Neurologia Flashcards
MS-tauti: patofysiologia ja etiologia
● Autoimmuunitauti → myeliini tuhoutuu → oligodendrosyytit tuhoutuu
● Sairastumisalttiuteen vaikuttavat:
○ Ympäristötekijöistä MS-taudin riskiä lisäävät mm. vähäinen lapsuusajan D- vitamiinin saanti ja myöhään (aikuisiällä) sairastettu EBV-infektio (mononukleoosi)
○ Perinnölliset tekijät
MS-taudin alatyypit
○ Aaltomainen
■ Demyelinaatiota tapahtuu tulehduspesäkkeissä eli ns. plakeissa aivojen, näköhermon ja selkäytimen valkean aineen alueilla
- Oireet määräytyvät tulehduspesäkkeiden sijainnin ja koon mukaan
- Aaltoileva taudinkulku johtuu vanhojen tulehduspesäkkeiden syttymisestä/sammumisesta ja uusien muodostumisesta. Tavallisesti niitä on useita eri puolilla keskushermoston valkeaa ainetta, joten oireet voivat olla hyvin monimuotoisia.
- Immuunijärjestelmää aktivoivat tekijät, kuten infektiot, leikkaukset, synnytykset, tapaturmat ja stressi, voivat aiheuttaa pahenemisvaiheita
○ Toissijaisesti etenevä:
■ Kortikospinaaliradan vaurio → pysyvää liikunta- ja toimintakyvyn
heikentymistä. Vaurio etenee vähitellen tasaisesti (neurodegeneraatio).
● Pahenemisvaiheitakin voi vielä esiintyä.
○ Suoraan etenevä tauti =primaaristi progressiivinen MS
■ Tasaista liikunta- ja toimintakyvyn heikentymistä (tyypillisesti kortikospinaaliradan vaurio) nähdään taudin alusta asti ilman selkeitä pahenemisvaiheita
MS-tauti: oireet
○ Toisen tai molempien silmien näön sumentuminen (näköhermon tulehdus l.
optikusneuriitti)
○ Yhden tai useamman raajan pareesi
○ Ataktinen kävely
○ Tuntohäiriöt
○ Virtsarakon ja suolen toimintahäiriöt (”kiirevirtsaisuus”, ummetus)
○ Silmien liikehäiriöt (silmälihaspareesit, internukleaarinen oftalmoplegia,
nystagmus)
○ Huimaus ja pahoinvointi
○ Puhehäiriö, yleensä dysartria
○ Uupumustaipumus eli fatiikki
○ Muita oireita ■ Kognitiiviset häiriöt ■ Trigeminusneuralgia ja muut neuralgiat ■ Ataksia-dysartriakohtaukset ■ Lhermitten oire (kaularangan liikkeiden provosoimat sähköiskumaiset tuntemukset selässä tai raajoissa)
● MS-taudin diagnostiikan kannalta ensioireeksi (ns. kliinisesti eriytynyt oireyhtymä,
KEO) eivät sovi pelkkä väsymys, uupumus, psykiatriset oireet, päänsärky ja parestesiat tai muut tuntohäiriöt, jotka eivät ole yksiselitteisesti keskushermostoperäisiä.
MS-tauti: diagnoosi
MS-taudin diagnoosi - Kliininen oirekuva - Selkäydinnestenäyte (suurentunut leukosyyttimäärä ja immunoglobuliinipitoisuus) - MRI
○ Epäily oireiden perusteella → LP II lähete neurolle
MS-tauti: hoito
○ Erityisen tärkeää on bakteerien aiheuttamien infektioiden hyvä hoito (voivat laukaista pahenemisvaiheita)
○ Tupakoinnin lopettaminen (lisää sekä MS-taudin puhkeamisen että sen nopeamman etenemisen riskiä)
○ Pahenemisvaiheet → i.v. kortikosteroidi
■ Mahdollinen bakteeri-infektio poissuljetaan tai hoidetaan ennen kortikosteroidihoitoa
(komplisoitumattomat virtsatietulehdukset voidaan hoitaa mikrobilääkkeellä
samanaikaisesti kortikosteroidihoidon kanssa)
○ Immunomoduloivina hoitoina käytetään ensisijaisesti beeta-interferoneita,
glatirameeriasetaattia, teriflunomidia ja dimetyylifumaraattia.
