Yordi 3.1 week 1-5

Question 1

Wat is de epidimiologie van multiple myeloom?

Answer 1

86 000 nieuwe gevallen per jaar, telt voor 0.8% van alle nieuwe gevallen van kanker.

De incidentie is ruim 4 / 100.000 inwoners. De mediane leeftijd is 65 jaar. Bij de ziekte hoort een mediane leeftijd van 65 jaar en komt iets vaker voor bij mannen dan bij vrouwen.

Question 2

Wat is de Etiologie / pathologie van multiple myeloom?

Answer 2

Het multipel myeloom (Ziekte van Kahler) is een maligne woekering van de plasmacellen die voor het merendeel een monoklonaal eiwit (IgG-proteïne of paraproteïne) uitscheiden. Een M-proteïne komt overigens veel vaker voor dan bij een multipel myeloom alleen; de grote meerderheid betreft goedaardige of reactieve aandoeningen.

Question 3

Wat is de symptomatologie van multiple myeloom?

Answer 3

1. Pathologische fracturen en chronische pijn

Maligne plasmacelgroei in de botten, aanmaak botafbraak-promotend eiwit wat leidt tot

botresorptie

2. Neurologische manifestaties als verwarring, zwakte, lethargie, constipatie en polyurie

Ten gevolge van hypercalciemie ten gevolge van toegenomen botresorbtie (zie 1)

3. Terugkerende bacteriële infecties

Verminderde productie van normale Immunoglobulines (IG’s) doordat over het algemeen meer IgG wordt gemaakt.

4. Renaal falen (multifactorieel probleem)

Bence-Jones proteinuria (een door neoplastische plasmacellen uitgestoten IG light chain)

Hypercalciemie

Question 4

Hoe wordt de diagnose van multiple myeloom gesteld?

Answer 4

Vaak kan een diagnose worden gesteld door radiografische bevindingen. Definitieve diagnose moet worden gedaan door beenmerg onderzoek (bij een toename van abnormale plasmacellen>30%). Verder laten de meeste multiple myelomen waarden zien van meer dan 3 gm/dL van serum Ig (meestal IgG, IgA) en/of meer dan 6 mg/dL Bence-Jones protein in de urine.

Question 5

Wat is de behandeling van multiple myeloom?

Answer 5

Tot op heden is er geen curatieve optie voor het multipel myeloom. Toch blijken de huidige intensieve chemotherapieschema’s levensverlengend te werken.

Patiënten jonger dan 65 jaar ontvangen polychemotherapiekuren + corticosteroïden, gevolgd door hoge dosis Melfalan en autologe stamceltransplantatie (er is immers niet iets mis met de stamcellen, maar met de (tot plasmacellen ontwikkelde)B-cellen). Het is echter wel noodzakelijk om het aantal stamcellen weer op niveau te brengen na een intensieve chemotherapie. Als er een HLA-identieke familiedonor is, kan overwogen worden hierna nog een allogene stamceltransplantatie te doen.

Het merendeel van de patiënten (multipel myeloom is een ziekte van de ouderen) zal echter behandeld worden met milde orale chemotherapie (combinatie van melfalan en corticosteroïden) al dan niet gecombineerd met thalidomide. Veel patiënten zullen baat hebben bij radiotherapie bij pijnlijke bothaarden. De behandeling wordt onderscheiden in een algemeen deel en een specifiek deel.

Het algemene deel bestaat uit:

immobilisatie vermijden: hoe minder in bed, hoe beter;

conditieverbetering (wandelen, zwemmen, evt. fietsen);

spieroefeningen, gericht op versterking van onder meer de rugspieren;

pijnbestrijding;

voldoende vochtintake (ten minste 2,5 liter/24 uur);

profylaxe botafwijkingen: bisfonataten, bijvoorbeeld APD-infusie (één keer per maand, gedurende 12 tot 24 maanden);

bestrijding van hypercalciëmie d.m.v. zoutinfuus (4 tot 6 liter per 24 uur);

eventueel hemodialyse bij sterk gestoorde nierwerking.

Specifieke behandeling: er zijn verschillende manieren om de kwaadaardige cellen kwijt te raken. Hiertoe worden gerekend:

chemotherapie (melfalan, vincristine, adriamycine);

corticosteroïden, met name dexamethason;

bloedvatgroeiremmers (thalidomide en lenalidomide);

eiwitafbraakremmers (bortezomib/velcade).

Verder wordt nu gekeken naar een nieuw soort behandeling, namelijk het toedienen van proteasome-inhibitoren. Proteasome is een cellulair organel dat zorgt voor de afbraak van misvormde eiwitten. Misvormde eiwitten zorgen namelijk voor cel-apoptose. Myelomacellen staan erom bekend om ongevouwen, misvormde Ig-proteinen te accumuleren. Wanneer de afbraak hiervan kan worden geremd, is er een kans dat er grotere cel-apoptose van multiple myelomen plaatsvindt. (De Vries, blz 314, 315; Robbins, blz 599 t/m 601)

Question 6

Wat is de epidimiologie van AML?

