Akuutti Flashcards
SLT: määritelmä
● Myös distaalinen lihaslaskimotukos kuuluu syviin laskimotukoksiin
● Alaraajojen syvien laskimoiden lisäksi laskimotromboosi voi esiintyä satunnaisesti ○ yläraajan alueella ○ lantion laskimoissa ○ keskuslaskimokatetriin liittyen ○ sydämen oikean puolen lokeroissa ○ sinus- ja porttilaskimoissa
SLT: altistavat tekijät
○ Aikaisemmin sairastettu SLT tai KE ○ Vaikea infektio, sydämen vajaatoiminta ○ Lihavuus ○ Ehkäisypillerit ○ Estrogeenihoito tai raskaus ○ Immobilisaatio (vuodelepo, lentomatka, luunmurtumat) ○ Leikkaus ○ Syöpä ○ Perinnöllinen taipumus
SLT: kliininen kuva
○ Jalan turvotus, kipu
○ Pinnallisten laskimoiden laajeneminen (ei suonikohjut)
○ Homanin oire (nilkan fleksio aiheuttaa pohjekivun)
● Jopa 50 %:a SLT:stä esiintyy ilman kliinisiä oireita.
SLT: ennakkotodennäköisyyksien arviointi
○ Aktiivinen syöpä (hoito meneillään tai annettu viimeisten 6 kk aikana, palliatiivinen hoito) -> 1 p.
○ Paralyysi, pareesi tai jalan äskettäinen kipsaus -> 1 p.
○ Vuodepotilaana yli 3 vrk, pitkä lentomatka tai isompi leikkaus viimeisten 4 vkon aikana -> 1 p.
○ Paikallinen palpaatioarkuus pitkin syvää laskimojärjestelmää -> 1 p.
○ Koko alaraaja turvonnut -> 1 p.
○ Säären ympärysmitta yli 3 cm suurempi oireettomaan jalkaan nähden -> 1 p.
○ “Pitting”-turvotus (pahempi oireellisessa jalassa) -> 1 p.
○ Hyvin näkyvät pinnalliset laskimot (ei suonikohjut) -> 1 p.
○ Vaihtoehtoinen diagnoosi vähintään yhtä todennäköinen kuin SLT -> –2 p.
● 3 p tai enemmän = suuri todennäköisyys, SLT:n riski n. 75 %
● 1–2 p = kohtalainen todennäköisyys, SLT:n riski n. 17 %
● 0 p = pieni todennäköisyys, SLT:n riski n. 3 %
● Jos D-dimeeri on negatiivinen ja pisteitä < 3, ei muita tutkimuksia tarvita.
● Jos D-dimeeri on positiivinen tai pisteitä vähintään 3, tehdään
kompressiokaikututkimus
SLT: tutkimukset
■ FiDD:
○ Suurentuneita arvoja todetaan tromboosin lisäksi useissa muissakin tiloissa (esim. vaikea infektio/inflammaatio, syöpä, traumat, leikkaukset, raskaus).
○ Normaali FiDD riittää poissulkemaan laskimotromboosin, jos epäily kliinisen kuvan perusteella on korkeintaan kohtalainen
■ Alaraaja-UÄ (virka-aikaan):
○ Tutkimus on luotettava proksimaalisten (v. femoralis ja v. poplitea)
laskimotromboosien diagnostiikassa, mutta säären alueella osuvuus
on huonompi
○ Kohtalainen tai suuri todennäköisyys mutta 1. UÄ (jossa tutkittu vain nivus-
ja polvitaive) jää negatiiviseksi → UÄ uusitaan 1-2 vkon kuluttua jos FiDD positiivinen
- Jos koko alaraaja tutkittu 1. kerralla → luotettava
○ Jos laskimotromboosin epäily on suuri, voi potilaalle aloittaa LMWH
tutkimusta edeltävästi
■ Ennen hoidon aloittamista (tai 1 kk antikoagulaatiohoidon lopettamisen
jälkeen) tulee ottaa P-Trombot:
○ < 50-vuotiaalta potilaalta jo 1. tukoksen yhteydessä, ainakin jos tukos on idiopaattinen tai ilmaantunut raskauden tai e-pillereiden käytön aikana
○ ≥ 50-vuotiaalta potilaalta, jos tukokseen liittyy seuraavia piirteitä:
- toistuva idiopaattinen tukos
- tukokset lähisukulaisilla
- anamneesissa lisäksi valtimotukoksia, toistuvia keskenmenoja
tai sikiökuolemia
- tukos epätyypillisessä paikassa (aivo-, maksa-, perna-, portti-, mesenteriaali- tai munuaislaskimo).
SLT: hoitopaikan valinta
■ Hoito toteutetaan pääsääntöisesti kotona.
■ Sairaalassa hoidetaan
○ vaikeaoireinen tukos
○ potilaat, joilla on muita hoitoa komplisoivia sairauksia (monisairas) tai sairauksia, jotka altistavat verenvuodoille (esim. vaikea munuaisten vajaatoiminta)
SLT: AK-hoito
○ Pienimolekyylinen hepariini:
● Klexane 1 mg/kg × 2 s.c. tai 1.5 mg/kg × 1 s.c.
● Fragmin 100 KY/kg × 2 tai 200 KY/kg × 1 s.c.
● Innohep 175 KY/kg × 1 s.c. (sopii myös munuaisten vt:ssä jos
GFR >20-30
● Jatketaan väh 5 vrk ja kunnes INR hoitotasolla
○ Marevan aloitetaan samanaikaisesti 5 mg/päivä. Iäkkäillä ja sydämen ja maksan vajaatoiminnassa suositeltava aloitusannos on 3 mg.
○ Vaihtoehtoina Marevanille NOAC:
● Xarelto ja Eliquis aloitetaan suoraan ilman LMWH:ta.
● Pradaxaa edeltävästi käytetään pienimolekyylistä
hepariinia (väh 5 vrk), minkä jälkeen aloitetaan
vakioannoksinen dabigatraani
○ Raskaana → LMWH
○ Syövän aktiivihoito → LMWH 3-6 kk → sitten LMWH tai Marevan
SLT: AK-hoidon kesto
3 kk
- Ensimmäinen tukos ja tilapäinen altistava tekijä (esim. leikkaus, trauma, immobilisaatio, hormonaalinen ehkäisy tai korvaushoito, raskaus)
Väh. 3-6 kk
- Ensimmäinen tukos ilman altistavaa tekijää
Pysyvä
- Ensimmäinen tukos potilaalla, jolla on
● aktiivinen syöpä
● fosfolipidivasta-aineita toistetuissa määrityksissä (3 kk:n välein)
● FV:n tai protrombiinin (FII) homotsygoottinen geenivirhe
● pysyvä antitrombiinin tai proteiini C:n vajaus
● pysyvä proteiini S:n vajaus ja laskimotukoksia lähisuvussa
● kahden tai useamman trombofilian yhdistelmä
● yksilöllisen arvion mukaan, jos muu pysyväisluonteinen riskitekijä
- Toistunut tukos ilman altistavaa tekijää
- Ensimmäinen henkeä uhkaava tukos ilman altistavaa tekijää
- Ensimmäinen tukos ilman altistavaa tekijää epätavallisessa paikassa (esim. vatsan alueen laskimoissa, sinuslaskimotukos)
SLT: liuotushoito
SLT:n liuotus
■ Liuottamalla (ensisijaisesti paikallisesti) voidaan yrittää hoitaa trombeja, jotka
○ ovat tuoreita (alle 2 viikkoa oireita) ja
○ ulottuvat nivusligamentin yläpuolelle tai proksimaalisesti yläraajan tukoksessa ja
○ aiheuttavat vaikeita oireita ja huomattavan turvotuksen.
SLT: muu hoito
■ Heti alkuvaiheessa jalan sidonta yhdyslaskimoiden vajaatoiminnan estämiseksi
- Jalkaterästä polveen ulottuva proksimaalisuuntaan kevenevä
kimmoisa sidos
- Jos turvotus ulottuu reiden alueelle, sidonta nivuseen asti
■ Potilas mobilisoidaan heti, kun kliininen tila sen sallii.
