YLE Flashcards
Kohonnut verenpaine: anamneesi
- Perussairaudet: erit. DMII, kihti, astma, nefropatia
- Lääkitys: estrogeeni, glukokortikoidit, sympatomimeetit, NSAID, SSRI/SNRI, antipsykootit
- Sukuanamneesi: hypertensio, DMII, dyslipidemia, sydäninfarktit nuorena sekä muut sydän- ja verisuonitaudit
- Elintavat: ruoka (suola, rasva, kasvikset), paino, liikunta, alkoholi, tupakka, huumeet, lakritsi
Kohonnut verenpaine: status
- Sydän- ja keuhkoauskultaatio, valtimosuhinat
- Pulssit, raajojen turvotukset
- Mahan palpaatio
- BMI, vyötärönympärys
- Silmänpohjatutkimus mikäli diast. RR > 120 mmHg
Kohonnut verenpaine: labrat
- PVK, NTP (hypokalemia/hyperaldosteronismi)
- Glukoosi, lipidit
- KemSeul, U Alb/Krea
- EKG
- Sydämen vajaatoimintaepäily -> BNP, Thorax
Verenpainetauti: hoidon aloitus
- Optimaalinen < 120 / < 80
- > Tarkistusmittaus 5 v:n välein
- “Normaali” 120–129 / 80–84
- > Elintapaohjeet ja tarkistusmittaus 2 v:n välein
- “Tyydyttävä” (korkea normaali) 130–139 / 85–89
-> Elintapaohjeet ja verenpainetason arviointi 4 kk:n aikana
■ Lääkehoidon aloittamista voidaan harkita, jos potilaalla on DM I tai DM II ja munuaisten vajaatoiminta. - Kohonnut verenpaine:
- Lievästi tai kohtalaisesti kohonnut 140–179 / 90–109
-> Elintapaohjeet ja verenpainetason arviointi 2 kk:n aikana
■ Lääkehoito aloitetaan, jos kotona mitattu tai ambulatorinen verenpaine on koholla (> 135/85 mmHg) elintapahoidosta huolimatta.
■ Jos potilaalla on oireinen sydän- ja verisuonisairaus tai munuaissairaus, annetaan elintapaohjeet ja lääkehoito aloitetaan ilman seurantaa, kun verenpainetaso on varmistettu riittävällä määrällä mittauksia - Huomattavasti kohonnut ≥ 180 / ≥110
- > Verenpainetason arviointi 1–2 viikon aikana, elintapaohjeet ja hoidon aloitus
- Hypertensiivinen kriisi ≥ 200 / ≥130
-> Välitön hoito
■ Oireeton →
● Hoidon aloitus 3–4 lääkkeen yhdistelmällä, esim. amlodipiini 5 mg +bisoprololi 5 mg + hydroklooritiatsidi 12.5 mg + enalapriili 10 mg.
● Hoitovaste tarkistetaan 1–3 vrk:n kuluessa.
■ Päänsärky/huimaus → Catapresan 0.5-1 amp (voidaan uusia 30-60 min jälkeen) - Isoloitunut systolinen hypertensio ≥ 140 / < 90
- > Verenpainetason arviointi
Verenpainetauti: kotihoito
Kotimittaukset
- vähintään 4 päivän ajan, kaksoismittausten keskiarvo (aamu + ilta)
Elintapaohjeet
- enemmän vihanneksia ja hedelmiä
- enemmän täysjyväviljaa
- vähemmän suolaa (< 5 g/pvä)
- liikuntaa: väh. 30 min 5 krt/vko
- laihdutus 5-10% ruumiinpainosta
- tupakoinnin lopetus
- alkoholin vähentäminen
Verenpainetauti: tavoitetaso
○ Tavallisesti <140/90, kotimittauksissa 135/85
■ Optimaalinen RR on <120/80 mmHg.
■ Normaali RR on < 130/85 mmHg
■ Tyydyttävällä tasolla (korkea normaali) verenpaine on 130–139/85–89 mmHg
○ Iäkkäät (>80-v): RR <150/90
○ DM: RR <140/80
○ Albuminuria, munuaisten vajaatoiminta, sairastettu sydän- tai aivoinfarkti: RR
< 130/80
Verenpainetauti: lääkitys
○ ACE-estäjä: Cardace (ramipriili) 2,5 mg -> nosta 5 mg 1 kk jälkeen (maksimiannos 10 mg)
- NTP-kontorlli 1 kk kuluttua
- Kontraindikaatiot: munuaisten vajaatoiminta vanhuksilla, vaikea aortta- tai mitraalistenoosi, raskaus
- Ei raskaana oleville
- Maksimivaikutus 3-4 vkon kuluttua
- Haittavaikutukset: yskä
○ AT-salpaaja: Losartan 50 mg -> voidaan myöshemmin nostaa 100 mg (voi aloittaa 0,5 tabl 100 mg)
- NTP-kontrolli 1 kk kuluttua
- Vaikutus 3-6 vkon kuluttua
○ Kalsium-salpaaja: Amlodipiini 5 mg -> voidaan nostaa 10 mg
- Ei lab. kontrollien tarvetta
- Haittavaikutukset: jalkojen turvotus
○ Diureetit: Hydrex semi 25 mg / Hydrex 50 mg (hydroklooritiatsidi) tai Diurex mite 2,5/25 mg / Diurex 5/50 mg (amiloridi ja hydroklooritiatsidi)
- Hyvä vanhoille naisille (hidastaa osteoporoosia), tai jos nesteretentiota tai yhdistelmänä
- Kontraindikaatiot: munuaisten vajaatoiminta
- Ei ensisijaisesti potilaille joilla on: DM II, MBO, kihti
- Na ja K-kontrolli 1-2 kk, jatkossa 1 vuoden välein
○ Beetasalpaaja: Bisoprololi 5–10 mg × 1
- Ensisijaisvalinta sepelvaltimotautia sairastaville tai jos potilaalla on muita beetasalpaajahoidon indikaatioita, kuten rytmihäiriöitä
- Käytetään myös yhdistelmähoidossa
- Kontraindikaatiot: bradykardia ja johtumishäiriöt, astma, voi pahentaa sydämen vajaatoimintaa
Verenpainetauti: lääkkeiden yhdistäminen
○ Parhaat yhdistelmät
■ ACE:n estäjä/ATR:n salpaaja ja kalsiumkanavan salpaaja
■ ACE:n estäjä/ATR:n salpaaja ja diureetti (tai suolarajoitus alle 5 g/vrk)
■ Beetasalpaaja ja kalsiumkanavan salpaaja (Amlodipiini, Zanidip (lerkanidipiini))
■ Kalsiumkanavan salpaaja ja diureetti
○ Mahdollisia yhdistelmiä
■ Beetasalpaaja ja diureetti (tai suolarajoitus alle 5 g/vrk)
- Tulisi välttää ensisijaisena lääkityksenä potilailla, joilla on metabolinen oireyhtymä
■ Beetasalpaaja ja ACE:n estäjä
- Ei ole verenpaineen laskun kannalta optimaalinen yhdistelmä, mutta tätäkin voidaan käyttää, jos se on muusta syystä aiheellinen (esim. sepelvaltimotauti ja sydämen vajaatoiminta).
