Nienke 3.1 week 1-5 Flashcards
Bespreek epidemiologie van CML
Chronische myeloïde leukemie (CML) is een myeloproliferatieve aandoening, het is een systeemziekte die uitgaat van het beenmerg. CML is verantwoordelijk voor ongeveer 14% van alle leukemiën. De frequentie van voorkomen neemt toe met de leeftijd, met een piek tussen de 40-60 jaar. Het wordt gekenmerkt door het Philadelphia chromosoom. In tegenstelling tot de acute leukemiën, welke snel worden gekeerd of snel fataal zijn, heeft CML een meer langzaam progressief beloop welke wanneer deze niet genezen wordt, zal worden gevolgd door een blastencrisis (90%myeloid, 20% lymfoid) of myelofibrosis en dood na 3-4 jaar.
Bespreek de symptomen en aanvullend onderzoek van CML
Symptomen
De klinische verschijningsvormen worden in de eerste plaats veroorzaakt door verdringing van het normale beenmerg, waardoor een insufficiënte aanmaak van de normale bloedcellen ontstaat. Daardoor ontstaan algemeen voor leukemiën neutropenie, anemie en trombocytopenie. CML presenteert zich vaak pas in de chronische fase, sommige patiënten hebben zelfs geen symptomen. Ook kunnen de symptomen van de CML patiënt asymptomatisch zijn met uitsluitend leukocytose (verhoogt aantal witte bloedcellen); maar ook moeheid (anemie) of duidelijke miltvergroting kunnen presenterende symptomen zijn. Daarnaast is er bij CML minder verhoogde kans op infecties (neutropenie) omdat het lymfoïde systeem niet is aangedaan
Neutropenie
Er is sprake van verhoogde vatbaarheid voor infecties die zich klinisch voordoen als;
- Koorts
- Angina tonsillaris (ontsteking tonsillen)
- Sinusitis (voorhoofdsholte ontsteking)
- Pneumonie (longontsteking)
- Urineweginfecties
- Perianale infecties
- Schimmelinfecties van huid en slijmvliezen
Anemie
Leidt tot;
- Bleekheid
- Moeheid
- Onwel bevinden
- Kortademigheid en hartkloppingen bij inspanning
- Angineuze klachten
Trombocytopenie
Met als gevolg een hemorragische diathese, kan zich klinisch uiten door het optreden van;
- Petechiën (klein puntvormige bloedinkjes in de huid)
- Ecchymose (onderhuidse bloedingen)
- Hematomen (blauwe plek)
- Bloedneuzen
- Snel bloedend tandvlees
- Lang nabloeden van wondjes
- Menorragie (menstruatie langer dan 7 dagen)
- Ernstige nabloedingen na extracties van gebitselementen.
Aanvullend onderzoek
- Volledig bloedbeeld (handmatige leukocytendifferentiatie en aantallen bloedcellen)
- Cytogenetisch onderzoek
- Stollingsonderzoek
- Lever- en nierfuncties, urine zuur en electrolyten
- Microbiologische inventarisatie en gericht microbiologisch onderzoek
Bespreek de behandeling van CML
Behandeling
Imatinib is een signaal-blokker die de werkingen van het groeibevorderende eiwit, ontstaan door karakteristieke chromosoomtranslocatie (het Philadelphia chromosoom) remt. Hiermee treedt een belangrijke levensverlenging op . Bij onvoldoende respons op imatinib of bij het refractair worden van de ziekte worden nieuwe generaties signaalblokkers toegepast. Als laatste mogelijkheid wordt CML patiënten een allogene stamceltransplantatie aangeboden met daarmee weliswaar een groot risico op ernstige toxiciteit, maar wel tot nu toe de enige zekere curatiekans (70%).
Palliatief
- Anemie: symptomatische (eventueel ook profylactische) behandeling met erytrocytentransfusies.
- Trombocytopenie: symptomatische behandeling met trombocytentransfusies bij hinderlijke bloedingen (dus niet alleen maar op het lage getal transfunderen).
- Neutropenie: behandeling van infecties, eventueel profylactisch.
Bespreek epidemiologie van CLL
Epidemiologie
Dit is de meest voorkomende vorm van leukemie, vooral voorkomend op latere leeftijd tussen de 65 en 67 jaar. In Nederland wordt CLL ieder jaar bij 600 tot 700 patiënten vastgesteld, vaker bij mannen dan bij vrouwen.