■ Paineluokitellun (luokka II), yleensä polvipituisen lääkinnällisen hoitosukantarve ja hoidon kesto tulee arvioida yksilöllisesti.
- Rutiininomaisesta lääkinnällisen hoitosukan käytöstä ei ilmeisesti ole hyötyä posttromboottisen oireyhtymän estossa, mutta se voi vähentää turvotusta tai kipua.
SLT: seuranta
Potilaille järjestetään seurantakäynti, viimeistään kun antikoagulaatiohoito aiotaan
lopettaa.
○ Selvitetään potilaan vointi, mahdolliseen aiemmin diagnosoimattomaan
altistavaan tekijään viittaavat seikat sekä taudin uusiutumiseen ja posttromboottiseen oireyhtymään liittyvät seikat.
Keuhkoembolia: milloin epäilet?
Keuhkoembolian ennakkotodennäköisyyden arvion tulee kuulua jokaisen rintakipu- ja hengenahdistuspotilaan erotusdiagnostiikkaan, varsinkin jos potilaalla on altistavia tekijöitä (samat kuin SLT:ssä)
Keuhkoembolia: oireet
○ Hengenahdistus, takypnea ○ Rintakipu
○ Yskä, veriyskä
○ Kollapsi
● Takypnea ja takykardia korreloivat keuhkoembolian vaikeusasteeseen.
Keuhkoembolian todennäköisyyden arviointi
- Laskimotukoksen oireet ja löydökset -> 3 p.
- Muut diagnoosit epätodennäköisempiä kuin keuhkoembolia -> 3 p.
- Syketaajuus yli 100/min -> 1.5 p.
- Immobilisaatio (> 3 pvää vuodepotilaana), pitkä lentomatka tai leikkaus 4 viikon sisällä -> 1.5 p.
- Aiempi laskimotukos tai keuhkoembolia -> 1.5 p.
- Veriyskä -> 1 p.
- Syöpä (hoidossa, hoidettu 6 kk:n sisällä tai palliatiivinen hoito) -> 1 p.
Keuhkoembolian kliininen todennäköisyys
● Pieni (10 %): < 2 p.
● Kohtalainen (30 %): 2–6 p.
● Suuri (65 %): > 6 p.
Keuhkoembolia: tutkimukset
■ Pulssioksimetrilla mitattu matala happisaturaatio voi antaa vihjeen keuhkoemboliasta
■ Labrat: ○ Astrup: - PaO2 < 9 kPa on tavallinen löydös - Matala hiilidioksidin osapaine (PaCO2 alle 4.5 kPa) - Normaali ei sulje pois
■ Thorax-rtg
■ EKG:
○ sinustakykardia
○ rintakytkentöjen (V1–3) T-inversiot
○ pRBBB tai SIQIII(TIII)
■ ECHO:
○ Nopeutensa takia sydämen kaikututkimus on ensisijainen tutkimus, jos epäillään suuren vaaran keuhkoemboliaa
■ Jos KE:n todennäköisyys on vähintään kohtalainen, aloitetaan Klexane ennen kuvantamistutkimuksia.
○ Jos ennakkotodennäköisyys on suuri → keuhkovaltimoiden TT-angiografia (ota Krea ensin)
- Jos TT on vasta-aiheinen varjoaineen tai säderasituksen vuoksi tai on kliininen epäily SLT:stä -> ensisijaisesti alaraajojen UÄ
○ Vaihtoehtoisesti voidaan tehdä isotooppitutkimus
■ Jos ennakkotodennäköisyys on pieni tai keskisuuri, tutkitaan D-dimeeri.
○ Jos D-dimeeri on negatiivinen, keuhkoembolia on suljettu pois eikä jatkotutkimuksia tarvita
○ Jos D-dimeeri on positiivinen, jatketaan tutkimuksia kuten ennakkotodennäköisyyden ollessa suuri (ks. yllä).
Keuhkoembolia: yleishoito
■ Verenkiertosokin hoito:
○ Varovainen nesteytys
○ Tarvittaessa verenpainetta nostavat lääkkeet (noradrenaliini, dopamiini, tarvittaessa adrenaliini)
○ Happilisä
○ Sedatoidaan tarvittaessa opioideilla, esim morfiini 4–6 mg i.v.
○ Liuotushoito tai embolian mekaaninen hoito
Keuhkoembolia: trombin hoito
Suuren riskin keuhkoembolia hoidetaan liuotuksella
■ Tenekteplaasi (Metalyse®), alteplaasi (Actilyse®) tai reteplaasi (Rapilysin®).
- Klexane aloitetaan yhtä aikaa liuotushoidon kanss
■ Marevan aloitetaan vasta liuotushoidon jälkeen
■ Mikäli liuotushoito ei korjaa potilaan kliinistä tilaa tai on vuotovaaran vuoksi vasta-aiheinen, voidaan tapauskohtaisesti harkita embolian mekaanista hajoittamista katetrin avulla, paikallista liuotushoitoa tai kirurgista embolektomiaa.
Kohtalaisen riskin keuhkoemboliassa, jossa keuhkoembolia-TT- tai ECHO:ssa todetaan merkkejä oikean kammion kuormituksesta tai sydänlihasmerkkiaineet tai pro-BNP ovat koholla, liuotushoitoa voi harkita mikäli kliininen tila huononee antikoagulaatiohoidon aikana.
■ Yli 2 viikkoa vanhaa keuhkoemboliaa ei kannata liuottaa.
○ Pienen riskin keuhkoembolia hoidetaan aina antikoagulanteilla.
■ Valikoiduilla potilailla voidaan hoitaa kotona vastaavasti kuin SLT:kin tai lyhyen, alle 24 t seurannan jälkeen.
Keuhkoembolian jatkohoito on sama kuin SLT:ssä.
Elvytys
Katso hoitokaavio
Diabeettinen ketoasidoosi: keskeistä
● Muista aina mitata verensokeri potilaalta, jolla on mitä tahansa epäselviä oireita!!!
● Totea akuuttia hoitoa vaativa sairaus verensokerin kohoamisen aiheuttajana
● Ketoasidoosi kuuluu aina sairaalahoitoon
● Jos et ota hyperglykeemistä ei-ketoottista potilasta sairaalaseurantaan, varmista, että
- potilas saa insuliinia ja nesteytystä
- verensokeri alkaa vähentyä
- potilas kykenee huolehtimaan itsestään ja saa apua voinnin mahdollisesti heiketessä
Ketoasidoosi: tavallisimmat aiheuttajat
● Diabeettisen ketoasidoosin syy on insuliinin puute, jonka syynä voi olla
- tuore diabetes
- insuliinihoidon keskeytyminen syystä riippumatta
- akuutti infektio
- äkilliset vakavat sairaudet kuten sydäninfarkti
- insuliinipumpun toimintahäiriö
● Pumppuhoidossa olevat diabeetikot menevät muutamissa tunneissa ketoasidosiin esim. insuliinipumpun toimintahäiriön yhteydessä
- pumpuissa käytetty insuliini on pikainsuliinia eikä se varastoidu ihon alle
Diabeettinen ketoasidoosi: oireet ja löydökset
● Janon tunne ● Virtsaamisen tarve ● Pahoinvointi ● Vatsakipu ● Rintakivut ● Takykardia ● Laihtuminen (diagnosoimaton tai huonossa hoitotasapainossa oleva diabetes) ● Kuumeilu (infektio) ● Heikentynyt tajunta ● Syvä hyperventilaatio (Kussmaulin hengitys) ● Asetonin haju hengityksessä
Diabeettinen ketoasidoosoi: laboratoriolöydökset
● P-Gluk yleensä > 15 mmol/l
- HUOM: Epäile raskaana olevilla ja huonokuntoisilla potilailla ketoasidoosia jo matalammallakin sokeritasolla
● Veressä ketoaineet (P-Keto-O) ovat koholla (mahdollista mitata pikamittarilla)
● Astrupissa metabolinen asidoosi
- HUOM: kompensoidussa asidoosissa pH on normaali mutta BE < –2.5.