○ Varottava yhdistämästä
■ Beetasalpaaja ja verapamiili tai diltiatseemi
- Yhdistelmä voi aiheuttaa liiallisen bradykardian, verenpaineen laskun tai sydämen vajaatoiminnan vanhukselle sekä potilaalle, jonka sydänlihaksen toiminta on huonontunut.
■ Verenpainepotilaiden hoidossa ei tule käyttää RAS-järjestelmää lamaavien lääkkeiden (ATR:n salpaaja, ACE:n estäjä, reniinin estäjä) yhdistelmiä, koska ne lisäävät haittavaikutuksia, mutta eivät vähennä sydän- ja verisuonitapahtumia.
○ Kolmen lääkkeen yhdistelmähoito
■ Diureetti, ACE:n estäjä/ATR:n salpaaja, kalsiumkanavan salpaaja/beetasalpaaja
■ Beetasalpaaja, vasodilatoiva kalsiumkanavan salpaaja ja diureetti
○ Neljän–viiden lääkkeen yhdistelmähoito
■ Diureetti, ACE:n estäjä/ATR:n salpaaja, kalsiumkanavan salpaaja, beetasalpaaja
■ Hyperaldosteronismin yhteydessä spironolaktoni on tehokas lisälääke, jolla voi korvata usein ACE:n estäjän.
Verenpainetauti: seuranta
○ Lääkityksen vaikutukset arvioidaan 1–2 kk:n kuluttua hoidon aloituksesta tai muutoksesta
■ Kotimittaukset, puhelinaika ja lab. kontrollit
● NTP ACE-estäjillä ja ATR-salpaajilla
● Na ja K diureeteilla
○ Jatkossa vuosikontrollit
Verenpainetauti: vuosikontrolli
○ Vointi, lääkehoidon sopivuus, syke, verenpainetaso (kotimittaukset)
○ Elintapahoidon toteutuminen: tupakointi, paino, liikunta, alkoholi,
ravintotottumukset
○ NTP (eGFR) diureettia, ACE:n estäjää, ATR:n salpaajaa ja reniininestäjää
käyttäviltä; muilta tarpeen mukaan.
○ P-Gluk, lipidit, ALAT tilanteen mukaan
○ EKG, eGFR ja U-Alb/Krea tilanteen mukaan elinkomplikaatioiden
seuraamiseksi
Verenpainetauti: ESH-konsultaatio
○ Hypertensiivinen hätätilanne päivystyksenä
○ Epäily sekundaarisesta hypertensiosta:
■ Nuori potilas (alle 30-vuotias)
■ Systolinen verenpaine yli 220 mmHg tai diastolinen yli 120 mmHg
■ Äkkiä alkanut tai vaikeutunut hypertensio
■ Hoitotavoitetta ei saavuteta 3-4 lääkkeellä
■ Sekundaariseen hypertensioon viittaavat oireet tai löydökset
■ Potilaalla merkittäviä kohde-elinvaurioita (LVH, albuminuria,
silmänpohjalöydöksiä)
■ Munuaissairaus
■ Hypokalemia ilman diureettia
○ Epäillään vahvasti pseudohypertensiota
■ Potilaat ovat yleensä iäkkäitä, ja syynä on olkavarsivaltimon
kalkkiutuminen, jolloin mansettimenetelmällä tehty mittaus antaa liian
suuria arvoja todelliseen painetasoon nähden
○ Vaikeus löytää sopivaa lääkitystä
○ Raskaudenaikainen hypertensio
Alkoholi: liikakäytön merkkejä
○ Suurentuneet maksa-arvot, maksasairaus, haimatulehdus
○ Kouristukset, epilepsia
○ Unettomuus ja masentuneisuus
○ Toimintakyvyn ja suoritusten heikkeneminen, työstä poissaolot
○ Ihmissuhdeongelmat, käytöshäiriöt
○ Pikkuaivoatrofia, polyneuropatia
○ Tapaturma-alttius, myrkytykset
○ Ihottumat, ihon punoitus, teleangiektasiat
○ Hormonihäiriöt: alkoholi maskulinisoi naisia ja feminisoi miehiä (mm. impotenssi)
○ Ylipaino
○ Hypertriglyseridemia, hyperurikemia ja kihti
○ Kohonnut verenpaine, rytmihäiriöt, kardiomyopatia
Alkoholi: riskirajat
○ Miehillä ≥ 24 ja naisilla ≥ 16 annosta/ vko tai
○ Miehillä ≥ 4 ja naisilla ≥ 2 annosta säännöllisesti päivittäin tai
○ Miehillä ≥ 7 ja naisilla ≥ 5 annosta kerralla (toistuen viikoittain)
○ Iän ja sairauksien myötä elimistön kyky sietää alkoholia heikkenee, joten
ikääntyneillä keskimääräiset riskirajat ovat enintään 7 annosta alkoholia viikossa ja enintään 2 annosta kerralla.
Alkoholi: anamneesi
○ Kysy suoraan ja selkeästi: määrä laaduittain (esim. olut, siideri, viini, väkevät)
○ AUDIT-kysely
■ Liikakäytön riskiraja on miehillä 8 ja naisilla 6 p.