Etiologie
Er is voor leukemie geen eenduidige oorzaak te geven. Wel is bekend dat er verschillende risicofactoren zijn. Deze factoren hebben gemeen dat zij het DNA aantasten. Het betreft:
- Ioniserende straling (leukemie komt vaker voor bij overlevenden van de atoombomexplosies in Hiroshima en Nagasaki dan bij de overige Japanse bevolking; secundaire leukemie komt soms jaren later na radiotherapie)
- Chemische stoffen, zoals benzeenderivaten en bepaalde cytostatica (secundaire leukemie 1-9 jaar na chemotherapie)
- Chromosomale en genetische afwijkingen, zoals bij het syndroom van Down.
- Virussen: A-type leukemie wordt geassocieerd met humaan T-cel lymfotropisch retrovirus type 1 (HTLV-1), vooral gevonden in Japan en de Cariben.
- Andere hematopoietische stoornissen, zoals aplasie van het beenmerg, myelodysplasie, myelofibrose en polycythemia vera.
Bespreek de symptomen en aanvullend onderzoek van CLL
Klinische verschijningsvorm
De meeste patiënten zijn asymptomatisch. Veel voorkomende symptomen zullen zijn:
- Terugkerende infecties door (functionele) leukopenie en immuunfalen (verminder aantal immunoglobulinen.
- anemie door hemolyse en beenmerginfiltratie
- Pijnloze lymfadenopathie.
- Milt discomfort
Meest voorkomend na onderzoek:
- Anemie
- Koorts (door infectie)
- Gegeneraliseerde lymfadenopathie
- Hepatosplenomegaly, soms massief
Geen van deze tekenen hoeven aanwezig te zijn.
- Diagnostiek en aanvullend onderzoek*
- HB
- Bloedbeeld
- Beenmergpunctie
- Immunofenotypering
- Cytogenetisch onderzoek
- Directe Coombs test: om vast te stellen of de afbraak van rode bloedcellen door antistoffen de oorzaak is van de bloedarmoede (hemolytische anemie).
- immunoglobulinen
- Lever- en nierfuncties, urinezuur en elektrolyten.
- Immunofenotypering.
Bespreek behandeling CLL
Behandeling en prognose
Curatie is voor CLL niet haalbaar; deze patiënten krijgen dan ook alleen milde chemotherapie wanneer er klachten zijn of de patiënt door de beenmergverdringing teveel risico’s loopt. Een deel van de CLL patiënten blijft vrijwel asymptomatisch en velen van deze meestal oudere patiënten zullen aan een andere oorzaak overlijden dan CL. Bij CLL patiënten is jaarlijkse influenzavaccinatie verreist; zij zijn extra vatbaar voor herpesvirussen (gordelroos, koortslip) en luchtweginfecties met kapselbacteriën.
Bij CLL is er sprake van jarenlange levensverwachtingen. Omdat het hier patiënten in de oudere leeftijdsgroepen betreft, zal een aantal patiënten aan intercurrente aandoeningen overlijden. De mediane overlevingsduur bij chronische lymfatische leukemie is ongeacht het type behandeling 10-20 jaar. Zie verder palliatieve behandeling vraag 2.
Bespreek epidemiologie, risicogroepen en screening van Mammacarcinoom
Epidemiologie
Meest voorkomende kwaadaardige aandoening bij de vrouw in West-Europa en in Noord-Amerika, waarbij er een stijgende trend waar te nemen is de laatste jaren. Japan heeft de laagste incidentie. Er worden in Nederland per jaar 14.000 nieuwe patiënten gediagnosticeerd met een mammacarcinoom. 3000 daarvan komen te overlijden. 1 op de 150 patiënten met mammacarcinoom is man.
Bij ongeveer 5-10% spelen erfelijke factoren een rol (bijv. een mutatie in de tumor suppressor genenBRCA1 of 2). Ze kunnen op zichzelf staan of samengaan met andere carcinomen. Kenmerkend zijn eenjonge leeftijd, bilateraal optreden, familiair voorkomen en mammacarcinoom bij de man. In geval van eenduidelijk verhoogd risico na risicoanalyse bij een klinisch genetisch centrum, kunnen vrouwen in aanmerkingkomen voor periodieke screening of preventieve maatregelen.
Risicogroepen en screening
Verhoogde kans op mammacarcinoom hebben vrouwen van wie:
- Naaste familie borstkanker voorkomt.
- Eerder een behandeling wegens mammacarcinoom heeft plaatsgevonden.
- In een eerdere mammabiopsie afwijkingen zijn gevonden die als premaligne zijn beoordeeld.