Diabeettinen ketoasidoosi: erotusdiagnoosi
● Hypoglykemia
● Hyperosmolaarinen hyperglykeeminen oireyhtymä
● Maitohappoasidoosi
● Ureeminen kooma
● Myrkytykset, vammat, aivoverenkiertohäiriöt, sydänperäiset syyt
● Alkoholisteilla esiintyvä ketoasidoosi ilman hyperglykemiaa alkoholinkäytön lopettamisen jälkeen
Diabeettinen ketoasidoosi: kliininen tutkimus
● Yritä löytää infektiopesäke!
- Keuhkojen auskultaatio
- Iho, erityisesti varpaanvälit ja sääret (ruusu)
Diabeettinen ketoasidoosi: laboratoriotutkimukset
● Gluk ● Na, K ● Virtsan liuskatestit sekä viljely ● CRP ja B-Leuk, jos infektion merkkejä ● aB-Astrup, jos käytettävissä Krea ● Ca-Ion, Mg, Pi ● EKG ja troponiini tarvittaessa ● Thoraxkuva
Diabeettinen ketoasidoosi: hoidon periaatteet
Diabeettisessa ketoasidoosissa tulee antaa ● Nestehoito ● Insuliinihoito ● Asidoosin korjaus ● Kaliumvajeen esto ja korjaus
Diabeettinen ketoasidoosi: nestehoito
● Käytetään isotonista (0.9 %) NaCl-liuosta
- Jos potilaalla on P-Na > 134 mmol/l, käytetään 0.45-prosenttista NaCl-liuosta tai Ringer-liuosta
● 1 000 ml ensimmäisten 30–60 min:n aikana
● N. 500 ml/t (4–14 ml/kg/t dehydraation vaikeuden mukaan), kunnes verensokeri on < 12 mmol/l, minkä jälkeen infuusionesteeksi vaihdetaan G5-liuos
Diabeettinen ketoasidoosi: insuliinihoito
● Ensisijaisesti käytetään pikavaikutteista insuliinia jatkuvana laskimoinfuusiona
○ Alkuannos 0.15 yks./kg
○ Jatkohoitona laskimoinfuusio 0.1 yks./kg/h
- Tarvittaessa infuusionopeutta muutetaan siten, että P-Gluk-pitoisuus pienenee 2 mmol/l/t.
● Jos mahdollisuutta laskimoinfuusioon ei ole, annostellaan pikainsuliini lihakseen.
○ Alkuannos 10–20 yks.
○ Jatkoannos 0.1 yks./kg tunnin välein
● P-Gluk-seuranta tunnin välein
Diabeettinen ketoasidoosi: asidoosin korjaaminen
● Asidoosi korjaantuu yleensä insuliinia antamalla ja nestehoidolla
● Vaikean asidoosin (pH < 7.0) korjaus bikarbonaattia antamalla edellyttää
○ Annostuksen määrittämistä ja vasteen seuraamista aB-Astrup-tutkimuksen avulla
Diabeettinen ketoasidoosi: kaliumvajauksen esto ja korjaaminen
● K < 3.0 mmol/l: annetaan kaliumkonsentraattia/-kloridia 35 mmol/tunti infuusionesteeseen lisättynä
- HUOM: insuliinihoidon voi aloittaa, kun K > 3.3 mmol/l
● K 3.0–4.0 mmol/l: kaliumlisä 25 mmol/tunti
● K 4.0–5.3 mmol/l: kaliumlisä 20 mmol/tunti
● K > 5.3 mmol/l: ei kaliumlisää.
● Elektrolyyttiseuranta 1–2 t:n välein
● HUOM.! Rytmihäiriövaaran vuoksi kaliumia ei saa infusoida nopeasti suoraan konsentraattina
● Kaliumsubstituutiota on usein tarve jatkaa p.o. 1–3 g/vrk muutaman päivän ajan infuusion päättymisestä.
Akuutti vatsa: erityisen kiireellistä hoitoa vaativat tilat
● Vatsa-aortan aneurysman ruptuura
● Vatsakalvotulehdus (peritoniitti)
- pääsääntöisesti tila vaatii leikkauksen, jossa syy selviää
● Suolitukos
- kipujen lisääntyminen ja muuttuminen jatkuviksi viittaa strangulaatioon -> heti leikkaus
● Abdominaalikatastrofi
- vatsakivun lisäksi yleistilan huononeminen, diureesin väheneminen ja sekavuus
- akuutti suolistoiskemia eteisvärinän aiheuttaman embolisaation tai sydänleikkauksen jälkitilan seurauksena. Vatsan palpaatioaristus ei vastaa kipua.
● Dehydraatio ja elektrolyyttimenetys
- Nämä korjataan ennen mahdollista leikkausta
Akuutti vatsa: kirurgiset syyt
● Umpilisäketulehdus
- Yleinen
- Tulehdusarvot tavallisesti koholla, alkuvaiheessa eivät ehdi aina kohota
- Pitkä anamneesi on usein yhteydessä periappendikulaariseen absessiin.
● Suolitukos
- Leikkausarvet, tyrät, maligniteetin mahdollisuus
- Alkuun aaltomainen kipu; strangulaation kehittyminen ja kipu jatkuvaksi -> epäily on leikkausindikaatio
- Strangulaatiota karakterisoi jatkuva kipu, selvä défence, lämpöily ja kohoavat tulehdusparametrit
● Ulkusperforaatio
- Hyvin nopea alku
- Laudankovat vatsanpeitteet
- Usein ulkustaudin ensioire
- Kivun alku ylävatsalta
● Akuutti kolekystiitti
- Koliikkikipu oikeassa kylkikaaressa, selvä palpaatioarkuus ja infektion kuva
- Kaikututkimus
- Kipu muuttuu jatkuvaksi kolekystiitin kehittyessä
- Usein sappikivitaudin ensioire
● Akuutti haimatulehdus
- Alkoholianamneesi tavallinen
- Sappikivietiologia selvitettävä
- Amylaasi voi olla normaali kroonisessa tai residivoivassa muodossa
● Mesenteriaaliembolia ja -tromboosi
- Taudinkuva vaikeaselkoinen, usein strangulaation kaltainen
- Selvä peritoniitti alkuun puuttuu, mutta potilas on selvästi sairas
- Taustalla tavallisesti eteisvärinä tai muu sydän-verisuonisairaus.
● Koolonin komplisoitunut divertikuliitti
- Tavallisin sigmasuolen alueella
- Peritoniitti tai absessi, selvä paikallinen arkuus, lämpöily ja infektioparametrien kohoaminen
- Suolitukos ja suolistoverenvuoto ovat mahdollisia.
