовываться только после рубцевания).
• Дивертикулит
• Опухоль толстой кишки
• Системные васкулиты
• Саркоидоз толстой кишки
• СРК

Question 29

БК
Лечение

Answer 29

1) Этап индукции ремиссии:
системные ГКС (преднизолон и метилпреднизолон) и топические (будесонид),
иммуносупрессоры (азатиоприн, 6-меркаптопурин, метотрексат),
ГИБТ: АТ к ФНО-альфа (инфликсимаб, адалимумаб и цертолизумаб) и к интегринам (ведолизумаб), антибиотики и 5-АСК
ГКС не более 12 недель!
2) Этап поддержания ремиссии: те же препараты, кроме ГКС.
3) Симптоматические: железо (анемия), вит Д и кальций (проф.остеопороза)
Лечение зависит от тяжести атаки и локализации поражения:

Легкая атака:
- Будесонид (9 мг/сут. в течение 8 недель с последующим снижением по 3 мг в неделю до полной отмены)
- поддержка месалазином или сульфасалазином не менее 2 г/сут.
При поражении толстой кишки для лёгкой атаки хватает сульфасалазина в дозе 4 г/месалазина 4-4,8 г с поддержкой после достижения ремиссии в дозе минимум 2 г/сут

Среднетяжелая атака:
- Системные ГКС (предпочтительны при внекишечных проявлениях и инфильтратах, преднизолон 60 мг или метилпреднизолон 48 мг перорально) или топические (будесонид 9 мг/сут.)
+ Раннее назначение цитостатиков (АЗА 2-2,5 мг/кг, 6-МП 1,5 мг/кг либо метотрексат 25 мг/нед. п/к). Оценка через 2-4 недели. Цитостатики дают полный эффект через 3 месяца, в отличие от ГКС.
При достижении ремиссии – постепенное снижение ГКС по 5 мг/неделю. На поддержке цитостатики не менее 4 лет.
- При активной БК со стероидорезистентностью, стероидозависимостью или при неэфективности иммуносупрессоров (рецидив через 3-6 месяцев после отмены кортикостероидов на фоне АЗА/6-МП) показана ГИБТ. И продолжаться она будет годами. Цитостатики не отменяют, т.к. они усиливают эффективность ГИБТ. Перед ГИБТ проверка на тубик (диаскин-тест) с консультацией фтизиатра.

Тяжелая атака:
- При первой атаке системные ГКС (в/в 7-10 дней преднизолон 75 мг/сут. или метилпреднизолон 60 мг/сут., потом переход на пероральные по схеме) +/- цитостатики (АЗА (2-2,5 мг/кг), 6-МП (1,5 мг/кг), метотрексат (25 мг/нед. п/к или в/м)
- Поддержка как при среднетяжелой (цитостатики).
- При рецидиве тяжелой атаки сразу ГИБТ. И поддержке тоже ГИБТ+цитостатики.
Вместе с ГКС: ИПП, контроль глюкозы, кальций, вит. Д.

Показания к хирургическому лечению БК:
- острые осложнения (кровотечение, перфорация, токсическая дилалация редко)
- хронические осложнения (стриктуры, инфильтрат БП, кишечные свищи и рак)
- неэффективность консервативной терапии.
Даже после операции нужна противорецидивная терапия 5-АСК, цитостатиками, ГИБТ.

При лечении ГКС, цитостатиками и ГИБТ вакцинация: * HBV; * пневмококковая * грипп (инактиированные)

Каждые 3 месяца: СРБ и фекального кальпротектина (референсные значения до 50 мкг/г), ОАК (если иммуносупрессоры – ежемесячно)

Каждые 6 месяцев выполнять УЗИ кишечника

Ежегодно: рентгенологическое или МР-исследование кишечника (для исключения стриктурирующих и иных осложнений) и осмотр перианальной области и пальцевое исследование прямой кишки для исключения перианальных осложнений, УЗИ ректальным датчиком.

Question 30

ЯК
Классификация

Answer 30

Монреальская классификация ЯК по протяженности:
- Проктит (только прямая кишка)
- Левосторонний колит (до левого изгиба)
- Тотальный колит (всё, что дистальнее левого изгиба толской кишки)

По характеру течения:
- Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта):
- Хроническое непрерывное течение (длительность ремиссии менее 6 мес на фоне адекватной терапии)
- Хроническое рецидивирующее течение (длительность ремиссии более 6 мес).

