Kardiologia Flashcards
Rintakipu: erotusdiagnostiikka ja tyypilliset piirteet
○ Infarkti, UAP, AP
→ kard. vask riskitekijät (suku, DM, hyperlipidemia, tupakointi), provosoituuko liikkeessä, kivun säteily vas yläraajaan/ lapojen väliin/ kaulalle
○ FA
→ EKG, FA voi nostaa myös TnI:tä ja tehdä EKG:n strain-muutoksia → erota infarkti!
○ Lisälyönnit
→ Lyhytkestoinen kipuoire, vas kyljessä
○ Närästys
→ paheneeko maatessa (voi myös provosoitua liikkuessa), jos epäilet kokeile antaa esim Somac 40 mg ja Gaviscon
○ TULE-peräinen
→ palpoi rintakehä, katso ylävartalon symmetria
○ KE
→ takykardia, HA, HF ↑, pO2 ↓ / ↔, pCO2 ↓ / ↔, FiDD koholla, EKG:ssa oikean puolen kuormitus, takykardia, pRBBB, T-aallon repolarisaatiomuutokset kytkennöissä V1–3, S1Q3T3
○ Aortan dissekaatio
→ äkillinen paikkaa vaihtava kipu, usein VAS 8-10, pulssistatus raajoissa!!, RR ↓ / ↔, joskus leveä mediastinum keuhkokuvassa, uusi aorttavuoto (sivuääni)
○ Myokardiitti
→ edeltävä infektio? Hengitys, yskiminen ja asennon muutokset voivat provosoida kipua, diffuusit ST-T-tason muutokset EKG:ssa (ST-nousuja, muttei -laskuja)
○ Pneumonia
→ Leuk ja CRP koholla, Thorax-rtg:ssä mahd löydös, takypnea, hypoksemia, hypokapnia
○ Ilmarinta:
→ Hengenahdistus, auskultaatio, Thorax-rtg, toispuoleinen kipu joka pahenee hengityksessä
○ Alkava vyöruusu
→ tarkista iho
○ Paniikkikohtaus/ hyperventilaatio:
→ Keskeisin oire on hengenahdistus, usein nuori potilas, ääreisjäsenten pistely, huimaus, PaCO2 ↓, PaO2 on normaali/ ↑
Akuutti sepelvaltimotautikohtaus ja sydäninfarkti: oireet
Rintakipu:
■ Äkisti alkava, usein voimakas puristava, painava tai vannemainen rintakipu, johon hengitys tai asennon muutos ei sanottavasti vaikuta
■ Sydäninfarktiin viittaava kipu on kestoltaan pitkittynyt, yli 20 min, ja voimakkuudeltaan usein samanlaisena jatkuva
■ Paikantuu laajalle retrosternaalialueelle, josta kipu voi säteillä olkavarsiin (tavallisesti vasemmalle), selkään, niskaan tai leukaperiin.
○ Osalla potilaista (kivun alkaminen ylävatsan alueelta yhdessä pahoinvoinnin kanssa) muistuttaa akuutin vatsan oireita.
○ Erityisesti vanhuksilla (> 75-vuotiailla) ja potilailla, joilla on DM, krooninen sydämen vajaatoiminta, munuaisten vajaatoiminta tai dementia, lisäksi naisilla, voi oireena olla pahoinvointia, heikotusta, raskasta oloa ja hikisyyttä ilman rintakipua.
○ UAP:hen viittaa uutena alkava, oireiltaan tihenevä rasitusrintakipu tai aiemmin stabiili sepelvaltimotaudin oireisto, joka nopeasti pahenee (päivissä – alle 2
viikossa).
Akuutti sepelvaltimotautikohtaus ja sydäninfarkti: tutkimukset
○ EKG heti ○ PVK, CRP, NTP ○ TnI (+ CK-MBm) ○ Thorax-rtg ○ ECHO mahdollisimman pian
Akuutti sepelvaltimotautikohtaus ja sydäninfarkti: sydänlihasvaurion diagnostiset raja-arvot
- Viiteraja TnI < 25 ng/l
- Kertamittauksella TnI > 125 ng/l -> todennäköinen akuutti sydänlihasvaurio
- 3h protokolla: TnI mitataan tulonäytteestä ja 3h kuluttua seurantanäytteestä
- Alle 25 ng/l pitoisuuksilla pienin merkitsevä muutos on vasta +100%.