● Volvulus
- Sigmavolvulus tavallisin
- Tukosoireet, perforaatiouhka
- Diagnoosi vatsan natiivikuvasta
- Keekumvolvulus kehittyy hitaammin
● Kiveksen kiertymä
- Aristava kives
- Usein kipu ja arkuus alavatsalla
- Dopplerkaikututkimus
- Epävarmassa tilanteessa herkästi eksploraatio
Akuutti vatsa: gynekologiset syyt
● Ektooppinen raskaus
- Kipu, hartiapistos
- Virtsan raskaustesti voi olla negatiivinen, pikatesti seerumista yleensä positiivinen
● Ovaarioperäinen syy
- Munasolun irtoamiskipu
- Munasarjatulehdus
- Kystan ruptuura
- Kystan torsio
- Nuoren naisen akuutti alavatsakipu selviää usein laparoskopiassa
● Myooma
- Torsio, nekroosi
- Verenvuoto vatsaonteloon, infektio
● Endometrioosi
- Kipu kuukautisten yhteydessä
Akuutti vatsa: ei-kirurgisia syitä
● Metaboliset häiriöt
- diabeettinen ketoasidoosi, porfyria, hypertriglyseridemia (haimatulehdus), hyperparatyreoosi (haimatulehdus), uremia, hematologisiin sairauksiin liittyvät kiputilat, hemokromatoosi, Addisonin taudin kriisi, Sieni- ja raskasmetallimyrkytykset
● Tulehdukselliset syyt
- Gastroenteriitti
- Divertikuliitti
- Tulehduksellinen suolistosairaus
- Hepatiitti
- Perihepatiitti
- Mononukleoosi
- Vyöruusu
- Pyelonefriitti
- Prostatiitti, epididymiitti, orkiitti
- Sepsis
● Heijastekipu
- sydäninfarkti, perikardiitti, pneumonia, pleuriitti, keuhkoinfarkti tai -embolia, spontaani pneumothorax, sydämen vajaatoiminta (maksastaasi), munuaiskivi, rectus abdominis -lihaksen verenpurkauma
● Immunologinen häiriö
- angioneuroottinen edeema, polyarteritis nodosa, Henoch–Schönleinin purppura, allergia, eosinofiilinen gastroenteriitti, enteriitti tai koliitti
Akuutti vatsa: anamneesi
● Kivun alku
- hyvin äkillinen alku viitaa usein perforaatioon
- hitaampi kivun kehitys on tyypillistä tulehdustaudeille
- hidas kivun kehitys viittaa kroonisluonteisiin tauteihin, kuten kasvaimiin
● Kivun paikka
- säteileekö kipu?
● Kivun tyyppi
- jatkuva vai kohtauksittainen
- pahentaako liike, vai ovatko kaikki asennot huonoja
● Kivun yhteys syömiseen, virtsaamiseen, ulostamiseen?
- Aterianjälkeinen kipu on tyypillisintä ulkustaudille ja tavallista sappikivitaudissa
● Onko kipu muuttunut?
- Kivun lokalisoituminen esim. appendisiittiepäilyssä merkittävää
● Oksentelua tai pahoinvointia?
- Ruokaoksentelu viittaa pylorustukokseen
- Sappioksentelu viittaa ylhäällä sijaitsevaan ohutsuolitukokseen
- Ulosteen oksentelu viittaa pitkittyneeseen, paksusuolessa tai ohutsuolen loppuosassa sijaitsevaan tukokseen.
- Toksinen oksentelu liittyy myrkytyksiin ja infektion aiheuttamaan toksemiaan
● Ripulia tai ummetusta?
- Ummetus on useimmiten krooninen vaiva
- Ripulin, ulosteen veren ja liman sekä ulostamiskipujen syy on selvitettävä
● Virtsaoireita?
- virtsaumpi, oliguria, virtsan väri, VTI-oireet
● Aiempi vatsakipuanamneesi
● Perussairaudet, lääkitykset
● Alkoholi, huumeet
Akuutti vatsa: status
● Yleisstatus
- Keuhkojen ja sydämen auskultointi
- Verenpaineen mittaus
- (Neurologinen yleistutkimus)
● Vatsan inspektio
- Vatsan muoto
- Leikkausarvet
- Ihomuutokset
- Näkyvät tai tuntuvat tyrät
- Näkyvä peristaltiikka
● Vatsan palpaatio
- Yleiskäsitys vatsaontelon tilasta
- Vatsanpeitteet (myötäävät vai jännittyneet, peritoneaalisesta ärsytyksestä merkkejä antavat, défence)
- Kipumaksimi
- Resistenssit, tyräportit ja askites
● Genitaalien palpaatio
- Tyrät
- Kiveksen arkuus ja turvotus
- Vesikives
● Vatsan auskultointi
- Kireitä metallimaisia kiihtyneitä ääniä (tukos)
- Puuttuvatko äänet (paralyyttinen ileus)
- Onko loiskintaa tukoksen seurauksena?
● Tuseeraus per rectum
- Kasvain, verenvuoto, fissuuraan sopiva aristus
- Eturauhanen: koko, konsistenssi, kyhmyt
- Onko ampullassa ulostetta ja mikä on ulosteen väri?
Akuutti vatsa: laboratoriotutkimukset
● PVK, NTP, CRP ● ALAT, AFOS, Bil, Bil-Kj, Amyl-P ● PLV ● EKG ● Gluk
Akuutti vatsa: kuvantamistutkimukset
● UÄ-tutkimus
- Akuutin kolekystiitin, abdominaalisten absessien, aortta-aneurysman, gynekologisten sairauksien, abdominaalisen nesteen diagnostiikka
● Vatsan TT
- Golden standard
● Vatsan natiiviröntgen
- Voidaan (ehkä) nähdä:
Onko vapaassa vatsaontelossa ilmaa (perforaatio) laajentuneita suolenmutkia tai nestepintoja (suolitukos)?
- Ei voi käyttää näidenkään poissulkuun
● Thoraxkuva
- Etsitään keuhkopussin effuusiota, perikardiittia tai sydämen vajaatoimintaa, keuhkojen infektioita ja varjostumia
Akuutti vatsa: ensihoito
● Selvitetään metabolisten häiriöiden aste ja aloitetaan nestehoito
● Aloitetaan virtsan mittaus
● Nenä-mahaletku on asetettava herkästi, jos potilas oksentelee
● Laajakirjoinen mikrobilääkehoito aloitetaan vasta sairaalassa, tavallisimmin anestesian induktion yhteydessä peritoniitin tai muun infektiotilan vallitessa, kun työdiagnoosi on tehty
● Vaikeimmat nestetasapainohäiriöt, ennen kaikkea dehydraatio, on korjattava ennen leikkausta
- Infuusionesteeksi sopii isotoninen fysiologinen suolaliuos (NaCl 0.9)
Tajuton potilas: välittömät hoitotoimenpiteet
- Varmistetaan ABC (airway, breathing, circulation)
- Estetään aspiraatio
- Poissuljetaan ja hoidetaan mahdollinen hypoglykemia
● Harkinnan mukaan
- Tiamiinin anto alkoholisteille ennen glukoosia
- Myrkytysantidoottien (naloksoni, flumatseniili) anto
● Kun potilaan tila on vakaa, aloitetaan tajuttomuuden syyn selvittäminen
- Tarkista silminnäkijät, perussairaudet, lääkitykset
Tajuttomuuden syyt
VOI IHME! V = Vuoto kallon sisällä O = O2, anoksia I = Intoksikaatio I = Infektio (meningiitti) H = Hypoglykemia (diabetes) M = Matala verenpaine E = Epileptinen kohtaus ! = Simulaatio
MIDAS M = Meningiitti I = Intoksikaatio D = Diabetes A = Anoksia S = Subduraalihematooma
HUOM! Katso kaavio (terveysportti)
Tajuttomuuden päätyypit
- Rakenteellinen kallonsisäinen syy
● Aivoinfarkti, aivoverenvuoto, aivokontuusio, aivokasvain, aivoabsessi tms. tilaa vievä prosessi
● Tentoriumin yläpuoliseen syyhyn viittaavat dysfaattinen puhehäiriö, toispuolihalvaus (hemipareesi), konjugoitu katsedeviaatio (”potilas katsoo vaurioon päin, poispäin hemipareesista”) ja positiivinen Babinskin merkki hemipareesin puolella
● Tentoriumin alapuoliseen syyhyn viittaavat silmien dyskonjugaatio, silmävärve (nystagmus), nielemisvaikeus, puheen puuroutuminen (dysartria), liikkeiden haparointi (ataksia), toispuolihalvaus, katsedeviaatio halvauksen puolelle (”potilas katsoo poispäin vauriosta”), neliraajahalvaus, molemminpuolinen positiivinen Babinskin merkki, takaraivopäänsärky, oksentelu.