Andere factoren kunnen zijn: vroege menarche (eerste ongesteldheid), late menopauze, het niet (gevoed) hebben van kinderen en een relatief oudere leeftijd bij de geboorte van het eerste kind (deze factoren zijn niet belangrijk bij behandelen maar spelen een rol voor de risicoanalyse).
Screening vindt plaats bij vrouwen tussen de 50-75 jaar door middel van mammografie. Mammacarcinomen zijn vanaf 0,5 cm zichtbaar op een mammogram, dat terwijl deze klinisch meestal voelbaar is vanaf 1 cm. De periode tussen het zichtbaar zijn op de mammogram en het voelbaar worden (‘leadtime’) is gem. 1 – 1,5 jaar, daarom is gekozen voor een screeningsinterval van 2 jaar.
Bespreek pathologie en biologisch gedrag Mammacarcinoom
De belangrijkste typen mammacarcinoom zijn:
- Ductaal (adeno)carcinoom: (meest voorkomend) gaat uit van het epitheel van de melkgangen (ducti).
- Lobulair (adeno)carcinoom: gaat uit van het epitheel van de lobuli.
Minder vaak voorkomend: colloïd, tubulair, medullair en papillair carcinoom.
Beide soorten kunnen niet-infiltratief en infiltratief voorkomen. Een infiltratief mammacarcinoom kan zich op verschillende wijzen manifesteren. Hij komt het meest frequent voor in het laterale bovenkwadrant. Hij groeit meestal langzaam, maar soms ook snel progressief.
Lymfogenemetastateringkan optreden naar de regionale lymfeklierstations in de oksel of parasternaal en vervolgens supraclaviculair (boven het sleutelbeen). Hematogene metastering vindt vooral plaats naar skelet en lever en in mindere mate naar longen, huid en hersenen.
Eerste klinische verschijnselen
- Huidintrekking (huidretractie) door fixatie aan de huid.
- Tepelintrekking door fixatie aan de tepel.
- Eczeem van de tepel: >3 weken of dat snel recidiveert à denken aan M. Paget van de tepel (uitbreidingvan een adenocarcinoom in het pre-existente epitheel) presenteert zich in het begin als een soorteczeem. Vaak is door de langzame groeiwijze gedurende lange tijd (nog) geen tumor voelbaar.
- Een voelbare afwijking (knobbel): meestal cysten of solide tumoren (benigne of maligne). Meest voorkomende benigne tumor is het fibroadenoom. ( <30 meestal benigne, >30 neemt de kans op carcinoom toe met leeftijd).
- Gelokaliseerde pijn in één borst kan wijzen op maligne of benigne afwijking.
- Spontane tepeluitvloedmeestal het gevolg van ductectasie (melkgangverwijding)of eenmelkgangpapilloom, zelden gaat het om een carcinoom. Bij dubbelzijdige uitvloed denk dan aangraviditeit (zwangerschap).
- Ontstekingsverschijnselen buiten zwangerschap en kraambed: denk dan aan lymphangitiscarcinomatosa, door blokkering van de lymfedrainage van de huid en de subcutis (onderhuidsebindweefsellaag) door tumorcellen (peaud‟orange).
- Ulceratietumorgroei door de huid (meestal laat stadium).
- Gevoeligheid in een of beide borsten, die niet alleen tijdens de menstruatie optreedt.
Bespreek de diagnostiek en stagering van Mammacarcinoom
De mogelijkheden voor opsporing zijn:
Opsporingsmogelijkheid
Methode
Beeldvorming
Mammografie
Echografie
MRI
Invasief
Dunne-naald biopsie
Dikke-naald biopsie
Open biopsie
T0: geen aantoonbare primaire tumor
Tis: carcinoma in situ
T1: tumor < 2cm
T2: tumor tussen 2 en 5cm
T3: tumor > 5cm
T4: tumor (ongeacht de afmeting) met doorgroei in de thoraxwand en/of in de huid
N0: geen kliermetastasen
N1: beperkte kliermetastasen
N2: uitgebreide kliermetastasen
N3: parasternale of supraclaviculaire lymfekliermetastasering
M0: geen aantoonbare metastasen op afstand
M1: metastasen op afstand (bijv. in skelet, lever of long)
Bespreek de principes van behandeling, prognose en followup van Mammacarcinoom
De mogelijkheden voor opsporing zijn:
Opsporingsmogelijkheid
Methode
Beeldvorming
Mammografie
Echografie
MRI
Invasief
Dunne-naald biopsie
Dikke-naald biopsie
Open biopsie
T0: geen aantoonbare primaire tumor
Tis: carcinoma in situ
T1: tumor < 2cm
T2: tumor tussen 2 en 5cm
T3: tumor > 5cm
T4: tumor (ongeacht de afmeting) met doorgroei in de thoraxwand en/of in de huid
N0: geen kliermetastasen
N1: beperkte kliermetastasen
N2: uitgebreide kliermetastasen
N3: parasternale of supraclaviculaire lymfekliermetastasering
M0: geen aantoonbare metastasen op afstand
M1: metastasen op afstand (bijv. in skelet, lever of long)
Bespreek epidemiologie, risicogroepen en screening van Longcarcinoom
Epidemiologie
Van de kwaadaardige ziekten is longkanker de belangrijkste doodsoorzaak bij mannen in Nederland en in de VS. Longkanker is de kanker met de hoogste sterfte in Nederland.
