Znieczulenie miejscowe Flashcards
1
Q
Grupy substancji działających na kanały NaV
A
- leki znieczulające miejscowo (LZM)
- leki przeciwpadaczkowe
- leki antyarytmiczne klasy I
- toksyny naturalne
2
Q
W której fazie potencjału czynnościowego w komórkach tkanek pobudliwych biorą udział kanały NaV?
A
w powstawaniu pierwszej fazy potencjału = faza “0” = “nadstrzał”
3
Q
Budowa kanału NaV
A
• podjednostka α ∙ 4 domeny (D I-IV) x 6 segmentów przezbłonowych (S 1-6) ∙ segment S4 = bramka "m" ∙ łącznik DIII-DIV = bramka "h" • 4 podjednostki β
4
Q
W jakich stanach może występować kanał NaV?
A
- stan spoczynkowy
- stan otwarty
- stan inaktywowany
5
Q
Stan spoczynkowy kanału NaV
A
- bramka “m” zamknięta
- bramka “h” otwarta
- kanał gotowy do otwarcia
6
Q
Stan otwarty kanału NaV
A
- bramka “m” otwarta
- bramka “h” otwarta
- przez kanał przepływają jony
- stan ten trwa 1-2 ms
7
Q
Stan inaktywowany kanału NaV
A
- bramka “m” otwarta
- bramka “h” zamknięta
- refrakcja - kanał nie może zostać otwarty
8
Q
Mechanizm działania LZM
A
- droga hydrofilowa: blokowanie otwartego kanału od wewnątrz przez LZMH⁺
- droga hydrofobowa: łączenie się z DIV S6 → mrożenie kanału w stanie inaktywacji
9
Q
Substancje blokujące kanał NaV od zewnątrz
A
- tetrodotoksyna (TTX)
* saksitoksyna (STX)
10
Q
Zjawisko use-dependency
A
- siła działania LZM jest proporcjonalna do liczby kanałów aktywowanych i częstości ich aktywacji
- znaczenie kliniczne w leczeniu arytmii i padaczki
11
Q
Budowa chemiczna LZM
A
związki amfipatyczne:
• część lipofilna (pierścień aromatyczny)
• łańcuch węglowy (z wiązaniem estrowym/amidowym)
• część hydrofilna (zjonizowana grupa aminowa)
12
Q
Co jest kluczową cechą LZM dla siły i czasu ich działania?
A
- stężenie
- lipofilność (im bardziej lipofilny, tym dłużej działa)
- stan jonizacji cząsteczki
- stopień unaczynienia tkanki (im bardziej unaczyniona, tym krócej działa lek)
13
Q
Charakter chemiczny LZM
A
- słabe zasady (pKa 7,6 - 9,3)
- chlorowodorki/wodorowęglany (pH 5 - 5,5)
- roztwory z domieszką adrenaliny (pH 2,5)
14
Q
Jaka postać LZM wchodzi w reakcję z kanałem?
A
postać zjonizowana
15
Q
Jaka postać LZM może przenikać błonę komórkową?
A
postać niezjonizowana
16
Q
W jakiej postaci LZM występują w tkankach?
A
w formie zjonizowanej → trudność w przenikaniu błony komórkowej, a w szczególności objętej stanem zapalnym (pH < 6)
17
Q
Tachyfilaksja
A
zanik działania leku (kilkukrotne podanie LZM w te samą okolicę powoduje spadek wrażliwości)
18
Q
Jakie czynności pozwalają na przyspieszenie działania LZM?
A
- dodatnie do roztworu LZM 1-2ml 8,4% NaHCO3 → podniesienie pH sprzyja postaci niezjonizowanej, która szybciej przenika przez błony
- podgrzanie preparatu do temperatury ciała → obniża pKa
19
Q
Jaki wpływ na działanie LZM mają zaburzenia metaboliczne?