Тяжесть текущего обострения: легкая, среднетяжелая и тяжелая атаки ЯК

Тяжесть атаки ЯК согласно критериям Truelove–Witts учитывает:
- частоту дефекций с кровью
- пульс
- температура
- гемоглобин
- СОЭ
- контактная ранимость слизистой

Есть шкала Мейо, но она для клин исследований обычно используется (там ещё и эндоскопическая картина оценивается).
В зависимости от ответа на терапию ГКС: резистентность/зависимость (см. БК)
Осложнения: кишечное кровотечение, токсическая дилатация, перфорация толстой кишки, колоректальный рак

Question 31

ЯК
Клиника

Answer 31

1) Кишечный синдром: диарея, (65 %), кровь в стуле (95-100%), тенезмы (чаще при проктитах и проктосигмоидитах).
Боль в животе не характерна (по клинрекам, хотя на практике на боль они тоже жалуются)
2) Эндотоксемия - общая интоксикация, лихорадка, тахикардия, анемия, увеличение СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз, повышение уровня острофазных белков: СРБ, фибриногена
3) Метаболические расстройства (т.к. белки, вода, электролиты и прочие ништяки в прямом смысле просираются): ↓ массы тела, обезвоживание, гипопротеинемия, гипоальбуминемия ( и потом отеки), гипокалиемия , гиповитаминоз
4) Внекишечные системные проявления (ВКП) – те же, что и при БК, только ПСХ чаще и аутоимунный гепатит может быть

Question 32

ЯК
Критерии и диагностика

Answer 32

Однозначных диагностических критериев ЯК не существует. Диагноз ставят на основании: анамнеза, физикального обследования, лабораторных исследований (фекальный кальпротектин желательно брать, СРБ и прочее воспалительное так же будут повышены), инструментального обследования (ФКС+биопсия с гистологическим исследованием).

Что назначать:
- ОАК: неспецифические воспалительные изменения, возможна анемия.
- Б/х крови: общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ, общий билирубин, ГГТП, щелочная фосфатаза (скрининг ПСХ, ассоциированного с ЯК), ЛДГ, К , Na , Сl , С-реактивный белок, , фибриноген
- Кал на токсины A и B клостридии (Clostridium difficile) – диф. с псевдомембранозным колитом
- Биопсия кишки на цитомегаловирус и вирус Эпштейна-Барр – они ухудшают течение ЯК
- Колоноскопия: контактная ранимость, нет сосудистого рисунка, есть эрозии и изъязвления+биопсия
- Обзорная рентгенография органов брюшной полости: при тяжелом течении (выявить токс. мегаколон)
- В биоптате: деформация крипт, «неровная» поверхность слизистой, уменьшение числа бокаловидных клеток, базальный плазмоцитоз, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки, наличие крипт-абсцессов и базальных лимфоидных скоплений.
- УЗИ ОБП, малого таза

Question 33

ЯК
Лечение

Answer 33

Тут как раз эффективны 5-АСК, с них и начинают. И поддержка тоже их включает.
Лечение всё так же зависит от локализации и активности заболевания.
Нашли ЦМВ в биоптате кишки? Ганцикловир 5мг/кг 2 раза в сутки в течение 14-21 дн.

Проктит. Легкая и среднетяжелая атака

• 5-АСК ректально (свечи или пена). Месалазин 1-2 г/сут на ночь.
• Не помогает? добавляем ректальные ГКС: будесонид пена 2 мг в сутки, свечи с преднизолоном 10 мг х 2 раза. Через 2 недели оценка эффективности.
• Местные формы не работают? Даем пероральные формы 5-АСК месалазин, по 3.6-4.8 мг/сут
• Тоже нет? Преднизолон в рот 0,5-0,75 мг/кг. Если это рецидив, то ГКС+ АЗА 2,5 мг/кг или МП 1,5 мг/кг
• Если удалось достичь ремиссии без цитостатиков, то поддержка месалазинов в свечах или пена 1 г х 3 раза/неделю, не менее 2 лет.
• Если ремиссия на цитостатиках/системных ГКС, то оставляем цитостатики на поддержку в тех же дозировках (АЗА 2-2,5 мг/кг или МП 1,5 мг/кг) не менее 2 лет.

Проктит. Тяжёлое течение

• В/в преднизолон 1-2 мг/кг + ректально месалазин или будесонид 2 мг +/- пероральный месалазин 2-2,4 г.
• Если не первая атака, а рецидив , то добавляем АЗА 2-2,5 мг/кг или МП 1,5 мг/кг.
  Поддержка: месалазин ректально 1 г х 3 раза в неделю +пероральный месалазин 2-2,4 г не менее 2 лет.
• Если ремиссия на цитостатиках системных ГКС, то оставляем цитостатики на поддержку в тех же дозировках (АЗА 2-2,5 мг/кг или МП 1,5 мг/кг) не менее 2 лет.

Левосторонний и тотальный ЯК - Легкая атака

• Первая атака или рецидив: комбинация 5-АСК - перорально месалазин 2,4-3 г/сут (либо сульфосалазин 4г/сут) + ректально месалазин в клизмах (свечи здесь не достанут до всей длине поражения) 2-4 г/сут. Оценка через 2 недели. Есть эффект? Продолжаем 6-8 недель.
• Не помогает? добавляем ректальные ГКС: будесонид пена 2 мг в сутки, суспензия с гидрокортизоном 125-250 мг (клизмы). Через 2 недели оценка эффективности.
• Если и они не помогают – системные ГКС
• При достижении ремиссии поддержка пероральным месалазином 2-2,4 г/сут + дополнительное введение месалазина ректально по 2 г х 2 раза в неделю.

