Nienke 3.1 week 1-5 Flashcards
Bespreek epidemiologie van CML
Chronische myeloïde leukemie (CML) is een myeloproliferatieve aandoening, het is een systeemziekte die uitgaat van het beenmerg. CML is verantwoordelijk voor ongeveer 14% van alle leukemiën. De frequentie van voorkomen neemt toe met de leeftijd, met een piek tussen de 40-60 jaar. Het wordt gekenmerkt door het Philadelphia chromosoom. In tegenstelling tot de acute leukemiën, welke snel worden gekeerd of snel fataal zijn, heeft CML een meer langzaam progressief beloop welke wanneer deze niet genezen wordt, zal worden gevolgd door een blastencrisis (90%myeloid, 20% lymfoid) of myelofibrosis en dood na 3-4 jaar.
Bespreek de symptomen en aanvullend onderzoek van CML
Symptomen
De klinische verschijningsvormen worden in de eerste plaats veroorzaakt door verdringing van het normale beenmerg, waardoor een insufficiënte aanmaak van de normale bloedcellen ontstaat. Daardoor ontstaan algemeen voor leukemiën neutropenie, anemie en trombocytopenie. CML presenteert zich vaak pas in de chronische fase, sommige patiënten hebben zelfs geen symptomen. Ook kunnen de symptomen van de CML patiënt asymptomatisch zijn met uitsluitend leukocytose (verhoogt aantal witte bloedcellen); maar ook moeheid (anemie) of duidelijke miltvergroting kunnen presenterende symptomen zijn. Daarnaast is er bij CML minder verhoogde kans op infecties (neutropenie) omdat het lymfoïde systeem niet is aangedaan
Neutropenie
Er is sprake van verhoogde vatbaarheid voor infecties die zich klinisch voordoen als;
- Koorts
- Angina tonsillaris (ontsteking tonsillen)
- Sinusitis (voorhoofdsholte ontsteking)
- Pneumonie (longontsteking)
- Urineweginfecties
- Perianale infecties
- Schimmelinfecties van huid en slijmvliezen
Anemie
Leidt tot;
- Bleekheid
- Moeheid
- Onwel bevinden
- Kortademigheid en hartkloppingen bij inspanning
- Angineuze klachten
Trombocytopenie
Met als gevolg een hemorragische diathese, kan zich klinisch uiten door het optreden van;
- Petechiën (klein puntvormige bloedinkjes in de huid)
- Ecchymose (onderhuidse bloedingen)
- Hematomen (blauwe plek)
- Bloedneuzen
- Snel bloedend tandvlees
- Lang nabloeden van wondjes
- Menorragie (menstruatie langer dan 7 dagen)
- Ernstige nabloedingen na extracties van gebitselementen.
Aanvullend onderzoek
- Volledig bloedbeeld (handmatige leukocytendifferentiatie en aantallen bloedcellen)
- Cytogenetisch onderzoek
- Stollingsonderzoek
- Lever- en nierfuncties, urine zuur en electrolyten
- Microbiologische inventarisatie en gericht microbiologisch onderzoek
Bespreek de behandeling van CML
Behandeling
Imatinib is een signaal-blokker die de werkingen van het groeibevorderende eiwit, ontstaan door karakteristieke chromosoomtranslocatie (het Philadelphia chromosoom) remt. Hiermee treedt een belangrijke levensverlenging op . Bij onvoldoende respons op imatinib of bij het refractair worden van de ziekte worden nieuwe generaties signaalblokkers toegepast. Als laatste mogelijkheid wordt CML patiënten een allogene stamceltransplantatie aangeboden met daarmee weliswaar een groot risico op ernstige toxiciteit, maar wel tot nu toe de enige zekere curatiekans (70%).
Palliatief
- Anemie: symptomatische (eventueel ook profylactische) behandeling met erytrocytentransfusies.
- Trombocytopenie: symptomatische behandeling met trombocytentransfusies bij hinderlijke bloedingen (dus niet alleen maar op het lage getal transfunderen).
- Neutropenie: behandeling van infecties, eventueel profylactisch.
Bespreek epidemiologie van CLL
Epidemiologie
Dit is de meest voorkomende vorm van leukemie, vooral voorkomend op latere leeftijd tussen de 65 en 67 jaar. In Nederland wordt CLL ieder jaar bij 600 tot 700 patiënten vastgesteld, vaker bij mannen dan bij vrouwen.
Etiologie
Er is voor leukemie geen eenduidige oorzaak te geven. Wel is bekend dat er verschillende risicofactoren zijn. Deze factoren hebben gemeen dat zij het DNA aantasten. Het betreft:
- Ioniserende straling (leukemie komt vaker voor bij overlevenden van de atoombomexplosies in Hiroshima en Nagasaki dan bij de overige Japanse bevolking; secundaire leukemie komt soms jaren later na radiotherapie)
- Chemische stoffen, zoals benzeenderivaten en bepaalde cytostatica (secundaire leukemie 1-9 jaar na chemotherapie)
- Chromosomale en genetische afwijkingen, zoals bij het syndroom van Down.
- Virussen: A-type leukemie wordt geassocieerd met humaan T-cel lymfotropisch retrovirus type 1 (HTLV-1), vooral gevonden in Japan en de Cariben.
- Andere hematopoietische stoornissen, zoals aplasie van het beenmerg, myelodysplasie, myelofibrose en polycythemia vera.
Bespreek de symptomen en aanvullend onderzoek van CLL
Klinische verschijningsvorm
De meeste patiënten zijn asymptomatisch. Veel voorkomende symptomen zullen zijn:
- Terugkerende infecties door (functionele) leukopenie en immuunfalen (verminder aantal immunoglobulinen.
- anemie door hemolyse en beenmerginfiltratie
- Pijnloze lymfadenopathie.
- Milt discomfort
Meest voorkomend na onderzoek:
- Anemie
- Koorts (door infectie)
- Gegeneraliseerde lymfadenopathie
- Hepatosplenomegaly, soms massief
Geen van deze tekenen hoeven aanwezig te zijn.
- Diagnostiek en aanvullend onderzoek*
- HB
- Bloedbeeld
- Beenmergpunctie
- Immunofenotypering
- Cytogenetisch onderzoek
- Directe Coombs test: om vast te stellen of de afbraak van rode bloedcellen door antistoffen de oorzaak is van de bloedarmoede (hemolytische anemie).
- immunoglobulinen
- Lever- en nierfuncties, urinezuur en elektrolyten.
- Immunofenotypering.
Bespreek behandeling CLL
Behandeling en prognose
Curatie is voor CLL niet haalbaar; deze patiënten krijgen dan ook alleen milde chemotherapie wanneer er klachten zijn of de patiënt door de beenmergverdringing teveel risico’s loopt. Een deel van de CLL patiënten blijft vrijwel asymptomatisch en velen van deze meestal oudere patiënten zullen aan een andere oorzaak overlijden dan CL. Bij CLL patiënten is jaarlijkse influenzavaccinatie verreist; zij zijn extra vatbaar voor herpesvirussen (gordelroos, koortslip) en luchtweginfecties met kapselbacteriën.
Bij CLL is er sprake van jarenlange levensverwachtingen. Omdat het hier patiënten in de oudere leeftijdsgroepen betreft, zal een aantal patiënten aan intercurrente aandoeningen overlijden. De mediane overlevingsduur bij chronische lymfatische leukemie is ongeacht het type behandeling 10-20 jaar. Zie verder palliatieve behandeling vraag 2.
Bespreek epidemiologie, risicogroepen en screening van Mammacarcinoom
Epidemiologie
Meest voorkomende kwaadaardige aandoening bij de vrouw in West-Europa en in Noord-Amerika, waarbij er een stijgende trend waar te nemen is de laatste jaren. Japan heeft de laagste incidentie. Er worden in Nederland per jaar 14.000 nieuwe patiënten gediagnosticeerd met een mammacarcinoom. 3000 daarvan komen te overlijden. 1 op de 150 patiënten met mammacarcinoom is man.
Bij ongeveer 5-10% spelen erfelijke factoren een rol (bijv. een mutatie in de tumor suppressor genenBRCA1 of 2). Ze kunnen op zichzelf staan of samengaan met andere carcinomen. Kenmerkend zijn eenjonge leeftijd, bilateraal optreden, familiair voorkomen en mammacarcinoom bij de man. In geval van eenduidelijk verhoogd risico na risicoanalyse bij een klinisch genetisch centrum, kunnen vrouwen in aanmerkingkomen voor periodieke screening of preventieve maatregelen.
Risicogroepen en screening
Verhoogde kans op mammacarcinoom hebben vrouwen van wie:
- Naaste familie borstkanker voorkomt.
- Eerder een behandeling wegens mammacarcinoom heeft plaatsgevonden.
- In een eerdere mammabiopsie afwijkingen zijn gevonden die als premaligne zijn beoordeeld.
Andere factoren kunnen zijn: vroege menarche (eerste ongesteldheid), late menopauze, het niet (gevoed) hebben van kinderen en een relatief oudere leeftijd bij de geboorte van het eerste kind (deze factoren zijn niet belangrijk bij behandelen maar spelen een rol voor de risicoanalyse).
Screening vindt plaats bij vrouwen tussen de 50-75 jaar door middel van mammografie. Mammacarcinomen zijn vanaf 0,5 cm zichtbaar op een mammogram, dat terwijl deze klinisch meestal voelbaar is vanaf 1 cm. De periode tussen het zichtbaar zijn op de mammogram en het voelbaar worden (‘leadtime’) is gem. 1 – 1,5 jaar, daarom is gekozen voor een screeningsinterval van 2 jaar.