● Diagnostiikka perustuu neurologiseen statukseen ja neuroradiologiaan
-> Pään TT on perustutkimus - Systeeminen tai diffuusi aivoperäinen syy, esim. metabolinen, toksinen, hypoksinen tai septinen aiheuttaja (60–70 % tapauksista)
● Neurologiset paikallislöydökset puuttuvat, status on pääsääntöisesti ”symmetrinen” (ei puolioireita)
- Tyypillisiä löydöksiä ovat sekavuus, uneliaisuus, myokloniset nykinät, asterixis-ilmiö (käsien lepattava vapina) vapina ja esim. pistemäisen pienet pupillit (opioidimyrkytys)
● Kliinisen tutkimuksen ohella laboratoriokokeet ovat diagnostiikan kulmakivi - Keskushermoston infektio (meningoenkefaliitti, enkefaliitti)
● Status on ”meningistinen”, potilas kuumeilee, niska on jäykkä ja ennen tajuttomuutta esiintyi sekavuutta.
● Diagnoosi perustuu likvorilöydökseen ja veriviljelyihin. - Epileptinen tai muu kouristuskohtaus tai näiden jälkitila
● Diagnoosi perustuu silminnäkijähavaintoihin kouristuksesta, aiempaan kouristustaipumukseen ja aivosähkökäyrään (EEG)
- Puremajäljet kielen reunassa viittaavat kouristuskohtauksen jälkitilaan
Tajuttoman potilaan tutkiminen: yleisstatus
● Havainnoidaan yleistila, pää, niska, kieli, iho, kehon lämpötila, hengityksen haju, hengitystyyppi, sydämen ja verenkierron tila, keuhkoauskultaatio, vatsa, raajat.
● Etsitään merkkejä traumasta, infektiosta, niskajäykkyydestä, hyper- tai hypotensiosta, kroonisesta sairaudesta (maligniteetti, keuhkot, maksa, munuaiset, sydänsairaus, immuunipuutos), myrkytyksestä (mm. pistosjäljet).
Tajuttoman potilaan tutkiminen: GCS
● GCS (3-15 pistettä) ● Silmien avaaminen ◦ Spontaanisti 4 ◦ Puheelle 3 ◦ Kivulle 2 ◦ Ei vastetta 1 ● Puhevaste ◦ Orientoitunut 5 ◦ Sekava 4 ◦ Irrallisia sanoja 3 ◦ Ääntelyä 2 ◦ Ei mitään 1 ● Paras liikevaste ◦ Noudattaa kehotuksia 6 ◦ Paikallistaa kivun 5 ◦ Väistää kipua 4 ◦ Flexio kivulle 3 ◦ Extensio kivulle 2 ◦ Ei vastetta 1
Tajuttoman potilaan tutkiminen: neurologinen status
- Tajunnan tason määrittämiseksi tutkitaan: Silmien avaaminen, paras liikevaste (tarvittaessa kipuvaste, esim. supraorbitaali- tai sternumkivulle) ja paras puhevaste -> GCS
- Neuro-oftalmologinen status
● Havainnoidaan pupillit (koko, symmetrisyys, valoreaktiot), papillit (venapulsaatio, staasipapilli, verenvuodot) ja silmien liikkeet (lepoasento, spontaanit liikkeet, tarvittaessa okulokefaalinen heijaste) - Aivorunkoheijasteet
● Luomi- ja korneaheijaste: testaavat yläponsin toimintaa
● Yskimisrefleksi: testaa alaponsin toimintaa
● Okulokefaalinen heijaste kuuluu myös aivorunkoheijasteisiin ja testaa alaponsia - Neurologiset puolioireet
● Havainnoidaan puolierot spontaaneissa liikkeissä, kipuvasteissa, raajojen tonuksessa, reflekseissä, Babinskin merkissä.
Tajuton potilas: laboratoriotutkimukset
Perustutkimuksiin kuuluvat ● EKG ja thorax-röntgen ● B-Gluk, aB-verikaasut ● PVKT, CRP ● CK, TnT ● Krea, GFR, Urea, Na , K, Ca ● ALAT, GT ● APTT, INR ● U-KemSeul + viljely ● Harkinnan mukaan EtOH ja intoksikaationäytteet
Tajuton potilas: neuroradiologiset tutkimukset
● Pään tietokonetomografia (TT)
- Yleensä tajuttoman potilaan ensisijainen kuvantamistutkimus
● Aivojen magneettikuvaus (MK)
- Lisää tarkkuutta takakuopan, aivorungon ja aivojen valkean aineen suhteen
- Epäily herpesenkefaliitista on MK:n erityisindikaatio.
● TT-angiografia, MK-angiografia
- Tarpeen, jos mahdollinen aivoverisuonilöydös vaikuttaa hoitolinjoihin, esim. epäiltäessä basilaaritromboosia, sinustromboosia, aivovaskuliittia tai kaulasuonen dissekoitumaa.
Tajuton potilas: muut tutkimukset
● EEG
- Harkinnan mukaan, jos potilas on kouristanut ennen tajuttomuutta tai epäillään ns. nonkonvulsiivista status epilepticusta
● Likvori
- Aina epäiltäessä infektiota (tai tulehduksellista keskushermostosairautta) tai jos tajuttomuuden syy ei muuten selviä
Tajuton potilas: välittömästi henkeä uhkaavat syyt -> sulje nämä ensin pois!
- Nopeasti etenevä kallonsisäinen prosessi, joka johtamassa aivoherniaatioon ja aivorunkokompressioon
● Potilaan tajunnantaso laskee nopeasti.
● Pupillit ovat asymmetriset, toinen suuri ja valojäykkä (okulomotoriuspareesi).
● Kyseessä on neurokirurginen hätätilanne, välitön pään TT tarpeen - Aivopaine on koholla
● Esiintyy päänsärkyä, oksentelua, tai silmänpohjissa todetaan salpausnysty (staasipapilli).
● Kyseessä on neurokirurginen hätätilanne, välitön pään TT tarpeen. - Tajuttomuus antikoaguloidulla tai muusta syystä verenvuotoon alttiilla potilaalla (esim. hemofilia)
● Tyypillisesti on todettavissa neurologinen paikallisoire ja muutos tajunnantasossa.
● Epäile aivoverenvuotoa, kunnes on toisin osoitettu.
● Kyseessä voi olla neurokirurginen hätätilanne, välitön pään TT tarpeen. - Basilaaritromboosi
● Tyypillisesti esiintyy jäykistelyä, tajunnantason laskua, puheen puuroutumista, silmien liikehäiriö, toispuolihalvaus, neliraajahalvaus.
● Kyseessä on neurologinen hätätilanne, välitön TT + TT-angio tai MK + MK-angio tarpeen. - Bakteerimeningiitti
● Tyypillisesti esiintyy sekavuutta, päänsärkyä, kuumeilua, niskajäykkyyttä, kouristuskohtaus, ihomuutoksia (petekiat)
● Hoito (antibiootti) aloitetaan välittömästi, likvoritutkimus (+ veriviljelyt) on diagnoosin kulmakivi.
Epileptinen kouristuskohtaus: milloin hoidan?