A
- hipokaliemia i hiperkalcemia (hiperpolaryzacja błony) → osłabiają działanie LZM
- hiperkaliemia, hipokalcemia i hipermagnezemia → nasilają działanie LZM
20
Q
Dodatkowe właściwości LZM
A
- działanie p/bakteryjne, p/wirusowe i p/grzybicze (oprócz ropiwakainy)
- działanie przeciwzapalne
- działanie przeciwpadaczkowe
- działanie antyarytmiczne/proarytmiczne
- właściwości antyoksydacyjne
- stabilizacja mastocytów
- modulacja powstawania eikozanoidów
- działanie przeciwbólowe (lidokaina hamuje działanie receptorów NMDA)
21
Q
Kolejność wyłączania przewodzenia przez LZM
A
- czucie bólu i temperatury
- włókna autonomiczne
- czucie dotyku i ucisku
- włókna ruchowe
22
Q
LZM będące estrami - przedstawiciele
A
- kokaina
- prokaina
- chloroprokaina
- tetrakaina
- benzokaina
23
Q
LZM będące estrami - metabolizm
A
szybki rozkład przez esterazy osoczowe (w ciągu kilku minut)
24
Q
LZM będące amidami - przedstawiciele
A
- lidokaina
- artykaina
- prylokaina
- etidokaina
- mepiwakaina
- ropiwakaina
- bupiwakaina
- lewobupiwakaina
25
LZM będące amidami - metabolizm
N-dealkilacja w wątrobie przez amidazy
26
LZM stosowany wyłącznie powierzchniowo
* benzokaina
| * ester o charakterystyce podobnej do lidokainy
27
LZM o wolnym początku działania
* prokaina
* tetrakaina
* bupiwakaina
28
LZM słabsze od lidokainy
* prokaina
* chloroprokaina
* kokaina
* mepiwakaina
* prylokaina
29
LZM o sile zbliżonej do lidokainy
* artykaina
| * benzokaina
30
LZM silniejsze od lidokainy
* tetrakaina
* etidokaina
* bupiwakaina
* lewobupiwakaina
* ropiwakaina
tylko te LZM mają długi czas działania
31
LZM o pośrednim czasie działania
* lidokaina
* benzokaina
* prylokaina
* mepiwakaina
32
LZM o długim czasie działania
* tetrakaina
* etidokaina
* bupiwakaina
* lewobupiwakaina
* ropiwakaina
tylko te LZM są silniejsze od lidokainy
33
LZM o krótkim czasie działania
* prokaina
* chloroprokaina
* kokaina
* artykaina
34
LZM działające szybko i długo
* etidokaina
* lewobupiwakaina
* ropiwakaina
35
Rodzaje działań niepożądanych LZM
* działanie na OUN
* toksyczność sercowo-naczyniowa
* reakcje alergiczne
* methemoglobinemia
* toksyczność miejscowa
36
Kolejność objawów zatrucia lidokainą
* analgezja, niepokój, strach, mrowienie wokół ust, szum w uszach, metaliczny smak w ustach, zaburzenia węchowe
* podwójne widzenie, oczopląs, drżenie mięśniowe, pobudzenie motoryczne
* zaburzenia świadomości, drgawki, spadek CTK
* śpiączka, depresja wentylacji
* zapaść sercowo-naczyniowa
37
Stężenie lidokainy we krwi prowadzące do zapaści sercowo-naczyniowej
25 µg/ml
38
Skutki działania LZM na OUN
* pobudzenie układu limbicznego
* parestezje z nerwów czaszkowych
* pobudzenie ruchowe
* śpiączka
* Zespół Hoigné (po omyłkowym podaniu dożylnym prokainy)
* działanie euforyzujące - kokaina (w stężeniach dużo mniejszych niż toksyczne; skutek wpływu na przewodnictwo noradrenergiczne w OUN)
39
Zespół Hoigné
* po podaniu dożylnym benzylopenicyliny prokainowej
* zespół objawów neurologicznych
* nie towarzyszy mu zapaść naczyniowa
40
Toksyczność sercowo-naczyniowa LZM
* rozszerzenie naczyń, spadek CTK
* bradykardia
* spadek kurczliwości serca
* arytmie, bloki
41
Wpływ kokainy na układ krążenia
silne właściwości adrenergiczne:
• wzrost CTK
• tachykardia
• zwiększone ryzyko zawału/udaru
42
LZM o zwiększonej kardiotoksyczności
* etidokaina
| * bupiwakaina (prawoskrętny izomer) → wprowadzono bezpieczniejszą lewobupiwakainę
43
Postępowanie w zatruciu bupiwakainą
* podanie lemikoliny
| * trudna, długotrwała resuscytacja
44
Leczenie ciężkich krążeniowych powikłań zatrucia LZM
podanie dożylne emulsji tłuszczowej
45
Lemikolina
* pochodna kromakalimu
* podawana w zatruciu bupiwakainą
* otwiera ATP-zależne kanaly potasowe → hiperpolaryzuje
* przywraca prawidłowy potencjał komórek serca, ale nasila hipotonię
46
Reakcje alergiczne po zastosowaniu LZM
* głównie w przypadku estrów
| * prekursorem estrów jest kwas para-aminobenzoesowy
47
Methemoglobinemia po zastosowaniu LZM
* po zastosowaniu dużych dawek prylokainy
* jej metabolit, o-toluidyna, powoduje powstawanie methemoglobiny
* leczenie (rzadko potrzebne): dożylnie błękit metylenowy lub witamina C
48
Toksyczność miejscowa LZM
* uszkodzenie nerwów z obrzękiem włókien
* martwica po iniekcji domięśniowej
* toksyczność dodatków do roztworów (adrenaliny, metyloparabenu)
* chondrotoksyczność bupiwakainy
49
LZM wywołujące obrzęk włókien nerwowych
podane podpajęczynówkowo:
• chloroprokaina
• lidokaina
50
Rodzaje znieczulenia miejscowego
* powierzchniowe
* nasiękowe
* przewodowe (regionalne)
* blokada Biera
* rdzeniowe (podpajęczynówkowe)
* zewnątrzoponowe (nadtwardówkowe)
51
Znieczulenie powierzchniowe
środek podawany jest na powierzchnię skóry, oka lub błon śluzowych jamy ustnej, nosa, drzewa oskrzelowego (jako aerozol) i dróg moczowych
52
Znieczulenie powierzchniowe - stosowane LZM
* najczęściej lidokaina 2-5%
* rzadziej tetrakainę, ametokainę i benzokainę
* rzadko kokaina (w okulistyce, otolaryngologii)
* różne formy leków: maści, aerozole, żele, roztwory itp.
