Akuutti Flashcards
SLT: määritelmä
● Myös distaalinen lihaslaskimotukos kuuluu syviin laskimotukoksiin
● Alaraajojen syvien laskimoiden lisäksi laskimotromboosi voi esiintyä satunnaisesti ○ yläraajan alueella ○ lantion laskimoissa ○ keskuslaskimokatetriin liittyen ○ sydämen oikean puolen lokeroissa ○ sinus- ja porttilaskimoissa
SLT: altistavat tekijät
○ Aikaisemmin sairastettu SLT tai KE ○ Vaikea infektio, sydämen vajaatoiminta ○ Lihavuus ○ Ehkäisypillerit ○ Estrogeenihoito tai raskaus ○ Immobilisaatio (vuodelepo, lentomatka, luunmurtumat) ○ Leikkaus ○ Syöpä ○ Perinnöllinen taipumus
SLT: kliininen kuva
○ Jalan turvotus, kipu
○ Pinnallisten laskimoiden laajeneminen (ei suonikohjut)
○ Homanin oire (nilkan fleksio aiheuttaa pohjekivun)
● Jopa 50 %:a SLT:stä esiintyy ilman kliinisiä oireita.
SLT: ennakkotodennäköisyyksien arviointi
○ Aktiivinen syöpä (hoito meneillään tai annettu viimeisten 6 kk aikana, palliatiivinen hoito) -> 1 p.
○ Paralyysi, pareesi tai jalan äskettäinen kipsaus -> 1 p.
○ Vuodepotilaana yli 3 vrk, pitkä lentomatka tai isompi leikkaus viimeisten 4 vkon aikana -> 1 p.
○ Paikallinen palpaatioarkuus pitkin syvää laskimojärjestelmää -> 1 p.
○ Koko alaraaja turvonnut -> 1 p.
○ Säären ympärysmitta yli 3 cm suurempi oireettomaan jalkaan nähden -> 1 p.
○ “Pitting”-turvotus (pahempi oireellisessa jalassa) -> 1 p.
○ Hyvin näkyvät pinnalliset laskimot (ei suonikohjut) -> 1 p.
○ Vaihtoehtoinen diagnoosi vähintään yhtä todennäköinen kuin SLT -> –2 p.
● 3 p tai enemmän = suuri todennäköisyys, SLT:n riski n. 75 %
● 1–2 p = kohtalainen todennäköisyys, SLT:n riski n. 17 %
● 0 p = pieni todennäköisyys, SLT:n riski n. 3 %
● Jos D-dimeeri on negatiivinen ja pisteitä < 3, ei muita tutkimuksia tarvita.
● Jos D-dimeeri on positiivinen tai pisteitä vähintään 3, tehdään
kompressiokaikututkimus
SLT: tutkimukset
■ FiDD:
○ Suurentuneita arvoja todetaan tromboosin lisäksi useissa muissakin tiloissa (esim. vaikea infektio/inflammaatio, syöpä, traumat, leikkaukset, raskaus).
○ Normaali FiDD riittää poissulkemaan laskimotromboosin, jos epäily kliinisen kuvan perusteella on korkeintaan kohtalainen
■ Alaraaja-UÄ (virka-aikaan):
○ Tutkimus on luotettava proksimaalisten (v. femoralis ja v. poplitea)
laskimotromboosien diagnostiikassa, mutta säären alueella osuvuus
on huonompi
○ Kohtalainen tai suuri todennäköisyys mutta 1. UÄ (jossa tutkittu vain nivus-
ja polvitaive) jää negatiiviseksi → UÄ uusitaan 1-2 vkon kuluttua jos FiDD positiivinen
- Jos koko alaraaja tutkittu 1. kerralla → luotettava
○ Jos laskimotromboosin epäily on suuri, voi potilaalle aloittaa LMWH
tutkimusta edeltävästi
■ Ennen hoidon aloittamista (tai 1 kk antikoagulaatiohoidon lopettamisen
jälkeen) tulee ottaa P-Trombot:
○ < 50-vuotiaalta potilaalta jo 1. tukoksen yhteydessä, ainakin jos tukos on idiopaattinen tai ilmaantunut raskauden tai e-pillereiden käytön aikana
○ ≥ 50-vuotiaalta potilaalta, jos tukokseen liittyy seuraavia piirteitä:
- toistuva idiopaattinen tukos
- tukokset lähisukulaisilla
- anamneesissa lisäksi valtimotukoksia, toistuvia keskenmenoja
tai sikiökuolemia
- tukos epätyypillisessä paikassa (aivo-, maksa-, perna-, portti-, mesenteriaali- tai munuaislaskimo).