● Yli 5 min kestänyttä epileptistä kohtausta on hoidettava kuten uhkaavaa status epilepticusta
- Valtaosa epilepsiakohtauksista on lyhyitä (alle 4 min) ja ne loppuvat itsestään
- Ensiapulääkitys aloitetaan, jos kesto >5 min tai jos kohtaus toistuu, ennen kuin potilas toipuu edellisestä
● Kuolleisuus ja vammautumisen riski lisääntyvät, kun tajuttomuus-kouristuskohtaus on kestänyt yli 30 min
● Status epilepticus vaatii sairaalaseurantaa ja etiologisia selvittelyjä (aivojen kuvantaminen, selkäydinnestenäyte, lisälaboratoriotutkimukset) sekä hoitoa tilanteen lauettuakin
Epileptinen kohtaus: 10 ensimmäistä minuuttia
- Vitaalitoiminnat turvataan ja niitä seurataan
● Ilmatiet auki, hapetus, tarvittaessa hengitysteiden ylläpito
● EKG-monitorointi, pulssioksimetri - Tiamiini (Neuramin®) 100 mg i.v. (annetaan ennen hypoglykemian korjausta)
- Hypoglykemian tunnistus (pikamittari) ja hoito
- Diatsepaami i.v. 5–10 mg hitaasti tai loratsepaami 4 mg 2 min:n aikana
● Ensiapulääkkeenä käytetään joko posken limakalvolle midatsolaamia 10 mg tai rektaalista diatsepaamia 10 mg - Esitiedot ja kliininen tutkimus
- Laboratoriokokeet: PVKT, CRP, Na, K, Krea, epilepsialääkkeiden pitoisuudet, myrkytysverinäytteet
Epileptinen kohtaus: 10-40 minuuttia
- Fosfenytoiini-kyllästys (ProEpanutin), mikäli kyseessä
● Yli 10 min jatkunut, toistuvia bentsodiatsepiiniannoksia vaatinut kohtaus
● Saman päivän aikana 3 krt uusinut kohtaus - Tarvittaessa kouristelujen jatkuessa annetaan lisää
● Diatsepaamia 5 mg:n lisäannoksina ad 30 mg i.v. TAI
● Toistetaan loratsepaami 4 mg i.v. 5–10 min:n kuluttua edellisestä annoksesta
- Diatsepaamin vaikutus kestää vain 15–30 min, kun taas loratsepaamin vaikutus kestää 12–24 tuntia - Tarvittaessa voidaan antaa vielä lisää fosfenytoiinia, valproaattia tai levetirasetaamia
Epileptinen kohtaus: yli 40 min kestävä kouristelu
Potilas siirretään tehohoitoon, jossa on mahdollisuus yleisanestesiaan joko midatsolaamilla, propofolilla tai tiopentaalilla.
Akuutti munuaisvaurio: määritelmä
● Akuutissa munuaisvauriossa (AKI) glomerulusten suodatuskyky huononee, jolloin happo-emäs- ja nestetasapaino häiriintyvät ja typpiaineenvaihdunnan lopputuotteet kertyvät
● Kreatiniinipitoisuus suurenee 24–48 t:n kuluessa vaurion alusta ja virtsaneritys vähenee
●Tyyppipotilas on vanhus, jolla on jo ennestään heikentynyt munuaistoiminta ja joka saa esim. äkillisen ripulin tai munuaistoksisia lääkkeitä (esim. tulehduskipulääkkeet, ACE:n estäjät)
● ACE:n estäjän, diureetin ja tulehduskipulääkkeen yhdistelmä lisää akuutin munuaisvaurion riskiä
Akuutti munuaisvaurio: prerenaaliset syyt
● Munuaisten heikentynyt perfuusio: hypovolemia, hypotensio, verenkiertohäiriöt
- Esim. ripuli, hikoilu, verenvuoto, kirurgiset toimenpiteet, palovamma, sydämen vajaatoiminta, lääkkeet (ACE:n estäjät, ATR:n salpaajat, tulehduskipulääkkeet)
Akuutti munuaisvaurio: renaaliset syyt
● Iskeeminen vaurio: sepsis, pitkittynyt prerenaalinen syy
● Toksinen vaurio: suonensisäiset röntgenvarjoaineet, lääkkeet (esim. aminoglykosidit, siklosporiini), myrkyt (etyleeniglykoli, sienimyrkyt), rabdomyolyysi, hemoglobiini
● Verisuonitaudit: emboliat, tromboottinen mikroangiopatia
● Nefriitit: esim. pyelonefriitti, myyräkuume, lääkkeiden aiheuttama interstitielli nefriitti, glomerulonefriitti
Akuutti munuaisvaurio: postrenaalisia syitä
● Prostatahyperplasia (tavallisin virtsankulkueste ja virtsaummen syy), kasvain, virtsatiekivi, virtsarakon toimintahäiriöt ym.
Akuutti munuaisvaurio: riskitekijät
● Ennestään heikentynyt munuaistoiminta (eGFR < 60 ml/min, P-Krea > 100 µmol/l) tai muu perussairaus, kuten diabetes, sydän- ja verisuonisairaus
● Korkea ikä
● Nefrotoksiset lääkkeet
● Kirurginen toimenpide iäkkäällä
● Suonensisäiset varjoaineet
● Vakava äkillinen sairaus, kuten sepsis, rabdomyolyysi
Akuutti munuaisvaurio: kliininen kuva
● Oliguria (alle 30 ml/t tai alle 400 ml/vrk), anuria (alle 100 ml/vrk), mutta virtsamäärä voi olla normaalikin
- täydellinen anuria viittaa yleensä virtsankulkuesteeseen
● Hypovolemiassa alhainen verenpaine ja viileät raajat
● Hypervolemiassa turvotukset etenkin alaraajoissa, korkea verenpaine, kohonnut kaulalaskimopaine
● Pahoinvointi, ruokahaluttomuus
● Tylppä kipu ja koputusarkuus munuaisseudussa akuutissa munuaistulehduksessa
● Yleistilan lasku (voi olla vanhuksella ainoa oire)
● Kuume infektion merkkinä (esim. sepsis, pyelonefriitti tai myyräkuume)
● Ihomuutokset (esim. purppura vaskuliiteissa)
Akuutti munuaisvaurio: diagnostiikka
● Laboratoriokokeet
● U-KemSeul tutkitaan heti, U-Solut ja U-BaktVi
- Tumma väri ja liuskakokeen positiivinen Hb viittaavat rabdomyolyysiin – tutki CK.
- Proteinuria, hematuria ja lieriöt viittaavat sisäsyntyiseen munuaissairauteen
● Krea ja eGFR, Na, K, P-Ca, P-Pi, Astrup
- Kontrolloi kreatiniiniarvo pikaisesti, jos se on yllättäen koholla
- Hyperkalemia on akuutin munuaisten vajaatoiminnan vakavin komplikaatio
- Asidoosi pahentaa hyperkalemiaa
● CRP, PVKT, P-Gluk
● EKG (hyperkalemia?) ja thoraxröntgen (kongestio/edeema?)
● Virtsarakon palpaatio, residuaalin määritys ja TPR etenkin miehillä
● Munuaisten ja virtsateiden kaikututkimus
- Hydronefroosi viittaa postrenaaliseen esteeseen
- Turvonneet munuaiset viittaavat akuuttiin parenkyymitautiin.
- Kutistuneet munuaiset viittaavat taustalla olevaan krooniseen munuaistautiin (“acute-on-chronic”)
● Munuaisbiopsia tehdään ESH:ssa, kun epäillään akuuttia glomerulonefriittiä (runsas proteinuria, hematuria, punasolulieriöt).
Akuutti munuaisvaurio: hoito
● Akuuttia munuaisvauriota ei voida hoitaa lääkkeillä
● Lopeta mahdollisesti nefrotoksiset lääkkeet
● Virtsantulon seuranta: katetri, jos potilas ei pysty virtsaamaan itse
- Virtsan eritys mitataan tunneittain
- Anuriassa katetri poistetaan infektiovaaran vuoksi
● Virtsaumpi tai muu kulkueste, kun rakko on palpoitavissa
- Virtsan erityksen äkillinen loppuminen ilman hypovolemiaa
- Kestokatetri tai perkutaaninen kystostomia
- Perussyy hoidetaan
● Happi tarvittaessa (SpO2 > 94 %)
● Dehydraatio korjataan
- Viileäraajainen potilas, systolinen verenpaine matala (esim. < 90 mmHg), ei staasirahinoita keuhkoista (esim. ripuloiva vanhus)
- Ringerin liuosta 1 000–2 000 ml 2–4 t:ssa
- Infuusiota jatketaan, kunnes hypovolemian oireet helpottavat ja virtsaneritys käynnistyy
- Verenpainetavoite (systolinen) on yli 100 mmHg. Tarvittaessa inotroopit (esim. noradrenaliini).
- Varo liiallista nestekuormaa ja keuhkopöhöä (silloin CPAP-hoito).