■ Hoitona voidaan käyttää myös suonensisäistä natalitsumabia, taialemtutsumabia tai
kapselimuotoista fingolimodia, jos beeta-interferoni- ja/tai glatirameeriasetaattihoidon
aikana on esiintynyt pahenemisvaiheita
○ Oireenmukainen hoito:
■ Spastisuus → fysioterapia, baklofeeni, titsanidiini, klonatsepaami,diatsepaami ja gabapentinoidit
■ Virtsarakon toimintahäiriöt;
● Lantionpohjanlihasten vahvistaminen
● Virtsan karkaaminen ja/tai tihentynyt tarve → antikolinerginen lääke (tolterodiini,
solifenasiini tai trospium)
○ Vaikeassa virtsankarkailussa käytetään myös rakkolihakseen
suoraan annosteltavaa botuliinitoksiinia
● Rakon tyhjenemishäiriö → alfa-salpaajat (alfutsosiini, tamsulosiini)
○ Jos jäännösvirtsan tilavuus on toistetusti yli 100 ml, ensisijaiseksi hoidoksi suositellaan toistokatetrointia 2–4 kertaa vrk:ssa
■ Ummetus → liikunta, ruokavalio, lääkkeet
■ Uupumus (fatiikki) →
● Lääkkeistä amantadiini ja eräät masennuslääkkeet (mm.bupropioni, venlafaksiini, milnasipraani, duloksetiini ja reboksetiini) saattavat lievittää uupumusta.
● Nukkuminen, työn tauottaminen ja viilentäminen vähentävät uupumusta.
■ Kivuliaita tuntohäiriöitä voidaan lievittää eri epilepsialääkkeillä (pregabaliinia, gabapentiiniä ja lamotrigiiniä).
● Kolmoishermosäryn hoidossa karbamatsepiini ja okskarbatsepiini ovat edelleen käytössä.
● Myös trisyklisillä masennuslääkkeillä (amitriptyliini, nortriptyliini) ja osalla uudemmista mielialalääkkeistä (venlafaksiini, duloksetiini) voidaan auttaa kroonisesta hermovauriokivusta kärsiviä MS-potilaita.
○ Sopeutumisvalmennusta järjestävät Suomen neuroliitto ja sen jäsenjärjestöt.
Stroke: määritelmä
Stroke = aivohalvaus = aivoinfarkti (75-80 %) + aivoverenvuodot (15 % ICH, 5 % SAV)
○ Oireiden kesto väh. 24 h tai kuolemaan johtavat
Aivoinfarkti: riskitekijät
■ Ikä
■ Hypertensio, DM, hyperkolesterolemia
■ Tupakointi
■ Sairastettu aivoverenkiertohäiriö ja muu verisuonisairaus
■ Huumeiden käyttö on monessa maassa merkittävä nuorten aivoinfarktin riskitekijä
■ Muita laukaisevia tekijöitä ovat dehydraatio, leikkaus, raskaus, immobilisaatio, antikoagulaatiohoidon aloittaminen ja lopettaminen, akuutti runsas alkoholin käyttö ja akuutti infektio.
Aivoinfarkti: oireet
Isoaivojen aivoinfarktin (a. carotis) tyyppioireita:
● Toispuolihalvaus
● Puheen tuoton ja ymmärtämisen vaikeus sekä lukemis- ja kirjoittamisvaikeus
● Suupielen roikkuminen (alafacialispareesi)
● Näkökenttäpuutos
● Nondominantin hemisfäärin infarktiin voi kuulua suuntatajun ja avaruudellisen hahmottamisen häiriöitä sekä anosognosia
(sairaudentunnon puute) ja neglect-ilmiö
Vertebrobasilaarialueen infarkti:
● Äkillinen, voimakas huimaus, pahoinvointi
● Vastapuolen raajojen tuntohäiriö, heikkous tai holtittomuus
● Puhe- ja nielemisvaikeus
● Katsehalvaus, kaksoiskuvat
● Neliraajahalvaus
● Tajunnanmenetys
■ Homonyymi näkökenttäpuutos ilman halvausta on useimmiten a. cerebri posteriorin tukoksen aiheuttama
■ Aivojen laskimotukos eli sinustromboosi
● Voi ilmaantua raskaus- tai lapsivuodeaikana tai hormonihoidon, nestevajauksen, hyytymishäiriön tai malignin sairauden yhteydessä.