SLT: hoitopaikan valinta
■ Hoito toteutetaan pääsääntöisesti kotona.
■ Sairaalassa hoidetaan
○ vaikeaoireinen tukos
○ potilaat, joilla on muita hoitoa komplisoivia sairauksia (monisairas) tai sairauksia, jotka altistavat verenvuodoille (esim. vaikea munuaisten vajaatoiminta)
SLT: AK-hoito
○ Pienimolekyylinen hepariini:
● Klexane 1 mg/kg × 2 s.c. tai 1.5 mg/kg × 1 s.c.
● Fragmin 100 KY/kg × 2 tai 200 KY/kg × 1 s.c.
● Innohep 175 KY/kg × 1 s.c. (sopii myös munuaisten vt:ssä jos
GFR >20-30
● Jatketaan väh 5 vrk ja kunnes INR hoitotasolla
○ Marevan aloitetaan samanaikaisesti 5 mg/päivä. Iäkkäillä ja sydämen ja maksan vajaatoiminnassa suositeltava aloitusannos on 3 mg.
○ Vaihtoehtoina Marevanille NOAC:
● Xarelto ja Eliquis aloitetaan suoraan ilman LMWH:ta.
● Pradaxaa edeltävästi käytetään pienimolekyylistä
hepariinia (väh 5 vrk), minkä jälkeen aloitetaan
vakioannoksinen dabigatraani
○ Raskaana → LMWH
○ Syövän aktiivihoito → LMWH 3-6 kk → sitten LMWH tai Marevan
SLT: AK-hoidon kesto
3 kk
- Ensimmäinen tukos ja tilapäinen altistava tekijä (esim. leikkaus, trauma, immobilisaatio, hormonaalinen ehkäisy tai korvaushoito, raskaus)
Väh. 3-6 kk
- Ensimmäinen tukos ilman altistavaa tekijää
Pysyvä
- Ensimmäinen tukos potilaalla, jolla on
● aktiivinen syöpä
● fosfolipidivasta-aineita toistetuissa määrityksissä (3 kk:n välein)
● FV:n tai protrombiinin (FII) homotsygoottinen geenivirhe
● pysyvä antitrombiinin tai proteiini C:n vajaus
● pysyvä proteiini S:n vajaus ja laskimotukoksia lähisuvussa
● kahden tai useamman trombofilian yhdistelmä
● yksilöllisen arvion mukaan, jos muu pysyväisluonteinen riskitekijä
- Toistunut tukos ilman altistavaa tekijää
- Ensimmäinen henkeä uhkaava tukos ilman altistavaa tekijää
- Ensimmäinen tukos ilman altistavaa tekijää epätavallisessa paikassa (esim. vatsan alueen laskimoissa, sinuslaskimotukos)
SLT: liuotushoito
SLT:n liuotus
■ Liuottamalla (ensisijaisesti paikallisesti) voidaan yrittää hoitaa trombeja, jotka
○ ovat tuoreita (alle 2 viikkoa oireita) ja
○ ulottuvat nivusligamentin yläpuolelle tai proksimaalisesti yläraajan tukoksessa ja
○ aiheuttavat vaikeita oireita ja huomattavan turvotuksen.