■ Kolmen ensimmäisen kysymyksen AUDIT-C: raja miehillä 6 p ja naisilla 5 p
■ Vain kysymys 3: raja 2 p
○ AUDIT C-kysely 1. Kuinka usein juot olutta, viiniä tai muita alkoholijuomia? ei koskaan (0) noin kerran kuussa tai harvemmin (1) 2-4 kertaa kuussa (2) 2-3 kertaa viikossa (3) 4 kertaa viikossa tai useammin (4)
2. Kuinka monta annosta alkoholia yleensä olet ottanut niinä päivinä, jolloin käytit alkoholia? 1-2 annosta (0) 3-4 annosta (1) 5-6 annosta (2) 7-9 annosta (3) 10 tai enemmän (4)
3. Kuinka usein olet juonut kerralla kuusi tai useampia annoksia? en koskaan (0) harvemmin kuin kerran kuussa (1) kerran kuussa (2) kerran viikossa (3) päivittäin tai lähes päivittäin (4)
Alkoholi: tutkimukset
○ Osoitus: alkometri tai määritys verestä, viitteellisenä hengityksen haju
○ Lab: ■ S-CDT, desialotransferriini ● Spesifein ● Viitearvo < 2.5 % ● Sopii myös käytön vähentämisen seurantaan
■ Glutamyylitransferaasi (GT)
● Sopii käytön vähentämisen seurantaan (pienenee hitaasti, puoliintumisaika n. 26 vrk).
● Suurenee myös muiden sairauksien (hepatobiliaariset sairaudet, DM, ylipaino) ja joidenkin lääkeiden käytön (amitriptyliini, fenatsoni, fenytoiini, varfariini) yhteydessä
■ ALAT, ASAT
● Normaalistuvat 2 viikon abstinenssin jälkeen
● Epäspesifejä (myös lihavuus, DM, anaboliset steroidit, jotkut
lääkkeet ja luontaistuotteet, sydämen vajaatoiminta, sydänlihasvaurio, sappitietukos, virushepatiitit, maksakasvaimet suurentavat)
■ MCV
● Ei sovellu seurantaan (puoliintumisaika 120 vrk).
● Myös mm. B12-vitamiinin tai folaatin puutos, retikulosytoosi
(vuoto tai hemolyysi), myelodysplasia suurentavat
Alkoholin riskikäyttäjä: lyhytneuvonnan periaatteista
○ Sopii riskikäyttäjälle, mutta ei välttämättä auta alkoholiriippuvaista
○ Kysy tutkittavan omaa arviota alkoholin käytöstä ja siihen liittyviä huolia
○ Käy läpi alkoholin vaikutuksia terveydentilaan
■ Huonontaa unta
■ Masentuneisuus
■ CNS haittoja: keskittymisvaikeudet, muistihäiriöt, tasapainovaikeudet
■ Vaikuttaa negatiivisesti mielialaan
■ Syöpäriski kohoaa
■ Nostaa RR → MI- & AVH-riski koholla
■ Maksan vajaatoiminta → vuotoriski nousee
■ Haimatulehdus
■ Impotenssi miehillä, hedelmättömyys naisilla
■ Polyneuropatia (sormien ja varpaiden tunnottomuus)
■ Tapaturma-alttius
○ Vertaile potilaan alkoholinkulutusta suhteessa keskikulutukseen ja hänen ystäväpiiriinsä
○ Arvioi halukkuutta muutokseen ja motivoi kohtuukäyttöön
○ Mielenterveystalo.fi
Alkoholin riskikäyttäjä: Lyhytneuvonta ja seuranta
RAAMIT
■ Rohkeus – tue rohkeuteen ja uskoon muutoksen mahdollisuudesta
■ Alkoholitietous – anna yksilöllistä tietoa
■ Apu – ole apuna muutoksessa
■ Myötätunto – osoita kiinnostusta ja ymmärrystä
■ Itsemääräämisvastuu – vastuu muutoksesta on potilaalla
■ Toimintaohjeet – mieti yhdessä vaihtoehtoisia toimintamalleja
juomisen tilalle
○ Sovi seuraavat tapaamiset (1–3), tavoite ja kuinka käyttöä vähennetään (selkeästi yksilöitynä esim. raja kertakäytölle tai käyttöpäivien määrälle)
○ Jos henkilö ei esim. 3 kk:n lyhytneuvonnan aikana pysty vähentämään alkoholinkulutustaan, olisi hänet ohjattava tiiviimpään hoitoon päihdehuollon yksiköihin.
Alkoholiriippuvuuden hoito
○ Psykososiaalisilla hoidoilla ja terapioilla saadaan ilman lääkkeitä vähäinen tai kohtalainen vaikutus lievässä ja keskivaikeassa riippuvuudessa
○ Terapioihin yhdistettynä valvottu naltreksoni- tai disulfiraamilääkitys (Antabus) parantaa ja akamprosaattilääkitys saattaa parantaa hoitotulosta
Refluksitauti: oireet
● Refluksitaudin tyypilliset oireet
○ Närästys tarkoittaa polttavaa kipua tai epämiellyttävää tuntemusta, joka alkaa epigastriumista tai rintalastan alaosan korkeudelta ja säteilee kaulalle (oire on syytä kuvata potilaalle)
○ Tuntuu ruokailun jälkeen, maaten ja rasituksessa
■ Etenkin runsas syöminen, rasvainen ruoka, suklaa, kahvi, väkevät
alkoholit ja happamat mehut aiheuttavat närästystä
○ Toinen pääoire on käänteisvirtaus (regurgitaatio), joka tarkoittaa
mahansisällön nousua kurkkuun ilman pahoinvointia tai oksentamista
○ Ruokatorven ulkopuolisia manifestaatioita voivat olla laryngiitti, astma,
krooninen yskä, hampaiden kiillevauriot
● Refluksitaudin diagnostiset kriteerit ovat refluksioireiden esiintyminen vähintään
2x/vko ja elämänlaadun heikkeneminen oireiden takia.