Bespreek pathologie en biologisch gedrag Mammacarcinoom
De belangrijkste typen mammacarcinoom zijn:
- Ductaal (adeno)carcinoom: (meest voorkomend) gaat uit van het epitheel van de melkgangen (ducti).
- Lobulair (adeno)carcinoom: gaat uit van het epitheel van de lobuli.
Minder vaak voorkomend: colloïd, tubulair, medullair en papillair carcinoom.
Beide soorten kunnen niet-infiltratief en infiltratief voorkomen. Een infiltratief mammacarcinoom kan zich op verschillende wijzen manifesteren. Hij komt het meest frequent voor in het laterale bovenkwadrant. Hij groeit meestal langzaam, maar soms ook snel progressief.
Lymfogenemetastateringkan optreden naar de regionale lymfeklierstations in de oksel of parasternaal en vervolgens supraclaviculair (boven het sleutelbeen). Hematogene metastering vindt vooral plaats naar skelet en lever en in mindere mate naar longen, huid en hersenen.
Eerste klinische verschijnselen
- Huidintrekking (huidretractie) door fixatie aan de huid.
- Tepelintrekking door fixatie aan de tepel.
- Eczeem van de tepel: >3 weken of dat snel recidiveert à denken aan M. Paget van de tepel (uitbreidingvan een adenocarcinoom in het pre-existente epitheel) presenteert zich in het begin als een soorteczeem. Vaak is door de langzame groeiwijze gedurende lange tijd (nog) geen tumor voelbaar.
- Een voelbare afwijking (knobbel): meestal cysten of solide tumoren (benigne of maligne). Meest voorkomende benigne tumor is het fibroadenoom. ( <30 meestal benigne, >30 neemt de kans op carcinoom toe met leeftijd).
- Gelokaliseerde pijn in één borst kan wijzen op maligne of benigne afwijking.
- Spontane tepeluitvloedmeestal het gevolg van ductectasie (melkgangverwijding)of eenmelkgangpapilloom, zelden gaat het om een carcinoom. Bij dubbelzijdige uitvloed denk dan aangraviditeit (zwangerschap).
- Ontstekingsverschijnselen buiten zwangerschap en kraambed: denk dan aan lymphangitiscarcinomatosa, door blokkering van de lymfedrainage van de huid en de subcutis (onderhuidsebindweefsellaag) door tumorcellen (peaud‟orange).
- Ulceratietumorgroei door de huid (meestal laat stadium).
- Gevoeligheid in een of beide borsten, die niet alleen tijdens de menstruatie optreedt.
Bespreek de diagnostiek en stagering van Mammacarcinoom
De mogelijkheden voor opsporing zijn:
Opsporingsmogelijkheid
Methode
Beeldvorming
Mammografie
Echografie
MRI
Invasief
Dunne-naald biopsie
Dikke-naald biopsie
Open biopsie
T0: geen aantoonbare primaire tumor
Tis: carcinoma in situ
T1: tumor < 2cm
T2: tumor tussen 2 en 5cm
T3: tumor > 5cm
T4: tumor (ongeacht de afmeting) met doorgroei in de thoraxwand en/of in de huid
N0: geen kliermetastasen
N1: beperkte kliermetastasen
N2: uitgebreide kliermetastasen
N3: parasternale of supraclaviculaire lymfekliermetastasering
M0: geen aantoonbare metastasen op afstand
M1: metastasen op afstand (bijv. in skelet, lever of long)
Bespreek de principes van behandeling, prognose en followup van Mammacarcinoom
De mogelijkheden voor opsporing zijn:
Opsporingsmogelijkheid
Methode
Beeldvorming
Mammografie
Echografie
MRI
Invasief
Dunne-naald biopsie
Dikke-naald biopsie
Open biopsie
T0: geen aantoonbare primaire tumor
Tis: carcinoma in situ
T1: tumor < 2cm
T2: tumor tussen 2 en 5cm
T3: tumor > 5cm
T4: tumor (ongeacht de afmeting) met doorgroei in de thoraxwand en/of in de huid
N0: geen kliermetastasen
N1: beperkte kliermetastasen
N2: uitgebreide kliermetastasen
N3: parasternale of supraclaviculaire lymfekliermetastasering
M0: geen aantoonbare metastasen op afstand
M1: metastasen op afstand (bijv. in skelet, lever of long)
Bespreek epidemiologie, risicogroepen en screening van Longcarcinoom
Epidemiologie
Van de kwaadaardige ziekten is longkanker de belangrijkste doodsoorzaak bij mannen in Nederland en in de VS. Longkanker is de kanker met de hoogste sterfte in Nederland.
Bij personen jonger dan 35 jaar komt longkanker zelden voor. Daarna stijgt incidentie snel. Bij mannen en vrouwen tot de 60 jaar komt het ongeveer even veel voor. Daarna is de incidentie voor mannen hoger. Van alle mannen die kanker krijgen, krijgt 13,5% longkanker en bij vrouwen is dit 9.5%.
Het aantal mensen dat op 1 januari 2011 longkanker had, wordt geschat op 20.510, 12.076 mannen en 8.434 vrouwen (1,46 per 1.000 mannen en 1,00 per 1.000 vrouwen). In 2012 zijn 10.322 mensen overleden aan longkanker, 6.324 mannen en 3.998 vrouwen (76,5 per 100.000 mannen en 47,4 per 100.000 vrouwen). Per jaar wordt bij ruim 12.000 nieuwe patiënten een longcarcinoom gediagnosticeerd.
Risicogroepen en screening
Factoren die een verhoogd risico op longkanker geven zijn onder meer:
- Roken
- Carcinogene agentia zoals asbest, nikkel en chroom
Predisponerende factoren zijn:
- Chronische aspecifieke respiratoire aandoeningen (CARA)
- Andere chronische longziekten, zoals longfibrose
- Littekens in de long door andere aandoeningen zoals tbc
De combinatie van deze factoren met roken geeft een nog grotere kans op het ontstaan van longkanker.
Longcarcinoom screening wordt geadviseerd bij hoog-risico groepen, door centra die beschikken over een low-dose CT en specifieke software.
Bespreek pathologie en biologisch gedrag, eerste klinische verschijnselen van Longcarcinoom
Pathologie en biologisch gedrag
Vrijwel alle kwaadaardige longtumoren gaan uit van het bekledend epitheel van de bronchus (bronchuscarcinoom). Er worden twee grote groepen bronchuscarcinomen onderscheiden:
- Kleincellige bronchuscarcinoom, bijvoorbeeld;
- Kleincellig ongedifferentieerde carcinomen
- Niet kleincellige bronchuscarcinomen, bijvoorbeeld;
- Plaveiselcelcarcinoom
- Adenocarcinoom
- Grootcellig ongedifferentieerd carcinoom
Er zijn grote verschillen in verdubbelingstijd tussen kleincellige, ongeveer 30 dagen, en niet-kleincellige carcinomen, 80 dagen en meer.
Adenocarcinomen zijn vaak perifeer gelegen (evenals de longmetastasen). Plaveiselcelcarcinoom en kleincellige bronchuscarcinomen zijn vaak centraal gelegen. Plaveiselcelcarcinomen hebben de neiging het bronchuslumen in te groeien. De kleincellig ongedifferentieerde tumoren daarentegen laten het bekkende epitheel soms intact en groeien in een vroeg stadium per continuitatem in de richting van het mediastinum. Hierdoor is een kleincellig bronchuscarcinoom op het moment dat het klinisch wordt ontdekt, meestal (mede door de korte verdubbelingstijd) reeds lymfogeen en hematogeen gemetastaseerd. Lymfekliermetastasering treedt op via de peribronchiale lymfeklieren naar de hilaire lymfeklieren, en vervolgens via de mediastinale naar de supraclaviculaire lymfeklieren. Hematogene metastasering treedt het meest frewuent op naar de hersenen, skelet, lever, bijnieren en huid.
Er is onderscheidt te maken in symptomen; pulmonaal en niet-pulmonaal. Daarnaast verschillen de symptomen ook bij centraal en perifeer gelegen longcarcinomen.
Symptomen bronchuscarcinoom
Pulmonale symptomatologie
Er kunnen tevens algemene verschijnselen voorkomen zoals algehele malaise, moeheid en vermagering. Gewichtsverlies van > 10% in minder dan 3 maanden is een slechte prognostische factor.
Centraal
- Hoesten
- Opgeven van sputum
- Hemoptoë (ophoesten van bloed)
- Dyspnoe d’effort (kan verdwijnen wanneer de bronchus geheel wordt afgesloten)
- Houdingsafhankelijke dyspnoe
- Wheezing (bemoeilijkte ademhaling met een fluitend geluid)
- Recidiverende luchtweginfecties
- Obstructie-pneunomie
Perifeer
Bij een kleine tumor meestal geen klachten
- Hoesten
- Dyspnoe d’effort door pleura-exsudaat (vocht van de long)
- Pijn door pleuraprikkeling
Niet-pulmonale symptomen
Klachten en verschijnselen die ontstaan ten gevolge van lokale tumoruitbreiding en/of metastasering.
- Pijn; tumorgroei in een n. intercostalis of thoraxwand
- Heesheid; tumorgroei in de n. recurrens (meestal links)
- Dyspnoe; tumorgroei in de n. phrenicus kan leiden tot diafragmaparalyse
- Paresthsieën en zwakte van de arm en hand; tumorgroei in plexus brachialis.
De rest van de klachten zijn te vinden in het boek van de Vries, p 115. Dit zijn geen eerste klinische verschijnselen dus hoef je niet te kennen, daarom staat niet alles erin.
