Lastentaudit Flashcards
Lapsen RSV eli bronkioliitti: määritelmä
● Bronkioliitti: Akuutti pienten keuhkoputkien ja keuhkokudoksen tulehdus. RS- virustauti, kunnes toisin on osoitettu.
● Vaihtelevia määritelmiä:
○ Eurooppalainen määritelmä: alle 1v lapsen ensimmäinen
uloshengitysvaikeuteen johtanut infektio
○ LKL infektiolääkäri: RSV:n aiheuttama akuutti pienten keuhkoputkien ja keuhkokudoksen tulehdus alle 6 kk lapsilla
Lapsen RSV eli bronkioliitti: oireet ja löydökset
○ Nuha, yskä, kuume (ei aina) ja syömisen vaikeutuminen (kuivuman vaara)
○ Uloshengityksen vaikeutuminen (uloshengitys pidentynyt tai vinkunaa)
○ Tihentynyt hengitys (> 50/ min merkitsee hypoksian kompensoimista)
○ Hienojakoiset rahinat (ritinät)
○ Vetäytymät rintakehällä
○ Apneakohtaukset alle 3 kuukauden ikäisillä
Lapsen RSV eli bronkioliitti: diagnoosi
○ Jos eletään jouluaikaa, alueella riehuu epidemia ja potilas on jatkuvasti yskivä imeväinen (yleensä 2–5 kuukauden ikäinen), joka on takykardinen ja -takypneainen, haukkoo henkeä ja voi yleisesti huonosti, ilmatiehyttulehdusdiagnoosi on hyvin todennäköinen.
○ Happioksimetri paljastaa, että lapsi on hypoksinen; lukemat ovat alle 90 %.
○ Diagnoosi varmistuu identifioimalla RSV nenänielun eritteistä.
Lapsen RSV eli bronkioliitti: hoito
● Potilaat tarvitsevat yleensä sairaalahoitoa
● Hoito:
○ Ei spesifiä hoitoa, virustauti -> elintoimintojen tukeminen
○ Tärkein hoito on kostutettu happi, jolla SaO2 pidetään > 95 %:ssa
○ Raseeminen adrenaliini kyseenalainen
○ Limaimut
○ Hengitystuki usein tarpeen
○ Steroidi ja salbutamoli tehoton
- Salbutamolia voi kokeilla oikeassa elämässä, älä kokeile OSCE:ssa
Lapsen kuumeinen gastroenteriitti ja kuivuminen: aiheuttaja ja erotusdiagnoosi
● Yleisin aiheuttaja on virusperäinen gastroenteriitti.
● Erotusdg:
○ välikorvatulehdus, keuhkokuume, sepsis, pyelonefriitti
Lapsen kuumeinen gastroenteriitti ja kuivuminen: oireet ja tutkimukset
○ Keskeinen oire hoidon tarvetta määritettäessä on arvioitu kuivuma.
■ Lievä 4 %, keskivaikea 8 %, vaikea 12 %:
● Kuivat limakalvot, kyynelten vähyys ja virtsan vähyys viittaavat
lievään kuivumaan
● Edellä mainitut + viileä periferia, ihon kimmoisuuden alenema (telttaoire) ja pidentynyt (> 2 s) kapillaarien uudelleentäyttymisaika sormenpäässä viittaavat keskivaikeaan kuivumaan
● Edellä mainitut + syvä huohottava hengitys, jääkylmä periferia ja alentunut yleistila viittaavat vaikeaan kuivumaan
■ Käytä myös todettua tai arvioitua painonlaskua hyväksi grammamääräisen kuivuman arvioinnissa (akuutissa taudissa kuivuma on likimäärin sama kuin painon lasku)
Lapsen kuumeinen gastroenteriitti ja kuivuminen: milloin epäillä muuta kuin virusetiologiaa?
Jos ripuloivalla lapsella on: ○ Veriripulia ○ Kohonneet tulehdusarvot ○ Anamneesissa ulkomaanmatka ○ Edeltävä pitkä antibioottihoito ○ Pitkittynyt ripuli ○ Kuivumaan nähden poikkeavan sairas olo
Lapsen kuumeinen gastroenteriitti ja kuivuminen: hoito
○ Kuivuma korjataan antamalla ORS-liuosta (Osmosal Novum® tai Floridral®) 1.5 × kuivuman määrä 6–10 t:n aikana.
