Kirurgia

Question 1

Virtsakivet: etiologia

Answer 1

○ Kalsiumkivet 75-85%, erit. miehillä
○ Virtsahappokivet 5-8%, erit. miehillä
○ VTI:hin liittyvät kivet 10-15%, erit. naisilla
○ Kystiinikivet 1%, periytyvä häiriö

Question 2

Virtsakivet: kliininen kuva

Answer 2

○ Kova, koliikkimainen kipu säteilee kylkikaaresta vinosti alavatsalle,
nivustaipeeseen ja sukuelimiin
- Usein virtsaamiskipua, jos kivi sijaitsee
alaureterissa
○ Usein pahoinvointia ja oksentelua.
○ Mikroskooppinen (harvoin makroskooppinen) hematuria 90 %:lla
○ Munuaisten koputus- ja palpaatioarkuutta voi ilmetä
○ Potilaan on vaikea pysyä paikallaan (vrt. peritoniitti: potilas lepää mieluiten
paikallaan)

Question 3

Virtsakivet: ensihoito

Answer 3

○ Tulehduskipulääke i.v. (nopein vaikutus) tai i.m. (hitaampi vaikutus), esim.
■ Voltaren (diklofenaakki) 75 mg i.m. tai hitaasti (yli 30 min) i.v.- infuusiona
■ Ketoprofeeni 50–100 mg i.m. tai 100–200 mg hitaana (yli 30 min) i.v.- infuusiona

○ Analgeetin ja spasmolyytin yhdistelmä suoneen
■ Litalgin (2 ml tai 5 ml) i.m. tai i.v.

○ Opioidi
■ Oksikodoni 5 tai 10 mg i.v.

Question 4

Virtsakivet: tutkimukset

Answer 4

○ PVK, CRP, KemSeul, Krea

○ Tk:ssa: virtsateiden ja munuaisten UÄ, natiivi-rtg (ei suositella, mutta käytetään kuitenkin)

○ ESH:ssa spiraali-TT

○ Ensimmäisen kivikohtauksen jälkeen tutkitaan Ca, Uraat, Krea ja U-BaktVi
■ Jos potilaalla todetaan hyperkalsemia (ja hyperkalsiuria), jonka etiologiaa ei tiedetä, pitää perussyy selvittää
■ Jos todetaan suurentunut P-Uraat, pyritään spesifiseen kihtidiagnoosiin

○ Toistuvasti alle 2 v:n välein ilmaantuvien kohtausten selvittelyssä suositellaan tutkittavaksi lisäksi dU-Krea, dU-Ca ja dU-Sitraat

Question 5

Virtsakivet: hoito

Answer 5

● Jos kivi on halkaisijaltaan alle 5 mm, hydronefroosia ei todeta ja P-Krea on
normaali → konservatiivinen hoito:

■ Voltaren 50-75 mg 1x3 kunnes oireeton tai kivi tulee ulos
■ Runsas veden juominen (6-8 lasia/ pvä)
■ Alavirtsanjohdinkiven poistumista voidaan edesauttaa tamsulosiinilla
tai alfutsosiinilla
■ Suositellaan, että pt siivilöisi virtsaa niin että kivi saadaan analyysiin
(etiologia)
■ Kontrolli 1 kk kuluttua: kivipoli tai tk (P-Krea, UÄ ja tarvittaessa natiivi-rtg)
○ Tarvittaessa seurantaa jatketaan, kunnes kiven on todettu poistuneen ja potilas on oireeton (konsultoi urologia jos edelleen 1 kk jälkeen).
○ On huomioitavaa, että kivut loppuvat 1–2 viikossa, vaikkei kivi poistuisikaan. Seuranta on silti tarpeen hydronefroosin varalta

● ESH:oon (ESWL-hoito tai ureteroskopia kiven poistamiseksi) jos:
○ UÄ:tä/natiivi-rtg:tä ei voida tehdä tk:ssa
○ todetaan > 5 mm:n kivi tai kiven koko jää epäselväksi
○ potilaalla on kuumeinen VTI
○ kipu ei hellitä
○ hänellä on vain yksi munuainen
○ hän on raskaana tai
○ kyseessä on toistuva tauti

Question 6

Virtsakivet: etiologian mukainen hoito

Answer 6

■ Oksalaatin saostumista voidaan pyrkiä välttämään ruokavaliolla:
○ Runsas nesteiden juominen
○ Vältetään: kuivatut hedelmät, karviaiset, nokkoset, parsa, persilja, pavut, pinaatti, pähkinät, raparperi, suklaa, kaakao,
tee.