Bespreek diagnostisering en stagering van Longcarcinoom
Het diagnostische beleid bij een voor maligniteit verdachte longafwijking is als volgt:
- Thoraxfoto’s in twee richtingen (belangrijk is dat ‘verdachte’ klachten en een normale thoraxfoto een maligne proces niet uitsluiten)
- Bronchoscopie met biopsieën voor histopathologische diagnose, of cytologisch onderzoek van bronchusspoelvocht en brushes (borsteltjes). Soms wordt bij centrale tumoren sputumonderzoek op maligne cellen (cytologie) gedaan.
- Opsporen van metastasen in mediastinum: CT-scan, medistinoscopiee of endoscopische echografie met naaldbiopten.
- Opsporen van metastasen op afstand: gericht röntgenonderzoek, botscan, PET-scan.
De differentiële diagnosen van een solitaire longafwijking op de thoraxfoto kan moeilijk zijn, vooral bij ronde perifeer gelegen haarden. Mogelijkheden zijn: granulomateus ontstekingsproces, longinfarct, bronchuscarcinoom, benige longtumor, longmetastase. Het is van belang eventuele vroegere röntgenfoto’s op te vragen om te vergelijken of de recent gevonden afwijkingen ook op vroegere foto’s aanwezig is. Wanneer de afwijking op de foto’s reeds meer dan twee jaar onveranderd aanwezig blijkt, is de kans op een maligne afwijking heel klein.
Stageringsbeleid naar de uitbreiding van de tumor en naar de lymfemetastasering omvat in grote lijnen:
- CT thorax en/of MRI
- PET scan: om mediastinale metastasering vast te stellen
- Naaldbiopsieën door middel van endo-echo-grafische technieken: verifiëren mediastinale metastasering
- Mediastinoscopie (of parasternale mediastinotomie): onvoldoende informatie door bovenstaande stappen, dan volgt deze chirurgische methode. Hiermee kan worden bepald of eer lymfekliermetastasen zijn.
- Thoracoscopie of thoracotomie
Stagering classificatie
De TNM-classificatie (Tumor, N=lymfekliermetastasering, Metastasering) voor het niet-kleincellig bronchuscarcinoom is in grote lijnen:
T0 geen aanwijzingen voor een primaire tumor
Tx positieve sputumcytologie: radiologisch en bronchoscopisch geen tumor aangetoond
T1,2,3 progressieve tumorafmeting; of locaties proximaal nabij de hoofdcarina, of distaal naar de thoraxwand of diafragma
N0 geen lymfekliermetastasen
N1 lymfekliermetastasen peribronchiaal of homolateraal hilair
N2 mediastinale lymfekliermetastasen
N3 supraclaviculaire lymfekliermetastasen en contralaterale mediastinale lymfekliermetastasen
M0 geen metastasen op afstaand
M1 metastasen op afstand
Bij het kleincellig bronchuscarcinoom wordt bij de stagering onderscheidt gemaakt tussen limited en extensive disease. Dit onderscheidt heeft consequenties voor de behandeling.
- Limited disease: tumorproces beperkt tot één hemithorax inclusief ipsilaterale mediastinale en ipsilaterale supraclaviculaire lymfekliermetastasen
- Extensive disease: tumorproces heeft zich buiten de genoemde locaties uitgebreid.
Bespreek de principes van behandeling, prognose en followup van Longcarcinoom
Principes van behandeling
Niet-kleincellig bronchuscarcinoom:
Chemotherapie heeft een prominente rol ongeacht het stadium, maar ook chirurgie en radiotherapie spelen een rol.
Curatieve behandeling:
- Indien resectabel: chirurgie
- Indien niet-resectabel maar potentieel wel curabel: chemotherapie en radiotherapie
Palliatieve behandeling:
- Om de grote luchtwegen op te houden: radiotherapie of endotracheale lasertherapie
- Bij pijnklachten ten gevolge van de tumordoorgroei: radiotherapie
Kleincellig bronchuscarcinoom:
(Poly)chemotherapie staat centraal. Limited disease is ook zeer gevoelig voor radiotherapie.
Prognose en follow up
Het overall-genezingspercentage wordt geschat op 12%. De prognose is gunstiger na een curatief chirurgische behandeling: 5-jaars overleving van 40-50%. Bij patiënten met een asymptomatische perifeer bronchuscarcinoom zonder aantoonbare metastasen is ook in 50-60% van de gevallen curatie te bereiken.
Na een bestralingsbehandeling is na 6 weken tot 4 maand een CT gewenst. Tot 5 jaar na behandeling wordt er een jaarlijkse low-dose CT scan gemaakt van de longen.
Bespreek epidemiologie, risicogroepen en screening van Huidtumoren (zonder melanoom)
Epidemiologie
Kwaadaardige huidtumoren komen zeer veel voor. In 93% van de gevallen betreft het epithliale tumoren, waarvan de meest voorkomende histopathologische typen zijn:
- Basaalcelcarcinoom: 75-80%
- Plaveiselcelcarcinoom: 10-15%
Het melanoom (8%) van de huid behoort niet tot de maligne epitheliale huidtumoren. Dit wordt nu ook niet verder besproken.
In 2011 waren er 69.194 mensen met huidkanker: 29.659 mensen met melanoom en 39.535 mensen met plaveiselcelcarcinoom en zeer zeldzame huidtumoren. Het aantal mensen dat op 1 januari 2011 een basaalcelcarcinoom had, wordt geschat op 238.800, hier vind namelijk geen registratie van plaats. Het aantal nieuwe patiënten met huidkanker bedroeg 14.372.
Nederland heeft het hoogste aantal nieuwe gevallen (incidentie) van huidkanker (melanoom) van alle landen in de Europese Unie. De incidentie van huidkanker in de periode 2011-2030 zal naar verwachting toenemen met 60% voor mannen en 31% voor vrouwen.
Risicogroepen en screening
Risicofactoren:
- Fysisch carcinogeen: röntgen- en ultraviolette straling (zonlicht)
- Chemisch carcinogeen: bv arseen
- Chronische ontstekingsprocessen, zoals fistels
- Immunosuppressie
Predisponerende factoren:
- Een actinisch beschadigde huid (landmanshuid), dat is een door zonlicht sterk verouderde huid met meerdere keratosen. Het betreft vrijwel altijd oudere mensen van wie de huid langdurig aan de zon is blootgesteld geweest.
- Een zonlicht-gevoelig huidtype
Blootstelling aan UV straling lijkt de belangrijkste etiologische factor bij het ontstaan van huiskanker.
Bespreek pathologie, biologisch gedrag en de eerste klinische verschijnselen van Huidstumoren (zonder melanoom)
Pathologie en biologische achtergrond
Premaligne huidafwijking die veel voorkomt is keratosis actinica, dit gaat uit van verhoornende huidcellen. De afwijking kan spontaan verdwijnen maar ook overgaan in een infiltrerende plaveiselcelcarcinoom.
De meest voorkomende epitheliale huidtumoren typen zijn basaalcelcarcinoom en plaveiselcelcarcinoom. De overeenkomsten tussen deze zijn infiltratieve groeiwijze, vooral op plekken waar de zon bij komt. En komen voornamelijk voor bij ouderen. De verschillen zijn plaveiselcelcarcinomen kunnen metastaseren, dit is zeer zeldzaam bij basaalcelcarcinoom.
Basaalcelcarcinoom:
De groeiwijze is superficieel, nodulair of sprieterig. Deze verschillen hebben consequenties voor de diagnostiek en behandeling.
Groeitype basaalcarcinoom
Superficieel
Multifocale oppervlakkige groeiwijze. Klinisch moeilijk herkenbaar, lijkt op eczeem. Vaak op de romp.
Nodulair
Solide groeitype, heeft nesten met duidelijke begrenzing naar gezond weefsel. Meestal in het gelaat.
Sprieterig
Vormt kleine strengen van basaloïde cellen met daaromheen overvloedig en vaak desmoplastisch stroma. Begrenzing naar gezond weefsel is histopathologisch vaak onscherp.
Plaveiselcelcarcinoom:
Kan zich ontwikkelen uit een keratosis actinica, maar ontstaat meestal de novo. Langzame, infiltratieve groeiwijze, met op den duur metastasering naar de regionale lymfeklierstations. Het kan echter ook snel en agressief groeien met snelle lokale metastasering. De tumoruitbreiding vindt vaak sprieterig plaats lands de weefselspleten en weefselschotjes.
Klinische verschijnselen
De premaligne huidafwijking Keratosis actinica manifesteert zich klinisch als een klein, scherp omschreven, rood- of bruinachtig, vlak of minimaal verheven plekje met gestoorde verhoorning, die daardoor bij palpatie rasperig aanvoelt. De meeste afwijkingen komen voor op het gelaat, de onbehaarde hoofdhuid en de handruggen.
Belangrijke vroege symptomen van huidcarcinomen:
- Langzame verandering van huidaspect
- Induratie door infiltratie (tumorvorming)
- Korstvorming door ulceratie (verzwering)
- Overmatig gestoorde verhoorning
- Soms jeuk en/of pijn
Ongeveer 85% van de huidcarcinomen bevinden zich in het hoofd-halsgebied.
Klinische karakteristieken basaalcelcarcinoom:
- Rand van de laesie steekt scherp af, soms knobbelig (parelmoerrandje)
- Kleur is vaak glazig grijsroze met aan het oppervalk teleangiectasieën (blijvend verwijde bloedvaatjes)
- In het centrum kan zich aanvankelijk een delle, later een wat bloedig ulcus (zweer) bevinden.