SLT: muu hoito
■ Heti alkuvaiheessa jalan sidonta yhdyslaskimoiden vajaatoiminnan estämiseksi
- Jalkaterästä polveen ulottuva proksimaalisuuntaan kevenevä
kimmoisa sidos
- Jos turvotus ulottuu reiden alueelle, sidonta nivuseen asti
■ Potilas mobilisoidaan heti, kun kliininen tila sen sallii.
■ Paineluokitellun (luokka II), yleensä polvipituisen lääkinnällisen hoitosukantarve ja hoidon kesto tulee arvioida yksilöllisesti.
- Rutiininomaisesta lääkinnällisen hoitosukan käytöstä ei ilmeisesti ole hyötyä posttromboottisen oireyhtymän estossa, mutta se voi vähentää turvotusta tai kipua.
SLT: seuranta
Potilaille järjestetään seurantakäynti, viimeistään kun antikoagulaatiohoito aiotaan
lopettaa.
○ Selvitetään potilaan vointi, mahdolliseen aiemmin diagnosoimattomaan
altistavaan tekijään viittaavat seikat sekä taudin uusiutumiseen ja posttromboottiseen oireyhtymään liittyvät seikat.
Keuhkoembolia: milloin epäilet?
Keuhkoembolian ennakkotodennäköisyyden arvion tulee kuulua jokaisen rintakipu- ja hengenahdistuspotilaan erotusdiagnostiikkaan, varsinkin jos potilaalla on altistavia tekijöitä (samat kuin SLT:ssä)
Keuhkoembolia: oireet
○ Hengenahdistus, takypnea ○ Rintakipu
○ Yskä, veriyskä
○ Kollapsi
● Takypnea ja takykardia korreloivat keuhkoembolian vaikeusasteeseen.
Keuhkoembolian todennäköisyyden arviointi
- Laskimotukoksen oireet ja löydökset -> 3 p.
- Muut diagnoosit epätodennäköisempiä kuin keuhkoembolia -> 3 p.
- Syketaajuus yli 100/min -> 1.5 p.
- Immobilisaatio (> 3 pvää vuodepotilaana), pitkä lentomatka tai leikkaus 4 viikon sisällä -> 1.5 p.
- Aiempi laskimotukos tai keuhkoembolia -> 1.5 p.
- Veriyskä -> 1 p.
- Syöpä (hoidossa, hoidettu 6 kk:n sisällä tai palliatiivinen hoito) -> 1 p.
Keuhkoembolian kliininen todennäköisyys
● Pieni (10 %): < 2 p.
● Kohtalainen (30 %): 2–6 p.
● Suuri (65 %): > 6 p.
Keuhkoembolia: tutkimukset
■ Pulssioksimetrilla mitattu matala happisaturaatio voi antaa vihjeen keuhkoemboliasta
■ Labrat: ○ Astrup: - PaO2 < 9 kPa on tavallinen löydös - Matala hiilidioksidin osapaine (PaCO2 alle 4.5 kPa) - Normaali ei sulje pois
■ Thorax-rtg
■ EKG:
○ sinustakykardia
○ rintakytkentöjen (V1–3) T-inversiot
○ pRBBB tai SIQIII(TIII)
■ ECHO:
○ Nopeutensa takia sydämen kaikututkimus on ensisijainen tutkimus, jos epäillään suuren vaaran keuhkoemboliaa
■ Jos KE:n todennäköisyys on vähintään kohtalainen, aloitetaan Klexane ennen kuvantamistutkimuksia.
○ Jos ennakkotodennäköisyys on suuri → keuhkovaltimoiden TT-angiografia (ota Krea ensin)
- Jos TT on vasta-aiheinen varjoaineen tai säderasituksen vuoksi tai on kliininen epäily SLT:stä -> ensisijaisesti alaraajojen UÄ
○ Vaihtoehtoisesti voidaan tehdä isotooppitutkimus
■ Jos ennakkotodennäköisyys on pieni tai keskisuuri, tutkitaan D-dimeeri.