Bij personen jonger dan 35 jaar komt longkanker zelden voor. Daarna stijgt incidentie snel. Bij mannen en vrouwen tot de 60 jaar komt het ongeveer even veel voor. Daarna is de incidentie voor mannen hoger. Van alle mannen die kanker krijgen, krijgt 13,5% longkanker en bij vrouwen is dit 9.5%.
Het aantal mensen dat op 1 januari 2011 longkanker had, wordt geschat op 20.510, 12.076 mannen en 8.434 vrouwen (1,46 per 1.000 mannen en 1,00 per 1.000 vrouwen). In 2012 zijn 10.322 mensen overleden aan longkanker, 6.324 mannen en 3.998 vrouwen (76,5 per 100.000 mannen en 47,4 per 100.000 vrouwen). Per jaar wordt bij ruim 12.000 nieuwe patiënten een longcarcinoom gediagnosticeerd.
Risicogroepen en screening
Factoren die een verhoogd risico op longkanker geven zijn onder meer:
- Roken
- Carcinogene agentia zoals asbest, nikkel en chroom
Predisponerende factoren zijn:
- Chronische aspecifieke respiratoire aandoeningen (CARA)
- Andere chronische longziekten, zoals longfibrose
- Littekens in de long door andere aandoeningen zoals tbc
De combinatie van deze factoren met roken geeft een nog grotere kans op het ontstaan van longkanker.
Longcarcinoom screening wordt geadviseerd bij hoog-risico groepen, door centra die beschikken over een low-dose CT en specifieke software.
Bespreek pathologie en biologisch gedrag, eerste klinische verschijnselen van Longcarcinoom
Pathologie en biologisch gedrag
Vrijwel alle kwaadaardige longtumoren gaan uit van het bekledend epitheel van de bronchus (bronchuscarcinoom). Er worden twee grote groepen bronchuscarcinomen onderscheiden:
- Kleincellige bronchuscarcinoom, bijvoorbeeld;
- Kleincellig ongedifferentieerde carcinomen
- Niet kleincellige bronchuscarcinomen, bijvoorbeeld;
- Plaveiselcelcarcinoom
- Adenocarcinoom
- Grootcellig ongedifferentieerd carcinoom
Er zijn grote verschillen in verdubbelingstijd tussen kleincellige, ongeveer 30 dagen, en niet-kleincellige carcinomen, 80 dagen en meer.
Adenocarcinomen zijn vaak perifeer gelegen (evenals de longmetastasen). Plaveiselcelcarcinoom en kleincellige bronchuscarcinomen zijn vaak centraal gelegen. Plaveiselcelcarcinomen hebben de neiging het bronchuslumen in te groeien. De kleincellig ongedifferentieerde tumoren daarentegen laten het bekkende epitheel soms intact en groeien in een vroeg stadium per continuitatem in de richting van het mediastinum. Hierdoor is een kleincellig bronchuscarcinoom op het moment dat het klinisch wordt ontdekt, meestal (mede door de korte verdubbelingstijd) reeds lymfogeen en hematogeen gemetastaseerd. Lymfekliermetastasering treedt op via de peribronchiale lymfeklieren naar de hilaire lymfeklieren, en vervolgens via de mediastinale naar de supraclaviculaire lymfeklieren. Hematogene metastasering treedt het meest frewuent op naar de hersenen, skelet, lever, bijnieren en huid.
Er is onderscheidt te maken in symptomen; pulmonaal en niet-pulmonaal. Daarnaast verschillen de symptomen ook bij centraal en perifeer gelegen longcarcinomen.
Symptomen bronchuscarcinoom
Pulmonale symptomatologie
Er kunnen tevens algemene verschijnselen voorkomen zoals algehele malaise, moeheid en vermagering. Gewichtsverlies van > 10% in minder dan 3 maanden is een slechte prognostische factor.