Answer 6

10/10.000 per jaar; Mediaan rond de 65 jaar. De incidentie neemt toe met de leeftijd. Alleen in de U.S. is er al sprake van 13.000 nieuwe gevallen per jaar.

Question 7

Wat is de etilogie van AML?

Answer 7

Vaak onbekend. Kan de novo ontstaan of tegen een achtergrond van myelodysplasia of

cytotoxische chemotherapie; Risicofactoren zijn:

Ioniserende straling

Chemicaliën, zoals benzeenderivaten en bepaalde cystostatica en medicijnen (melphalan en etoposide)

Chromosomale en genetisch afwijkingen (risico 30x hoger bij trisomie-21)

Andere hematopoietische stoornissen, zoals aplasie van het beenmerg, myelodysplasie, myelofibrose en polychythemia vera.

Question 8

Wat is de pathologie van AML?

Answer 8

AML is een tumor van hematopoeitische progenitoren(precursorcellen), ontstaan door een oncogenetische mutatie, die ervoor zorgt dat deze niet meer differentiëren (VB: t(8;21) translatie). Verder lijken ook groeifactoren en genen die coderen voor het epigenoon (= omgevingsfactoren die bij het ontstaan van de cel aanwezig zijn) een belangrijke rol te spelen.

Question 9

Wat zijn de klinische verschijningsvormen van AML?

Question 10

Hoe wordt AML gediagnosticeerd?

Answer 10

In principe kan elke vorm van leukemie worden gediagnostiseerd door onderzoek op gestold

perifeer bloed en op beenmerg:

Bloedwaarden: HB laag, WBC hoog, Trombocyten laag

Beenmergonderzoek: verhoogd aantal cellen, verminderde erythropoiesis (= productie van erytrocyten), verminderde hoeveelheid megakarycytoten. Vervanging door ‘blastcells’ (= in dit geval myelodie stamcel) >20%

Verder onderzoek

Immunofenotypering van de blasten (soms bij AML): classiferen leukemie

Cytogenetisch onderzoek : definitieve diagnose en verdere classificatie van de subtypen van AML en ALL

Coagulatieprofiel (=bloedstollingsonderzoek): vanwege de trombocytopenie en kans op intravasale stolling.

Question 11

Wat is de behandeling van AML?

Answer 11

Palliatieve therapie

Voor patiënten met een verhoogd risico. Lage dosis chemotherapie/cytostatica wanneer een initiële remissie is bereikt.

Curatieve therapie

Bij de meeste patiënten onder de 60 jaar, bij afwezigheid van enige comorbiditeiten. Gemiddeld intensieve chemotherapie wordt uitgevoerd (4 cycli van behandeling met een interval van 3-4 weken). Geen allogenenetische stamcel transplantatie, omdat de risico’s groter zijn dan de voordelen. De overlevingskans voor deze groep is 80%.

Het uitvoeren van een allogenetische transplantatie. Het inbrengen van vreemde cellen kan een immuunreactie op gang brengen tegen het ingebrachte weefsel, het goede weefsel van de patiënt en de kankercellen van de patient. Bij patiënten met een zeer hoog risico, vaak oudere patiënten, want die reageren minder goed op chemotherapie door comorbiditeiten en hebben een agressievere vorm van AML. Ook patiënten die een relaps van een initiële remissie ondervinden (zie palliatief) ontvangen een allogenetische stamcel transplantatie. Hierbij moeten de voordelen van de allogenetische stamcel transplantatie worden opgewogen tegen de nadelen (giftigheid). Er is hierbij sprake van een geringe succeskans.

Actieve therapie:

Bij zowel palliatieve als curatieve therapie gebruikt

Voorkomen van symptomen van anemie: herhaalde transfusie van rode bloedcellen

Preventie en controle van bloedingen (door thrombocytopenia)

Behandeling van infectie

Voorlichting: van de patiënt, familie over hygiëne en isolatiemogelijkheden

Therapeutisch: combinatie van antibiotica en antifungaal.

Controle van hyperuricaemia (= verhoogd level van urinezuur in het bloed):

Door hydratering en prophylactische allopurinol (Remt het enzym xanthine-oxidase, dat de oxidatie van hypoxanthine tot xanthine en verder tot urinezuur katalyseert). (Kumar en Clark, blz 454, Robbins blz. 611-614)

Question 12

Wat wordt in de oncologie verstaan onder stagering, stadiering, disseminatie, gradering en classificatie?

Answer 12

Stagering: hieronder wordt de indeling volgens TNM verstaan. Gebaseerd op de grootte van de primaire laesie, zijn mate van verspreiding naar regionale lymfeklieren en de aan- of afwezigheid van metastases. Stagering is van grotere klinische waarde dan gradering.