○ Jos D-dimeeri on negatiivinen, keuhkoembolia on suljettu pois eikä jatkotutkimuksia tarvita
○ Jos D-dimeeri on positiivinen, jatketaan tutkimuksia kuten ennakkotodennäköisyyden ollessa suuri (ks. yllä).
Keuhkoembolia: yleishoito
■ Verenkiertosokin hoito:
○ Varovainen nesteytys
○ Tarvittaessa verenpainetta nostavat lääkkeet (noradrenaliini, dopamiini, tarvittaessa adrenaliini)
○ Happilisä
○ Sedatoidaan tarvittaessa opioideilla, esim morfiini 4–6 mg i.v.
○ Liuotushoito tai embolian mekaaninen hoito
Keuhkoembolia: trombin hoito
Suuren riskin keuhkoembolia hoidetaan liuotuksella
■ Tenekteplaasi (Metalyse®), alteplaasi (Actilyse®) tai reteplaasi (Rapilysin®).
- Klexane aloitetaan yhtä aikaa liuotushoidon kanss
■ Marevan aloitetaan vasta liuotushoidon jälkeen
■ Mikäli liuotushoito ei korjaa potilaan kliinistä tilaa tai on vuotovaaran vuoksi vasta-aiheinen, voidaan tapauskohtaisesti harkita embolian mekaanista hajoittamista katetrin avulla, paikallista liuotushoitoa tai kirurgista embolektomiaa.
Kohtalaisen riskin keuhkoemboliassa, jossa keuhkoembolia-TT- tai ECHO:ssa todetaan merkkejä oikean kammion kuormituksesta tai sydänlihasmerkkiaineet tai pro-BNP ovat koholla, liuotushoitoa voi harkita mikäli kliininen tila huononee antikoagulaatiohoidon aikana.
■ Yli 2 viikkoa vanhaa keuhkoemboliaa ei kannata liuottaa.
○ Pienen riskin keuhkoembolia hoidetaan aina antikoagulanteilla.
■ Valikoiduilla potilailla voidaan hoitaa kotona vastaavasti kuin SLT:kin tai lyhyen, alle 24 t seurannan jälkeen.
Keuhkoembolian jatkohoito on sama kuin SLT:ssä.
Elvytys
Katso hoitokaavio
Diabeettinen ketoasidoosi: keskeistä
● Muista aina mitata verensokeri potilaalta, jolla on mitä tahansa epäselviä oireita!!!
● Totea akuuttia hoitoa vaativa sairaus verensokerin kohoamisen aiheuttajana
● Ketoasidoosi kuuluu aina sairaalahoitoon
● Jos et ota hyperglykeemistä ei-ketoottista potilasta sairaalaseurantaan, varmista, että
- potilas saa insuliinia ja nesteytystä
- verensokeri alkaa vähentyä
- potilas kykenee huolehtimaan itsestään ja saa apua voinnin mahdollisesti heiketessä
Ketoasidoosi: tavallisimmat aiheuttajat
● Diabeettisen ketoasidoosin syy on insuliinin puute, jonka syynä voi olla
- tuore diabetes
- insuliinihoidon keskeytyminen syystä riippumatta
- akuutti infektio
- äkilliset vakavat sairaudet kuten sydäninfarkti
- insuliinipumpun toimintahäiriö
● Pumppuhoidossa olevat diabeetikot menevät muutamissa tunneissa ketoasidosiin esim. insuliinipumpun toimintahäiriön yhteydessä
- pumpuissa käytetty insuliini on pikainsuliinia eikä se varastoidu ihon alle
Diabeettinen ketoasidoosi: oireet ja löydökset
● Janon tunne ● Virtsaamisen tarve ● Pahoinvointi ● Vatsakipu ● Rintakivut ● Takykardia ● Laihtuminen (diagnosoimaton tai huonossa hoitotasapainossa oleva diabetes) ● Kuumeilu (infektio) ● Heikentynyt tajunta ● Syvä hyperventilaatio (Kussmaulin hengitys) ● Asetonin haju hengityksessä
Diabeettinen ketoasidoosoi: laboratoriolöydökset
● P-Gluk yleensä > 15 mmol/l
- HUOM: Epäile raskaana olevilla ja huonokuntoisilla potilailla ketoasidoosia jo matalammallakin sokeritasolla
● Veressä ketoaineet (P-Keto-O) ovat koholla (mahdollista mitata pikamittarilla)
● Astrupissa metabolinen asidoosi
- HUOM: kompensoidussa asidoosissa pH on normaali mutta BE < –2.5.
