Lisanne 2.1 week 1-3 Flashcards
- Beschrijf de organisatie van het centrale zenuwstelsel in termen van ruggenmerg, subcorticaal niveau en corticaal niveau.
Het ruggenmerg (medulla spinalis) vormt samen met hoger gelegen gedeelten – hersenstam, tussenhersenen (diencephalon) en hersenschors (telencephalon)- het centrale zenuwstelsel (CZS). Het ruggenmerg is verdeeld in segmenten. Bij ieder segment hoort een voorwortel, die informatie uit het ruggenmerg naar de spieren stuurt, en een achterwortel verbonden met een ganglion, die sensibele informatie het ruggenmerg inbrengt. Het ruggenmerg zorgt niet alleen voor het doorgeven van signalen van hogerop wat vaak gedacht wordt. Het kan na doorsnijden in de nek nog zorgen voor loopbewegingen en reflexen voor pijnprikkels, spieraanspanning om te blijven staan en controle van lokale bloedvaten, gastro-intestinale bewegingen en urine-excretie.
Subcorticaal:
Hersenstam: (myelencephalon (medulla oblongata), metencephalon, mesencephalon, diencephalon) automatische processen, bv. ademhalen, coördinatie van de ogen, veranderen van pupilgrootte en automatische bewegingen
Cerebellum: Evenwicht en bewegingssturing.
Hypothalumus: coördinatiepunt van het autonome (onwillekeurige) zenuwstelsel en het endocriene (hormonale) systeem
Thalamus: voorschakelstation voor de cortex, waardoor vrijwel alle informatie die van belang is voor het waarnemen en bewegen passeert.
Limbische systeem: voor episodisch geheugen en emotie
Basale kernen: procedurele activiteiten als automatische, maar ook aangeleerde, motoriek
Corticaal:
Cortex: bewust waarnemen en handelen. [Kuks 3.1]
- Weet waar cerebellum, medulla oblongata, pons, mesencephalon, thalamus, hypothalamus, basale kernen gelegen zijn en hoe ze ten opzichte van elkaar liggen.
De hersenstam wordt van beneden (caudaal) naar boven (craniaal) verdeeld in de medulla oblongata (verlengde (ruggen)merg), de pons (brug waarover verschillende zenuwbanen geleid worden) en het mesencephalon (middenhersenen). Het cerebellum (kleine hersenen), van belang voor bepaalde aspecten van bewegingssturing, vormt embryologisch een eenheid met de pons. Verder naar voren (rostraal) ligt het diencephalon (tussenhersenen) met hierin de thalamus (kamer of slaapkamer), de hypothalamus (onderkamer) en de hypofyse (‘ondergroeisel’). De hypothalamus is het coördinatiepunt van het autonome (onwillekeurige) zenuwstelsel en het endocriene (hormonale) systeem; de thalamus is een voorschakelstation voor de hersenschors waar vrijwel alle informatie die van belang is voor waarnemen en bewegen doorgeschakeld wordt.
Ten slotte is er het meest geraffineerde deel van het zenuwstelsel dat, naarmate de diersoort hoger op de fylogenetische ranglijst staat, beter ontwikkeld is, het telencephalon (eindhersenen). Dit bestaat uit de cortex (hersenschors), het limbische systeem (de binnenzoom van de hersenen) en de basale kernen. De cortex is van belang boor bewust waarnemen en handelen, het limbische systeem voor episodisch geheugen en emotie, en de basale kernen voor procedurele activiteiten als automatische, maar ook bewust en onbewust aangeleerde motoriek. [Kuks 3.1]
- Welke 3 vliezen bevinden zich om het centrale zenuwstelsel, welke volgen de hersenwindingen, welke niet. Hoe heten de ruimten tussen de vliezen, in welke ruimte bevindt zich de liquor en waar liggen de grote arteriële en veneuze vaatsystemen?