Refluksitauti: anamneesi
○ Oireiden kesto ja esiintymisfrekvenssi (kertoja/viikko)
○ Esiintyykö vain päivällä vaiko myös yöllä
○ Onko hälyttäviä oireita? ■ Nielemisvaikeus, nielemiskipu ■ Oksentelu, verioksentelu ■ Laihtuminen ■ Anemia
Refluksitauti: diagnoosi
● Ellei hälyttäviä oireita ole ja potilas on alle 50-vuotias, voidaan refluksitauti-diagnoosi asettaa ilman skopiaa
● Jos tutkittavalla on refluksioireiden lisäksi dyspeptisiä oireita (ruokailun jälkeinen täyteläisyyden tunne, varhainen kylläisyys, ylävatsakipu (epigastrinen kipu) tai polttelun tunne), tähystystutkimus on syytä tehdä erotusdiagnostisessa mielessä mm. ulkustaudin poissulkemiseksi
● Jos hälyttäviä oireita on → skopiaan
○ Varhaista tähystystä puoltavat myös ikä > 50–55 v, NSAID tai ASA:n käyttö,
tupakointi, runsas alkoholin käyttö sekä lähisuvussa todetut ylä-GI-kanavan syövät
● Hoitokokeilu:
○ PPI-lääke tupla-annoksella 2-4 vkoa → jos ei auta → skopia
Refluksitauti: hoito
○ PPI-lääke 4 vk
■ Jos oireet poissa, lääkkeetön hoito ja tarvittaessa lääkekuureja silloin tällöin
■ Jos oireet jatkuvat lääkityksen loputtua, jatka lääkitystä 4–8 vk
■ Tämän jälkeen käytetään pienimmällä oireet poissa pitävällä
annostuksella:
● 1⁄2–1 hoitoannoksesta päivittäin, kuureina tai muutaman päivän
välein
○ Mikäli 3 kk hoidolla ei vastetta, endoskopia-harkinta (pohdi myös ulkus- ja helikomahdollisuus)
○ Operaatioharkinta, jos jatkuvan lääkityksen tarve, ja potilas tätä haluaa
Huonontunut kuulo: anamneesi
● Alku (erityisesti vamma, meluvamma)
○ Nopea tai vähitellen kehittyvä
○ Liittyikö alkuun jokin ulkoinen tekijä, kuten ponnistus, rasitus, paineenvaihtelu (lento, sukellus), lääkitys, punkinpurema, ylähengitystieinfektio tai vamma
● Lääkitys
○ Usein molemmat korvat, liittyy yleensä yliannostuksiin
- Esim. ASA, Furesis, aminoglykosidit
● Kesto
● Uni- vai bilateraalinen?
● Sairaudet
● Sukuanamneesi
● Muut oireet: ○ Korvakipu → otiitti? ○ Huimaus (vertigo) ○ Tinnitus ○ Kohtauksittainen huimaus + tinnitus + kuulon alenema → Meniere ○ Aivohermovaurioiden aiheuttamat oireet ○ Koordinaatiohäiriöt
Huonontunut kuulo: hoidonarvio
● Päivystyksellistä arvioita vaativat
○ Acute sudden deafness: aihe päivystyslähetteeseen: jos oireet ovat alkaneet esim.
sukeltamisen, niistämisen, ruumiillisen ponnistuksen tai lentomatkan aikana, voi
kysymyksessä olla sisäkorvan kalvorakenteen repeämä → perilymfafisteli
● Kiireellinen arvio
○ Virka-aikana: Acute sudden deafness, ei yllä mainittuja oireita
● Meluvamma-potilas tutkitaan ja hoidetaan ESH:ssa
● Tärkykalvoreikä (vamma, akuutti tai krooninen tulehdus)
○ Valtaosa voidaan alkuvaiheessa hoitaa PTH:ssa
○ Erikoislääkärin konsultaatiota tarvitaan hälyttävien oireiden, kuten jatkuvan säryn,
huimauksen tai kasvohermohalvauksen yhteydessä tai tilanteen pitkittyessä
○ Huimaus vamman aiheuttaman tärykalvoreiän yhteydessä → sisäkorvavaurio →
päivystyksellisesti KNK
○ Krooninen tai akuutti tulehdus + Yleisvoinnin heikkeneminen, huimaus, voimakas kipu,
kasvohalvaus tai tajunnan häiriöt → päivystys
Huonontunut kuulo: status
● Putsaa korva, jos tarvetta
● Uni- vai bilateraalinen
○ Bilateraalinen: barotrauma, meluvamma, ototoksiset lääkkeet
● Otoskopia
○ Vaha, otiitti, vierasesine, tärykalvo
● Weber, Rinner:
○ Konduktiivisessa eli johtumis(kuulo)viassa Weber lateraalistuu sairaaseen korvaan ja Rinnen testi on poikkeava
○ Sensorineuraalisessa eli aistimis(kuulo)viassa Weber lateraalistuu terveeseen korvaan ja Rinnen testi on normaali (positiivinen)
● Aivohermostatus (+ neurologinen status)
○ → erityisesti vestibulaariset vaikutukset
● Kuulon aleneman toteaminen (kuulon asteen alenema)
○ Kuiskaus: 15 cm ja 60 cm etäisyydeltä, toinen korva peitetään sormella
○ Kellon tikitys, sormien yhteen hierominen
○ Audiogrammi (jos mahdollista)
● Valsalvan testi (jos epäillään reikää)
○ Potilas puristaa sieraimet umpeen ja puhaltaa ilmaa korviin
○ Pienissä rei’issä voi kuulua suhinaa
Huonontunut kuulo: erotusdiagnostiset vaihtoehdot
● Tavallisia
○ Meluvamma, barotrauma
○ Vahatulppa, furunkkeli, vierasesine, kasvain
○ Tärykalvoreikä, infektio, inflammaatio
● Harvinaisempia ○ Ototoksiset lääkkeet ○ Otoskleroosi ○ Ikäkuulo ○ Meniere (kohtauksittain) ○ Sudden deafness ○ Labyrintiitti
● Yleissairauksia ○ Tertiärinen syfilis ○ TBC ○ Granulomatoottinen polyangiitti (Wegener) ○ MS (harvinaisissa tapauksissa) ○ Temporaaliarteriitti
Huonontunut kuulo: diagnostiikkaa
Akuutti alku
■ Meniere: vertigo, kuulonalenema (paineen tunne), tinnitus. Endolymfan turvotus → Korvaklinikka
○ Hoitovaihtoehdot: diureetit, pahoinvointilääkkeet, myös kirurgisia hoitovaihtoehtoja (gentamysiini-injektio)
■ Sudden deafness: vain kuulon alenema, sensorineuraalinen. Usein unilateraalinen. Vaskulaarista etiologiaa epäilty → Korvaklinikka
■ Labyrintiitti: Otiitti leviää sisäkorvaan. Krooninen otiitti, joka leviää. Oireita: vertigo, pahoinvointi, oksentelua, kuulon alenema → Korvaklinikka
Hiipiviä alku
■ Krooninen otiitti:
○ Krooninen luuotiitti: periferinen TK-reikä, kolesteatooma voi esiintyä
○ Krooninen limakalvo-otiitti: usein tärykalvoreikä sentraalisesti
■ Akustikusneurinooma:
○ Unilateraalinen tinnitus, unilateraalinen kuulonalenema, tasapainohäiriö
○ Harvoin vaikea tasapainohäiriö, adaptaatio helpottaa oiretta
○Tärkeä erotusdiagnostiikka Menieren taudissa (MRI)
■ Otoskleroosi ○ Vahvasti perinnöllinen, ilmaantuu 20-30 v iässä ○ Kuulon alenema on konduktiivinen ○ Luiden skleroosi ○ Hoito: kuulolaite tai kiruginen hoito
■ Prebyakuusi
○ Perinnöllinen
○ Sensorineuraalinen: erityisesti diskantti
○ Hoito: kuulolaita
Akuutti ja/tai hiipivä
■ Meluvamma
■ Vahatulppa
Huonontunut kuulo: kuulovian aste
Kuulovian aste luokitellaan yleensä paremman korvan kuulon mukaan
- Lievä
20 dB < BEHL0.5–4 kHz < 40 dB - Keskivaikea
40 dB ≤ BEHL0.5–4 kHz < 70 dB - Vaikea
70 dB ≤ BEHL0.5–4 kHz < 95 dB - Erittäin vaikea
BEHL0.5–4 kHz ≥ 95 dB
Huonontunut kuulo: konduktiivinen vai sensorineuraalinen vika?