Stadiëring: dit is het indelen van TNM combinaties in verschillende stadia (I t/m IV). Stadium IV houdt metastasen op afstand (M1) in.

Disseminatie: is de verspreiding of uitzaaiing van een kwaadaardig gezwel.

Gradering: is de maligniteitsgraad/agressiviteit (gebaseerd op de cytologische differentiatie van tumorcellen en het aantal mitoses in de tumor), beoordeeld door een patholoog. Graad I t/m IV.

Classificatie: is de indeling van verschijnselen in klassen. Het vastleggen van de uitbreiding van de primaire tumor, aan- of afwezigheid van metastasen (lymfeklier/hematogeen) volgens een bepaald systeem, bijvoorbeeld het TNM systeem. Classificeren is belangrijk voor de behandeling, prognose, resultaten vergelijken, evalueren en duidelijkheid bij communicatie over oncologische patiënten.

Question 13

Waarom is er een TNM-classificatie; wat betekenen de letters. Waarom is dit systeem niet bij alle vormen van kanker toepasbaar?

Answer 13

Redenen om te classificeren zijn:

Het bepaalt de keuze van behandeling

Het geeft een indicatie van de prognose

Het geeft de mogelijkheid resultaten van de behandeling te vergelijken en te evalueren

Het schept duidelijkheid bij de communicatie over oncologische patiënten

Het TNM-systeem drukt uit:

T: de lokale uitbreiding van de primaire tumor (Tumor)

T0: geen primaire tumor aangetoond

Tis: carcinoma in situ

T1-4: toenemende afmeting van de tumor en/of de mate van doorgroei in de omgeving

N: de aan- of afwezigheid van lymfekliermetastasen (Nodes)

N0: geen regionale lymfekliermetastasen

N1-3: toenemende aantal lymfekliermetastasen en/of fixatie aan de omgeving

M: de aan- of afwezigheid van metastasen op afstand, vaak hematogene metastasen

M0: geen metastasen op afstand

M1: metastasen op afstand

Tot metastasen op afstand worden gerekend:

Lymfekliermetastasen voorbij het regionale lymfekliersysteem

Hematogene metastasen

Het TNM-systeem is alleen voor solide tumoren. Het systeem is niet toepasbaar op bijvoorbeeld de hersenen, aangezien deze geen lymfeklieren kennen en dus geen N1 metastasen kunnen vormen. Het is eveneens niet toepasbaar op leukemie, aangezien dit een systeemziekte is.

Voor een tumor met vier T-categorieën, drie N-categorieën en twee M-categorieën zijn 24 combinaties mogelijk. Combinaties met een vergelijkbare prognose worden voor een aantal tumoren weer samengevoegd (stage grouping) in tumorstadia die aangegeven worden in Romeinse cijfers. Zo kan bijvoorbeeld een T3M0 tumor in een zelfde prognostische categorie (stadium) vallen als een T1M1 tumor. (de Vries, H2, 45-46)

Question 14

.Wat is het verschil tussen cTNM en pTNM?

Answer 14

Het TNM-systeem wordt onder andere verdeeld in een klinisch (cTNM) en een pathologisch systeem (pTNM). De tumoruitbreiding van het cTNM-stadium wordt uitsluitend bepaald op basis van het lichamelijk onderzoek en het beeldvormend onderzoek. De tumoruitbreiding van het pTNM-stadium wordt bepaald door de pathologische gegevens van het resectiepreparaat. Het kan namelijk voorkomen dat bij microscopisch onderzoek blijkt dat lymfeklieren metastasen aanwezig zijn die klinisch niet zijn waargenomen. Zo kan het voorkomen dat preoperatief een cT2N0M0 wordt gediagnosticeerd en postoperatief een pT2N2M0. Dit heeft grote gevolgen voor een verdere behandeling. (de Vries, H2, 45-46)

Question 15

Wat betekent de aanduiding x bij een of meer letters van het TNM-systeem?

Answer 15

Bij het TNM-systeem is, naast het lichamelijk onderzoek, voor alle typen tumoren precies aangegeven welke beeldvormende en/of laboratoriumonderzoeken minimaal uitgevoerd moeten zijn om het tumorstadium te kunnen vaststellen. Indien een of meerdere onderzoeken niet zijn uitgevoerd, wordt bij de betreffende letter (T,N of M) een x gezet in plaats van een getal.

Question 16

Op welke 3 manieren kan een tumor symptomen geven?

Answer 16

Als direct resultaat van primaire tumorgroei (lokale symptomen) of als gevolg van metastasen (meer systemische, non-specifieke symptomen).