● Aiheuttaa kohonneen kallonsisäisen paineen oireita:
○ Päänsärkyä
○ Tajunnan hämärtymistä tai tajuttomuus- kouristuskohtauksia
○ Halvauksia, joiden oireet eivät noudata valtimoverisuonitusta
■ Myös äkillinen
neuropsykologinen puutosoireisto, esim. dyspraksia, muistihäiriö tai sekavuus, voi olla aivoinfarktin oire
○ Huimaus, molempien silmien näköhäiriö tai puhe- tai nielemisvaikeus eivät yksinään esiintyessään tavallisesti viittaa aivoverenkiertohäiriöön
○ Päänsärkyä esiintyy 25 %:lla
Aivoinfarkti: erotusdiagnostiikka
Neurologiset: ● Aivoverenvuoto (ICH, SAV, epiduraali- tai subduraalivuoto) ● Sinustromboosi ● Aivokasvain ● Enkefaliitti ● Aivovamma ● Migreeni (hemipleginen tai basilaarimigreeni) ● MS ● Hermojuurivaurio
Muut: ● Sisäkorvan sairaudet ● Hypoglykemia ● Hyponatremia ● Psykiatrinen (paniikkihäiriö, konversio-oireisto) ● Delirium
Aivoinfarkti: diagnostiikka
■ Tyypilliset oireet, neurostatus löydökset → pään-TT (samantien jos
liuotuskandi, statustetaan matkalla)
● Aivoinfarktin aiheuttamat ensimmäiset muutokset näkyvät TT-kuvassa noin puolella potilaista jo 2–3 h kuluttua oireiden alusta
■ TT-angiografia tai MRI jos epäily akuutista takakuoppainfarktista tai
kaulasuonten dissekaatiosta
■ Jos ei edetä suoraan liuotukseen → EKG, thorax-rtg (tee pyyntö samalla kun
teet pään-TT pyynnön) ja perusverikokeet
■ Suoraan liuotukseen → pika-INR (y.o. tutkimukset tehdään sen jälkeen)
Aivoinfarktin hoito: yleishoito
■ Yleishoito
- Hengitystiet pidetään auki, tarvittaessa asetetaan nieluputki tai intuboidaan. Lisähappi tarvittaessa.
- I.v.-nestehoito aloitetaan aina akuuttivaiheessa, ei anneta mitään p.o. (estetään aspiraatio)
- Aloitetaan EKG-monitorointi ja verenpaineen seuranta
■ Lieväkin hyperglykemia (> 8 mmol/l) on syytä hoitaa jo
akuuttivaiheessa; se pahentaa aivoiskemiaa ja lisää kuolleisuutta
■ Verenpainetta ei yleensä alenneta, ellei se ylitä arvoa 220/120 mmHg
- Liuotushoitoa tai antikoagulaatiota käytettäessä verenpaineen
ylärajana voidaan pitää n. 185/110 mmHg.
- Labetaloli tai enalapriili i.v.
■ Tromboosiprofylaksiana Klexane 40 mg × 1–2
Aivoinfarktin hoito: trombin hoito
Liuotushoito (alteplaasi):
■ Oireiden alusta < 4,5 h
■ Basilaaritromboosi:
- Liuotushoito, jos oireiden alusta on kulunut < 12 h (massiivinen oireisto) tai < 48 h vaikeaksi etenevässä oireistossa
■ Vasta-aiheet:
● Kallonsisäinen verenvuoto
● Aktiivinen verenvuoto tai lisääntynyt vuotoalttius, kuten
hoitoalueella oleva antikoagulaatio, hallitsematon hypertensio, äskettäiset suuret kirurgiset toimenpiteet (alle 2 vkoa), aiempi aivoverenvuoto, aiempi SAV (ellei aneurysmaa ole hoidettu)
● Laaja-alaiseksi kehittynyt aivoinfarkti
● Oireiden alkamisajankohdan epäselvyys
Muut hoitomenetelmät akuutissa vaiheessa:
■ Laskimonsisäisen liuotushoidon ollessa vasta-aiheinen tai sen osoittauduttua tehottomaksi voidaan harkita valtimonsisäisiä hoitomuotoja:
○ Valtimonsisäinen liuotushoito
- Max 6 h oireiden alusta
- Dg varmistettu angiografialla
○ Trombektomia
- Max 8 h oireiden alusta
- Dg varmistettu angiografialla
Aivoinfarkti: etiologiset selvittelyt
■ EKG, tarv ECHO
■ Thorax
■ Lipidit, peruslab
■ Kaulasuonten Doppler-UÄ
■ Trombofiilisen etiologian selvittelyä on harkittava, kun kyseessä on alle 50-vuotias potilas, jolla aivoinfarktin syy on jäänyt epäselväksi muiden etiologisten tutkimusten jälkeen
Aivoinfarkti: sekundaaripreventio
■ Jos kyseessä on aterotromboottinen tai mikroangiopaattinen infarkti, → Asasantin retard tai klopidogreeli (Plavix)
■ Eteisvärinän aiheuttaman aivoinfarkti → NOAC tai Marevan pysyvänä
■ Verenpaineen hoito
■ Statiinien käyttö on aiheellista oireisessa valtimosairaudessa
kolesteroliarvoista riippumatta
Aivoverenvuoto: etiologia
■ Verenpainetauti
■ Runsas alkoholinköyttö
■ AV-malformaatio, amyloidi angiopatia, kavernoottinen hemangiooma ja malignit aivokasvaimet
■ Trauma