● HUOM: KATSO KUVAT
● Äänirautakokeet
○ Konduktiivisessa eli johtumis(kuulo)viassa Weber lateraalistuu sairaaseen korvaan ja Rinnen
testi on poikkeava
○ Sensorineuraalisessa eli aistimis(kuulo)viassa Weber lateraalistuu terveeseen korvaan ja
Rinnen testi on normaali (positiivinen)
● Konduktiivisessa kuuloviassa luujohtokynnykset ovat normaalit (20 dB tai paremmat) ja ero ilma- ja luujohtokynnysten välillä vähintään 15 dB taajuuksien 0.5–2 kHz keskiarvona
● Sensorineuraalisessa viassa luujohtokynnykset ovat huonommat kuin 20 dB eikä ilma- ja luujohtokynnysten ero ylitä 15 dB:ä
● Konduktiivisen ja sensorineuraalisen kuulovian yhdistelmää kutsutaan sekatyyppiseksi. Tällöin luujohtokynnykset ovat huonommat kuin 20 dB ja ilma- ja luujohdon ero on vähintään 15 dB.
● Audiogrammin luotettavuudesta
○ Nyrkkisääntönä voidaan pitää, että 10 dB:n tai pienemmät erot eivät ole mittaustarkkuuden rajoissa merkitseviä.
Huonontunut kuulo: konduktiivisia kuulovikoja
● Käytännössä konduktiiviset kuuloviat ovat lähes aina ns. jäykkyystyyppiä, jossa konduktiivinen vika on suurimmillaan pienillä taajuuksilla
● Otiitti
○ Tavallisin ohimenevän kuulovian aiheuttaja
● Iso tärykalvoperforaatio
○ Kuulovika painottuu tavallisesti pieniin taajuuksiin
● Otoskleroosi
○ Alkaa pienillä taajuuksilla, leviää myöhemmin koko taajuusalueelle
○ Konduktiivinen kuulovika saattaa saavuttaa 60 dB:n tason; mukana voi olla myös
sensorineuraalista kuulon huononemista
● Massatyyppiset konduktiiviset kuuloviat (suurissa taajuuksissa esiintyvät) ovat harvinaisia, esim.
○ atrofinen tärykalvo
○ kuuloluuketjun katkos
Huonontunut kuulo: sensorineuraalisia vikoja
● Ikähuonokuuloisuus eli presbyakuusi
○ Aina sensorineuraalinen
○ Yleensä kuulokäyrä laskee suuria taajuuksia kohti mentäessä. Käyrän jyrkkyys vaihtelee.
○ Progression nopeus vaihtelee
● Meluvammat
○ Lievissä meluvammoissa kuulonheikkenemä on usein suurimmillaan 4 kHz:n (3–6 kHz) tienoilla (ns. 4 kHz:n dippi).
○ Pidemmälle edennyt meluvamma saattaa ulottua myös keskitaajuuksille, mutta puhdas krooninen meluvamma ei koskaan vaurioita aivan pieniä taajuuksia.
○ Mikään audiogrammityyppi ei oikeuta meluvammadiagnoosiin ilman riittävää altistusta! Muut samantapaisen kuulovian syyt on suljettava pois
● Menièren tauti
○ Yleensä erityisesti taudin alkuvaiheessa esiintyy fluktuoiva sensorineuraalinen kuulovika
○ Alkuvaiheessa ilmenee pienissä taajuuksissa, välillä kuulo voi olla täysin normaali.
○ Päivystystilanteessa kohtauksen aikana taudin alkuvaiheessa todettu matalan pään lasku voi
nopeuttaa oikeaan diagnoosiin pääsemistä.
○ Myöhemmässä vaiheessa kuulonalenema on tasainen tai jopa suuriin taajuuksiin paheneva.
Myöhäisvaiheessa kuulo ei yleensä fluktuoi mainittavasti
● Äkillinen kuulon heikkeneminen (sudden deafness)
○ Etiologia on tuntematon; todennäköisesti diagnoosin alla on useita tauteja.
○ Kuulovika on sensorineuraalinen. Muoto voi olla minkälainen hyvänsä.
○ Lievillä ja pieniin taajuuksiin keskittyvillä äkillisillä kuulon menetyksillä on paras ennuste.
Kortikosteroidihoidosta saattaa olla apua, joskin käsitykset eri hoitojen hyödyistä vaihtelevat.