Centraal
- Hoesten
- Opgeven van sputum
- Hemoptoë (ophoesten van bloed)
- Dyspnoe d’effort (kan verdwijnen wanneer de bronchus geheel wordt afgesloten)
- Houdingsafhankelijke dyspnoe
- Wheezing (bemoeilijkte ademhaling met een fluitend geluid)
- Recidiverende luchtweginfecties
- Obstructie-pneunomie
Perifeer
Bij een kleine tumor meestal geen klachten
- Hoesten
- Dyspnoe d’effort door pleura-exsudaat (vocht van de long)
- Pijn door pleuraprikkeling
Niet-pulmonale symptomen
Klachten en verschijnselen die ontstaan ten gevolge van lokale tumoruitbreiding en/of metastasering.
- Pijn; tumorgroei in een n. intercostalis of thoraxwand
- Heesheid; tumorgroei in de n. recurrens (meestal links)
- Dyspnoe; tumorgroei in de n. phrenicus kan leiden tot diafragmaparalyse
- Paresthsieën en zwakte van de arm en hand; tumorgroei in plexus brachialis.
De rest van de klachten zijn te vinden in het boek van de Vries, p 115. Dit zijn geen eerste klinische verschijnselen dus hoef je niet te kennen, daarom staat niet alles erin.
Bespreek diagnostisering en stagering van Longcarcinoom
Het diagnostische beleid bij een voor maligniteit verdachte longafwijking is als volgt:
- Thoraxfoto’s in twee richtingen (belangrijk is dat ‘verdachte’ klachten en een normale thoraxfoto een maligne proces niet uitsluiten)
- Bronchoscopie met biopsieën voor histopathologische diagnose, of cytologisch onderzoek van bronchusspoelvocht en brushes (borsteltjes). Soms wordt bij centrale tumoren sputumonderzoek op maligne cellen (cytologie) gedaan.
- Opsporen van metastasen in mediastinum: CT-scan, medistinoscopiee of endoscopische echografie met naaldbiopten.
- Opsporen van metastasen op afstand: gericht röntgenonderzoek, botscan, PET-scan.
De differentiële diagnosen van een solitaire longafwijking op de thoraxfoto kan moeilijk zijn, vooral bij ronde perifeer gelegen haarden. Mogelijkheden zijn: granulomateus ontstekingsproces, longinfarct, bronchuscarcinoom, benige longtumor, longmetastase. Het is van belang eventuele vroegere röntgenfoto’s op te vragen om te vergelijken of de recent gevonden afwijkingen ook op vroegere foto’s aanwezig is. Wanneer de afwijking op de foto’s reeds meer dan twee jaar onveranderd aanwezig blijkt, is de kans op een maligne afwijking heel klein.
Stageringsbeleid naar de uitbreiding van de tumor en naar de lymfemetastasering omvat in grote lijnen:
- CT thorax en/of MRI
- PET scan: om mediastinale metastasering vast te stellen
- Naaldbiopsieën door middel van endo-echo-grafische technieken: verifiëren mediastinale metastasering
- Mediastinoscopie (of parasternale mediastinotomie): onvoldoende informatie door bovenstaande stappen, dan volgt deze chirurgische methode. Hiermee kan worden bepald of eer lymfekliermetastasen zijn.
- Thoracoscopie of thoracotomie
Stagering classificatie
De TNM-classificatie (Tumor, N=lymfekliermetastasering, Metastasering) voor het niet-kleincellig bronchuscarcinoom is in grote lijnen:
T0 geen aanwijzingen voor een primaire tumor
Tx positieve sputumcytologie: radiologisch en bronchoscopisch geen tumor aangetoond
T1,2,3 progressieve tumorafmeting; of locaties proximaal nabij de hoofdcarina, of distaal naar de thoraxwand of diafragma
N0 geen lymfekliermetastasen
N1 lymfekliermetastasen peribronchiaal of homolateraal hilair
N2 mediastinale lymfekliermetastasen
N3 supraclaviculaire lymfekliermetastasen en contralaterale mediastinale lymfekliermetastasen
M0 geen metastasen op afstaand
M1 metastasen op afstand
Bij het kleincellig bronchuscarcinoom wordt bij de stagering onderscheidt gemaakt tussen limited en extensive disease. Dit onderscheidt heeft consequenties voor de behandeling.
- Limited disease: tumorproces beperkt tot één hemithorax inclusief ipsilaterale mediastinale en ipsilaterale supraclaviculaire lymfekliermetastasen
- Extensive disease: tumorproces heeft zich buiten de genoemde locaties uitgebreid.