Het hersenparenchym wordt aan de buitenkant bedekt met een dun vlies, de pia mater, dat met de corticale windingen meeplooit. Losjes daaroverheen ligt het spinnenwebvlies, de arachnoidea. Dit vlies sluit zich niet aan op de corticale windingen, zodat er zich tussen de pia en de arachnoidea een ruimte bevindt, de subarachnoïdale ruimte. De subarachnoïdale ruimte is doorweven met draadvormige structuren (spinnenwebdraden), waartussen vocht stroomt, de liquor cerebrospinalis. Daarnaast liggen in de subarachnoïdale ruimte arteriële bloedvaten, met name de vaten die deel uitmaken van de cirkel van Willis. Aan de buitenzijde ligt de arachnoidea tegen het harde hersenvlies, de dura mater. De dura sluit weer aan op het schedelbot, maar vormt ook diepe plooien de schedelholte in zodat de falx cerebri en het tentorium cerebelli gevormd worden. Dit impliceert dat de dura op diverse plaatsen een verschillende dikte heeft en dat zich binnen de dura ruimten kunnen bevinden: het veneuze sinussyteem. [Kuks H10 145]
De bloedtoevoer van de hersenen geschiedt via de cirkel van Willis welke onder het cerebrum in de subarachnoïdale ruimte ligt. Het bloed wordt grotendeels aangevoerd door beide arteriae carotides internae (80% vh bloed) en de arteria basilaris (20% vh bloed). De basilaire arterie verzorgt de bloedtoevoer van de hersenstam en cerebellum. De drie arteriën komen samen in een ‘loop’ van die ervoor zorgt dat bij occlusie van een arteria carotis het brein nog steeds van bloed voorzien kan worden.
Het veneuze bloed verzamelt in de posterieur gelegen vena cerebri magna en de venae (ae=meervoud) cerebri mediae aan de zijkanten. Deze komen uit in het veneuze sinussysteem dat in de dura mater ligt. De grootste afvloed geschiedt via de sinus transversus en de sinus sigmoideus die in de vena jugularis uitkomt.
- Waar wordt liquor geproduceerd en waar afgevoerd?
De liquor cerebrospinalis wordt aangemaakt in de plexus choroideus van de beide zijventrikels (1e en 2e ventrikel), en in geringe mate door de plexus choroideus van de derde en vierde ventrikel. Per dag wordt ongeveer 500 milliliter geproduceerd en afgevoerd; een volwassene heeft in totaal 80-180 milliliter cerebrospinale vloeistof. De stroomrichting is vanuit de zijventrikels, via de derde en vierde ventrikel, naar de basale cisternen. Vandaar is er een stroom naar beneden naar het cauda van het ruggenmerg. Het grootste gedeelte van de liquor gaat echter direct langs de convexiteit naar de vertex (kruin), alwaar resorptie van liquor plaatsvindt in het veneuze bloed van de arachoïdale villi (granulationes arachnoidales Pacchioni). Het geheel van de liquorruimten wordt de intrathecale ruimte genoemd. [Kuks H10 146]
- Waar wordt in de regel een lumbaalpunctie verricht, wat kan men direct tijdens een lumbaalpunctie vast stellen met betrekking tot de toestand in het centrale zenuwstelsel?
Voor de diagnostiek van bepaalde aandoeningen kan liquoronderzoek nuttige informatie opleveren. Via en punctie tussen de wervels (meestal L3-L4) is het goed mogelijk liquor af te tappen.
Drukmeting
Drukmeting geeft informatie over afvloedbelemmering en blokkades in het liquorsysteem. Wanneer de naald is ingebracht, kunnen drukveranderingen worden gemeten door een slangetje van ongeveer 50 centimeter op de naald aan te sluiten en de stijging van de liquor boven de punctieplaats in centimeters uit te drukken.
De openingsdruk is doorgaans lager dan 20 cm water als de patiënt ontspannen is. Persen verhoogt de intra-abdominale druk, waardoor de afvoer uit de veneuze plexus rondom het ruggenmerg en de cauda equina stagneert en de veneuze plexus meer ruimte inneemt. Hierdoor stijgt de liquordruk.
Druk op de beide venae jugulares (proef van Queckenstedt) verstoort de veneuze afvloed uit het hoofd, waardoor daar de liquordruk stijgt. Wanneer bij deze test ook de lumbale liquordruk stijgt, dan is het duidelijk dat er geen blokkade tussen het intracraniële en spinale liquorsysteem bestaat zoals dat bijvoorbeeld bij een vernauwing van het cervicale kanaal het geval kan zijn. De proef van Queckenstedt hoort verricht te worden bij verschillende standen van het hoofd (middenpositie, vooroverbuigen, achteroverbuigen). Nu beeldvorming van het spinale kanaal met MRI gemakkelijk uitvoerbaar is, is de indicatie voor dit soort testen gering geworden. [Kuks H10 146-148]
- Wat kan men bij laboratorium onderzoek van de liquor vaststellen omtrent de situatie in het centrale zenuwstelsel (bloeding, bacteriële of virale ontsteking, andere immunologische veranderingen). Wat is een IgG index en wat geeft een abnormale IgG index aan?