■ Ripulin jatkuessa ORS-liuosta annetaan 30 ml/kg kerran
vuorokaudessa
○ Lapsen normaali vuorokautinen nestetarve on
■ 1–10 painokilolle 100 ml/kg
■ 11–20 painokilolle 50 ml/kg
■ 20:n ylittäville painokiloille 20 ml/kg
○ Imeväisillä pitkäaikaisnesteytyksessä maitoa annetaan 160 ml/kg (ei vesitarpeen mukaista 100 ml/kg). Tämä turvaa riittävän energiansaannin (100 kcal/kg) ja reilun vesimäärän
○ Probioottien on todettu lyhentävän ripulin kestoa n. vuorokaudella
○ Ylläpitonesteytykseen glukoosiliuokset (G5, G10), hypotonisia
■ Liuokseen lisätään suolat (KCl 20 mmol/l, NaCl 30 mmol/l)
- Valmiita liuoksia esim. G5Na0.3
■ Pienelle lapselle G10, vanhemmalle G5. Ikäraja n. 6 kk.
Lapsen kuumeinen gastroenteriitti ja kuivuminen: sairaalaan lähettäminen
Potilas lähetetään sairaalaan, jos yksikin alla olevista kriteereistä täyttyy:
○ Ikä alle 6 kk
○ Raju ripuli tai oksentelu, huonontunut yleistila
○ 8 % tai suurempi kuivuma (vähintään keskivaikea dehydraatio)
○ Yli 5 vrk kestänyt ripuli (yleistila ja painon menetys ratkaisevat)
○ Jaksoittainen vatsakipu (ja usein ripulin äkillinen lakkaaminen): invaginaatio?
○ Veriripuli
○ Kliinisen taudinkuvan tai edeltävän hoidon herättämä epäily hypo- tai
hyperosmolaalisesta kuivumasta
○ Hoidon toteutus ei ole kotona mahdollista.
Obstruktiivinen bronkiitti: lapsen astmakohtauksen vaikeuden arviointi
○ Virkeys
- Lievä: normaali
- Keskivaikea: normaali
- Vaikea: normaali/alentunut
○ Ihon väri
- Lievä: normaali
- Keskivaikea: kalpea
- Vaikea: kalpea/syanoottinen
○ Puhekyky
- Lievä: vaivatta
- Keskivaikea: osittaisia lauseita
- Vaikea: 1-2 sanaa
○ Hengitysvaikeus
- Lievä: ei/lievä
- Keskivaikea: Normaali/tihentynyt
- Vaikea: > 50/min alle 1 v., > 40/min 1-5v., > 30/min > 5v.
○ Kylkiluuväli/jugulumretraktio
- Lievä: ei yleensä
- Keskivaikea: kohtalainen
- Vaikea: voimakas
○ Sternokleidomastoideuslihaksen kireys
- Lievä: ei yleensä
- Keskivaikea: kohtalainen
- Vaikea: voimakas
○ Kuuntelulöydös
- Lievä: Uloshengityksen lopulla vinkunaa
- Keskivaikea: Uloshengitys vinkuu selvästi, mahdollisesti myös sisäänhengitys
- Vaikea: Hiljentyneet hengitysäänet
○ Sisään- ja uloshengityksen suhde:
- Lievä: 2:1 (normaali) tai 1:1
- Kohtalainen: 1:2
- Vaikea: 1:3
○ Hengitysapulihasten käyttö
- Lievä: ei tai lievä
- Keskivaikea: selvä
- Vaikea: voimakas, nenänsiipihengitys
○ PEF (% aiemmasta omasta parhaasta)
- Lievä: >70
- Keskivaikea: 40-70
- Vaikea: <40
Obstruktiivinen bronkiitti: erotusdiagnostiikka
○ Laryngiitti ○ Pneumonia ○ Vierasesine ○ Ketoasidoosi (tunnista Kussmaulin hengitys!) ○ Anafylaksia ○ Hyperventilaatio
Obstruktiivinen bronkiitti: hoito
○ Jos lapsi desaturoi, SaO2<92%, aloita lisähappi (viiksillä tai ventimaskilla)
○ Salbutamoli tilanjatkeella on ensisijainen hoito:
■ Jos <25 kg Ventoline Evohaler 0.1 mg Babyhalerilla 6 annosta (2+2+2)
■ Jos >25 kg Ventoline Evohaler 0.1 mg Babyhalerilla 8 annosta (2+2+2+2)
■ 2 annosta kerralla, viisi kunnollista hengitystä
■ Hoito voidaan toistaa 20 min välein 3 kertaa
○ Atrovent-inhalaatio tarvittaessa lisäksi 4 kertaa vuorokaudessa:
■ alle 2 v 0,125 mg
■ 2-12 v 0.25 mg
■ yli 12v 0.5 mg
○ Steroidihoito: 1-3 (-5) vuorokauden ajaksi:
■ Vaikeassa tilanteessa Prednisolon 1-2 mg/kg/vrk I.V. (ad 60mg/vrk) tai
■ Prednisolon 1-2 mg/kg/vrk (ad 40mg/vrk) P.O. tai
■ Oradexon =Dexametasoni 0.15-0.3 mg/kg ad (10 mg/vrk) P.O.