Klinische karakteristieken plaveiselcelcarcinoom:
- Oppervlak of centrum is hyperkeratotisch (sterke eeltvorming)
- Het ulcus is verheven
- Bij palpatie voelt de laesie vast aan
Suspecte afwijkingen in regionale lymfeklierstations
Bespreek de diagnostiek en stagering van Huidtumoren
De diagnose huidcarcinoom dient altijd door middel van pathologisch onderzoek te worden gesteld. Histopathologisch onderzoek geeft ook aanwijzingen over de groeiwijze van het carcinoom. Biopten worden genomen (3-4 mm), bij niet-gepigmenteerde huidlaesies wordt het uit de rand afgenomen.
Tx = Primaire tumor kan niet worden bepaald
T0 = Geen bewijs van primaire tumor
Tis = Carcinoma in situ
T1 = tumor kleiner of gelijk aan 2 cm
T2 = tumor groter dan 2 cm
T3 = extra dermale invasie in spier, bot, kraakbeen, kaak of orbita
T4 = directe tumoringroei of perineurale invasie in schedelbasis of axiaal skelet
Nx = Regionale lymfklierstatus kan niet worden bepaald
N0 = geen regionale lymfkliermetastase
N1 = 1 lymfkliermetastase kleiner of gelijk aan 3 cm
N2 = 1 lymfkliermetastase > 3 cm tot 6 cm of multipele kliermetastasen kleiner dan 6 cm
N3 = lymfkliermetastase van meer dan 6 cm
M0 (klinisch) geen metastasen op afstand
M1 metastase op afstand
Bespreek de principes van behandeling, prognose en followup van Huidtumoren
Actinische keratosen:
- Cryotherapie (behandeling met stikstof)
- Fotodynamische therapie (bestraling?!)
- Lokale chemotherapie
- Lokale immunomodulatoren
Basaalcelcarcinoom:
- Excisie
- Radiotherapie
- Cryochirurgie (bij geselecteerde gevallen van klein basaalcelcarcinoom)
Superficiële basaalcarcinomen, zeker bij grote afmetingen, kunnen ook worden behandeld met fotodynamische therapie, lokale chemo en lokale immunomodulatoren.
Plaveiselceilcarcinoom:
- Excisie (eventueel met regionale lymfeklierdissectie)
- Radiotherapie
- Cryochirurgie (bij geselecteerde gevallen van klein plaveiselcelcarcinoom)
Voordeel van excissie van een huidcarcinoom boven radiotherapie en andere vormen van behandeling is, dat er een radicaliteitsonderzoek van de sneevlakken kan plaats vinden.
Prognose en follow up
Curatie is voor patiënten met een huidcarcinoom vrijwel altijd mogelijk. Wel bestaat er een aanzienlijke kans op het ontwikkelen van een tweede primaire epidermale tumor. Patiënten met plaveiselcelcarcinoom ontwikkelen binnen 3 jaar een tweede primaire tumor, bij basaalcelcarcinoom is dit risico nog hoger.
Bij basaalcelcarcinoom wordt meestal de eerste twee jaren om de zes maanden gecontroleerd, daarna gedurende drie jaren eenmaal per jaar. Bij plaveiselcelcarcinoom de eerste twee jaren om de drie maand, daarna gedurende drie jaren om de zes maanden.
Bespreek de epidemiologie, risicogroepen en screening van Melanoom
Epidemiologie
Incidentie 72/100 000, per jaar 5000 nieuwe patiënten. Sterfte aantal is 800 per jaar.
Risicogroepen en screening
Melanoom komt het meest voor nabij de evenaar, vooral bij blanke tussen den 30-50 jaar en iets meer vrouwen dan mannen.
Predisponerende factoren zijn:
- Een dysplastisch naevussyndroom
- Familiair voorkomen van melanoom
- Sproeten na zonexpositie
- Ernstige zonverbranding in de jeugd
- Zonlicht gevoelig huidtype
Bespreek de pathologie, het biologisch gedrag en de eerste klinische verschijnselen van Melanoom
Pathologie en biologisch gedrag
Een melanoom kan ontstaan uit melanocyten of pigment-producerende cellen. Een opeenhoping van normale pigment-producerende cellen uit zich klinisch in een moedervlek. Bij een melanoom bevinden zich ook pigment-producerende cellen met kwaadaardige kenmerken. Het melanoom breidt zich op twee manieren uit: radiair (vooral in het vlak van de huid) en verticaal (infiltratief in de diepere huidlagen).
Type melanomen:
- Superficial spreading melanoom (SSM); meest frequent, breidt zich aanvankelijk radiair uit, kan verticaal worden.
- Nodulair melanoom (NM); groeit direct radiair en verticaal
- Lentigo maligna melanoma (LMM); ontwikkelt altijd vanuit een pre-existente pigmentlaesie. Kan gedurende lange tijd radiair en dan plotseling verticale groei.
- Acrolentigineus melanoom (ALM); meest voorkomend bij mensen met gekleurde huid, aanvankelijke radiair kan verticaal worden.
Metastasering van melanoom van de huid verloopt lymfogeen naar de regionale lymfeklieren. Bijzondere lymfogene metastasen zijn satellietmetastasen (huidmetastasen tot 3 cm rond de primaire tumor) en in-transit metastasen (in de subcutis tussen primaire tumor en lymfeklierstation). Hematogeen vooral naar de longen, herenen, lever, dunne darm en huid.
Eerste klinische verschijnselen
Suspect voor een melanoom is een gepigmenteerde huidlaesie met:
- Asymmetrie
- Een onregelmatige waaiervormige rand met inkepingen
- Verschillende kleuren
- Toename in grootte
- Onregelmatig oppervlak met verschillende structuurelementen en niveauverschillen, soms ulceratie.
Deze verschijnselen kunnen apart of gelijktijdig voorkomen.
Amelanotisch melanoom; snel bloedend roze/rood gezwelletje dat groter wordt en in ongeveer een kwart van de gevallen omgeven is door een pigmentrandje.
Bespreek de diagnostisering en stagering van Melanoom
Diagnostische excisie wordt de pigmentlaesie in tot geëxcideerd met een marge van 2 mm, gevolgd door primaire sluiting. Wanneer het pathologisch onderzoek de diagnose melanoom bevestigd, dient ruimere excisie te volgen om eventuele (micro) satellietmetastasen te verwijderen. Bij een verdachte huidlaesie wordt excisie-biopsie geprefereerd boven incisiebiopsie in verband met de accuraatheid van de histopathologische diagnose.
Met behulp van FDG-PET scan kan de patiënt gestadieerd worden; locoregionaal gemetastaseerd melanoom of een hematogeen gemetastaseerd melanoom.
Stadium I: alleen primaire tumor =/< 1 mm met en zonder ulceratie, of =/< 2mm zonder ulceratie.
Stadium II: alleen primaire tumor, 1-2 mm met ulceratie, of > 2 mm ( met en zonder ulceratie)
Stadium III: melanoom met regionale metastasen (satelliet, in-transit, regionale lymfeklier)
Stadium IV: metastasen op afstand (meestal long, lever, hersenen)
Bespreek de principes van behandeling, prognose en followup van Melanoom
Bij curatieve behandeling van melanoom neemt de chirurgie een centrale plaats in. De chirurgische behandeling hangt voor een groot deel af van de Breslowdikte:
- In situ melanoom: excisie marge 0,5
- Melanoom < 2mm: excisie marge 1 cm
- Melanoom > 2 mm: excisie marge 2 cm
Behandeling van een locoregionaal gemetastaseerd melanoom naar de lymfeklieren is een in opzet curatieve lymfeklierdissectie. De behandeling van satelliet- en intransitmetastasen zijn; lasertherapie, geïsoleerde regionale perfusie, ruime excisie met een vrij huidtransplantaat, cryotherapie en radiotherapie.
De waarde van palliatieve systeembehandeling is zeer beperkt.
Prognose en follow up
Er is een directe relatie tussen de tumordikte en de prognose (volgens Breslow);
- <1 mm: zeer gunstige prognose
- >4 mm: slechte prognose
Een primair tumor op een extremiteit heeft een betere prognose dan een melanoom elders.
Ongeveer 75% van recidieven door patiënten vastgesteld, 25% door poliklinisch controles. Het follow up schema is < 1 mm jaarlijks of zelfcontrole en voor > 1mm regelmatig controle in afnemende frequentie.
Bespreek de epidemiologie, risicogroepen en screening van Niercelcarcinoom
Epidemiologie
Incidentie 9,2/100 000 inwoners, 1750 nieuwe patiënten per jaar.
Risicogroepen en screening
Man vrouw ratio is 5:3. Vooral vanaf 40ste levensjaar, incidentie stijgt met leeftijd. Risicofactoren zijn; roken, obesitas, hypertensie en blootstelling aan zware metalen. Kan ook familiair zijn.
Bespreek de pathologie, biologisch gedrag en eerste klinische verschijnselen van Niercelcarcinoom
Vrijwel altijd adenocarcinoom, onder te verdelen in:
- Clearcellcarcinoom (70-80%) - Chromophoob carcinoom (5%)
- Papillair carcinoom (10-15%) - Belliniduct carcinoom (1%)
Bij kinderen vrijwel altijd nefroblastomen (Wilms tumor).
Slecht gedifferentieerde carcinomen groeien sneller, veroorzaken sneller lokale infiltratie en metastasering en hebben daardoor een slechtere prognose. Lokale uitbreiding kan plaatsvinden:
- Door het nierkapsel naar omgevende weefsels
- In nierbekken
- In v. renalis en v. cava.