De samenstelling van de liquor geeft informatie over bloedingen, acute en chronisch ontstekingsprocessen en over uitzaaiingen binnen de liquorruimte. Normale liquor bevat maximaal vijf cellen per kubieke millimeter. Dit zijn lymfocyten en monocyten. Cytologisch onderzoek van de liquor is nodig bij de verdenking op maligne aandoeningen en bij infectieuze of immunologische ziekten. Glucose in de liquor is afkomstig uit het bloed. De concentratie is intracranieel hoger dan rondom het ruggenmerg. Caudaal bedraagt de concentratie ongeveer twee derde van de bloedwaarde. Ook eiwit in de liquor is grotendeels vanuit de bloedvaten naar intrathecaal ‘gelekt’ maar de passage van bloed naar liquor is maar mondjesmaat, zodat de concentratie in liquor veel lager is. Het eiwitgehalte neemt naar caudaal toe: ventrikelliquor bevat 0,10 tot 0,20 gram per liter, lumbale liquor tot ongeveer 0,55 gram per liter.
Een klein deel van het totale eiwitgehalte wordt gevormd door immunoglobuline (Ig,gammaglobuline). Dit is voornamelijk uit het bloed afkomstig, maar kan ook intrathecaal geproduceerd zijn. Voor diagnostiek is het belangrijk om uit te vinden of er intrathecaal immunoglobulineproductie plaatsvindt. Men kan dit niet simpelweg uit de immunogobulineconcentratie bepalen, omdat onder normale omstandigheden de waarde hiervan sterk in bloed en liquor wisselt. Een betere maat is de verhouding tussen de hoeveelheid immunoglobulinen en bloed en liquor: Ig(liqour)/Ig(bloed)=Ig-ratio. Ook de Ig-ratio is onder normale omstandigheden echter nog te verschillend om als diagnostische maat te gelden. Een ander eiwit in de liquor is albumine. Ook dit is uit het bloed afkomstig en wordt niet intrathecaal geproduceerd. Wanneer men dan de Ig-ratio vergelijkt met de albumineratio, dan is er wel een vrij betrouwbare diagnostische test voor de intrathecale Ig-productie gevonden:
De aanwezigheid van bloedpigmenten (oxyhemoglobine of bilirubine), wat bloedafbraakproducten zijn, duiden op afbraak van bloed in de liquor wat het niet hoort te bevatten. Veel bloed doet de liquor roze of rood kleuren. Het bloed dat eventueel in de liquor komt door de punctie zorgt nog niet voor bloedpigmenten binnen 15 minuten. Gele (xanthochrome) liquor kan ook duiden op veel bloedafbraakproducten, maar kan ook voorkomen bij icterus(geelzucht) en sterke eiwitverhoging.
Een infectie is snel te zien aan de doorzichtigheid van de liquor. Normaal is liquor zo helder als water, bij 150 to 300 cellen per kubieke millimeter opalescent en bij meer dan 500 cellen per kubiek millimeter troebel. Vervolgens kan een grampreparaat gemaakt worden om de aanwezigheid en type van een infectie te achterhalen. Bij verdenking op meningitis (= hersenvliesontsteking) wordt altijd een bacteriële-, virale- en tuberculosekweek gedaan. Een ander middel om snel een micro-organisme te detecteren (bijvoorbeeld herpes) is het aantonen van een specifiek DNA of RNA.
Een lichte verhoging in celgehalte (pleiocytose) tot 30 cellen per kubieke millimeter kan voorkomen bij een niet-bacteriële meningitis, auto-immuunaandoening, epileptisch insult, cerebraal infarct, cerebraal abces of ontsteking van het KNO-gebied.
Om te bepalen of er sprake is van immunoglobulineproductie in de intrathecale (= binnen hersenen of wervelkanaal) ruimte, dan wel lekken vanuit het bloed, vergelijkt men de immunoglobulinewaarde van het bloed met die van de liquor. De IgG-index (immunoglobuline-G) is een voorbeeld van zo’n breuk (IgG in liquor/ IgG in serum = IgG index). Dit kan ook worden berekend voor andere typen immunoglobulinen zoals IgA en IgM. Bij MS en diverse ontstekingen in de chronische fase is het gammaglobuline vaak verhoogd of zijn er abnormale fracties in het gammagebied; ook kan een lichte pleiocytose voorkomen met plasmacellen.