○ Vaikeassa kohtauksessa voidaan kokeilla myös raseemista adrenaliinia erityisesti pikkulapsilla.
○ Hoida kipu, kuume ja nesteytys
Obstruktiivinen bronkiitti: ESH-konsultaatio päivystyksellisesti
■ Vaikea kohtaus
■ Hengitysvaikeus ei laukea keuhkoputkia avaavalla, toistetullakaan
lääkityksellä.
■ Hengitysvaikeus kestää pitkään (laukeaa välillä), ja lapsi alkaa väsyä.
■ Mitä pienempi lapsi, sitä herkemmin lähetettävä sairaalahoitoon.
■ Vanhemmat ovat lapsesta huolissaan.
Obstruktiivinen bronkiitti: ESH-konsultaatio polikliinisesti
Alle 3-vuotiaille lapsille, jotka hyötyvät keuhkoputkia avaavasta
lääkkeestä
● Lapsella on ollut 3 uloshengitysvaikeuskohtausta edeltäneen vuoden aikana, ja hänellä on merkittävä astmariski:
○ vanhemmalla astma tai
○ lapsella lääkärin toteama atooppinen ihottuma tai
○ lapsi herkistynyt aeroallergeenille tai
○ 2 seuraavista:
- lapsi on herkistynyt ruoka-allergeenille
- flunssattomana aikana on esiintynyt uloshengitysvaikeutta
- veren eosinofiilit > 4 % tai > 0.4 × 109/l.
● Lapsi on tarvinnut avaavaa lääkettä useammin kuin 2/vko yli 4 viikon ajan.
● Lapsella on ollut 2 systeemistä glukokortikoidikuuria alle 6 kk:n välein.
Isommille lapsillle
● Viimeistään toisen tai kolmannen selvän uloshengitysvaikeuskohtauksen jälkeen
● Harkitse jo ensimmäisen episodin jälkeen, jos pitkittyvää oireilua (limaisuus, yskää yli 4–6 viikkoa, lievempiä hengityksen vinkunoita, rasitukseen tai pakkaseen liittyviä oireita) tai jos merkittäviä riskitekijöitä: voimakas atopiataipumus, ensimmäisen asteen suvussa astma, tupakointi kotona.
Lähete myös, jos
■ Diagnoosi on epäselvä.
■ Varmista, että astmaa sairastavalla on sovittu kontrolliaika omalle astmalääkärille.
Lapsen laryngiitti: etiologia
● Laryngiitti eli kurkunpäätulehdus: tavallinen pikkulasten infektio ja esiintyy yleisimmin 6–36 kk:n ikäisillä
● Virusinfektio: tavallisimmin parainfluenssavirus, myös influenssa
Lapsen laryngiitti: anamneesi ja status
● Laryngiitin oireita ovat äkillisesti alkanut kuiva, käheä, kumea, “haukkuva” yskä ja itkun yhteydessä kuuluva sisäänhengityksen vinkuna sekä äänekäs ja vaikeutunut sisäänhengitys (stridor)
● Hengitysvaikeutta arvioidaan seuraamalla rintakehän liikkeitä lapsen ollessa rauhallinen, esim. juuri lapsen tullessa vastaanottohuoneeseen ennen “lääkäri-itkun” alkua
● Happeutuminen on tarkastettava pulssioksimetrilla
- Jos Sp02 <95 %, on annettava lisähappea
- Sisäänhengitysvaikeuden yhteydessä havaittu lieväkin happeutumismihäiriö voi olla merkki uhkaavasta hengitysvajauksesta (ventilaatiohäiriö)
● Retraktioiden (kylkiluuvälien ja/tai kaulakuopan vetäytyminen) havaitsemiseksi on lasta riisuttava tarpeeksi
● Bakteeri-infektiota (keuhkokuume, bakteeritrakeiitti, kurkunkansitulehdus) pitää epäillä, jos kuume on jatkuvasti korkea, yleistila laskee eikä annetulle lääkkeelle tule vastetta
● Päivystyksellisiä laboratoriokokeita tai röntgenkuvia ei komplisoitumattomassa laryngiitissa tarvita.
Lapsen laryngiitti: hoito
● Kostea viileä ilma on hyvä ensiapu: lapsi kannattaa viedä vanhemman sylissä pystyasennossa avonaisen ikkunan ääreen tai ulkoilmaan.