Lymfogene metastasering gaat eerst naar regionale lymfeklierstations langs nierhilus en vervolgens naar retroperitoneale gebied vd aorta en v.cava, via mediastinum naar supraclaviculaire lymfeklieren. Hematogene metastasering, komt vaker voor dan lymfogene metastasering voornamelijk naar longen, lever, hersenen, skelet en huid.
Eerste klinische verschijnselen
- Vaak pijnloze hematurie (urine met bloed), straal van begin tot eind rood.
- Pijn (dof, zeurend in nierloge of nierkoliek)
- Koorts
- Varicocèle (spatader bij de bal) links (recent, tumoringroei in v. renalis sinistra)
- Varices op buikwand (obstructie v. cava door tumorthrombus)
- Algemeen; moe, anemie, gewichtsverlies
- Symptomen van metastasering (in skelet, longen, lever, hersenen, huid)
Bespreek de diagnostiek en stagering van Niercelcarcinoom
Goede interpretatie van anamnestische gegeven: (pijnloze) hematurie.
- Fysiek diagnostisch onderzoek: Palpabele abdominale tumor, papabele tumor in flank, supraclaviculaire lymfekliermetastasen, koorts, anemie?
- Urine kan erytrocyten en eiwitten bevatten, bloedbezinkingsnelheid is vaak verhoogd. In combi met laag Hb is verdacht.
- Beeldvorming: echografie (contourdeformatie), CT of MRI (lokale uitbreiding en metastasen), Doppler echo (uitbreiding in v. renalis of v. cava), niersinctigrafie (functie niet-aangedane nier), intraveneuze urografie (verdenking urotheelcelcarcinoom)
- Biopsie
- Metastasen op afstand door thoraxfoto, botscintigrafie, MRI/ CT
T1 tumor < 7 cm, beperkt tot nier
T2 tumor > 7 cm. Beperkt tot nier
T3 perirenale uitbreiding of tumorinvasie in nierhilus of niervaten
T4 tumorgroei buiten nierkapsel
N0 geen lymfekliermetastasen
N1 metastase in een enkele regionale lymfeklier
N2 metastasen in meer dan één regionale lymfeklier
M0 geen metastasen op afstand
M1 metastasen op afstand
Bespreek de principes van behandeling, prognose en followup van Niercelcarcinoom
Principes van de behandeling
Curatieve behandeling: (mogelijk bij T1-3,N0-1,M0)
- Radicale nefrectomie: verwijderen nier, perirenale vet, bijnier en regionale para-aortale en paracavale lymfeklieren
- Partiële nefrectomie: verwijdering van de tumor met een marge van enkele mm gezond parenchym.
Wanneer solitaire metastasen dan nefrectomie en resectie van synchrone metastase.
Niet-curatieve behandeling:
- Nefrectomie: het verwijderen van de nier, bij incurabel niercelcarcinoom met langdurig hoge koorts of een ernstige bloeding.
- Embolisatie: afsluiten van een bloedvat, bij een ernstige bloeding, dit kan de bloeding stoppen
- Radiotherapie: bij bijvoorbeeld pijnlijke metastasen
Systeemtherapie:
- Immunotherapie: alleen bij geselecteerde patiënten (IL-2, interferon alfa)
- Angiogenese remmers: nieuw, anti-tumor effect
Prognose en follow up
De follow up is de opsporing van behandelbare metastasen. Prognose is sterk beïnvloed door differentiatiegraad, tumordoorgroei, lymfekliermetastasen, hematogene metastasen.
Vijfjaars-overleving bij curatief behandelde patiënten = 75%, bij gemetasteerd inoperabel niercelcarcinoom = 10%, bij solitaire metastase na radicale nefrectomie en metastasectomie = 45%.
Bespreek de epidemiologie, risicogroepen en screening van Blaascarcinoom
Epidemiologie
Per jaar 2600 nieuwe patiënten, bij helft oppervlakkig, niet-invasief carcinoom, bij andere helft invasief carcinoom met metastasen. Incidentie van het invasief blaascarcinoom = 14/100.000
Risicogroepen en screening
Mannen: vrouwen, 4:1. Na 40e levensjaar (mannen), na 55e levensjaar (vrouwen). Risicofactoren:
- Rokers, werkers in kleurstof-, textiel-, rubber- en leerindustrie
- Mensen besmet met schistosomias (S. hematobium), tropische worminfectie
- Mensen met chronische urineweginfecties (als gevolg van chronische irritatie)
- Langdurig voorkomen van blaasstenen of urineweginfectie
Screening met cytologisch urine onderzoek.
Bespreek de pathologie, biologisch gedrag en eerste klinische verschijnselen van Blaascarcinoom
De meeste (90%) gaan uit van het overgangsepitheel (urotheel) dat de bekleding vormt van de binnenkant van de urinewegen. 8% plaveiselcelcarcinoom van de blaas, 2% adenocarcinoom.
De groeiwijze is meestal exofytisch (papillomateus) (goed gedifferentieerd met weinig neiging tot infiltratie en metastasering), maar kan ook infiltrerend zijn. Blaascarcinoom komt zowel solitair als multifocaal voor. De tumordoorgroei kan plaats vinden in de;
- Prostaat - Darm
- Uterus - Vaten en zenuwen in het kleine bekken
- Vagina - Bekkenwand
De metastasering via de lymfe begin langs de vaten in het kleine bekken. Hematogene metastasering treedt vaak pas op nadat het lymfogeen is gemetastaseerd. Voornamelijk in het skelet, lever en longen.
Eerste klinische verschijnselen
- Pijnloze hematurie (gedurende hele urine = profuus; alleen in begin = initieel, eenmalig of meerdere keren)
- Mictieklachten (25%): dysurie (pijnlijke, branderige mictie (plassen)), strangurie (bemoeilijkte mictie), pallakisurie (frequente mictie), nycturie (’s nachts frequentie mictie), pijnlijke blaascontracties, slappe straal, nadruppelen
- Pijn: tijdens en na mictie, in kleine bekken en lage rugpijn
Bespreek de diagnostiek en stagering van Blaascarcinoom
Diagnostische methoden en stagering
Het algemeen fysisch-diagnostisch onderzoek bij een patiënt met beginnend blaascarcinoom levert geen afwijkende bevindingen op. Er wordt cytologisch onderzoek uitgevoerd op de urine. Echter niet als primair onderzoek, maar wel vaak als screening en follow up. Voor het opsporen wordt vaak een cytoscopie gebruikt.
Stagering:
T-categorie d.m.v. TUR, biopsie, bimanueel onderzoek, CT of echografie
N- en M-categorie d.m.v. lymfeklierdissectie, CT/MRI longen en abdomen, skeletscintigrafie.
Tis carcinoma in situ, „vlakke tumor‟
Ta niet-invasief papillair carcinoom
T1 tumor tot in subepitheliale bindweefsel
T2 tumor in de spierlaag
T3 tumor tot in perivesicale vet
T4 tumorgroei tot in omgevende organen
Bespreek de principes van behandeling, prognose en followup van Blaascarcinoom
T-categorie en behandeling:
- Tis solitair/multipel: transurethrale resectie(TUR) gevolgd door immunotherapie.
- TaT1 solitair: TUR of biopsie binnen 24 uur gevolgd door blaasspoelingen met cytostatica.
- TaT1 multiple of recidief: TUR en/of (laser)coagulatie, gevolgd door blaasspoelingen.
- Graad 3 tumoren worden na TUR nabehandeld met intravesicale behandeling met immunotherapie of soms primair met chirurgie of radiotherapie.
Bij T2, 3, 4 is de behandeling chirurgisch (radicale cystectomie) of radiotherapeutisch (uitwendig en/of interstieel).
Bij locoregionale recidieven van invasieve blaastumoren na radicale chirurgie is in het algemeen alleen nog palliatieve behandeling mogelijk. Bij patiënten met lymfekliermetastasering voorbij de 1e regionale lymfeklierstation en/of met hematogene metastasen worden geen uitgebreide chirurgische of radiotherapeutische interventies meer verricht.
Palliatieve chirurgie: urinedeviatie bij obstructie, coagulatie van bloedende tumor of embolisatie. Palliatieveradiotherapie is ook mogelijk.
Prognose en follow up
Vijfjaars-overleving zonder metastasering:
- Ta: 95% - Tcis en T1: 90% - T2 :70%
- T3: 50% - T4 : < 10%.
Alle patiënten die voor een carcinoma in situ zijn behandeld blijven 10 jaar of langer onder controle. Patiënten die behandeld zijn met radicale cystectomie met urinedeviatie worden in de follow-up ook gecontroleerd op het goed functioneren van de urinedeviatie.
Bespreek de epidemiologie, risicogroepen en screening van Peniscarcinoom
Epidemiologie
Incidentie 1 /100 000 mannen, per jaar ongeveer 100 nieuwe patiënten. In delen van Azië, Afrika en Zuid-Amerika is de frequentie van peniscarcinoom van alle maligniteiten hoger.
Risicogroepen en screening
Tumor komt op alle leeftijden voor, maar hoogste incidente bij 60 -80. Er is een duidelijke relatie met HPV, bij 50% van tumoren kan HPV 16 worden aangetoond.
Predisponerende factoren zijn; slechte hygiëne en het doormaken van genitale ontstekingen en geslachtsziekten.
Bespreek de pathologie, biologisch gedrag en de eerste klinische verschijnselen van Peniscarcinoom
Pathologie en biologisch gedrag
Premaligne aandoeningen zoals Morbus Bowen en de erythroplakie van Queyrat leiden in ongeveer 35% tot het ontstaan van invasief carcinoom. Carcinoma insitu gaat in 15% over in carcinoom. Er is meestal sprak van een plaveiselcelcarcinoom.