Ten slotte kunnen bepaalde eiwitten in de liquor voorkomen bij degeneratieve ziekten zoals Alzheimer en Creutzfeldt-Jakob. [Kuks H10 148-149]
- Wat is hydrocefalie, obstructieve hydrocefalie, communicerende hydrocefalie, hydrocefalie ex vacuo?
Hydrocefalie: men spreekt hiervan wanneer het ventrikelsysteem een abnormaal grote inhoud heeft. Hydrocefalie kan het gevolg zijn van een gestoorde liquorcirculatie. Wanneer bij een kind met nog open schedelnaden een ventrikelvergroting optreedt door een liquorcirculatiebelemmering, zal het hoofd abnormaal snel groeien. De aanduiding hydrocefalie betreft dan zowel het abnormaal grote hoofd (waterhoofd) als de oorzaak hiervan.
Hydrocefalie ex vacuo: wanneer hydrocefalie het gevolg is van een primair verval van hersenparenchym zoals voorkomt bij degeneratieve ziekten en multipele cerebrale infarcten spreekt men van hydrocefalie ex vacuo.
Obstructieve hydrocefalie: men spreekt hiervan als er sprake is van een blokkade in het liquorsysteem tussen de plaatsen van liquorproductie en –resorptie. Door het voortgaan van de liquorproductie ontstaat een verwijding van het ventrikelsysteem vóór de obstructie, met een verhoging van intracraniële druk. De afsluiting kan snel gaan of langzaam en kan ook intermitterend optreden, bijvoorbeeld afhankelijk van de houding.
Communicerende hydrocefalie: liquor wordt geresorbeerd in het veneuze systeem van de dura. Wanneer er een verstopping van de arachnoïdale granulaties optreedt, is de resorptie verminderd en ontstaat in alle liquorruimten een verhoogde druk. De liquorruimten staan wel met elkaar in verbinding (kamers en lumbale kanaal), er is geen obstructie onderweg: met spreekt daarom van een communicerende hydrocefalie. Aangezien de liquorproductie doorgaat, ontstaat aanvankelijke een verhoogde druk in het ventrikelsysteem, dat onder invloed hiervan groter wordt ten koste van het volume van het hersenparanchym. Later komt er een evenwicht tussen de aanmaak en resorptie zodat de hydrocefalie niet voortdurend toeneemt. De voornaamste oorzaken van communicerende hydrocefalie zijn menigitis en subarachnoïdale bloeding. De hydrocefalie kan daarbij vrij snel (binnen uren), maar ook pas op lange termijn (maanden) manifest worden. [Kuks H10 150]
- Hoe kan een hydrocefalie behandeld worden?
Obstructiehydrocefalie: Een bekende oorzaak van obstructiehydrocefalie is afsluiting of vernauwing van het aquaduct tussen de derde en vierde ventrikel. Dit kan het gevolg zijn van ontsteking (sarcoïdose), druk van buiten (tumor), maar ook ten gevolge van een congenitale afwijking, waarbij de stoornis mogelijk pas laat aan het licht komt, en dan nogal eens door een luxerende factor zoals een trauma of een infectie. Andere vormen van obstructiehydrocefalie zijn congenitale Chiari-malformaties, tumoren in de achterste schedelgroeve of supratentorieel in de mediaanlijn.
Obstructiehydrocefalie kan soms binnenshoofds opgelost worden. De therapie is causaal operatief of door middel van een kunstmatige afvloed van de zijventrikel naar de peritoneale ruimte(buikholte) (soms naar het hart) via een inwendige drain. Ook kan men bij een aqueductvernauwing of uitvoerbelemmering uit de vierde ventrikel proberen een ventriculostomie van de derde ventrikel naar de basale cisternen aan te leggen opdat de liquor via een binnenweg kan passeren.
Communicerende hydrocefalie: De voornaamste bekende oorzaken van een chronisch verlopende communicerende hydrocefalie zijn bloedingen in de subarachnoïdale ruimte en meningitis. In die gevallen is liquordrainage, meestal via een ventriculoperitoneale shunt aangewezen en dikwijls effectief. Vaker is de oorzaak echter niet duidelijk en dan helpt drainage lang niet altijd. [Kuks H10 152-153]
- Beschrijf globaal het klinische beeld van een letsel van armplexus (cervicobrachiale plexus) in termen van sensibiliteitsverlies, krachtverlies, reflexverlies. Hoe is ongeveer het verschil tussen een onderste en bovenste armplexus laesie?