● Glukokortikoidi auttaa laryngiitin oireisiin
- Deksametasonin annos on 0.15–0.6 mg/kg suun kautta tai lihakseen (enintään 16 mg). Vaikutus tulee hitaasti.
- Prednisolonia voidaan myös käyttää annoksella 2 mg/kg suun kautta, mutta lapset oksentavat sen herkästi.
- Tarvittaessa lisälääkkeenä voidaan antaa inhaloitavaa budesonidia, jonka annos on korkeintaan 2 mg.
● Vaikeassa sisäänhengitysvaikeudessa voi ensiapuna antaa raseemista adrenaliinia
- 0.5–1.0 mg/kg 5–10 min:n aikana Spira-nebulisaattorilla
- Koska hengitysvaikeus yleensä palaa 1–2 t:n kuluessa, nämä potilaat kuuluvat ensiavun jälkeen herkästi sairaalahoitoon, tai potilasta on seurattava polikliinisesti tämä aika
Lapsen laryngiitti: sairaalaan lähettämisen aiheet
● Sisäänhengityksen vinkuminen lapsen ollessa rauhallinen ja levossa on merkittävä löydös ja viittaa vaikeaan kurkunpäätulehdukseen
● Mikäli lapsella on lääkäriin tuotaessa retraktioita (kylkiluuvälien ja/tai kaulakuopan vetäytymiä) ja apulihasten käyttöä, oireet usein vielä pahenevat -> sairaalaan
● Ensiapulääkityksestä huolimatta on selkeä inspiratorinen stridor ja sisäänhengittäessä retraktiota myös pystyasennossa ja levossa
● Oireet palaavat ensiapulääkkeen jälkeisen päivystysseurannan (1–2 t) aikana
● On lieväkin happeutumishäiriö ensiapulääkityksen jälkeen
● Epäillään bakteerin aiheuttamaa trakeiittia, laryngiittia komplisoivaa keuhkokuumetta tai muuta vakavaa infektiota
Aneeminen lapsi: erotusdiagnostiikka
Mikäli Hb<80
● MCV pieni -> RAUDANPUUTE, talassemia minor, krooniseen sairauteen liittyvä anemia
● Retikulosyyttejä vähän -> TEC
● Retikulosyyttejä paljon -> Coombs-testi -> jos positiivinen, AIHA / jos negatiivinen, hidas vuoto tai sferosytoosi
● B-Trom alhainen -> trombosytopeniat, aplasia, leukemia
● Sively -> fragmentit, mikrosytoosi tai sferosytoosi
● Diffi -> leukemia, aplasia, fanconi
Aneeminen lapsi: anamneesi
○ Dieettianamneesi (liiallinen maidon käyttö?) ja tarvittaessa esim. kirjanpito viikon syömisistä
○ Tieto ulosteen ulkonäöstä (musta?)
○ Kasvukäyrä
- Tarvittaessa endomysium- ja transglutaminaasivasta-aineet keliakian tunnistamiseksi
Aneeminen lapsi: status
○ Iho ja skleerat (keltaisuus) ○ Infektio, kivut ○ Imusolmukestatus, maksan ja pernan koko ○ Sydämen vajaatoiminta ○ Vuodot ○ Turvotukset
Aneeminen lapsi: tutkimukset
○ TVK, punasolumorfologia (B-Morfo), Retik, La, Ferritiini, TfR
■ Talassemia:
- Punasolut ovat Hb-pitoisuuteen nähden epäsuhtaisen pieniä ja niitä on enemmän kuin raudanpuutteessa
- Ferritiini-pitoisuus on vähintäänkin normaali eikä TfR-pitoisuus ole koholla
○ Jos MCV ei ole pieni (normosyyttinen tai makrosyyttinen anemia), konsultoidaan ESH:a
→ yleensä tehdään suora Coombsin koe ja tutkitaan maksa- ja munuaisarvot, folaatti ja B12-vitamiini sekä veri ulosteesta ja virtsasta
Aneeminen lapsi: raudanpuuteanemian hoito
○ Obsidan 2-4 mg/kg/vrk jaettuna 2-3 annokseen 3-6 kk
- Otetaan tyhjään vatsaan esim. sitrusmehun kanssa
○ 1-2 viikon kuluttua: Retik
○ 2 kk kuluttua Hb, jos normaali niin hoitoa jatketaan vielä 3 kk → Ferrit kontrolli
- Kun Ferrit normaali, rautahoidon voi lopettaa
○ Syyn selvittäminen ja hoito!
- Iso lapsi → kasvanut nopeasti → luultavasti raudanpuute kasvun lisääntyneen tarpeen vuoksi