Tuoreessa tutkimuksessa kortikosteroidihoidon hyöty on kyseenalaistettu
○ Kiireellisen lähetteen aihe
○ Aihe päivystyslähetteeseen: jos oireet ovat alkaneet esim. sukeltamisen, niistämisen,
ruumiillisen ponnistuksen tai lentomatkan aikana, voi kysymyksessä olla sisäkorvan
kalvorakenteen repeämä
● Pitkäaikainen välikorvan tulehdus
○ Jos pitkäaikaisen välikorvatulehduksen tai kolesteatoomataudin yhteydessä kuulo heikkenee äkillisesti, se saattaa olla merkki kiireellistä hoitoa vaativasta sisäkorvakomplikaatiosta
● Vestibulaarischwannooma (akustikusneurinooma, 8. aivohermon kasvain)
○ Tavallisesti todetaan hitaasti etenevä toispuolinen sensorineuraalinen kuulovika.
○ Painottuu usein suuriin taajuuksiin.
○ Vestibulaarischwannoomaan voi toisaalta liittyä millainen tahansa, jopa äkillinen tai
fluktuoiva toispuolinen sensorineuraalinen kuulovika
Huonontunut kuulo: konsultaation aiheet
● Pääsääntöisesti toispuolinen tai epäsymmetrinen kuulovika viittaa korvasairauteen, jonka syy tulisi selvittää
● Audiometrian tulos on lähettämisen aihe ainakin, kun sen perusteella
○ Tuntuu olevan aihetta kuntoutukseen; nyrkkisääntö: paremman korvan kuulotaso taajuuksilla
0.5–4 kHz on 30 dB tai huonompi (lapsilla 20 dB, vanhuksilla 30–40 dB)
○ on mahdollista, että kysymyksessä on vakava sairaus (kroonisen välikorvatulehduksen
komplikaatio, vestibulaarischwannooma jne.)
○ on kysymyksessä muu hoitoa vaativa korvasairaus (liimakorvatauti, otoskleroositauti,
äkillinen kuulon heikkeneminen jne.)
Tyypin II diabetes: diagnoosi
● Diabetesdiagnoosi tehdään kohonneen paastoglukoosin (fP-Gluk ≥ 7.0 mmol/l) tai 2 tunnin
sokerirasituksen jälkeen (P-Gluk ≥ 11.1 mmol/l)
- Oireettomalta potilaalta vaaditaan 2 raja-arvon ylittävää mittausta
- Jos hyperglykemian oireita je kertamittaus P-Gluk > 11, diagnoosi voidaan asettaa
● Myös HbA1c ≥ 48 mmol/mol (6.5 %) riittää diabeteksen diagnoosiin
Tuore tyypin II diabetes: anamneesi
● Elämäntavat: liikunta, alkoholi, tupakka, makeiset, energiajuomat, sokerilimonadit, tyydyttynyt rasva, suola
● Sepelvaltimotaudin oireita voi olla jo diagnoosivaiheessa
● Sukurasite (tyypin 1 tai 2 diabetes, sepelvaltimotauti, hypertonia, lihavuus)
- Sisaruksen riski saada tyypin 2 diabetes on 40 % – sukulaisten tutkiminen on suositeltavaa
Tuore tyypin II diabetes: status
● Paino, pituus, painoindeksi
● Verenpaine
● Sydän ja suuret valtimot: auskultaatio
● Perifeeriset valtimot: palpaatio, dopplertutkimus
● Jalat (monofilamenttikoe)
● Näkö
● Silmänpohjien tutkiminen silmänpohjakuvauksella
Tuore tyypin II diabetes: labrakokeet
● Paastoverensokeri
● HbA1c
● Virtsan ketoaineet (pääsääntöisesti negatiiviset tyypin 2 diabetesta sairastavalla)
● Kol , Kol-HDL , Trigly, Kol-LDL
● ALAT
● EKG
● TSH: hypotyreoosi todennäköisempi diabeetikoilla
● Krea
● Yövirtsan albumiini 10 (< 20 µg/min normaali, 20–200 µg/min mikroalbuminuria, > 200 µg/min makroalbuminuria) tai U-AlbKrea
● Ei rutiinisti C-peptidi- ja GAD-vasta-ainetutkimuksia
Tyypin II diabetes: hoitotavoitteet
● HbA1c-tavoite on lääkehoidossa < 53 mmol/mol
● Verenpaine hoidetaan tehokkaasti: tavoite 140/80 mmHg
● Rasva-arvojen tavoitepitoisuudet: HDL miehillä > 1, naisilla > 1.3, Trigly < 1.7, LDL < 2.5 mmol/l (< 1.8 mmol/l, jos valtimotauti)
● ASA 100 mg annetaan kaikille, joilla on valtimotauti
● Kaikille tupakoinnin lopetus, painon pudotus, liikunta
Tyypin II diabetes: lääkitys
● Lääkitys aloitetaan kun diagnoosi saadaan
● Jos yksi oraalinen diabeteslääke ei riitä laskemaan HbA1c-arvoa alle 53 mmol/mol, tulee aloittaa toinen ja kolmas lääke, ellei vasta-aiheita ole
- Lopulta insuliinihoito, ellei oraalisilla/pistettävillä tähän päästä
● Lääkkeet
- Metformiini 1000 mg x 2 (Diformin, Metforem)
- aloitetaan porrastetusti 4 vkon aikana
- kontraindikaatiot: munuaisten vajaatoiminta, maksasairaus, alkoholismi
- tauotus infektioiden yms ajaksi - Sitagliptiini (Januvia)
- gliptiinit ovat DPP-IV-inhibiittoreita
- ei merkittäviä haittoja, eivät kovin tehokkaita - Empagliflotsiini (Jardiance)
- SGLT2-estäjä
- ei munuaisten vajaatoiminnassa, riski genitaali-infektioille - Liraglutidi (Saxenda/Victoza)
- GLP-1-analogeja, pistettäviä, tehokkaita
- ei yhdessä gliptiinien kanssa
- Kela-korvaus: kokeiltuna 2 muuta lääkettä, BMI>30
DM II vuosikontrolli: ennen vastaanottoa
○ Lab. kokeet:
- PVK, NTP
- P-Gluk, HbA1c (tavoite < 53 mmol/l, yksilöllinen!)