Bijvoorbeeld Cachexia (=vorm van extreme magerheid) door vergevorderde kanker; Het vrijkomen van chemokinen, zoals tumornecrocefactor (TNF veroorzaakt apoptosis) en het verlies van eetlust van een patiënt lijken hieraan ten grondslag te liggen. Bij een gewichtsverlies van >10% van het totale lichaamsgewicht moet er altijd gezocht worden naar een verklaring

Via paraneoplastische syndromen:

Deze kunnen vele effecten en mechanismen omvatten. Hier kunnen symptomen zich manifesteren als gevolg van ectopische hormoonproductie, vorming van antilichamen als reactie op een maligniteit met kruisreactiviteit tegen andere lichaamseigen

eiwitten of veneuze trombose. De effecten van deze syndromen kunnen omkeerbaar zijn bij de behandeling van de kanker.

Met kanker geassocieerde immunosupressie:

Terugkeren van ‘slapende’ infecties als herpes zoster en tuberculosis

(Kumar en Clarks, H9, blz 436-439)

Question 17

Hoe wordt de respons op chemotherapie beschreven?

Answer 17

Een subjectieve respons is de respons ervaren door de patiënt in termen van bijvoorbeeld vermindering van pijn en dyspnoe, toename van de eetlust, gewichts- en energietoename. Deze subjectieve respons is een belangrijk doel van palliatieve behandelingen. Kwantitatieve metingen van deze subjectieve symptomen vormen door vragenlijsten als de PROMs (Patient Reported Outcome Measures) vormen een onderdeel van de bepaling van de respons op chemotherapie. Subjectieve respons wordt vooral in kaart gebracht bij palliatieve behandelingen, aangezien het doel hiervan is om de Quality of Life (QoL) van de patiënt te verhogen. Onder deze omstandigheden, kunnen middels metingen van de kwaliteit van leven schattingen over de balans tussen voordelen en bijwerkingen worden gemaakt.

Objectieve respons op behandeling (bijvoorbeeld chemotherapie) moet zowel klinisch als radiologisch worden bepaald. Bij een complete respons is er absentie van klinische en radiologische detecteerbare ziekte, zonder dat dit hoeft te betekenen dat de kanker daadwerkelijk genezen is. Dit moet worden geverifieerd door een inspectie van het weefsel waar de kanker ontstond. Verder kunnen ook tumormarkers helpen bij het vinden van bewijs voor de responsie van de tumor (bijvoorbeeld afname van paraproteïne bij myeloma). Voor een totaaloverzicht van de objectieve responsen (radiologisch gezien) kan worden gekeken in de tabel.

De cure rate is de laatste beoordeling van een therapie; Het meet de impact van de therapie op de duur van de remissie en overleving. Ook hierbij worden steeds QoL en QALY (Quality of Adjusted Life Years) vragenlijsten meegenomen om te kijken of de kosten van de interventie de effecten van de behandeling waard zijn. (Kumar en Clarks, H9, blz 440)

Question 18

Wat is een adjuvante en wat een neo-adjuvante behandeling?

Answer 18

Adjuvante behandeling is een behandeling waarbij er wordt getracht curatie te bereiken door een combinatie van chirurgie, soms radiotherapie en als aanvulling medicijnen/chemotherapie. Hierdoor kunnen zowel de oorspronkelijke tumor als de (occulte) metastasen worden verwijderd en/of vernietigd. De aanvulling van medicijnen heeft voor een verhoging van 5-10jr overlevingskansen van 5-25% gezorgd. De meerderheid lijkt er echter geen baat bij te hebben, omdat enerzijds de kanker niet gevoelig voor de behandeling is, anderzijds omdat ze al genezen waren.

Neo-adjuvante behandeling is een behandeling waarbij preoperatief gebruik wordt gemaakt van bestraling en/of chemotherapie. Hierdoor kan een primair irresectabele tumoruitbreiding eerst worden gereduceerd, waardoor operatie wel mogelijk is. Wanneer een excessie met ruime marge (bij veel omliggende metastasemogelijkheden) nodig is, maar een excisie met krappe marge slechts mogelijk is, kan dit worden gedaan om radiotherapie en chemotherapie na de tijd te voorkomen. (de Vries, H3, 53 en 59; Kumar en Clark, H9, 439)

Question 19

Wat is eerstelijns behandeling, tweedelijns behandeling in de oncologie?

Answer 19

Medicamenteuze behandeling kan plaatsvinden in een curatieve, palliatieve of (neo-) adjuvante setting. Er wordt bij systeemtherapie in de oncologie gesproken over een bepaalde lijn behandeling. De eerstelijnsbehandeling is simpelweg de eerste medicamenteuze behandeling die wordt uitgevoerd. Er wordt gesproken van een tweedelijnsbehandeling wanneer er, bij het niet werken van de eerstelijnsbehandeling (de patiënt ondervindt bijvoorbeeld een relaps), andere medicamenteuze behandeling wordt voorgeschreven.

Voorbeeld: een patiënte met een gemetastaseerd hormoonreceptor-positief mammacarcinoom. Bij haar kan, indien voor het eerst botmetastasen zijn vastgesteld, gestart worden met een eerstelijns hormonale therapie. Indien ze na een jaar toch meer botmetastasen krijgt, kan worden overgestapt worden op een andere hormonale therapie. De andere hormonale therapie is de tweedelijnsbehandeling.