Bespreek de principes van behandeling, prognose en followup van Longcarcinoom
Principes van behandeling
Niet-kleincellig bronchuscarcinoom:
Chemotherapie heeft een prominente rol ongeacht het stadium, maar ook chirurgie en radiotherapie spelen een rol.
Curatieve behandeling:
- Indien resectabel: chirurgie
- Indien niet-resectabel maar potentieel wel curabel: chemotherapie en radiotherapie
Palliatieve behandeling:
- Om de grote luchtwegen op te houden: radiotherapie of endotracheale lasertherapie
- Bij pijnklachten ten gevolge van de tumordoorgroei: radiotherapie
Kleincellig bronchuscarcinoom:
(Poly)chemotherapie staat centraal. Limited disease is ook zeer gevoelig voor radiotherapie.
Prognose en follow up
Het overall-genezingspercentage wordt geschat op 12%. De prognose is gunstiger na een curatief chirurgische behandeling: 5-jaars overleving van 40-50%. Bij patiënten met een asymptomatische perifeer bronchuscarcinoom zonder aantoonbare metastasen is ook in 50-60% van de gevallen curatie te bereiken.
Na een bestralingsbehandeling is na 6 weken tot 4 maand een CT gewenst. Tot 5 jaar na behandeling wordt er een jaarlijkse low-dose CT scan gemaakt van de longen.
Bespreek epidemiologie, risicogroepen en screening van Huidtumoren (zonder melanoom)
Epidemiologie
Kwaadaardige huidtumoren komen zeer veel voor. In 93% van de gevallen betreft het epithliale tumoren, waarvan de meest voorkomende histopathologische typen zijn:
- Basaalcelcarcinoom: 75-80%
- Plaveiselcelcarcinoom: 10-15%
Het melanoom (8%) van de huid behoort niet tot de maligne epitheliale huidtumoren. Dit wordt nu ook niet verder besproken.
In 2011 waren er 69.194 mensen met huidkanker: 29.659 mensen met melanoom en 39.535 mensen met plaveiselcelcarcinoom en zeer zeldzame huidtumoren. Het aantal mensen dat op 1 januari 2011 een basaalcelcarcinoom had, wordt geschat op 238.800, hier vind namelijk geen registratie van plaats. Het aantal nieuwe patiënten met huidkanker bedroeg 14.372.
Nederland heeft het hoogste aantal nieuwe gevallen (incidentie) van huidkanker (melanoom) van alle landen in de Europese Unie. De incidentie van huidkanker in de periode 2011-2030 zal naar verwachting toenemen met 60% voor mannen en 31% voor vrouwen.
Risicogroepen en screening
Risicofactoren:
- Fysisch carcinogeen: röntgen- en ultraviolette straling (zonlicht)
- Chemisch carcinogeen: bv arseen
- Chronische ontstekingsprocessen, zoals fistels
- Immunosuppressie
Predisponerende factoren:
- Een actinisch beschadigde huid (landmanshuid), dat is een door zonlicht sterk verouderde huid met meerdere keratosen. Het betreft vrijwel altijd oudere mensen van wie de huid langdurig aan de zon is blootgesteld geweest.
- Een zonlicht-gevoelig huidtype
Blootstelling aan UV straling lijkt de belangrijkste etiologische factor bij het ontstaan van huiskanker.
Bespreek pathologie, biologisch gedrag en de eerste klinische verschijnselen van Huidstumoren (zonder melanoom)
Pathologie en biologische achtergrond
Premaligne huidafwijking die veel voorkomt is keratosis actinica, dit gaat uit van verhoornende huidcellen. De afwijking kan spontaan verdwijnen maar ook overgaan in een infiltrerende plaveiselcelcarcinoom.
De meest voorkomende epitheliale huidtumoren typen zijn basaalcelcarcinoom en plaveiselcelcarcinoom. De overeenkomsten tussen deze zijn infiltratieve groeiwijze, vooral op plekken waar de zon bij komt. En komen voornamelijk voor bij ouderen. De verschillen zijn plaveiselcelcarcinomen kunnen metastaseren, dit is zeer zeldzaam bij basaalcelcarcinoom.
Basaalcelcarcinoom:
De groeiwijze is superficieel, nodulair of sprieterig. Deze verschillen hebben consequenties voor de diagnostiek en behandeling.
Groeitype basaalcarcinoom
Superficieel
Multifocale oppervlakkige groeiwijze. Klinisch moeilijk herkenbaar, lijkt op eczeem. Vaak op de romp.