Левосторонний и тотальный ЯК - среднетяжелая атака

• Первая атака или рецидив: комбинация 5-АСК - перорально месалазин 3-4.8 г/сут + ректально месалазин в клизмах 4 г/сут. Оценка через 2 недели. Есть эффект? Продолжаем 6-8 недель. Поддержка: месалазин 2,0-2,4 г/сут внутрь + месалазин суспензия ректальная 4 г/сут х 2 раза в неделю для поддержания ремиссии.
  Неэффективно? Будесонид 9 мг/сут. После 10-недель будесонида, снижение дозы проводится через день в течение 1-2 недель до полной отмены.
• При наличии системного воспаления - системные ГКС: преднизолон 1 мг/кг, затем снижение по 5 мг в 5-7 дней до полной отмены.
• При необходимости повторного назначения (за год) ГКС их комбинируют с цитостатиками (АЗА 2-2,5 мг/кг или МП 1,5 мг/кг). Поддержка: АЗА 2-2,5 мг/кг или МП 1,5 мг/кг не менее 2 лет
  Нет эффекта от ГКС в течение 2 недель, или от цитостатиков? Назначаем ГИБТ (инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб, а при их неэффективности ведолизумаб, тофацитиниб или устекинумаб)

Левосторонний и тотальный ЯК - тяжелая атака
- В/в преднизолон 2 мг/кг (7 дней с переходом на пероральные) + ректально месалазин 4 г или гидрокортизон 125-250 мг +/- пероральный месалазин 2-2,4 г. В случае клинического ответа через 7 дней показан перевод пациента на прием ГКС внутрь: преднизолон 1 мг/кг/сут или метилпреднизолон 0,8 мг/кг/сут с последующим снижением (до полной отмены) по 5–10 мг преднизолона или 4–8 мг метилпреднизолона в неделю — в течение первых 5–7 дней комбинировать с дополнительным внутривенным введением преднизолона 50 мг/сут. Суммарная продолжительность курса ГКС не должна превышать 12 недель. При снижении дозы кортикостероидов до 30–40 мг/ сут в качестве поддерживающей терапии следует подключить месалазин в дозе 3 г/сут. При достижении ремиссии поддерживающая терапия проводится при помощи 1,5–2 г перорального месалазина/ сульфасалазина 3 г в течение 2 лет.
При развитии стероидорезистентности (7 дней нет ответа): инфликсимаб 5 мг/кг — введение в рамках индукционного курса на 0, 2 и 6-й неделях + циклоспорин 2–4 мг/кг/сут. Поддержка: инфликсимаб каждые 8 недель в течение не менее 1 года. При достижении эффекта от терапии циклопорином А через 7 дней необходимо перейти на прием АЗА 2 мг/кг/сут в комбинации с пероральным циклоспорином. Через 3 мес циклоспорин отменить, АЗА остаётся на поддержку.
При отсутствии ответа на вторую инфузию инфликсимаба или 7-дневную терапию циклоспорином А необходимо рассмотреть варианты хирургического лечения.

К кишечным осложнениям ЯК, требующим хирургического лечения, относятся:
* Кишечное кровотечение —при потере более 100 мл крови в сутки или при объеме каловых масс с визуально определяемой примесью крови более 800 мл/сут. Косвенно – снижение Hb на фоне адекватной терапии. Экстренная операция!
* Токсическая дилатация ободочной кишки (токсический мегаколон) — не связанное с обструкцией расширение кишки до 6 см и более с явлениями интоксикации.

Факторы риска токсической дилатации: гипокалиемия, гипомагниемия, подготовка кишки к колоноскопии при помощи осмотических слабительных и прием антидиарейных препаратов.

Клиника: внезапное сокращение частоты стула на фоне имевшейся диареи, вздутие живота, а также внезапное уменьшение или исчезновение болевого синдрома и учащение симптомов интоксикации (нарастание тахикардии, снижение АД).
* Перфорация толстой кишки —наиболее опасное осложнение ЯК с почти 50%-ной смертностью. При выявлении угрожающей симптоматики (перитонеальные симптомы, свободный газ в брюшной полости по данным обзорной Rg) показана экстренная колэктомия.
И ещё про сопряженные с ЯК неприятные штуки:
КРР - риск колоректального рака составляет 2% при 10-летем, 8% —при 20-летнем и 18% — при 30-летнем анамнезе. Скрининг колоректального рака (биопсия) у больных ЯК следует начинать после 6–8 лет от дебюта заболевания.