Het is nuttig om het aantal lijnen te benoemen, omdat daarmee snel inzichtelijk wordt gemaakt of er nog veel medicamenteuze behandelopties zijn of niet.

In het algemeen wordt een eerdere en afgesloten adjuvante therapie niet als lijn meegerekend. (de Vries, H3, 58)

Question 20

Welke performance scores worden gebruikt in de oncologie. Leg uit hoe ze zijn ingedeeld.

Answer 20

Fysieke conditie speelt samen met het soort tumor en het stadium van de ziekte een rol in het bepalen van het behandelplan. Om een meer objectief oordeel te vormen over de fysieke conditie van een patiënt wordt gebruik gemaakt van zogenoemde performance-scales. Hiermee wordt op een schaal aangegeven waartoe een patiënt wel of niet in staat is. Bekende testen zijn:

De Karnofsky-score (functioneren patiënt op een schaal van 0-100%) patiënt functioneert.

0% = dood

50% = veel hulp en/of medische zorg nodig

70% = zelfstandig functioneren, maar kan geen normale activiteiten/werk doen

100% = normaal functioneren/geen klachten

De score moet tussen de 70 en 100% zijn om goed overleg te kunnen plegen met de patiënt.

De ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) performance score

Onderverdeeld in een schaal van 0-5, waarbij een performance score van 0 overeenkomt met een Karnofsky-score van 90-100%.

Bij meerdere tumoren is aangetoond dat de performance-score van de patiënt een belangrijke prognostische betekenis heeft. (de Vries p.58)

Question 21

Wat wordt verstaan onder een tweedelijns systemische behandeling van kanker?

Answer 21

Bij systeemtherapie wordt gesproken over een bepaalde lijn van behandeling. Tweedelijns systemische behandeling is dan de tweede medicamenteuze behandeling die wordt toegepast en die gericht is op een bepaald stelsel van bij elkaar behorende en onderling samenhangende eenheden (cellen, weefsels, organen, enz.) die een gezamenlijke oorsprong, morfologie en functie hebben. (de Vries, H3, 58)

Question 22

Welke zijn de kenmerken van de patiënt met kanker en zijn/haar familie waaraan we erfelijke kanker in de praktijk kunnen herkennen

Answer 22

relatief jonge leeftijd bij diagnose (voor dat type kanker),

multipele primaire tumoren,

multiple precursor laesies (goed voorbeeld: adenomateuze darmpoliepen),

voor sommige tumoren geldt op voorhand al een grote kans op een erfelijk karakter: medullair type schildkliercarcinoom en retinoblastoom zijn de bekendste voorbeelden.

borstkanker bij mannen

familiair voorkomen van kanker; in het bijzonder als het gaat om dezelfde soort kanker of soorten kanker die we genetisch met elkaar in verband kunnen brengen, zoals bijvoorbeeld: borst en eierstokkanker (erfelijke borst-eierstokkanker), darmkanker en

endometriumcarcinoom (HNPCC), borstkanker en sarcomen (Li-Fraumeni syndroom)

de hierboven genoemde 6 kenmerken zijn in de praktijk het meest belangrijk bij het herkennen van erfelijke kanker, maar er zijn er nog meer:

Voorkomen van kanker in combinatie met aangeboren afwijkingen/dysmorfieën

Bepaalde goedaardige tumoren die een signaal kunnen zijn voor tumorsyndromen

Bepaalde huidpigmentaties

Het voorkomen van kanker in families waar al eerder een erfelijke aandoening werd vastgesteld

Aanwezigheid van bekende risicofactoren voor een bepaald tumortype

(reader oncogenetica, blz 4 en 5)

Question 23

Waarom is een negatieve familieanamnese van een patiënt met kanker geen bewijs voor een niet-erfelijke vorm van kanker bij die patiënt en omgekeerd, waarom is een positieve familieanamnese geen bewijs voor een erfelijke vorm

Answer 23

Net zomin als het familiair voorkomen van kanker bewijst dat het familiair is (aangezien iedereen een aanwezige kans (1 op 3 of 4) heeft op kanker), bewijst het hebben van kanker als enige in de familie niet dat het non-familiare kanker is.

Bijvoorbeeld:

de zeer zeldzame autosomaal recessief erfelijke ‘chromosonale breuksyndromen ’.

Een ander voorbeeld zijn de geslachtsgebonden overerfelijke recessieve aandoeningen, waardoor er de mogelijkheid is dat pas na vele generaties een man de vrouwelijke lijn weer doorbreekt en bij hem pas kanker wordt gevonden.

‘De novo’ dominant erfelijke aandoening door een mutatie in het (normale) DNA bij een van zijn ouders tijdens de geslachtscel aanmaak.