- Lipidit (LDL-tavoite < 2,5 mmol/l, < 1,8 mikäli ASO-tauti tai mikrovaskulaarisia komplikaatioita)
- nU-Alb/Krea
- Krea
- Virtsanäyte (U-KemSeul, U-Solut)
○ EKG
DM II vuosikontrolli: anamneesi
○ Tarkista lääkitys
- Jos potilaalla on verenpainetauti, tulisi hänellä aina olla joko ACE-estäjä tai ATR-salpaaja
- Valtimotauti: ASA indisoitu, muuten pois
○ Tupakka
○ Yleisvointi
○ Ruokailutottumukset
○ Liikunta
○ Hypot (jos insuliini tai sulfonyyliurea käytössä)
○ Rintakipu, hengenahdistus
○ Kotimittaukset (gluk, RR)
- Paastosokeri < 7 mmol/l, 2 h ruokailun jälkeen < 10 mmol/l
- RR-tavoite < 140/80, TAI 130/80 mikäli mikroalbuminuria tai nefropatia tai aivo-/sydäninfarkti taustalla
DM II vuosikontrolli: status
○ Sydän- ja keuhkoauskultaatio ○ Verenpaine + distaaliset pulssit ○ Jalat, filamenttikoe ○ Pistopaikat (usein hoitaja tarkistaa) ○ Paino ○ Infektiot: iho, hampaat
○ Silmänpohjakuvaus: 3 vuoden välein ellei muutoksia
VTI: diagnostiikka
● Oireet kertovat virtsatieinfektion (VTI) tason.
○ Kystiitti: tiheävirtsaisuus, virtsaamispakko, kirvely virtsatessa
○ Pyelonefriitti: kuume, selkä- tai kylkikipu, CRP > 40 mg/l
● 18–65-vuotiailla perusterveillä naisilla satunnainen virtsarakon tulehdus voidaan diagnosoida ilman laboratoriotutkimuksia tyypillisten oireiden perusteella, kun sukupuolitautiin tai muuhun gynekologiseen tulehdukseen viittaavaa ei ole.
● Muilla potilailla kystiittiä epäiltäessä ja kaikilla potilailla pyelonefriittiä epäiltäessä diagnoosiin vaaditaan oireet ja PLV (U-Solut/U-KemSeul ja bakteeriviljely)
● Raskauden aikana seurantaviljely
VTI: erotusdiagnostiikka
● Seksitaudit, etenkin klamydia ● Virtsarakon kipuoireyhtymä (interstitiaalinen virtsarakkotulehdus) ● Yliaktiivinen virtsarakko ● Gynekologiset tulehdukset ● Eturauhastulehdus ● Krooninen lantionpohjan kiputila
VTI: hoito
● Kystiitti hoidetaan naisella 3 vrk:n ja miehellä 7 vrk:n pituisella mikrobilääkehoidolla
- Naisilla trimetopriimi, nitrofurantoiini, pivmesillinaami
- Miehillä (sulfa)trimetopriimi, nitrofurantoiini, siprofloksasiini
● Pyelonefriitti hoidetaan munuaiskudokseen hyvin tunkeutuvalla mikrobilääkkeellä 5–10 vrk:n ajan
- Siprofloksasiini 500 mg x 2
● Miehillä VTI vaatii lisäksi
- Eturauhasen palpaatio, residuaalin mittaus, PSA ja Krea
- Mikäli kuumetta, hoitoaika 14 vrk (prostatiitti tai epididymiitti yleinen)
- Herkästi urologin konsultaatio
Tupakoinnin lopettaminen: motivoiva keskustelu (viisi A:ta)
● Kysy ja keskustele tupakoinnista vähintään kerran vuodessa (Ask; kesto askivuosina, määrä, hyödyt ja haitat, lopettamisyritykset).
- Sairauden tutkimiseen, hoitoon tai ehkäisyyn liitettynä tupakoinnista kysyminen on luontevaa.
- Tupakointitapa ja määrä (savuke, sikari, nuuska, piippu, sähkösavuke)
- Kesto (yhteensä askivuosia; esim. 20 v ½ askia päivässä = 10 askivuotta)
- Miten aiemmat lopettamisyritykset onnistuivat, mihin repsahti jne.
● Kerro lopettamisen tärkeydestä erityisesti potilaan mahdollisten sairauksien kannalta (Advise).
● Arvioi halukkuutta lopettamiseen (Assess).
● Mieti potilaan kanssa suunnitelma, keinot, lääkitys, tuki ja aikataulu (Assist).
- Neuvo valmistautumisesta tilanteisiin, joissa tupakoinnin houkutus on suuri, sekä odotettavissa olevista vieroitusoireista.
● Sovi jatkokontaktit ainakin 1–2 viikon, 1 kk:n ja 3 kk:n kuluttua lopettamisesta (Arrange).
- Myönteinen palaute auttaa onnistumisessa.
- Jokainen päivä tupakoimatta on hyvä saavutus.
- Ohjaa tarvittaessa jatkohoitoon (organisoitu ryhmä, hoitaja, alueellinen osaamiskeskittymä).