- Yli 25 ng/l pitoisuuksilla merkitsevän muutoksen raja-arvo on noin +50%. - Potilaan kliininen kuva tulee huomioida: TnI voi nousta monista syistä (mm. myokardiitti, sydämen vajaatoiminta, keuhkoembolia, sepsis, munuaisten vt)
- Troponiinipitoisuudet suurenevat sydäninfarktissa 2-4 tunnin kuluessa oireiden alkamisesta. TnI:n pitoisuus pysyy suurentuneena 3-10 vrk
STEMI: EKG-muutokset
○ EKG tulee ottaa välittömästi ensikontaktissa. EKG-rekisteröintiä toistetaan tiheästi, jos muutoksia ei ole, mutta oireet viittaavat sydäninfarktiin.
● EKG löydökset:
○ Uusi > 2 mm:n suuruinen ST-nousu miehillä ja > 1.5 mm:n suuruinen ST-nousu naisilla V2–V3-kytkennöissä ja/tai > 1 mm:n suuruinen ST-nousu vähintään kahdessa muussa rinnakkaisessa kytkennässä edellyttäen, että EKG:ssä ei ole LBBB- eikä LVH-muutoksia
■ Rinnakkaiset kytkennät: vasen lateraalialue I, AVL, V6; alaseinä II, III ja aVF; etuseinä V4–V6
○ Uusi haarakatkos (LBBB) äkillisen rintakivun yhteydessä
STEMI: antitrombootti- ja antikoagulaatiohoito
- ASA 250 mg pureskeltuna
- enoksapariini (Klexane) 30 mg iv (tai sc)
- tikagrelori-lataus (Brilique) 180 mg – mikäli jo tässä vaiheessa on tiedossa, että potilasta lähdetään liuottamaan, annetaan tikagrelorin sijasta mieluummin klopidogreeliä (Plavix)
- Klexanea ja Brilliquea ei anneta, mikäli potilaalla AK-hoito!
STEMI: iskemian hoito
- Nitrosuihke, mikäli syst RR >100
- Voidaan tarvittaessa toistaa 5 min välein
○ Kipu jatkuu/ sydämen vt epäily/ RR koholla → nitrotippa
■ Alkuannos 20 µg/min = 12 ml/t, kun vahvuus on 100 µg/ml. Annosta voidaan tarvittaessa nostaa 12 ml/t muutaman minuutin välein ad 120 ml/t verenpainetta tiheästi seuraten
- Mikäli takykardia/korkea RR ->beetasalpaaja: metoprololi (Seloken) 2-5 mg iv
STEMI: yleishoito
- Aloitetaan monitorointi (EKG, verenpaine, SpO2) ja avataan suoniyhteys
- Lisähappi mikäli HA, sydämen vt-oireita, tavoitteena Sp02 >90%
- Kipuun morfiini 2-4 mg iv tai oxanest 3 mg iv
- Potilaan rauhoittamiseen diatsepaamia 2,5-5 mg iv
- Pahoinvointiin metoklopramidi 10 mg tai ondansetroni 4 mg iv
STEMI: reperfuusiohoito
- Tehdään koronaariangio tukosalueen selvittämiseksi ja reperfuusion mahdollistamiseksi
- Ensisijaisesti PCI eli pallolaajennus, johon usein liitetään suonen stenttaus
- Liuotushoito, mikäli kohtauksen alusta < 3h (-6h)
- Liuotushoitolääkkeenä useimmiten tenekteplaasi tai reteplaasi
- Vasta-aiheet: verenvuodot anamneesissa (aivot, ruoansulatuskanava), aortan dissekaatio, merkittävät traumat, aneurysmat
NSTEMI ja UAP: EKG-muutokset
○ Uusi > 0.5 mm:n suuruinen ST-lasku kahdessa rinnakkaisessa
kytkennässä, ohimeneväkin, viittaa sydänlihasiskemiaan rintakipuilevalla
potilaalla.
○ Tuoreet T-inversiot (> 1 mm) kahdessa rinnakaisessa kytkennässä tai vanhan T-inversion kääntyminen kivun yhteydessä positiiviseksi ovat viite kivun sydänperäisyydestä.