53
Maść EMLA
* eutectic mixture of local anaesthetics
* lidokaina i prylokaina 2,5%/2,5%
* opatrunek okluzyjny na skórę lub plastry
54
Znieczulenie nasiękowe
* środek wstrzykiwany jest do tkanki
* najczęściej lidokaina 0,25-0,5%
* często dodaje się substancję obkurczającą naczynia
55
Substancje obkurczające naczynia używane w LZM
* adrenalina
* noradrenalina
* felipresyna
* ornipresyna
56
Maksymalna dawka adrenaliny u osoby dorosłej
0,25 mg
57
W jakich okolicach ciała nie wolno stosować LZM z wazokonstryktorami?
do znieczulenia narządów końcowych (palce rąk i stóp, nos, broda, prącie), ze względu na brak krążenia obocznego → ryzyko martwicy
58
Znieczulenie przewodowe
* znieczulenie regionalne
* lek podaje się w sąsiedztwo przebiegu nerwów
* stomatologia, chirurgia szczękowa, zabiegi na kończynach
* leczenie bólu przewlekłego
59
Wydłużenie czasu blokady nerwów w znieczuleniu przewodowym - dodatki do LZM
* kortykosteroidy (deksametazon)
| * opioidy (buprenorfina)
60
Blokada Biera
* odcinkowe znieczulenie dożylne
* uniesienie kończyny → napompowanie mankietu → podanie środka znieczulającego
* zwalnianie mankietu najwcześniej po 20 minutach
* niebezpieczny, rzadko stosowany
61
Znieczulenie rdzeniowe
* inaczej podpajęczynówkowe / podoponowe
* operacje przeprowadzane na dolnej połowie ciała
* lek przemieszcza się w CSF, ważne jest odpowiednie ułożenie chorego
* niekiedy dodaje się opioidy lub agonistów α₂
62
Roztwory LZM stosowane w znieczuleniu rdzeniowym
* hiperbaryczne → opadają
* izobaryczne → działają w miejscu wstrzyknięcia
* hipobaryczne → unoszą się
63
Skutki niepożądane znieczulenia rdzeniowego
* retencja moczu
* hipotonia
* bradykardia
* porażenie nn. międzyżebrowych → upośledzenie wentylacji
64
Dodatki do znieczulenia rdzeniowego
→ zwiększenie skuteczności
• opioidy (fentanyl)
• agoniści α₂ (deksmedetomidyna, klonidyna)
65
Znieczulenie zewnątrzoponowe
* inaczej nadtwardówkowe / nadoponowe / epiduralne
* lek działa na korzenie tylne rdzenia
* poród, operacje na dolnej połowie ciała, u chorych nieprzygotowanych do anestezji ogólnej, analgezja pooperacyjna, ból przewlekły
* często dodaje się adrenalinę, fentanyl
66
Skutki niepożądane znieczulenia zewnątrzoponowego
retencja moczu
67
Dodatki do znieczulenia zewnątrzoponowego
* adrenalina
| * fentanyl
68
Postaci liposomalne LZM
* przedłużają uwalnianie LZM = przedłużają ich działanie
| * postaci liposomalne LZM rzadziej powodują toksyczność ogólną
69
Wysokość podanie LZM w znieczuleniu podpajęczynówkowym i nadoponowym
L1/L2 - L4/L5
70
Przestrzeń podtwardówkowa
* istnieje tylko w sytuacji patologicznej
| * opona twarda styka się z oponą pajączą
71
Dodatki podnoszące miejscową skuteczność LZM
* substancje obkurczające naczynia
* kapsaicyna
* dekstrany
* CO₂