Nodulair
Solide groeitype, heeft nesten met duidelijke begrenzing naar gezond weefsel. Meestal in het gelaat.
Sprieterig
Vormt kleine strengen van basaloïde cellen met daaromheen overvloedig en vaak desmoplastisch stroma. Begrenzing naar gezond weefsel is histopathologisch vaak onscherp.
Plaveiselcelcarcinoom:
Kan zich ontwikkelen uit een keratosis actinica, maar ontstaat meestal de novo. Langzame, infiltratieve groeiwijze, met op den duur metastasering naar de regionale lymfeklierstations. Het kan echter ook snel en agressief groeien met snelle lokale metastasering. De tumoruitbreiding vindt vaak sprieterig plaats lands de weefselspleten en weefselschotjes.
Klinische verschijnselen
De premaligne huidafwijking Keratosis actinica manifesteert zich klinisch als een klein, scherp omschreven, rood- of bruinachtig, vlak of minimaal verheven plekje met gestoorde verhoorning, die daardoor bij palpatie rasperig aanvoelt. De meeste afwijkingen komen voor op het gelaat, de onbehaarde hoofdhuid en de handruggen.
Belangrijke vroege symptomen van huidcarcinomen:
- Langzame verandering van huidaspect
- Induratie door infiltratie (tumorvorming)
- Korstvorming door ulceratie (verzwering)
- Overmatig gestoorde verhoorning
- Soms jeuk en/of pijn
Ongeveer 85% van de huidcarcinomen bevinden zich in het hoofd-halsgebied.
Klinische karakteristieken basaalcelcarcinoom:
- Rand van de laesie steekt scherp af, soms knobbelig (parelmoerrandje)
- Kleur is vaak glazig grijsroze met aan het oppervalk teleangiectasieën (blijvend verwijde bloedvaatjes)
- In het centrum kan zich aanvankelijk een delle, later een wat bloedig ulcus (zweer) bevinden.
Klinische karakteristieken plaveiselcelcarcinoom:
- Oppervlak of centrum is hyperkeratotisch (sterke eeltvorming)
- Het ulcus is verheven
- Bij palpatie voelt de laesie vast aan
Suspecte afwijkingen in regionale lymfeklierstations
Bespreek de diagnostiek en stagering van Huidtumoren
De diagnose huidcarcinoom dient altijd door middel van pathologisch onderzoek te worden gesteld. Histopathologisch onderzoek geeft ook aanwijzingen over de groeiwijze van het carcinoom. Biopten worden genomen (3-4 mm), bij niet-gepigmenteerde huidlaesies wordt het uit de rand afgenomen.
Tx = Primaire tumor kan niet worden bepaald
T0 = Geen bewijs van primaire tumor
Tis = Carcinoma in situ
T1 = tumor kleiner of gelijk aan 2 cm
T2 = tumor groter dan 2 cm
T3 = extra dermale invasie in spier, bot, kraakbeen, kaak of orbita
T4 = directe tumoringroei of perineurale invasie in schedelbasis of axiaal skelet
Nx = Regionale lymfklierstatus kan niet worden bepaald
N0 = geen regionale lymfkliermetastase
N1 = 1 lymfkliermetastase kleiner of gelijk aan 3 cm
N2 = 1 lymfkliermetastase > 3 cm tot 6 cm of multipele kliermetastasen kleiner dan 6 cm
N3 = lymfkliermetastase van meer dan 6 cm
M0 (klinisch) geen metastasen op afstand
M1 metastase op afstand
Bespreek de principes van behandeling, prognose en followup van Huidtumoren
Actinische keratosen:
- Cryotherapie (behandeling met stikstof)
- Fotodynamische therapie (bestraling?!)
- Lokale chemotherapie
- Lokale immunomodulatoren
Basaalcelcarcinoom:
- Excisie
- Radiotherapie
- Cryochirurgie (bij geselecteerde gevallen van klein basaalcelcarcinoom)
Superficiële basaalcarcinomen, zeker bij grote afmetingen, kunnen ook worden behandeld met fotodynamische therapie, lokale chemo en lokale immunomodulatoren.
Plaveiselceilcarcinoom:
- Excisie (eventueel met regionale lymfeklierdissectie)
- Radiotherapie
- Cryochirurgie (bij geselecteerde gevallen van klein plaveiselcelcarcinoom)
Voordeel van excissie van een huidcarcinoom boven radiotherapie en andere vormen van behandeling is, dat er een radicaliteitsonderzoek van de sneevlakken kan plaats vinden.