Tupakoinnin lopettaminen: lääkitys
● Varenikliini (Champix)
- Tehokas: vähentää tupakoinnista saatavaa mielihyvää
- Nikotiinireseptorin osittaisagonisti
- Seuranta
● Buproprioni (Voxra)
- Tehokas: estää katekoliamiineja
- Voidaan yhdistää nikotiinikorvaushoitoon
- Seuranta
● Nikotiinikorvaushoito
- Lievittää vierotusoireita
- Potilaalla oltava fyysinen nikotiiniriippuvuus! Tee Fagerströmin testi
- Suositeltava hoitoaika 2-3 kk
- Seuranta
Anemia: määritelmä
Hemoglobiinirajat anemian määrittämiseksi:
● Lapset < 110 g/l
● Naiset 117–155 g/l
● Miehet 134–167 g/l
Hemoglobiinin alenemista > 20 g/l yksilön normaalitasosta voidaan yhtä hyvin pitää vastaavana oireena
Anemia: MCV:n tulkinta
● Mikrosyyttiset anemiat (MCV < 80 fl)
○ Raudanpuuteanemia
○ Kroonisen sairauden anemia (pieni osa)
○ Talassemiat (suomalaisessa alkuperäisväestössä harvinaisia)
● Normosyyttiset anemiat (MCV 80–100 fl) ○ Kroonisen sairauden anemia (suurin osa) ○ Hemolyyttinen anemia (suurin osa) ○ Akuutti vuoto ○ Aplastinen anemia tai ydininfiltraatit
● Makrosyyttiset anemiat (MCV > 100 fl) ○ B12-vitamiinin puute ○ Folaatin puute ○ Verenmenetys (yli 2 vrk aiemmin tapahtunut vuoto tai hemolyysi aiheuttaa retikulosytoosia, joka ilmenee lievänä makrosytoosina) ○ Maksasairaus ○ Alkoholin suurkulutus ○ Muut (myelodysplasia, pahanlaatuinen veritauti, hypotyreoosi) ○ Makrosytoosi ilman anemiaa
Anemia: diagnoosi
● Jos anemia on mikrosyyttinen, ei pitkäaikaissairauksia ja La normaali -> raudanpuuteanemia
- Tutki Ferrit ja TfR
● TVK kaikissa muissa kuin selvissä raudanpuuteanemioissa
● Makrosytoosi anemian yhteydessä viittaa usein megaloblastiseen anemiaan
- Tutki B-12, fS-Folaat
● Normosyyttinen anemia on yleensä kroonisen sairauden anemia eli sekundaarianemia (taustalla esim. krooninen infektio, autoimmuunisairaus, munuaisten tai maksan vt, syöpä)
- Tutki E-Retik
- Retikulosytoosi viittaa vahvasti vuotoon tai hemolyysiin
- Retikulosytopenia viittaa huonontuneeseen punasolutuotantoon (esim. sekundaarianemiaan)
● Luuydintutkimusta tarvitaan, jos anemiaan ei saada vastausta seuraavista:
- TVK, Ferrit, TfR, B12-vitamiini, fS-Folaat, hemolyysikokeet
- Potilaalla ei ole mitään kroonista anemiaa selittävää yleissairautta
Raudanpuuteanemia: syyt
● Fertiili-ikäiset naiset: kuukautiset, raskauden aikainen hemolyysi
● Vuodot, erit. gastrointestinaaliset
● Tutkimusjärjestys
- Yli 50-vuotiaat: kolonoskopia
- Alle 50-vuotiaat: gastroskopia
Raudanpuuteanemia: hoito
● Rautasubstituutio oraalisesti
- Rautamäärä on 100–200 mg, kerran vrk tai joka toinen vrk
- B-Hb:n ja E-MCV:n normaalistuminen on odotettavissa 2–4 kk:n kuluessa.
- Rautasubstituutiota jatketaan Hb-arvon normaalistumisen jälkeen vielä n. 6 kk varastojen täydentämiseksi
● Harkitse Ferinject iv, jos potilas ei siedä oraalista hoitoa, on raudan imeytymishäiriöitä, tai munuaispotilailla dialyysien yhteydessä
Pogostan tauti: aiheuttaja ja oireet
● Aiheuttajana Sindbis-virus, jota levittävät elo-syyskuun hyttyset
● Tyypillinen taudinkuva: nivelkivut, kutiava makulopapulaarinen ihottuma vartalolla ja raajoissa, lihaskivut ja lievä kuume
● Muita mahdollisia oireita ovat väsymys, päänsärky ja pahoinvointi.
● Yleensä polyartriitti (usein 3–5 niveltä), erityisesti nilkka, sorminivelet, ranne ja polvi
- Niveloireet ilmestyvät lähes samanaikaisesti muiden oireiden kanssa
- Niveloireet ilmenevät tyypillisesti liikearkuutena, särkynä ja turvotuksena
Pogostantauti: diagnoosi
● Ajankohta: valtaosa akuuteista pogostantautitapauksista esiintyy syyskesällä
● Kliininen tautiepäily tulee varmistaa serologisesti.
- IgM- ja IgG-luokan Sindbis-virusvasta-aineita osoitetaan EIA-menetelmällä.
- Diagnostisia löydöksiä ovat positiivinen IgM yhdessä näytteessä tai vasta-ainenousu parinäytteissä (näyteväli 1 viikko).
- Mikäli oireiden alusta on näytteenottohetkellä alle viikko, ei negatiivinen vasta-ainetulos ole poissulkeva, vaan tarvitaan II-näyte
● Nivelneste on mononukleaari- tai niukasti polynukleaarivaltainen;
- kokonaisvalkosolumäärä on tavallisesti alle 10 000.
● PVKT ja CRP ovat tavallisesti viitealueella.
● Erotusdiagnoosi: parvorokko, vihurirokko, vesirokko, nivelreuma
Pogostan tauti: hoito
● Hoito on oireenmukainen.
● Tulehduskipulääkettä annetaan tarvittaessa.
● Iho-oireet häviävät muutamassa päivässä.
● Niveloireet kestävät yleensä muutamia viikkoja, mutta merkittävällä osalla potilaista oireet jatkuvat kuukausia tai jopa vuosia.
Myyräkuume: aiheuttaja ja milloin epäillä?
● Puumala-viruksen aiheuttama akuutti infektiotauti
- Usein tongittu maata tms mökillä
● Epäile, jos äkilliseen kuumetautiin sairastuneella potilaalla todetaan
- trombosytopenia
- hematuria
- proteinuria
- suurentunut CRP-pitoisuus.
Myyräkuume: oireet ja löydökset
Oireet
- Kuume, päänsärky, selkäkipu, pahoinvointi, polyuria…
Löydökset
- Proteinuria, hematuria, suurentunut Krea, trombosytopenia, suurentunut CRP…
Myyräkuume: diagnoosi
● Diagnostiikka perustuu tyypilliseen kliiniseen kuvaan ja serologiaan.
● Ensivaiheen tutkimukset avohoidossa: PVKT, CRP, Krea, U-KemSeul
● Puumalaviruksen vasta-aineet
Myyräkuume: hoito
● Virustauti, oireenmukainen hoito
● Lievät tapaukset voidaan hoitaa avohoidossa tai terveyskeskuksen vuodeosastolla
○ Nestehoito
○ Kipujen hoito
- Parasetamoli. NSAID:eja tulee välttää
○ Potilaan voinnin ja laboratorioarvojen tiheä seuranta: väh. 2–3 vrk välein
● Sairaalahoitoon lähettämisen aiheet:
○ heikentynyt yleistila
○ sokin oireita tai löydöksiä
○ nestetasapainon häiriö (hypo- tai hypervolemia)
○ voimakkaat kivut
○ akuutti munuaisvaurio (suurentunut kreatiniinipitoisuus tai virtsamäärien selvä väheneminen)
○ virtsan liuskatestissä albumiinin määrä vähintään ++
○ vaikea trombosytopenia (B-Trom alle 50 × 109/l)
○ epävarmuus diagnoosista