● Hyperkalemia ja asidoosi korjataan
● Furosemidi
- Voidaan kokeilla suurenevin annoksin, kun on varmistettu, ettei potilaalla ole hypovolemiaa -> jatketaan, mikäli virtsaneritys käynnistyy
● Harkitse korvaushoitoa (dialyysi, jatkuva filtraatio) seuraavissa tilanteissa:
- ylinesteytys
- hyperkalemia (P-K > 6.5 mmol/l)
- metabolinen asidoosi (pH < 7.2; HCO3 < 15 mmol/l)
- jatkuva oliguria (virtsan eritys < 200 ml/12 t) tai huomattavasti suurentunut P-Urea (> 35 mmol/l) ja kreatiniini (> 500 µmol/l )
Sepsis: oireet
● Yleistyneen tulehdusvasteen (SIRS) kriteerit
- Kehon lämpötila > 38 °C tai < 36 °C
- Nopea syke > 90/min
- Tihentynyt hengitys > 20/min tai pCO2 < 4.3 kPa spontaanihengityksellä
- Leukosyyttiarvo > 12 × 109/l tai < 4 × 109/l tai > 10 % epäkypsiä neutrofiilejä
● Yleisiä sepsisoireita: yleinen sairaudentunne, särky, vilunpuistatukset, väsymys ja heikotus, pahoinvointi ja oksentelu, iho-oireet (usein petekiat, verenpurkaumat), matala verenpaine, sekavuus
Sepsis: status
Kliininen tutkimus:
● pulssi, verenpaine, pulssioksimetria, hengitystiheys
● sydämen ja keuhkojen auskultaatio
● vatsan palpaatio ja auskultaatio
● ihon tutkiminen
● suun ja nielun tutkimus
● imusolmukealueiden palpaatio
● anaaliseudun inspektio
Sepsis: laboratoriotutkimukset
● PVK, NTP, CRP
● VVx2, PLV
● EKG, Thorax
● Mikäli oireet <12 h, CRP voi olla sepsiksessä normaali
- Leukosyytit oivat nousta ennen CRP:tä
- Pieni trombosyyttiarvo tukee sepsiksen tai muun vakavan infektion diagnoosia (muista myyräkuume)
● Veriviljely tehdään 2 kertaa ennen mikrobilääkehoidon aloitusta
- Veriviljely on syytä ottaa myös mikrobilääkehoidon aikana, jos kuume jatkuu
- Veriviljely on usein, mutta ei aina, positiivinen sepsiksessä
Sepsis: hoito
● Antibiootti mahdollisimman nopeasti!!!
- Voi pelastaa potilaan
- Konsultoi jatkohoitopaikkaa ja yritä ottaa VVx2 ennen hoitoa
- Antibiootiksi esim. kefuroksiimi, keftriaksoni, G-penisilliini
● Nestehoito elektrolyyttiliuoksella (esim. Ringer) sokin korjaamiseksi
- Tarve voi olla litroja
- Tarvittaessa noradrenaliini, mikäli verenpaine ei nouse
● Sepsisepäily kuuluu sairaalahoitoon
- Lääkäri herkästi saattajaksi
Addisonin kriisi: oireet
Voimakkaat hypokortisolismin oireet ● Voimakas väsymys ja astenia ● Matala verenpaine ● Pahoinvointia ja oksentelua ● Heikentynyt tajunnan taso ● Anamneesissa laihtuminen, ihon pigmentaatio
Addisonin kriisi voi ilmaantua infektion tai voimakkaan stressin aikana potilaalle, jolla on hoitamaton hypokortisolismi.
Addisonin kriisi: tutkimukset ja löydökset
Heti epäilyn herättyä tutkitaan
● PVK, K, Na, P-Gluk, Krea, P-Korsol, EKG
- Potilailla hyponatremia, hyperkalemia, joskus myös hyperkalsemia
- Hypoglykemia
- Normosytaarinen anemia
● Mahdollisesti otetaan infektionäytteet ja thoraxkuva
Akuuttihoidon aikana seurataan Hkr, K, Na ja P-Gluk
Addisonin kriisi: hoito
● Hydrokortisonikorvaushoito
- Epäilyn herättyä, tuloksia odottamatta aloitetaan korvaushoito:
- Hydrokortisonia 100–200 mg i.v. (Solu-Cortef)
- Tämän jälkeen jatkohoito alenevin annoksin
● Nestetasapainon ja elektrolyyttihäiriöiden hoito
- Tavoitteena on korjata hypovolemia ja dehydraatio sekä mahdollinen hyponatremia ja hypoglykemia
- NaCl 0.9 % 1 000 ml ensimmäisen tunnin aikana, jatkoon 500 ml/tunti
● Mikrobilääkehoito aloitetaan, jos on viitteitä bakteeri-infektiosta
Hengenahdistus: diagnoosin kiireellisyys
● Diagnosoi VÄLITTÖMÄSTI
- vierasesine hengitysteissä
- anafylaksia
● Diagnosoi PÄIVYSTYKSELLISESTI
- spontaani ilmarinta
- keuhkoembolia
- keuhkopöhö
- astmakohtaus
- COPD:n pahenemisvaihe
Hengenahdistus: äkillisesti alkaneen taustalla
● Vierasesine hengitysteissä
- Pikkulapset ja aspiroivat vanhukset
- Sisäänhengitys saattaa vinkua
● Astmakohtaus
● Anafylaktinen reaktio
- Äkillinen hengenahdistus seuraa esim. lääkkeen antoa, rokotusta tai hyönteisen pistoa
- Uloshengitys saattaa vinkua
● Spontaani ilmarinta
- Hengitysäänet ovat hiljaisia ilmarinnan puolella
- Potilaat ovat yleensä nuoria tupakoivia aikuisia
● Keuhkoembolia
- Potilaalla on usein riskitekijöitä.
- Rintakipu ja yskä ovat tavallisia
- Suureen emboliaan liittyvät sokin oireet ja huono happeutuminen
- Pienehkö embolia terveellä yksilöllä on vähäoireinen
- Auskultaatiolöydös vaihtelee: normaali, rahinoita tai vinkunoita tai molempia
- Takypnea
- Astrup: pO2 on alentunut tai normaali, pCO2 usein alentunut, pH koholla (sekundaarinen hyperventilaatio)
- EKG ja thorax, mutta usein nämä ovat normaalit
- Negatiivinen FiDD poissulkuun
● Äkillinen sydänperäinen keuhkopöhö
- Yleensä kuuluu karkeita inspiratorisia rahinoita
- Kaulalaskimot ovat veren täyttämiä. Periferia on kylmä.
- Sydämen vajaatoiminta on usein tiedossa
- Sydänlihasiskemia tai -infarkti ovat yleisimmät syyt
- EKG ja thoraxkuva ovat aina patologiset
● Ei-sydänperäinen keuhkopöhö
- Aikuisten ARDS: savu, toksiset kemikaalit, useat vakavat taudit
- Myrkylliset kaasut
- Uimisen laukaisema keuhkopöhö (SIPE)
- EKG usein normaali
● Rytmihäiriö
- Eteisvärinä, eteislepatus tai SVT
● Häkämyrkytys
- HUOM: pulssioksimetriarvo on normaali, vaikka potilaalla on vaikea hypoksemia
● Hyperventilaatio-oireyhtymä tai paniikkihäiriö
- Potilas on nuorehko
- pO2 on suuri ja pCO2 pieni, pH korkea (respiratorinen alkaloosi)
Hengenahdistus: tuntien-vuorokauden kuluessa alkaneen taustalla
● Astman tai COPD:n akutisoituminen
- Hengitysäänet vinkuvat
- Vaikeassa astmakohtauksessa/emfyseemassa hiljaiset hengitysäänet
- Oireet pahentuvat infektion, allergeenin ja/tai rasituksen vaikutuksesta
● Sydämen kroonisen vajaatoiminnan vaikeutuminen
● Pneumonia; bakteeri tai virus
- Muista aspiraatio vanhuksilla ja neurologisilla potilailla (huonontunut nielemisfunktio, alentunut tajunnantaso)
● Allerginen alveoliitti
- Maanviljelijän homepölykeuhkossa esiintyy kuumetta ja hengenahdistusta heinien käsittelyn jälkeen.