Diabeettinen ketoasidoosi: erotusdiagnoosi
● Hypoglykemia
● Hyperosmolaarinen hyperglykeeminen oireyhtymä
● Maitohappoasidoosi
● Ureeminen kooma
● Myrkytykset, vammat, aivoverenkiertohäiriöt, sydänperäiset syyt
● Alkoholisteilla esiintyvä ketoasidoosi ilman hyperglykemiaa alkoholinkäytön lopettamisen jälkeen
Diabeettinen ketoasidoosi: kliininen tutkimus
● Yritä löytää infektiopesäke!
- Keuhkojen auskultaatio
- Iho, erityisesti varpaanvälit ja sääret (ruusu)
Diabeettinen ketoasidoosi: laboratoriotutkimukset
● Gluk ● Na, K ● Virtsan liuskatestit sekä viljely ● CRP ja B-Leuk, jos infektion merkkejä ● aB-Astrup, jos käytettävissä Krea ● Ca-Ion, Mg, Pi ● EKG ja troponiini tarvittaessa ● Thoraxkuva
Diabeettinen ketoasidoosi: hoidon periaatteet
Diabeettisessa ketoasidoosissa tulee antaa ● Nestehoito ● Insuliinihoito ● Asidoosin korjaus ● Kaliumvajeen esto ja korjaus
Diabeettinen ketoasidoosi: nestehoito
● Käytetään isotonista (0.9 %) NaCl-liuosta
- Jos potilaalla on P-Na > 134 mmol/l, käytetään 0.45-prosenttista NaCl-liuosta tai Ringer-liuosta
● 1 000 ml ensimmäisten 30–60 min:n aikana
● N. 500 ml/t (4–14 ml/kg/t dehydraation vaikeuden mukaan), kunnes verensokeri on < 12 mmol/l, minkä jälkeen infuusionesteeksi vaihdetaan G5-liuos
Diabeettinen ketoasidoosi: insuliinihoito
● Ensisijaisesti käytetään pikavaikutteista insuliinia jatkuvana laskimoinfuusiona
○ Alkuannos 0.15 yks./kg
○ Jatkohoitona laskimoinfuusio 0.1 yks./kg/h
- Tarvittaessa infuusionopeutta muutetaan siten, että P-Gluk-pitoisuus pienenee 2 mmol/l/t.
● Jos mahdollisuutta laskimoinfuusioon ei ole, annostellaan pikainsuliini lihakseen.
○ Alkuannos 10–20 yks.
○ Jatkoannos 0.1 yks./kg tunnin välein
● P-Gluk-seuranta tunnin välein
Diabeettinen ketoasidoosi: asidoosin korjaaminen
● Asidoosi korjaantuu yleensä insuliinia antamalla ja nestehoidolla
● Vaikean asidoosin (pH < 7.0) korjaus bikarbonaattia antamalla edellyttää
○ Annostuksen määrittämistä ja vasteen seuraamista aB-Astrup-tutkimuksen avulla
Diabeettinen ketoasidoosi: kaliumvajauksen esto ja korjaaminen
● K < 3.0 mmol/l: annetaan kaliumkonsentraattia/-kloridia 35 mmol/tunti infuusionesteeseen lisättynä
- HUOM: insuliinihoidon voi aloittaa, kun K > 3.3 mmol/l
● K 3.0–4.0 mmol/l: kaliumlisä 25 mmol/tunti
● K 4.0–5.3 mmol/l: kaliumlisä 20 mmol/tunti
● K > 5.3 mmol/l: ei kaliumlisää.