De plexus brachialis is verantwoordelijk voor de cutane en motorische innervatie van de hele arm. Letsel van de plexus brachialis treden op bij trauma en ontsteking. Men onderscheid bij de letsels van de plexus brachialis twee syndromen: een van de bovenste wortels (C5-C6-C7) en een van de onderste wortels (C8 en Th1).
Bij bovenste plexusuitval is er een grote variatie aan uitval mogelijk Bij bovenste plexusuitval is er adductie en endorotatie in het schoudergewricht, extensie van de elleboog en pronatie van de onderarm (‘houding van de ober die een fooi wil’). Sensibiliteitsstoornissen treden op aan de strekzijde van de onderarm, maar deze kunnen ontbreken. Bovenste plexus uitval treed in uitgebreide vorm op bij avulsietrauma bij motorrijders en ook na een geboortetrauma (in dat geval Erbse paralyse genoemd).
Onderste plexusuitval veroorzaakt een paralyse van de kleine handspieren en van de hand- en vingerflexoren. De sensibiliteit is gestoord in het ulnaire deel van de hand en de onderarm. De paralyse kan ook door een geboortetrauma optreden. Bij volwassenen treedt deze uitval behalve door trauma ook op door compressie in de scalenusdriehoek van de schouder (soms door een hals-rib) of door doorgroei van een longtoptumor – dan is er vaak hevige pijn – of na bestraling hiervoor – dit is niet pijnlijk.
Een letsel van de plexus ten gevolge van een ontsteking komt nogal eens voor en wordt neuralgische schouderamyotrofie (NA) genoemd. Hierbij ontstaat meestal, zomaar in het verloop van uren, heftige pijn in een schouder. Wanneer de pijn na enkele dagen (soms weken) verdwijnt, blijft er een aanzienlijke parese van de schoudergordelspieren over met, later, atrofie. Er zijn twee vormen, namelijk een hereditaire aandoening met recidiverende uitval, en een vaker voorkomende geïsoleerde vorm die waarschijnlijk immuungemedieerd is. [Kuks H13 192]
- Doe hetzelfde voor een letsel van de beenplexus (lumbosacrale plexus). Hierbij hoef je geen verschil te maken tussen bovenste en onderste plexus, want dat is er niet zo zeer.
De belangrijkste vorm van letsel van de plexus lumbalis (L2-L4) is de diabetische amyotrofie. Deze treed vooral op bij oudere patiënten met diabetes type 2; de uitval kan vrij acuut optreden en is vaak pijnlijk. Er kan zwakte optreden in de kniestrekkers en heupbuigers en soms zijn ook onderbeenspieren aangedaan (klapvoet) door een uitgebreider letsel van de plexus. De sensibiliteit is relatief ongestoord, pijn zit aan de voorzijde van het bovenbeen en mediale zijde van het onderbeen. De kniepeesreflex is afwezig. Met een interval van dagen tot weken kan ook de andere kant mee gaan doen. De prognose is veelal gunstig met meestal volledig herstel in de loop van enkele maanden. Differentieeldiagnostisch moet aan een hoge discushernia, of compressie van de plexus gedacht worden. Met name indien dubbelzijdig, moet een leptomeningeale ontsteking of maligniteit worden overwogen.
Bij laesie van de plexus sacralis (L5-S3) ontstaat een verlamming van de bilspieren, de hamstrings, alle onderbeenspieren en een sensibele uitval aan de achterzijde van het bovenbeen en het gehele onderbeen, behalve de voorbinnenzijde. [Kuks H13 197]
- Beschrijf de functie van de n. radialis, medianus en ulnaris in termen van sensibiliteit, de functie van flexoren en extensoren van de onderarm en de hand en van intrinsieke handspieren.
Nervus radialis:
Letsel van de nervus radiallis treedt op bij een humerusfractuur of door druk op de bovenarm. Het typische beeld is dat van de hangende hand en hangende vingers (dropping hand and dropping fingers, zie figuur). Bij een ‘hoge’ nervus radialisuitval (ramus communis) is de gehele strekmusculatuur van de arm en hand uitgevallen, evenals de tricepspeesreflex en de sensibiliteit aan de strekzijde van de duim, wijs- en middelvinger. Bij een distale uitval (ramus profundus onder de elleboog of aan de dorsale zijde van de onderarm in de supinatorloge) ontstaat alleen ‘dropping fingers’ met intacte sensibiliteit, omdat de ramus superficialis in deze situatie niet is aangedaan en de musculus extensor carpi radialis blijft functioneren (nervus interosseus posterior syndroom). Een geïsoleerde sensibele stoornis kan ontstaan door druk op een eindtakje in de duimmuis (cheiralgia paraesthetica).