■ Kihdin hoito (neste, ruokavalio, tarv. allopurinol)

■ Idiopaattista hyperkalsiuriaa voidaan hoitaa tiatsididiureeteilla 25–50 mg × 1 ja K-lisällä (cave: kihti)

• dU-Ca on syytä kontrolloida 3 ja 6
  kk: n kuluttua hoidon alusta

■ Rakkokivipotilaan rakon toimintaa on syytä selvittää jäännösvirtsan
mittauksella ja virtsan virtausmittauksella.

Question 7

Nilkkamurtuma: kliiniset tutkimukset

Answer 7

○ Inspektio: Deformiteetit, turvotus, hematoomat, ihon kunto. Nivelten liikkeet

○ Palpaatio: Kipualueet nilkasta varpaisiin (tarv. myös sääri), tunto ja pulssistatus

○ Testit:
■ Vetolaatikkotesti
■ Inversiotesti (talar tilt test)
■ Syndesmoositestit
- “Squeeze”-testi: puristetaan sääriluun ja pohjeluun alaosaa yhteen: kipu etummaisen sääri-pohjeluusiteen (TFA) seudussa viittaa alasyndesmoosin vammaan.
- Ulkorotaatiotestissä tartutaan säären alaosaan ja toisella kädellä testataan jalkaterästä ulos kääntämällä, pääseekö telaluu kiertymään ulos: instabiliteetti ja kipu TFA-seudussa viittaa syndesmoosivammaan

● Ottawan nilkkasäännöstö: ota rtg-kuva, jos ainakin yksi seuraavista ehdoista täyttyy:
○ potilas ei kykene varaamaan 4 askelta
○ aristus lateraali- tai mediaalimalleolin takaosassa alimman 6 cm:n matkalla
○ aristus veneluun (naviculare) mediaalisyrjällä tai V metatarsaalin tyven
seudussa

Question 8

Nilkkamurtuma: kuvantamistutkimukset

Answer 8

● Nilkan rtg:
○ Nivelhaarukka (Mortise), Ap, ja lateraali kuvat
- Jos epäilet korkeaa fibulan murtumaa (palpaatioaristus), kuvaa myös sääri
○ Nivelhaarukka (mortise) projektio: nilkka käännetään 10–15° sisärotaatioon jolloin
saadaan nivelhaarukasta todellinen AP-suuntainen kuva.
○ Normaali löydös: sääriluun ja telaluun nivelpinnat ovat täsmälleen
samansuuntaiset, sääriluun ja telaluun sekä lateraalimalleolin ja telaluun
nivelraot ovat täsmälleen saman levyiset.
○ Syndesmoosin leveys riippuu projektiosta (natiivi-rtg:sta vaikea arvioida).
○ Stabiili nilkkamurtuma = kehräsluussa murtuma, mutta telaluu (talus) ei
pääse siirtymään sääriluun nivelpinnan alta

● TT antaa lisätietoa murtuman anatomiasta, ei varsinaisesti stabiiliudesta

● MRI antaa lisätietoa pehmytkudosvamman laajuudesta erityisesti deltaligamentin ja
syndesmoosin osalta ei perusdiagnostiikan välineenä

Question 9

Nilkkamurtuma: hoitopaikan valinta murtumatyypin mukaan

Answer 9

● Hoito konservatiivisesti, jos:
○ lateraalimalleolin Weber A- ja Weber B
murtuma, joka projektiossa
dislokaatio max. 2 mm
○ syndesmoosi stabiili, eli nilkka on
stabiili sivusuuntaan
○ nivelhaarukka ei ole levinnyt

● Lähetä Töölöön
○ kaikki Weber C murtumat
○ kaikki mediaalimalleolimurtumat
- muista korkean fibulamurtuman mahdollisuus

Question 10

Nilkkamurtuma: stabiilin murtuman määritelmä ja hoito

Answer 10

○ Lateraalimalleolin murtuma, johon ei liity mediaalipuolen vammaa (eli ei murtumaa
tai deltaligamentin vammaa)