Het peniscarcinoom kan per continuitatem doorgroeien in:
- Corpus cavernosum/spongiosum
- Urethra en de prostaat
- Omgevende structuren (bekken, rectum)
Lymfogene metastasering gaat eerst naar de regionale lymfeklierstations in de liezen en in het kleine bekken langs de iliacal vaten. Hematogene metastasering komt bij plaveiselcelcarcinoom alleen voor na lymfogene metastasering. Melanomen van de penis metastaseren primair beide.
Eerste klinische verschijnselen
- Zwelling of zweer op de penis
- Jeuk
- Bloederige afscheiding
- Recidiverende voorhuidsontstekingen
- Mictieklachten (gevorderd stadium met ingroei in de urethra).
Bespreek de diagnostiek en stagering van Peniscarcinoom
Diagnostische methoden en stagering
Lichamelijk onderzoek omvat vooral inspectie en palpatie met aandacht voor:
- Tumor met ulceratie meestal op het binnenblad van het preputium of glans penis
- Bij phimosis kan de tumor meestal niet geheel a vue gebracht worden; een bloederige, troebele, soms foetide afscheiding is dan meestal aanwezig
- Pigment veranderingen
- Vergrote lymfeklieren in de lies zijn in 30% van de gevallen reactief door infectie
Histologische diagnose: biopsie, bij voorkeur uit de rand van laesie of tumor
Beeldvormende technieken:
- Echografie penis (omvang en infiltratie van de tumor)
- X-thorax
- CT/MRI alleen bij bewezen (cytologisch of pathologisch) regionale metastasering
Chirurgische stagering door lymfeklierpunctie of lymfeklierdissectie.
Tis carcinoma in situ
Ta nietinvasief verruceus carcinoom
T1 tumoruitbreiding in subepitheliale bindweefsel
T2 tumoruitbreiding in corpus cavernosum/spongiosum
T3 tumoruitbreiding in urethra of prostaat
T4 tumoruitbreiding in aangrenzende structuren
Bespreek de principes van behandeling, prognose en followup van Peniscarcinoom
Principes van de behandeling
De blangrijkste behandelingsmogelijkheden van het peniscarcinoom zijn chirurgie en radiotherapie. Voor carcinoma in situ en niet-invasieve tumoren (Ta) zijn er penissparende behandelingen; 5-fluorouracil crème, lokale excisie (eventueel met laser), circumcisie, radiotherapie. De chirurgische behandeling van lokaal invasieve tumoren, die maximaal de helft van de glans bestrijken bij gunstige lokalisatie (dorsaal), kan in de regel penissparend plaatsvinden. In alle andere gevallen wordt een partiële of totale penisamputatie verricht.
Een bilaterale liesklierdissectie wordt op basis van de cytologische punctie c.q. schildwachtklier-biopsie, of op basis van T-stadium en gradatie verricht. Het is diagnostisch als therapeutisch.
Radiotherapie wordt aanvullend gegeven bij patiënt met lymfekliermetastasen met extranodale groei of metastasen in de bekkenlymfeklieren waarmee het risico op lymfoedeem duidelijk toeneemt.
Prognose en follow up
De follow-up controles zijn gericht op het ontdekken van een lokaal recidief, urthrastenose en op
behandelbare metastasen. Voor afstandmetastasen is tot op heden alleen palliatieve chemotherapie mogelijk.
De 5-jaarsoverleving: gelokaliseerd en niet-invasief 95%, unilaterale lymfekliermetastasen zonder
extranodale groei 85%, bekken-lymfekliermetastase en/of extranodale groei 10%.
Bespreek de epidemiologie, risicogroepen en screening van Prostaatcarcinoom
Epidemiologie
De incidentie is 99/100 000 per jaar, met elk jaar 8800 nieuwe patiënten. De sterfte is ruim 2300.
Prostaatkanker komt echter nog veel vaker voor, maar veroorzaakt niet altijd klachten daar wordt er onderscheidt gemaakt in:
- Klinische, carcinoom ontdekt doordat patiënt klachten heeft
- Subklinisch, carcinoom bij toeval ontdekt
- Latent, prostaatcarcinoom is bij meer dan 70% van de mannen boven de 80 jaar aanwezig.
Risicogroepen en screening
Vooral > 45 jaar, incidentie neemt toe met leeftijd. Met PSA (prostaat specifiek antigeen) screening krijgen ook mannen de diagnose prostaatkanker terwijl ze in hun verdere leven nooit symptomen zullen krijgen. Het is niet duidelijk of het behandelen van deze mannen tot een beter overleving van patiënten met prostaatkanker zal leiden. De etiologie is onbekend.
Bespreek de pathologie, biologisch gedrag en eerste klinische verschijnselen van Prostaatcarcinoom
95% zijn adenocarcinomen, te onderscheiden in goed, matig, slecht en ongedifferentieerde carcinomen. Verschillende differentiatiegraden kunnen voorkomen in 1 tumor, daarom is één biopsie beperkt. Differentiatiegraad is belangrijk:
- Goed en matig gedifferentieerde prostaatcarcinomen: kunnen vaak lange tijd als een lokaal, tot de prostaat beperkt proces bestaan voordat metastasering optreedt.
- Slecht gedifferentieerde prostaatcarcinoom: hebben op het moment dat de diagnose gesteld wordt meestal al (micro)metastasen in de lymfeklieren. Dus een minder goede prognose.
Prostaatcarcinoom ontstaat doorgaans in de periferie van de prostaat, meestal dorsale of laterale zijde. Er ontstaan pas lokale (mictie)klachten bij uitbreiding van het carcinoom in de richting van de urethra of blaashals. Wanneer het groter wordt kan het infiltreren in: de urethra, blaashals, vesiculae seminalis en het prostaatkapsel. Metastasering vindt plaats naar de regionale lymfeklieren in het kleine bekken en vervolgens via para-aortale lymfeklieren naar supraclaviculair. Hematogeen gaat het naar skelet, meestal wervelkolom, bekken en naar de ribben.
Eerste klinische verschijnselen
Lokale klachten worden veroorzaakt door obstructie van de urethra ter hoogte van de: blaasuitgang, pas prostatica urethra, bekkenbodem. Klachten hiervan zijn:
- Strangurie (bemoeilijkte mictie)
- Slappe straal
- Nadruppelen
- Dysurie (pijnlijke, branderige mictie)
- Pollakisurie (frequente mictie)
- Nycturie (‘s nachts frequente mictie)
- Retentieverschijnselen
- Ischuria paradoxa (overloopblaas)
Ook kunnen er pijnklachten zijn ten gevolge van lokale processen (pijn in het suprapubisch gebied, het perineum, de flank) en ten gevolge van metastasen (lage rugpijn, pijn in het bekken of heupgebied, pijn elders in het skelet).
Bespreek de diagnostiek en stagering van Prostaatcarcinoom
- Diagnostische methoden en stagering*
- Rectaal toucher, veranderingen in prostaat kunnen zijn: solitaire vaste knobbel, diffuse onregelmatige verharding, asymmetrie, vergrote prostaat zonder de vast-elastische consistentie van de egaal aanvoelende prostaathyperplasie.
- Punctiemethode: momenteel wordt als standaard de echogeleide, transrectale naaldbiopsie toegepast waarbij gericht uit de perifere zone en uit eventuele zichtbare of voelbare laesies kan worden gebiopteerd (8 tot 10 biopten).
- Tumormarker: PSA (Prostaat Specifiek Antigen, enzym dat wordt uitgescheiden door prostaatcellen) speelt een rol in de diagnostiek en de follow-up. Verhoogd PSA kan duiden op aanwezigheid prostaatcarcinoom.
Stagering op locoregionale tumoruitbreiding bij een patiënt met een prostaatcarcinoom gaat als volgt:
- Rectaal toucher
- Transrectale echografie (lokale doorgroei)
- MRI van prostaat
- Pelviene lymfeklierdissectie
T0 geen tekenen van een primaire tumor
T1 tumor is een toevallige bevinding bij histologisch onderzoek
T2 tumor beperkt tot prostaat
T3 tumoruitbreiding in of voorbij het prostaatkapsel of in vesiculea seminalis
T4 tumorgroei tot in omgevende organen
N0 geen lymfekliermetastasen
N+ lymfekliermetastasen
M0 geen hematogene metastasen
M+ hematogene metastasen
Bespreek de principes van behandeling, prognose en followup van Prostaatcarcinoom
Principes van de behandeling
Curatieve behandeling:
- Watchful waiting: Bij patiënten met een beperkte levensverwachting op basis van leeftijd en/of comorbiditeit, een zeer beperkte tumor (T1) en een lage Gleason Score kan actieve behandeling worden uitgesteld.
- De curatieve chirurgische behandeling: radicale prostatovesiculectomie, eventueel voorafgegaan door pelviene regionale lymfekliercdissectie.
- Radiotherapie: Curatieve bestraling kan uitwendig (T1-3N0M0, prostaatregio en lymfeklieren in de bekken, adjuvante hormonale therapie kan worden toegevoegd) of interstitieel.
Niet-curatieve behandeling
- Hormonale (systeem)behandeling, voornamelijk gericht tegen de circulerende androgenen. Prostaatcellen hebben testosteron nodig voor hun functie en groei. Testosteron stilgelegd door dubbelzijdige subcapsulaire orchidectomie, blokkeren aanmaak gonatrofines met LHRH analogen, antiandrogenen.
- Andere palliatieve behandelingen bestaan uit bestrijden van pijn en urinewegobstructies.