NSTEMI ja UAP: muut tutkimukset
○ PVK, CRP, NTP
○ TnI
○ Thorax-rtg
NSTEMI ja UAP: lyhyen aikavälin vaaran arviointi
Suuri vaara
- 48 h sisällä tihenevästi rintakipukohtauksia
- Pitkittynyt rintakipu
- Kohonnut TnI
- EKG:ssä ST-lasku tai ohimenevä ST-nousu, laaja-alaiset T-inversiot
- Epävakaa hemodynamiikka (keuhkopöhö, hypotensio tai uusi hiippaläpän vuotoääni)
- DM II
- Rytmihäiriö (VT tai VF)
- Uusi tai pahentunut mitraalivuoto tai kammiogaloppi
- Iskemian aiheuttama sydämen vajaatoiminta
Pieni vaara
- Rintakipu ei uusi seurannassa
- Kahdesti määriteltynä troponiiniarvo normaali, jälkimmäinen mitattuna 9–12 t kivun alkamisesta tai herkkä troponiini 6 t kivun alusta
- EKG:ssä ei iskemiaan viittaavia muutoksia
NSTEMI ja UAP: hoito
○ Ensihoito sama kuin STEMI:ssä (ASA, nitro, happi, morfiini, diapam…)
○ Hypertensio ja takykardia hoidetaan ensisijaisesti beetasalpaajalla (Seloken
2.5-5 mg i.v.). Hoito aloitetaan välittömästi kaikille, jos ei ole vasta-aiheita.
■ Tavoitesyke on 50–60/min (vajaatoimintapotilailla 70–80/min)
■ Vasta-aiheet: Hypotensio (systolinen < 90 mmHg), bradykardia (< 40/min), johtumishäiriö (harkinnan mukaan), vaikea astma (harkinnan mukaan)
■ Pulssia hidastava kalsiuminestäjä (verapamiili tai diltiatseemi) aloitetaan, jos beetasalpaaja on vasta-aiheinen
○ Suuri vaara -potilas →
■ ASA: aloitusannos 250 mg po/iv ja ylläpitoannos 100 mg x 1
■ Klexane: aloitusannos 30 mg iv, jatkossa annostelu 1 mg/kg × 2 (alennettu yli 75-vuotiailla ja munuaisten vt:ssä)
● Jos potilaalla on hoitotasolla (INR 2.0–3.0) oleva Marevan-
hoito, sitä jatketaan keskeytyksettä hepariinihoidon sijasta.
■ Brillique: aloitusannos 180 mg ja ylläpitoannos 90 mg x 2
● Lääkitys aloitetaan suuren vaaran
sepelvaltimotautikohtauspotilaille, ellei ole syytä epäillä
päivystyksellistä leikkaustarvetta
■ Pikainen sepelvaltimoiden angiografia tehdään lähivuorokausina
(<48–72 t), ellei kokonaistilanne edellytä pidättyvää suhtautumista
hoitoon (kardiologin kons)
○ Pieni vaara →
■ Potilas mobilisoidaan alkuseurannan jälkeen. ■ Jos sepelvaltimotauti on todennäköinen, tehdään tai ohjelmoidaan
rasituskoe.
Sepelvaltimotautikohtaus: jatkolääkitys
- ASA 100 mg 1 x 1
- Beetasalpaaja: metoprololi (Seloken Zoc) 47,5–200 mg/vrk tai bisoprololi (Emconcor/ Orloc) 5–10 mg/vrk
- Erityisesti, jos rytmihäiriöitä tai alentunut kammiofunktio
- Tavoitteena syke levossa 50–60/min.
- ACE:n estäjä: ramipriili 2,5-10 mg/vrk tai perindopriili 2-10 mg /vrk.
- Erityisesti, jos hypertensio, diabetes tai alentunut kammiofunktio
- Statiini: atorvastatiini 80mg x 1
- LDL:n tavoitetaso on sepelvaltimotautipotilailla alle 1,8 mmol/l
- Tikagrelori 90 mg 1 x 2 vuoden ajan
- Nitro
■ Nopeavaikutteinen nitro-resepti tulisi antaa sydäninfarktin
sairastaneille kotiutuessa
■ Pitkävaikutteinen nitraatti aloitetaan vain potilaille, jotka oireilevat rintakivulla - Spironolaktoni: erityisesti, jos infarktivaurio on suuri
Sydämen akuutti vajaatoiminta: kliiniset oireet
Oireet ○ Painon nousu lyhyessä ajassa ○ Hengenahdistus, HF koholla ○ Takykardia ○ Pitting turvotus ○ Inspiratoriset basaaliset rahinat ○ JVP koholla ○ Hepatomegalia
○ Hypoperfuusion merkkejä: tajunnan tason aleneminen, uneliaisuus, sekavuus, perifeerisen ihon viileys, syanoosi ja alentunut diureesi → KIIRE!!
- Laktaatin nousu yli 2 mmol:iin/l ja metabolinen asidoosi ovat hypoperfuusion
merkkejä