Een te kleine familie

De ouder met aanleg is jong overleden/ kreeg geen kanker op oudere leeftijd

Het niet goed kennen van de familie

(reader oncogenetica, blz 5)

Question 24

Wat houdt erfelijkheidsvoorlichting (genetic counseling) en erfelijkheidsonderzoek op het gebied van kanker

Answer 24

Erfelijkheidsvoorlichting is een klinische, patiënten gerichte handeling waarbij mensen met een (mogelijk) erfelijke aandoening of hun familieleden worden geïnformeerd over de aard van de aandoening, het verloop, behandelings- en/of begeleidingsmogelijkheden, herhalingskansen en keuzemogelijkheden voor preventie of interventie.

De erfelijkheidsvoorlichter probeert eerst voor ogen te krijgen wat de vragen en zorgen zijn van de verwezen patiënt, van zijn of haar familie en de verwijzer. Een eerste inschatting wordt gemaakt met behulp van conditionele kansberekening. Vervolgens wordt besproken wat de mogelijkheden en onmogelijkheden zijn voor nader onderzoek en wat de consequenties zijn van de mogelijke uitkomst van het erfelijkheidsonderzoek voor de verwezen patiënt én zijn/haar familie. Daarbij is het van belang in hoeverre de patiënt op zijn familie kan rekenen en omgekeerd (qua informatieoverdracht). Bij bijvoorbeeld ruzies in de familie heeft de privacy van de patiënt in sommige gevallen geen voorrang als het ten koste gaat van het welzijn van andere familieleden.

Erfelijkheidsonderzoek is het onderzoek dat nodig is om tot een klinische genetische diagnose te komen. Die diagnose kan variëren van het met zekerheid op klinische en/of laboratorium-technische gronden vaststellen van een erfelijke of juist niet-erfelijke oorzaak voor een aandoening, tot de vaststelling dat de oorzaak voor die aandoening vooralsnog onbekend is.

Het onderzoek bestaat uit een aantal onderdelen:

familieanamnese, lichamelijk onderzoek:

de familieanamnese zal worden uitgebreid en verkregen informatie wordt geverifieerd aan de hand van klinische correspondentie en verslagen (de familieanamnese is namelijk lang niet altijd betrouwbaar). De behandelend arts van de familieleden bepaalt of het vrijgeven van vertrouwelijke informatie nodig is om een goed klinisch beeld te maken voor de dokter van de patiënt.

Ook kan lichamelijk onderzoek naar bepaalde congenitale afwijkingen/dysmorfieën noodzakelijk zijn die de clinicus op het spoor kunnen zetten van bepaalde syndromale vormen van kanker

DNA onderzoek

Directe mutatiedetectie: in het betreffende gen wordt naar mutaties gezocht. De volgorde van het desbetreffende gen moet wel bekend zijn. Kan worden uitgevoerd bij het DNA van alleen de patiënt.

‘koppelingsonderzoek’: met zo’n koppelingsonderzoek probeert men te achterhalen of een stuk DNA, met daarin naar men veronderstelt het betreffende gen, in een familie gekoppeld met de ziekte overerft. Bij koppelingsonderzoek zijn meerdere aangedane familieleden (liefst uit meerdere generaties) nodig om tot een betrouwbare uitslag te komen. Omdat koppelingsonderzoek niet naar een mutatie zelf kijkt maar naar genetische markers in/rond het gebied van het (naar men aanneemt gemuteerde) gen moet bij de uitslag een kleine slag om de arm worden gehouden (op basis van kans kan er ook een gen bij elk aan kanker lijdend familielid aanwezig zijn). Dit DNA onderzoek neemt veel tijd in beslag (meestal maanden, soms jaren).

Presymptomatische DNA-diagnostiek: klachtenvrije familieleden worden onderzocht op de in hun familie voorkomende aanleg voor (in dit geval) erfelijke kanker. Dit wordt meestal niet gedaan bij <18 jaar, tenzij deze vorm van erfelijke vorm van kanker eerder kan optreden. Als de mutatie in een familie eenmaal bekend is, dan wordt meestal in stapjes de stamboom op de mutatie onderzocht: dat is efficiënt (volwassen) kinderen hoeven immers niet getest te worden als hun ouders de mutatie niet blijken te bezitten. Voor het sandwich-probleem, zie vraag 12.

afronding van het erfelijkheidsonderzoek en de counseling

na afronding van diagnostiek zullen in de diagnose, de overerving, de individuele kansen op kanker, en de eventuele mogelijkheden van preventie en periodiek onderzoek en psychosociale aspecten besproken worden. Er worden 2 begrippen gebruikt om de patiënt en zijn familie de kansen op tumoren aan te geven:

RR: relatieve risico, Dit getal geeft de verhouding aan tussen de kans op (bepaalde) tumoren in de groep waarin de patiënt zich bevindt (bijvoorbeeld mannen met twee eerstegraads verwanten met prostaatcarcinoom) en de kans op dezelfde tumoren voor leden van een controlegroep (mannen zonder aangedaan familielid).