● Elektrolyyttiseuranta 1–2 t:n välein
● HUOM.! Rytmihäiriövaaran vuoksi kaliumia ei saa infusoida nopeasti suoraan konsentraattina
● Kaliumsubstituutiota on usein tarve jatkaa p.o. 1–3 g/vrk muutaman päivän ajan infuusion päättymisestä.
Akuutti vatsa: erityisen kiireellistä hoitoa vaativat tilat
● Vatsa-aortan aneurysman ruptuura
● Vatsakalvotulehdus (peritoniitti)
- pääsääntöisesti tila vaatii leikkauksen, jossa syy selviää
● Suolitukos
- kipujen lisääntyminen ja muuttuminen jatkuviksi viittaa strangulaatioon -> heti leikkaus
● Abdominaalikatastrofi
- vatsakivun lisäksi yleistilan huononeminen, diureesin väheneminen ja sekavuus
- akuutti suolistoiskemia eteisvärinän aiheuttaman embolisaation tai sydänleikkauksen jälkitilan seurauksena. Vatsan palpaatioaristus ei vastaa kipua.
● Dehydraatio ja elektrolyyttimenetys
- Nämä korjataan ennen mahdollista leikkausta
Akuutti vatsa: kirurgiset syyt
● Umpilisäketulehdus
- Yleinen
- Tulehdusarvot tavallisesti koholla, alkuvaiheessa eivät ehdi aina kohota
- Pitkä anamneesi on usein yhteydessä periappendikulaariseen absessiin.
● Suolitukos
- Leikkausarvet, tyrät, maligniteetin mahdollisuus
- Alkuun aaltomainen kipu; strangulaation kehittyminen ja kipu jatkuvaksi -> epäily on leikkausindikaatio
- Strangulaatiota karakterisoi jatkuva kipu, selvä défence, lämpöily ja kohoavat tulehdusparametrit
● Ulkusperforaatio
- Hyvin nopea alku
- Laudankovat vatsanpeitteet
- Usein ulkustaudin ensioire
- Kivun alku ylävatsalta
● Akuutti kolekystiitti
- Koliikkikipu oikeassa kylkikaaressa, selvä palpaatioarkuus ja infektion kuva
- Kaikututkimus
- Kipu muuttuu jatkuvaksi kolekystiitin kehittyessä
- Usein sappikivitaudin ensioire
● Akuutti haimatulehdus
- Alkoholianamneesi tavallinen
- Sappikivietiologia selvitettävä
- Amylaasi voi olla normaali kroonisessa tai residivoivassa muodossa
● Mesenteriaaliembolia ja -tromboosi
- Taudinkuva vaikeaselkoinen, usein strangulaation kaltainen
- Selvä peritoniitti alkuun puuttuu, mutta potilas on selvästi sairas
- Taustalla tavallisesti eteisvärinä tai muu sydän-verisuonisairaus.
● Koolonin komplisoitunut divertikuliitti
- Tavallisin sigmasuolen alueella
- Peritoniitti tai absessi, selvä paikallinen arkuus, lämpöily ja infektioparametrien kohoaminen
- Suolitukos ja suolistoverenvuoto ovat mahdollisia.
● Volvulus
- Sigmavolvulus tavallisin
- Tukosoireet, perforaatiouhka
- Diagnoosi vatsan natiivikuvasta
- Keekumvolvulus kehittyy hitaammin
● Kiveksen kiertymä
- Aristava kives
- Usein kipu ja arkuus alavatsalla
- Dopplerkaikututkimus
- Epävarmassa tilanteessa herkästi eksploraatio