Nervus ulnaris:
Letsel van de nervus ulnaris wordt gemakkelijk door druk veroorzaakt, vooral in de elleboog (cubitaletunnelsydroom). Leunen op de elleboog, compressie bij bedlegerige patiënten, immobilisatie bij operatie en atrose zijn oorzaken voor een cubitaletunnelsyndroom; een polstunnelsyndroom kan optreden bij wielrenners en compressie van de ulnaristak in de handpalm met puur motorische uitval wordt ook gezien (pizzasnijdersyndroom). Bij de proef van Froment moet een stukje papier stevig vastgehouden worden tussen gestrekte duim en wijsvinger. Bij uitval van de adductoren van de duim bij een letsel van de nervus ulnaris zal de musculus flexor pollicis (nervus medianus) de taak overnemen, met endorotatie van de duim en flexie in het interfalangeale gewricht als gevolg.
Nervus medianus:
Letsel van de nervus medianus kan optreden door glasverwondingen aan de pols, druk in de handwortel (wielrenners), trauma bij venapunctie en soms in de bovenarm bij een supracondylaire humerusfractuur of compressie. Bijvoorbeeld het carpaletunnelsyndroom. Een typisch symptoom is bij lichte uitval dat de duim en de wijsvinger een rond voorwerp, bijvoorbeeld een glas, niet kunnen omvatten; tussen duim en wijsvinger en het voorwerp blijft ruimte over. Door de anastomosen met de nervus ulnaris kunnen uitvalsverschijnselen soms slechts gedeeltelijk zijn, ook als de nervus medianuslaesie compleet is; de flexoren van de wijsvinger zijn bij een hoge nervus medianuslaesie echter altijd aangedaan. [Kuks H13 195-196]
- Beschrijf het klinische beeld bij uitval van de n. femoralis, n. peroneus, wortel L5, en wortel S1.
Nervus femoralis:
Bij letsel van de n. femoralis (L2-L4) wordt er een verzwakking van de spieren in het onderbeen gezien, de kniepeesreflex ontbreekt, de knie kan niet meer goed gestrekt worden en er kan niet meer goed in de heup gebogen worden. Verder is er sprake van atrofie van de m. quadriceps (bovenbeen) en is er een sensibele stoornis aan de voorkant van het bovenbeen en aan de binnen-voorkant van het onderbeen (n. saphenus).
Nervus peroneus:
Bij uitval van de n. peroneus ontstaat een voetheffersparese (klapvoet) en (bij uitval van de oppervlakkige tak) een doof gevoel op de voetrug. In ernstige gevallen is er een volledige verlamming waardoor de patiënt zijn been in de heup moet optillen om niet te struikelen (hanentred). Verder wordt er atrofie gevonden van de m.tibialis anterior en m.peroneus en is er een sensibele stoornis aan de voor-buitenkant van het onderbeen en de voetrug.
Wortel L5:
Een andere bekende oorzaak voor een klapvoet is uitval van de wortel L5. Maar hierbij kan er ook zwakte optreden van de m. tibialis posterior (wat dus niet kan als alleen de n. peroneus is aangedaan). Sensibiliteitsonderzoek kan hier verdere informatie leveren: de wortel L5 verzorgt zowel de boven- als onderkant van de mediale voetrand en de grote teen, de nervus peroneus innerveert alleen de bovenkant van de voet.
Wortel S1:
De n. ischiadicus is de langste perifere zenuw, die in het kleine bekken gevormd wordt uit de wortels L5 en S1 met een klein aandeel van L4 en S2. De zenuw loopt samen met de musculus piriformis door het grote foramen ischiadicum van het os ischii naar achteren de bilmusculatuur in. Vervolgens loopt de zenuw langs de achterzijde naar de knieholte. Boven de knieholte treedt een splitsing op in de n. tibialis (achterzijde) en de n. peroneus (voorzijde); de vezels die deze twee zenuwen zullen vormen, liggen reeds in het proximale verloop gegroepeerd, zodat bij een gedeeltelijke proximale laesie alleen uitvalsverschijnselen van de n. peroneus kunnen ontstaan. De symptomen van uitval vallen onder de nervus ischiadicus, de nervus peroneus en de nervus tibialis en zijn het volgende: ischiadicus: functie is buigen van de knie, voornaamste symptomen: atrofie van hamstrings. Tibialis: globale functie is plantaire flexie van voet t.o.v. onderbeen (op tenen lopen), voornaamste symptomen: sensibele stoornis van achterkant onderbeen, laterale zijde voet. Peroneus: globale functie is dorsale flexie (extensie) van voet (op hakken lopen), atrofie van m. tibialis anterior, m. peroneus, sensibele stoornis van voor-buitenkant onderbeen en voetrug. [Kuks H13 197-198]
- Beschrijf het klinische beeld van een subarachnoidale bloeding; beschrijf wat voor soort bloedvaten hierbij betrokken zijn en in welke anatomische ruimte de bloeding primair is.