CR: cummulatieve risico, dit is de kans voor een patiënt om daadwerkelijk gedurende het leven een bepaalde tumor te ontwikkelen. Hierbij wordt gecorrigeerd voor het aantal klachtenvrije geleefde jaren. Deze kans nader onderverdeeld in kleinere overzichtelijke trajecten (bijvoorbeeld

wat is de resterende kans voor een 25 jarige adviesvraagster om voor haar 30ste, 40ste, 50ste of 70ste jaar een mammacarcinoom te ontwikkelen?)

Vervolgens zal, in overleg met de betrokken patiënt en medici, het verdere

medische beleid worden bepaald en zo nodig verdere verwijzing (voor controles en eventuele preventieve operaties) plaatsvinden. Dat laatste geldt ook ten aanzien van eventueel noodzakelijke ondersteuning door psychosociale hulpverleners. (reader oncogenetica, blz 7-9)

Question 25

Wat is het beleid bij analgetica (middel, dosis, toediening, bijwerking, tolerantie)

Answer 25

Middel:

Volgens de analgetische ladder.

Niet-opioïde analgetica

basismiddel: paracetamol
alternatieven: NSAID‟s (ibuprofen, diclofenac, COX-2 remmers)

Zwakke opioïden

basismiddel: tramadol
alternatieven: codeïne, buprenorfine

Sterke opioïden

basismiddel: morfine
alternatieven: oxycodon, fentanyl, methadon, hydromorfon.

De effectiviteit van de pijnbestrijding berust op het regelmatig en op gezette tijden innemen van voldoende pijnstillers!

Dosering

De dosering van analgetica bij patiënten met nociceptieve pijn bij patiënten met kanker wordt bepaald door het effect.

Bij niet-opioïde analgetica (paracetamol, NSAID’s) is er een maximale dagdosering, die mede wordt bepaald door de lever- en nierfunctie van de patiënt (en daarmee van de eventuele bijwerkingen, zie ‘bijwerkingen’); een hogere dosis is gevaarlijk.

Zwakke opioïden hebben een maximumeffect; het toedien van meer zwakke opioïden heeft dan geen effect meer op de pijnbestrijding.

Sterke opioïden kennen geen maximale dosering

Het voorschrijven van de analgetica is dus afhankelijk van de pijn van de patient (baseline en bij doorbraakpijn) en het functioneren van de analgetica.

Toediening

Bij de keuze van de toedieningsweg wordt de toestand en voorkeur van de patiënt in de beschouwing betrokken:

orale toediening maakt de patiënt het minst afhankelijk;

transmucosaal tegen doorbraakbuikpijn met fentanyl;

rectaal of transdermaal als oplossing voor patiënten die orale medicatie niet kunnen verdragen

subcutaan wanneer ook rectale toediening niet wordt verdragen; kan ook continu via een pompje;

intraveneus voor snel effect of voor proefondervindelijke dosering;

intrathecaal of epiduraal wanneer via andere wegen onvoldoende effect bereikt wordt. Dit zorgt voor een effectievere toediening en een makkelijkere aanpassing van de hoeveelheid.

Bijwerkingen

Niet-opioïde analgetica

Aspirine en NSAID’s voor ulci in het maagdarmkanaal zorgen; overwogen kan worden het toedienen van beschermend middel (protonpompremmer) of van COX-2 NSAID.

Aspirine en NSAID’s hebben effect op hemostase en coagulatie, met langere bloedingstijd tot vervolg.

NSAID’s kunnen leiden tot nierinsufficiëntie

Sterke opioïden: zie andere vraag

Tolerantie

Het gebruik van opioïden leidt niet tot verslavingsgedrag. Een verslaving is een psychische stoornis die maakt dat mensen het gebruik van een bepaald middel/gedrag belangrijker vinden dan de zorg voor zichzelf en hun relaties. Opiaten zorgen hier niet voor. Opiaten kunnen wel leiden tot lichamelijke afhankelijkheid; Bij plotseling stoppen kan een patiënt dus wel ontwenningsverschijnselen krijgen. Bij afname van pijn van de patiënt dient het opiaat dus geleidelijk afgebouwd te worden.

Gewenning is het fenomeen dat er in de loop van de tijd een steeds hogere dosering nodig is om hetzelfde effect te krijgen. Hiervan is slechts in zeer lichte mate sprake bij opiaten; Een patient hoeft dus niet bang te zijn dat de opiaten niet meer voldoende effect hebben wanneer het echt nodig is. Als de pijn merkbaar toeneemt, is gewenning niet de oorzaak en dient te worden gekeken wat het wel is. (de Vries, H3, p.82-85)

Question 26

Geef enkele voorbeelden van co-analgetica

Answer 26

Voor de behandeling van neuropathische pijn zijn tricyclische antidepressiva en anti-epileptica redelijk effectief. Voorbeelden zijn:

Amytriptyline bevordert vaak de nachtrust; hinderlijk kan het uitdrogende effect op de slijmvliezen zijn