Prognose en follow up
Curatie is voor patiënten met een huidcarcinoom vrijwel altijd mogelijk. Wel bestaat er een aanzienlijke kans op het ontwikkelen van een tweede primaire epidermale tumor. Patiënten met plaveiselcelcarcinoom ontwikkelen binnen 3 jaar een tweede primaire tumor, bij basaalcelcarcinoom is dit risico nog hoger.
Bij basaalcelcarcinoom wordt meestal de eerste twee jaren om de zes maanden gecontroleerd, daarna gedurende drie jaren eenmaal per jaar. Bij plaveiselcelcarcinoom de eerste twee jaren om de drie maand, daarna gedurende drie jaren om de zes maanden.
Bespreek de epidemiologie, risicogroepen en screening van Melanoom
Epidemiologie
Incidentie 72/100 000, per jaar 5000 nieuwe patiënten. Sterfte aantal is 800 per jaar.
Risicogroepen en screening
Melanoom komt het meest voor nabij de evenaar, vooral bij blanke tussen den 30-50 jaar en iets meer vrouwen dan mannen.
Predisponerende factoren zijn:
- Een dysplastisch naevussyndroom
- Familiair voorkomen van melanoom
- Sproeten na zonexpositie
- Ernstige zonverbranding in de jeugd
- Zonlicht gevoelig huidtype
Bespreek de pathologie, het biologisch gedrag en de eerste klinische verschijnselen van Melanoom
Pathologie en biologisch gedrag
Een melanoom kan ontstaan uit melanocyten of pigment-producerende cellen. Een opeenhoping van normale pigment-producerende cellen uit zich klinisch in een moedervlek. Bij een melanoom bevinden zich ook pigment-producerende cellen met kwaadaardige kenmerken. Het melanoom breidt zich op twee manieren uit: radiair (vooral in het vlak van de huid) en verticaal (infiltratief in de diepere huidlagen).
Type melanomen:
- Superficial spreading melanoom (SSM); meest frequent, breidt zich aanvankelijk radiair uit, kan verticaal worden.
- Nodulair melanoom (NM); groeit direct radiair en verticaal
- Lentigo maligna melanoma (LMM); ontwikkelt altijd vanuit een pre-existente pigmentlaesie. Kan gedurende lange tijd radiair en dan plotseling verticale groei.
- Acrolentigineus melanoom (ALM); meest voorkomend bij mensen met gekleurde huid, aanvankelijke radiair kan verticaal worden.
Metastasering van melanoom van de huid verloopt lymfogeen naar de regionale lymfeklieren. Bijzondere lymfogene metastasen zijn satellietmetastasen (huidmetastasen tot 3 cm rond de primaire tumor) en in-transit metastasen (in de subcutis tussen primaire tumor en lymfeklierstation). Hematogeen vooral naar de longen, herenen, lever, dunne darm en huid.
Eerste klinische verschijnselen
Suspect voor een melanoom is een gepigmenteerde huidlaesie met:
- Asymmetrie
- Een onregelmatige waaiervormige rand met inkepingen
- Verschillende kleuren
- Toename in grootte
- Onregelmatig oppervlak met verschillende structuurelementen en niveauverschillen, soms ulceratie.
Deze verschijnselen kunnen apart of gelijktijdig voorkomen.
Amelanotisch melanoom; snel bloedend roze/rood gezwelletje dat groter wordt en in ongeveer een kwart van de gevallen omgeven is door een pigmentrandje.
Bespreek de diagnostisering en stagering van Melanoom
Diagnostische excisie wordt de pigmentlaesie in tot geëxcideerd met een marge van 2 mm, gevolgd door primaire sluiting. Wanneer het pathologisch onderzoek de diagnose melanoom bevestigd, dient ruimere excisie te volgen om eventuele (micro) satellietmetastasen te verwijderen. Bij een verdachte huidlaesie wordt excisie-biopsie geprefereerd boven incisiebiopsie in verband met de accuraatheid van de histopathologische diagnose.
Met behulp van FDG-PET scan kan de patiënt gestadieerd worden; locoregionaal gemetastaseerd melanoom of een hematogeen gemetastaseerd melanoom.
Stadium I: alleen primaire tumor =/< 1 mm met en zonder ulceratie, of =/< 2mm zonder ulceratie.
Stadium II: alleen primaire tumor, 1-2 mm met ulceratie, of > 2 mm ( met en zonder ulceratie)
Stadium III: melanoom met regionale metastasen (satelliet, in-transit, regionale lymfeklier)
Stadium IV: metastasen op afstand (meestal long, lever, hersenen)