Een subarachnoïdale bloeding (SAB) treedt op in de met liquor gevulde ruimte tussen het hersenparenchym en de arachnoïdea (de subarachnoïdale ruimte). De meest voorkomende oorzaak is een hoofd/hersenletsel en dan spreekt men ook wel van een traumatisch SAB.
De oorzaak van een niet-traumatische subarachnoïdale bloeding is meestal(85%) een ruptuur van een sacculair aneurysma dat uitgaat van een basale hersenarterie. In 10% van de subarachnoïdale bloedingen is er sprake van een – waarschijnlijk veneuze – perimesencephale bloeding en in de overblijvende 5% van een andere oorzaak, bijvoorbeeld een arterioveneuze malformatie (AVM), of een bloeding bij een vasculitis. Als een SAB het gevolg is van een ruptuur van een arterioveneuze malformatie, is er vrijwel altijd ook sprake van een intracerebraal hematoom. Basale aneurysma’s ontstaan door een defect van de arteriewand op de splitsingsplaatsen van de grote arteriën, meestal aan de cirkel van Willis of in de buurt daarvan:
Men treft ze vooral aan op de splitsingsplaats van de a. communicans anterior (30%), de a. cerebri media (25%), de a. communicans posterior (25%), de a. carotis interna (5%) en de a. basilaris (5%), terwijl bij 15% meer dan éen aneurysma aanwezig blijkt te zijn.
De verschijnselen bestaan uit een peracuut (bij driekwart binnen een fractie van een seconde of binnen enkele seconden) optredende, zeer hevige hoofdpijn, meestal gevolgd door misselijkheid met of zonder braken. Sommige patiënten beschrijven ‘het gevoel alsof er iets knapte in het hoofd’ .
Ongeveer de helft van de patiënten raakt kortdurend bewusteloos en is daarna gedesoriënteerd of verward, bij uitzondering deleriant. Bij een derde van de patiënten is ernstige, acuut optredende hoofdpijn (donderslaghoofdpijn (ictus)) het enige symptoom. De hoofdpijn bij een SAB is diffuus gelokaliseerd en wordt door patiënten meestal omschreven als de ernstigste hoofdpijn die ze ooit hebben gehad; de hoofdpijn houdt meestal 1 tot 2 weken aan. In de eerste uren na de bloeding treedt nog geen meningeale prikkelingsverschijnselen op, zoals nekstijfheid. Die wordt meestal pas na drie tot twaalf uur duidelijk en gaat vaak gepaard met lichte reactieve koorts.
Bij ongeveer een kwart van de patiënten zijn neurologische uitvalsverschijnselen aantoonbaar op basis van uitbreiding van de bloeding naar het hersenparenchym, druk van het aneurysma op een hersenzenuw (meestal de nervus oculomotorius bij een aneurysma van de arteria communicans posterior)of op basis van vroeg na bloeding optredende secundaire cerebrale ischemie. Bij 7% van de patiënten komen in het acute stadium insulten voor. Algemene verschijnselen van SAB zijn hypertensie, hypoxemie en ECG-afwijkingen die kunnen lijken op een myocardinfarctpatroon. Bij 3% treedt in de acute fase een hartstilstand op.
Bij een deel van de patiënten ziet men bij het oogspiegelen grote vlakke bloedingen voor de retina(syndroom van Terson). Deze bloedingen berusten op een verhoging van de liquordruk, resulterend in obstructie van de vena centralis retinae. [Kuks H17 265-266]
- Welke complicaties kunnen er (a) direct en (b) later na een subarachnoidale bloeding optreden?