Gabapentine, pregabaline

Clonazepam

Overige voorbeelden:

Haloperidol bij misselijkheid en verwardheid of hallucinaties

Lorazepam bij angst

Levomepromazine bij de combinatie van onrust, angst en pijn

Dexamethason bij pijn ten gevolge van druk op zenuwweefsel (de Vries, H3, p.85)

Question 27

Noem vijf niet-medicamenteuze methoden van pijnbestrijding met voorbeelden

Answer 27

Niet iedere patiënt reageert voldoende op analgetica en co-analgetica. Vaak kunnen andere

behandelmogelijkheden noodzakelijk en/of nuttig zijn:

Psychologische begeleiding kan van nut zijn bij patiënten die hun zelfcontrole hebben verloren. De meest voorkomende psychische begeleidingsvormen zijn: relaxatietraining, hypnose, muziektherapie en psychotherapie

Fysiotherapie kan een goede additieve pijnverlichting geven, bijvoorbeeld door de patiënt (ontspannende) houdingstechnieken te leren. Ook warmteapplicatie kan nuttig zijn.

Transcutane zenuwstimulatie. Bij deze methode worden twee elektroden geplaatst in het pijnlijke gebied of langs een perifere zenuw die het pijnlijke gebied innerveert. Deze behandeling is op mogelijke huidirritatie na onschadelijk.

Zenuwblokkade. Bij patiënten bij wie de pijn niet op conventionele pijnbestrijding reageert, kan een zenuwblokkade adequate pijnbestrijding geven. Eerst wordt door tijdelijke zenuwblokkades gekeken door welke zenuw de pijn wordt geleidt. Dit verschaft informatie over de te maken meer permanente blokkade.

Intercostaalblokkades bij pijnlijke ribmetastasen

Plexus coeliacus blokkade bij maag- of pancreascarcinoom

Intrathecale blokkade bij ernstige perineale (=gebied tussen bilnaad en geslachtsdeel) pijn bij tumoren in het bekken

Neurochirurgische technieken.Een cervicale chordotomie (= het doorsnijden van een de ascenderende anterolaterale baan, oftewel van de pijnbaan) kan effectief zijn voor patiënten met een ernstige unilaterale pijn onder het niveau van C4. Voorbeelden:

infiltratie van een longcarcinoom in de plexus brachialis

een tumor in het kleine bekken dat ingroeit in de plexus lumbosacralis.

N.B: De neurochirurgische technieken worden alleen toegepast in de palliatieve fase van de behandeling. Na langere tijd kan namelijk dysesthesia optreden; Een raar soort gevoel in de ledematen die soms ook als pijn wordt beschreven. (de Vries, H3, p.86)

Question 28

Wat is de ‘drie-receptenregel’ bij het voorschrijven van opioïden

Answer 28

Aan de patiënt moet worden uitgelegd dat effectieve pijnbestrijding berust op het regelmatig innemen van voldoende pijnstillers. Daarnaast kan er voor onverwacht toegenomen pijn extra pijnstilling worden afgesproken (doorbraakpijn-medicatie). Gewezen moet worden op mogelijke bijwerkingen als obstipatie of misselijkheid. Bij het voorschrijven van opioïden leiden deze principes tot de 3-receptenregel:

1. Voor het onderhoud
2. Voor de doorbraakpijn
3. Voor de bijwerkingen

Question 29

Welke zijn de zes bijwerkingen van opioïde analgetica

Answer 29

Obstipatie: Vrijwel iedereen krijgt hardnekkige obstipatie van zowel sterke als zwakke opioïde analgetica. Instructies over het gebruik van laxantans zijn daarom nodig.

Sufheid: Bij begin van gebruik of dosisverhoging treedt sufheid op die vrijwel altijd binnen een week verdwijnt. Angst voor sufheid moet niet een reden zijn om opioïden uit te stellen.

Misselijkheid en braken: De eerste dagen heeft 1/3 van de patiënten last van misselijkheid en/of braken. Het geleidelijk opbouwen van de dosis voorkomt dit (gedeeltelijk). Na enkele dagen heeft bijna niemand hier meer last van. Een tijdelijke oplossing is het toedienen van anti-emetica

Jeuk: Komt vooral bij morfine voor, oplossing is een ander zwaar opiaat of antihistaminicum

Verwardheid (hallucineren): Komt redelijk vaak voor, vooral bij ouderen en kan heel subtiel zijn. Soms is er geen behandeling nodig na uitleg. Haloperidol of een ander opiaat kunnen bijgegeven worden als een patiënt het vervelend vindt.

Ademdepressie: Komt vrijwel nooit voor, aangezien het een overdoseringsverschijnsel is. Als de patiënt nog pijn voelt, zal het dus nooit optreden. Onterechte angst voor ademdepressie zorgt vaak voor het minder voorschrijven van opiaten en dus voor onnodige pijn. (de Vries, H3, p.84)