Prognose en follow up
Voor patiënten met een niet-gemetastaseerde tumor (T1-2) is de tienjaarsoverleving 90%.
T3 en/of met beperkte lymfekliermetastasen is het 50-70%. Follow-up door PSA.
Bespreek de epidemiologie, risicogroepen en screening van Testiscarcinoom
Epidemiologie
Incidentie 7,3: 100 000, per jaar 600 nieuwe patiënten. Meest voorkomende maligne tumor in de leeftijdsgroep tussen 20 en 35 jaar.
Risicogroepen en screening
Predisponerende factoren:
- Niet-ingedaalde testikel
- Testisatrofie
- Een eerdere kwaadaardige testistumor
Bespreek de pathologie, biologisch gedrag en eerste klinische verschijnselen van Testiscarcinoom
Meestal is er sprake van een maligne kiemceltumor, te onderscheiden in seminoom (gevoelig radiotherapie) en non-seminoom (minder gevoelig voor radiotherapie). Beide zijn zeer gevoelig voor chemotherapie.
Verschillende componenten van testistumoren produceren tumormarkers: LDH, βHCG (choriocomponent), αFP (dooierzakcomponent). Verhoogde spiegels wijst op de aanwezigheid van tumorweefsel.
Lymfogene metastasering vindt plaats in regionale lymfeklierstations van testikels; paralumbale lymfeklieren naast de 2e t/m 4e lumbale wervel. Metastasen hier kunnen de eerste klachten veroorzaken. Hematogene metastasen kunnen (primair) rechtstreeks vanuit de testis naar de longen gaan of secundair via de lymfeklieren naar de longen.
Eerste klinische verschijnselen
Primaire tumor, lokaal klinisch beeld:
- Pijnloze zwelling testis
- Lokale verhardig of afwijkende vorm
- Lokale pijn
- Stormachtig begin
- Asymptomatische hydrocèle (goedaardige zwelling uitgaande van de balzak, gevuld met vocht)
Metastasen, klinisch beeld:
- Retroperitoneale lymfemetastasen: vage ledenpijn of lage rugpijn, nierkolieken, gevoel van zwaarte in de bovenbui, soms met voelbare zwelling, uitstralende pijn in de benen
- Supraclaviculaire lymfemetastasen: soms met pijn
- Longmetastasen leiden tot: hoesten, dyspnoe, hemoptoë, pleuraprikkeling
- Algemene malaise en gewichtsverlies
- Soms treedt gynaecomastie (borstvorming) op, meestal dubbelzijdig
Bespreek de diagnostiek en stagering van Testiscarcinoom
Beeldvormende techniek bij een zwelling in het scrotum is echografie. Voor pathologisch onderzoek wordt weefsel verkregen via een diagnostische exploratie van scrotuminhoud. Tijdens de operatie wordt de beslissing genomen of de testikel verwijderd zal worden (orchidectomie), dit gebeurt in het geval van een tumor.
Diagnostische procedure voor stagering:
- Lichamelijk onderzoek
- Onderzoek tumormarkers
- CT thorax
- CT abdomen
Klinische statia:
Stadium I tumor beperkt tot de testis
Stadium II lymfekliermetastasen onder het diafragma (IIA-C, afhankelijk van uitgebreidheid)
Stadium III lymfekliermetastasen boven het diafragma (mediastinaal, supraclaviculair)
Stadium IV hematogene metastasen in de longen, lever, skelet of hersenen.
Er wordt gebruik gemaakt van een prognostisch classificatiesysteem, waarbij patiënten ingedeeld worden in drie groepen: good risk, intermediate risk en poor risk.
Bespreek de principes van behandeling, prognose en followup van Testiscarcinoom
Behandeling van seminoom of non-seminoom is verschillend. Er is altijd orchidectomie (verwijderen van de testis).
Seminomen: stadium I radiotherapie op ipsilaterale regionale lymfeklierstations; IIA en B
radiotherapie; IIC, III en IV chemotherapie.
Non-seminomen: : I géén aanvullende behandeling als de tumormarkers tot de norm zijn gedaald na orchidectomie (wait and see gedurende 5 jaar); II, III en IV chemotherapie zo nodig gevolgd door chirurgie wanneer er zichtbare resten aanwezig zijn na chemotherapie.
Prognose en follow up
De curatiekans bij seminomen is 95% en bij non-seminomen 90% (good risk), 80% (intermediate risk) en 50% (poor risk). In het 1e jaar worden frequent controles uitgevoerd, in het bijzonder ook bij die patiënten voor wie een wait and see policy geldt.
Aan welke drie kenmerken dient een medische handeling te voldoen om te worden aangeduid als behandeling?
- Reeds verworden kennis wordt toegepast om een individuele patiënt hulp ter verlenen (in onderscheid tot een experiment waarbij beoogt wordt algemeen geldende kennis te verwerven). Toepassen van verworven kennis.
- Het handelen beoogt het welzijn van de patiënt te bevorderen. Effecten die beoogd kunnen worden zijn causaal (ziekte oorzaak wegnemen), curatief (patiënt genezen), symptomatisch (klachten verminderen), profylactisch (verergering van de ziekte tegen gaan) of palliatief (lijden verlichten en kwaliteit van leven verbeteren).
Er is een redelijke verwachting dat door de behandeling het beoogde effect optreedt. Er is sprake van een effectieve behandeling wanneer het beoogde doel bereikt wordt (in de praktijk gebeurt dit lang niet altijd).
Op welke 2 morele veronderstellingen berust de vanzelfsprekendheid van behandelen?
- Opsporing en bestrijding van ziekte zijn goed voor iemand omdat ze kunnen leiden tot genezing en verhelpen van klachten. Daarom is interventie meer gewenst dan niet-ingrijpen. Een arts kan beter ten onrechte aannemen dat een ziekte aanwezig is, dan dat hij een bestaande aandoening over het hoofd ziet. Elke kans op succes, hoe klein ook, moet worden aangegrepen. Anticiperende beslissingsspijt: een behandeling wordt ingesteld om te voorkomen dat we achteraf spijt krijgen als alle mogelijkheden tot herstel niet uitgeprobeerd zijn.
Een tweede, hiermee samenhangende veronderstelling is dat behoud van menselijk leven goed is. Bij twijfel dient behandelen gericht te zijn op het in standhouden van menselijk leven. De algemene regel is dat iedereen wil leven; dat sommigen dood willen, is de uitzonderingssituatie. Dit betekent dat er bijvoorbeeld altijd gereanimeerd moet worden, tenzij iemand uitdrukkelijk te kennen geeft niet gereanimeerd te willen worden.
Op basis van welke 3 argumenten staat de vanzelfsprekendheid van behandelen de laatste jaren onder toenemende kritiek?
- Het nuttige effect van medisch handelen wordt overschat. Te vaak worden medische ingrepen gedaan die de patiënt niet baten, ook al schaden ze hem niet. Deze behandelingen zijn dus eigenlijk overbodig, en de middelen die hiervoor gebruikt worden kunnen eigenlijk beter besteed worden. Niet behandelen is in het belang van de gemeenschap wenselijk, omdat de problematiek van keuzen in de zorg daarmee (deels) kan worden voorkomen.
- Medisch handelen kan schadelijk zijn. In deze gevallen dient een behandeling achterwege te blijven in het belang van de patiënt zelf. Hier is immers geen sprake van passende zorg.
- Het bestrijden van de dood is soms niet nastrevenswaardig. De nadruk op het behoud en verlengen van het leven leidt bij sommige categorieën patiënten tot mensonwaardige situaties. [Ten Have]
Hoe wordt het testen op microsatellietinstabiliteit en immunohistochemie bij de verdenking op HNPCC toegepast?
Bij patiënten die niet voldoen aan de criteria van HNPCC zijn er andere criteria die alsnog een risico op HNPCC aangeven. De meeste onderzoekscentra kijken, voor het doen van een duur, tijdrovend mutatieonderzoek, eerst in de tumor van die patiënten of kenmerken zijn van HNPCC. Sommigen doen alleen een test op microsatellietinstabiliteit, anderen alleen immunohistochemie en sommigen beide. Bij afwijkende uitslag volgt dan alsnog DNA test op kiemlijnmutaties in de HNPCC genen.
- Microsatellietinstabiliteit. Dit wordt onderzocht met DNA onderzoek. Door gebrekkig werkende DNBA mismatch repair zie je in de tumor van HNPCC patiënten tussen cellen onderling verschillende lengte (instabiliteit) van bepaalde korte, repetitieve, stukjes DNA die de microsatellieten worden genoemd. Ook sommige sporadische tumoren laten microsatellietinstabilieit zien. Dus het is geen bewijs voor HNPCC.
- Verlies in de tumor van een of meer van de eiwitten die gecodeerd worden door de HNPCC genen. Dit wordt onderzocht met immmunohistochemie door de patholoog. Verlies aan MLH1 eiwit kun je ook in sporadische tumoren zien, verlies van MSH2 of MSH6 in het algemeen niet.
Welke zijn de mogelijkheden voor screening en preventie?
Preventieve interventies kunnen zijn gericht op (primaire preventie):
- Gezondheidsbescherming: is erop gericht de hele bevolking of grote groepen daaruit te
- beschermen tegen blootstelling aan risicofactoren. Bijv. waterzuivering en rookverbod in openbare ruimten.
- Gezondheidsbevordering: is gericht op het bevorderen van gezond gedrag en maakt van oudsher vooral gebruik van gezondheidsvoorlichting om kennis over de voordelen gezond gedrag en de risico’s van ongezond gedrag over te dragen. De laatste decennia is duidelijk geworden dat kennis alleen vrijwel nooit voldoende motiveert. Moderne gezondheidsbevordering tracht daarom ook andere en vaak belangrijkere gedragsdeterminanten te beïnvloeden.