Direct:
Hoofdpijn, bewusteloosheid (50%), uitvalsverschijnselen (30%), insulten (7%), hypertensie, hypoxemie, hartstilstand (3%). Recidiefbloedingen treden in de eerste uren bij 15% van de patiënten op. In de daarop volgeden 4 weken is het risico 40% en daarna 3% per jaar. Prognose recidiefbloeding is slecht: 80% overlijdt of blijft ernstig gehandicapt.
Hydrocefalie (waterhoofd) kan snel na de bloeding optreden, vooral bij patiënten met bloed in het ventrikelsysteem of in de basale cisternen.
Later:
In de eerste dagen na een SAB kunnen secundaire verslechtering van de algemene toestand en (extra) uitvalsverschijnselen optreden ten gevolge van een secundaire cerebrale ischemie. Men spreekt ook wel van vaatspasmen, maar dit is waarschijnlijk niet het enige pathogene mechanisme. Patiënten met een grotere hoeveelheid bloed in de subarachnoïdale ruimte hebben grotere kans op het optreden van secundaire ischemie. Ook (de duur van het) bewustzijnsverlies ten tijde van de bloeding voorspelt het optreden van cerebrale ischemie. Toediening van nimodipine (calciumkanaalblokker) vermindert de kans op het krijgen van deze ischemie en verbetert de prognose. Als de acute fase goed doorstaan is en het aneurysma met succes is uitgeschakeld, kan een deel (5-7%) alsnog epilepsie krijgen. Ongeveer 30% heeft een anosmie (verlies reukvermogen). De cognitieve en psychosociale problemen maken dat slechts een kwart van de patiënten zichzelf als volledig hersteld beschouwd. Alle complicaties bij een subarachnoidale bloeding: intracerebrale bloeding, recidief bloeding, secundaire cerebrale ischemie, hydrocefalie, elektrolytstoornissen, hartritmestoornissen, hypo- of hypertensie, epilepsie, anosmie. [Kuks H17 265-268]
- Benoem de belangrijkste oorzaken en risicofactoren voor een ischaemisch CVA. Welke onderzoeken moeten daarom plaatsvinden bij een man van 45 jaar die een herseninfarct heeft doorgemaakt?
Veel patiënten die een CVA (cerebrovasculair accident of beroerte) krijgen, zijn al bekend met hypertensie, de tensie is vaak extra gestegen in de acute fase na een CVA. Voor een ischemisch CVA bestaat er nog een groot aantal andere risicofactoren die - vooral bij optreden van het CVA voor het 50e levensjaar- moeten worden opgespoord:
Risicofactoren voor aan atherosclerose gerelateerde herseninfarcten:
- Roken
- Diabetes mellitus
- Hypertensie
- Hyperlipidemie
- Familieanamnese met hart- en vaatziekten onder de 60 jaar
- Overgewicht en weinig lichaamsbeweging
Cardiale oorzaken voor herseninfarcten
- Boezemfibrilleren
- Recent myocardinfarct
- Hartklepafwijkingen/endocarditis
- Myxoma cordis
Overige (vaak zeldzame) oorzaken van herseninfarcten
- Dissectie van een van de halsvaten
- Moyamoya (een vaatziekte met een stenose of occlusie van de arteria carotis en uitgebreide collateraalvorming)
- Vasculitis
- Stollingsafwijkingen
- Migraine
- Polycytemie, trombocytose
- Polyglobulie (ziekte van Waldenström)
- Lues, borreliose (vasculitis)
- Drugsgebruik
- Antifosfolipidensyndroom
- Zeldzame erfelijke vormen (bijvoorbeeld CADASIL, zie 17.4.7, maar ook ziekte van Fabry, syndroom van Susac)
Anamnese en lichamelijk onderzoek in het acute stadium hebben allereerst tot doel vast te stellen of de verschijnselen de uiting zijn van een CVA of van een andere aandoening (migraine, epilepsie, tumor, hypoglykemie, een vestibulaire stoornis of een functionele stoornis). Tegelijkertijd kunnen andere relevante aandoeningen en risicofactoren ten behoeve van behandeling en secundaire preventie opgespoord worden. Met behulp van cerebrale beeldvorming zijn uitspraken te doen over de lokalisatie en uitgebreidheid van het CVA, die van belang zijn voor de waarschijnlijke oorzaak, daarom zal bij deze man van 45-jaar een CT- en/of MRI-scan gemaakt worden. [Kuks H17 253-254]
(ECG (hartritmestoornissen), Laboratorium (glucose/cholesterol), Duplex halsvaten (hierbij worden de halsvaten in beeld gebracht en de bloeddoorstroomsnelheid gemeten))?.