Hienojakoiset basaaliset rahinat
Kuume ja yskä
● Pleuraeffuusio
- Hengitysäänet ovat hiljaisia basaalialueella, painumus perkussiossa
● Toistuvat pienet keuhkoemboliat eli keuhkoembolisaatio
- Hengästymistaipumus, takykardia ja takypnea
- Taudinkuva hiipivä ja salakavala
● Anemia; yleensä GI-vuoto, synkopeetaipumus
● Epästabiili angina
● Useat SVT-potilaat kokevat hengenahdistuksen tärkeimmäksi oireeksi.
● Nitrofurantoiinin aiheuttama keuhkoreaktio
Hengenahditus: viikkojen-kuukausien aikana kehittyneen taustalla
● Krooninen vasemman kammion vajaatoiminta
● Obstruktiiviset keuhkosairaudet
- Astma
- Keuhkoahtaumatauti
● Keuhkofibroosia aiheuttavat sairaudet
- Idiopaattinen keuhkofibroosi
- Sarkoidoosi
- Lääkkeiden aiheuttamat keuhkovauriot
- Sädehoidon aiheuttama pneumoniitti
● Rintakehän rakennehäiriöt, esim. selkärankareuma, kyfoosi
● Lihavuus
● Neuromuskulaarisairaudet
- MS-tauti, ALS, lihasdystrofiat
- Palleahalvaus
● Yöllinen hengenahdistus
- Uniapnea
- Ylipainoon liittyvä hengitysvajaus
Hengenahdistus: anamneesi
● Onko tiedossa astma, keuhkoahtaumatauti tai sydänvika?
● Tuntuuko hengenahdistusta myös levossa?
● Onko hengenahdistusta yöllä?
● Onko rintakipua tai tukehtumisen tunnetta kurkussa?
● Onko yskää, (veri)ysköksiä, yöllistä yskää tai ortopneaa?
● Mihin oireiden ilmaantuminen liittyi?
● Mikä on ajankohtainen lääkitys ja sen muutokset?
- huomioi nitrofurantoiini, amiodaroni
● Onko infektio-oireita?
● Helpottaako liikkuminen?
● Huimaako?
● Mikä on psykososiaalinen tilanne?
Hengenahdistus: status
● Hengitystiheys
- Normaali HF 12-16/min
- HF > 25/min selvästi poikkeava
- estääkö hengenahdistus puhumista?
● Ihon ja huulten väri
● Keuhkojen auskultaatio
- onko puolieroa?
- kuivia tai kosteita rahinoita tai vinkunoita?
● Sydämen auskultaatio
- rytmi, sykenopeus, sivuäänet
● Turvotukset
● Yli- tai alipaino, rintakehän muoto ja hengitysliikkeet
● Kroonisen hypoksemian merkit: kellonlasikynnet, rumpupalikkasormet
Hengenahdistus: tutkimukset
● Thorax
- Useimmiten normaali esim. astmassa, keuhkoemboliassa, laryngotrakeiitissa ja keuhkoputkitulehduksessa, hyperventilaatiossa sekä anemiassa
● EKG
- Kaikilta keski-ikäisiltä ja vanhemmilta potilailta
● Sp02
- Sp02 < 92 % selvästi poikkeava
- kroonisesti keuhkosairailla poikkeavan alhaisina voidaan pitää arvoja < 90–88 %
● CRP, PVKT, NTP
● Astrup
- Hengityksen vajaatoiminta, jos pO2 < 8.0 kPa ja/tai pCO2 > 6.0 kPa
● Uloshengityksen huippuvirtausmittaus (PEF) ja spirometria
● FiDD: keuhkoemboliaepäilyssä
● Sydämen ECHO: sydänperäiset syyt
Hengenahdistus: hoito
● Aiheuttajan mukaan
● Oireenmukaisena hoitona happea maskilla tai viiksillä, jos potilaalla on hypoksemia
- Jos potilaalla COPD tai lihavuus, taipumus hiilidioksidiretentioon -> vältetään nostamasta SpO2-tasoa yli 90–92 %:n.
Anafylaksia: keskeistä
● Adrenaliinia annetaan mahdollisimman nopeasti lihakseen anafylaksiaksi epäillyssä reaktiossa!!!
- Älä pelkää adrenaliinin antoa
Anafylaksia: aiheuttajat
● Periaatteessa mikä tahansa
● Ruoka-aineet: Pähkinät, kala, äyriäiset, sitrukset, kananmuna, maito
● Lääkeaineet: antibiootit (penisilliini ja sulfa), kipulääkkeet (opioidit, tulehduskipulääkkeet, ASA), biologiset lääkkeet
● Rokotteet, verivalmisteet
● Hyönteisten pistot: ampiainen, mehiläinen, hyttynen
● Röntgenvarjoaineet, verituotteet, tutkimuksissa tai hoidossa käytetyt allergeenivalmisteet
● Luonnonkumi: käsineet, katetrit, kondomit, puhallettavat ilmapallot
Anafylaksia: oireet
● Mitä nopeammin oireet alkavat ja etenevät, sitä vaikeampi reaktio on
● Ensioireet
- Ihon kuumotus, punoitus, pistely tai kutina
- Takykardia
- Täyteläisyyden tunne kurkussa, rinnassa, yskiminen
- Mahdollisesti pahoinvointi, oksentelu
● Ensioireita seuraavat
- Ihon turvotus (erityisesti silmäluomissa, huulissa), limakalvoturvotus (angioedeema)
- Nokkosihottuma
- Kurkunpään turvotus, käheys, vinkuva hengitys, yskänpuuskat
- Vatsakipu, pahoinvointi, ripuli, oksentelu
- Verenpaineen lasku, hikoilu, kalpeus
- Vaikeimmissa tapauksissa kurkunpään tukkeutuminen, sokki, hengityksen ja sydämen pysähtyminen
Anafylaksia: erotusdiagnoosi
● Akuutti astma
- Ei iho-oireita
- Verenpaine on normaali tai koholla
- Alkaa usein päivien kuluessa
● Pyörtyminen
- Ei iho- tai hengitysoireita
- Bradykardia
● Hereditaarinen tai hankinnainen angioedeema
- Ei nokkosihottumaa
- Adrenaliini on heikkotehoinen.
● Muu sokkitila, keuhkoembolia, aspiraatio tai hengitysteiden tukos
Anafylaksia: hoito
● Keskeytä heti mahdollisen altistavan aineen anto
- Adrenaliini
- Aikuiselle 0.5 ml i.m. reiden ulkosivulle
- Lapsille 0,01 ml/kg
- Annos voidaan toistaa 5–15 min:n kuluttua
- Tarvittaessa aloitetaan adrenaliini-infuusio - Vitaalitoimintojen ylläpitäminen
- Potilas asetetaan puoli-istuvaan asentoon (hypotensiossa makuulle)
- Varmistetaan, että potilas hengittää: annetaan tarvittaessa happea naamarilla
- Laitetaan aukiolotipaksi Ringer/NaCl-liuos
- Seurataan verenpainetta, sykettä ja sydämen toimintaa - Glukokortikoidi laskimoon
- Metyyliprednisolonia aikuiselle 80–250 mg (Solu-Medrol)
- Lapselle 2 mg/kg
- Prednisoloni 30–50 mg p.o. ja jatkohoitona muutaman päivän ajan - Beeta2-sympatomimeetti
- Astmaoireisiin auttavat adrenaliini ja glukokortikoidi
- Hengitettävä lääke kuten astmakohtauksessa, esim. salbutamoli 2.5–5 mg nebulisaattorilla - Antihistamiini voimakkaassa ihoreaktiossa
- Aikuiselle: setiritsiini 10 mg tai hydroksitsiini 25–50 mg p.o.
- Jatkohoitona muutaman päivän ajan - Seuranta
- Vähintään 6–8 h:n seuranta on tarpeen myös hävinneen tai lieventyneen reaktion jälkeen
- Tarvittaessa sairaalaseuranta
- Reaktio voi uusia, yleensä 8 h kuluessa
- Kotiin Epipen