- Ziektepreventie: een specifieke aandoening staat centraal. De van oudsher belangrijkste
- Ziektepreventieprogramma’s zijn gericht op het voorkomen van infectieziekten. Het actief zoeken naar aandoeningen, voorstadia of risicofactoren teneinde deze in een zo vroeg mogelijk stadium te ontdekken zodat vroege behandeling mogelijk is, is secundaire preventie.
Preventie kan worden onderscheiden in:
- Primaire preventie gericht op het voorkomen van nieuwe gevallen. Voorbeelden zijn: aanleggen van een waterleiding, vaccinaties, verplicht stellen van een valhelm etc.
- Secundaire preventie is gericht op het zo snel mogelijk detecteren van een aandoening. Screening hier dus een onderdeel van. Voorbeelden zijn: gehoorafwijkingen, tandbederf tijdens periodieke gebitscontrole een bevolkingsonderzoek, maar ook het informatie over zelfonderzoek van borst of zaadbalkanker.
- Tertiaire preventie is het beperken of voorkomen van een reeds gediagnosticeerde aandoening. Voorbeelden zijn: revalidatie na een operatie of dieetadviezen voor diabetes.
Wat zijn van screening en preventie de voor- en nadelen en de ethische problemen?
Omdat diagnostische tests die voor vroege opsporing aanvaardbaar zijn, veelal relatief eenvoudig en daardoor zelden feilloos zijn, worden ze gebruikt om op grond van de testuitslag vast te stellen wie wel en wie niet een hoge kans op aanwezigheid van de op te sporen ziekte (respectievelijk voorstadium of risicofactor) heeft. Met behulp van uitvoeriger diagnostiek kan vervolgens worden nagegaan of de ziekte echt aanwezig is. We spreken daarom ook wel van ‘screening’ en van een ‘screeningstest’. Het is overigens niet zo dat vroege opsporing en vroege behandeling per definitie tot een langere levensduur leiden. Er zijn patiënten die ook zonder de vroege opsporing genezen zouden zijn, patiënten met voorstadia die zich nooit tot de ziekte zouden hebben ontwikkeld, en patiënten waarbij de ziekte wel degelijk tot sterfte geleid zou kunnen hebben, ware het niet dat de patiënten eerder aan een andere oorzaak overlijdt. Het is daarom van belang ook altijd een boven leeftijdsgrens voor bevolkingsonderzoek vast te stellen.
Welke activiteiten zijn te onderscheiden bij psychosociale begeleiding?
Psychosociale begeleiding
Het proces begint met het signaleren van (te verwachten) psychosociale problemen. Na het signaleren van (mogelijke) psychosociale problemen, zal de behandelaar in gesprek met de patiënt de aard en omvang van het probleem in kaart moeten brengen alvorens adequate ondersteuning kan worden geboden. Ondersteuning vanuit de kliniek bestaat in het algemeen uit activiteiten die vallen onder het brede begrip voorlichting. Als er sprake is van een wezenlijk keuzeprobleem, een dilemma, dan is het bieden van informatie en advies belangrijk, maar niet voldoende. In dat geval is een counselende aanpak geboden, waarbij weliswaar ook gerichte informatie kan worden verstrekt, maar waarbij de nadruk vooral ligt op het verhelderen van het dilemma. Al naargelang de aard en ernst van het dilemma kunnen voor de fase van probleemverheldering één of meer gesprekken nodig zijn. Gaandeweg zal de probleemverheldering overgaan in het maken van nadere afspraken.
- Voorlichting en communicatie
- Ondersteuning van de revalidatie van de patiënt
- Screening op psychosociale problematiek
- Verlenen van gespecialiseerde psychologische hulp in de vorm van psycho-educatie, psychotherapie en psychiatrische behandeling
Een onderzoek met patiënten met een mammacarcinoom toonde aan dat groepsinterventie op gebied van psychosociale zorg geen meerwaarde heeft, wanneer deze klachten niet door de vrouwen gerapporteerd werden. Screening op deze klachten is noodzakelijk om problemen in de toekomst te voorkomen. Idealiter moeten enerzijds patiënten worden gedetecteerd die psychosociale problemen hebben en hulp wensen dan wel nodig hebben (sensitiviteit) en anderzijds moet geen (onnodige en dure) begeleiding aangeboden worden aan patiënten die dat niet nodig hebben dan wel niet willen (specificiteit).
Psychosociale basiszorg bestaat uit:
- Actief luisteren (luisteren en begrijpen wat de patiënt zegt, ook tussen de regels door)
- Emotioneel steunen (invoelende betrokkenheid met behoud van (professionele) distantie)
- Voorlichten en informeren (ziekte en beloop van de ziekte, doel behandeling, praktische kanten behandeling, mogelijke bijwerkingen behandeling, alternatieven, invloed op andere aspecten zoals op werk, sociale gevolgen en seksualiteit)
- Adviseren (gerichte adviezen en adviezen op niet-gerichte wijze (counselen) waarbij de patiënt op neutrale wijze geholpen wordt een beslissing te nemen zonder in bepaalde richting te wijzen)
- Signaleren en verwijzen
Welke vormen van voorlichting aan een kankerpatiënt worden onderscheiden?
Voorlichting aan een kankerpatiënt:
- Kennis en inzicht: ziekte en beloop (prognose) van de ziekte, doel behandeling, praktische kanten behandeling, mogelijke bijwerkingen behandeling, alternatieve behandelingen, invloed op andere aspecten zoals op werk, sociale gevolgen en seksualiteit
- Verwerking: aandacht voor gevoelens en verwerkingsproces en omgaan hiermee
- Vaardigheden: aanleren van bepaalde handelingen, met oefeningen/hulpmiddelen
- Gedragsbeïnvloeding: beïnvloeden en bevorderen van therapietrouw, leefstijl en tijdelijke aanpassingen; allerlei praktische, emotionele en sociale belemmeringen kunnen de aanpassing van het gedrag en leefwijze tegenwerken. Het bedenken van oplossingen hiervoor en het nagaan of het advies ook op de langere termijn wordt opgevolgd, staan centraal in de advisering
Helpen bij besluitvorming: helpen bij besluit nemen op basis van zowel medisch-technische als emotionele overwegingen; soms is onderzoek of behandeling niet zo vanzelfsprekend als de patiënt denkt of kan er uit verschillende modaliteiten gekozen worden, hulp bij besluitvorming is dan geboden.
Hoeveel procent van de oncologie-patiënten heeft, naar schatting, behoefte aan gespecialiseerde psychosociale zorg?
Circa 25% van de patiënten heeft behoefte aan gespecialiseerde psychosociale zorg. De overige 75% heeft aan psychosociale basiszorg (actief luisteren, emotioneel steunen, voorlichten en informeren) voldoende
Noem vijf soorten gespecialiseerde psycho-oncologische zorg.
- Intramurale zorg
- Lotgenotencontact, patiëntenorganisaties
- Maatschappelijk werk
- Ziekenhuispsychologen
- Psychiaters
- Geestelijke verzorging
- Extramurale zorg
Welke vaardigheden spelen een rol in psycho-oncologische basiszorg?
Belangrijke vaardigheden in de psycho-oncologische basiszorg zijn:
- Actief luisteren
- Emotioneel steunen: empathie
- Invoelende betrokkenheid met behoud van (professionele) distantie
- Voorlichten en informeren
- Ziekte en beloop van de ziekte
- Doel van de behandeling
- Praktische kanten van de behandeling
- Mogelijke bijwerkingen van de behandeling
- Alternatieve behandelingen
- Invloed op andere aspecten.
- Adviseren
- Signaleren en verwijzen [De Vries]
In welke vijf domeinen van ‘kwaliteit van leven’ kunnen veranderingen/problemen optreden door de ziekte kanker?
- Biologisch-fysiek: belemmeringen in functioneren door fysieke klachten als gevolg van ziekte en of behandeling, zoals vermoeidheid, pijn, misselijkheid en braken.
- Psychisch: emotionele labiliteit, wisselende stemmingen, spanning, angst, onzekerheid, concentratieen geheugenproblemen, herbeleving van beangstigende situaties of episoden, piekeren, preoccupatie met en angst voor lichamelijke verschijnselen als mogelijke signalen van recidieftumor of uitzaaiingen, gevoelens van verlies van controle, verlies van eigenwaarde
- Relationeel-maatschappelijk: invloed op partnerrelatie, veranderingen in het gezinsleven, rolverdeling, invloed op sociale netwerk, evt. noodzaak tot beroepsbeëindiging, financiële consequenties.
- Existentieel biografisch: gewijzigd gevoel dan wel onzekerheid over de toekomst en over het leven. Hierin kan het spirituele en/of religieuze vervlochten zijn, afhankelijk van hoe men deze aspecten vanuit de menselijke existentie beziet of ervaart. Het is belangrijk, omdat het naast het besef van verlies en het gevoel van levenscrisis ook als (hernieuwde)bron van kracht kan fungeren Er wordt in deze dimensie expliciet aandacht besteedt aan levensfase gebonden problematiek.
- Experiëntieel: beperkingen om een zinvolle ingeving te geven aan het leven, bijvoorbeeld vanwege beperkingen in de armen. Het directe ervaren van mensen, de directe gevoelsgewaarwording van mensen zonder tussenkomst van woorden of evaluerende gedachten, het experiëntiële domein, een plaats geven in het denken over kwaliteit van leven bij kanker.