○ Weber A-tyypin lateraalimalleolin murtumat
- Air-cast-ilmalasta 6 vk (lk: 2-4vko?), 2 vk raajanpainovaraus, 2 vk 1⁄2- painovaraus, 2 vk täysipainovaraus

○ Weber B-tyypin lateraalimalleolin murtumat

• Kokonaan halkaistu kipsisaapas, nilkka 90° 6vk
• Rtg-kontrolli 1 vk ja 2 vk kohdalla
• Kosketusvaraus (max. raajapaino) 1 vk, jonka jälkeen kipsin ummistus rtg-kontrollin yhteydessä, sitten raajapainovaraus 1 vk, 1⁄2- painovaraus 2 vk ja täysipainovaraus 2 vk
• Kipsin poisto ja kliininen kontrolli 6 vk kohdalla jälkitarkastuspoliklinikalla

○ Mediaalimalleolin murtumat ilman lateraalipuolen vammaa voidaan hoitaa konservatiivisesti, mutta päätös hoidosta tehdään ESH:ssa -> Töölöön

Question 11

Nilkkamurtuma: instabiilin murtuman määritelmä ja löydökset

Answer 11

○ Instabiilit murtumat ovat operatiivisesti hoidettavia → päivystyslähete ESH
- Leikkauksen jälkeen nilkka yleensä immobilisoidaan kipsisaappaalla 4–6 viikkoa. Varaus yksilöllisesti.

○ Bi- ja trimalleolaariset murtumat ovat epästabiileja

○ Lateraalimalleolin murtuman instabiiliin murtumaan viittaa:
■ aristus, turvotus ja hematoomat mediaalipuolella (deltaligamentin syvän lehden vamma)
■ stabiliteettitestissä telaluu pääsee patologisesti liikkumaan posterolateraaliseen suuntaan
■ lateraalimalleolin murtuman merkittävä dislokaatio
■ Rtg:ssa nivel ei ole kongruentti.
- Taluksen nivelpinnan kallistuminen suhteessa sääriluun nivelpintaan (talar tilt)
- Talar tilt test
- Taluksen posterolateraalinen siirtymä (talar shift)
- Mediaalinen nivelrako > 5 mm viittaa selvästi instabiiliin
murtumaan

○ Korkeat fibulamurtumat:
■ Vamma lähtee mediaalipuolelta
■ Nilkka on aina instabiili

Question 12

Nilkkaluksaation repositio

Answer 12

○ Suoritettava mahdollisimman nopeasti!

1. Anna kipulääkettä. (oxynorm?)
2. Tartu toisella kädellä kantapään takaa ja toisella tiukasti säären alaosasta.
3. Reponoi luksaatio korjaamalla lyhentymä ja posterolateraalinen siirtymä vetämällä kantapäästä alas ja etumediaalisesti
4. Laita pehmustettu kipsi tai tukeva lasta ja lähetä viiveettä jatkohoitoon

Question 13

Nilkan nivelsidevammat: anamneesi ja status

Answer 13

Anamneesi
○ Vammamekanismi on tyypillisesti kävellessä, juostessa, hypätessä tai urheilusuorituksen aikana tukijalan vääntyminen inversioon.
○ Jos vammaenergia kasvaa (korkea pudotus ja vauhti, äkillinen pysähdys vauhdista tai massaa on enemmän) on syytä tutkia tarkemmin ja poissulkea mahdolliset liitännäisvammat.
○Aiemmat vammat? Merkittävät taustasairaudet? Lääkitys? Asuminen? Toimintakyky? Liikuntakyky? Harrastukset?

Status
○ Inspektio: Turvotus, hematoomat, ihon kunto. Nivelten liikkeet.
○ Palpaatio: Kipualueet nilkasta varpaisiin, tunto ja pulssistatus.
○ Ottawa Ankle Rules -murtuman poissulkuun kliinisesti, muutoin natiivi-rtg nilkasta

Question 14

Nilkan nivelsidevammat: hoito

Answer 14

■ Kylmä, Koho, Kompressio ja kipulääke!

■ Lievä nivelsidevamma (Gradus I-II)

• Varaaminen onnistuu, ei merkittävää turvotusta, lievä arkuus nilkan ulkosivusiteiden tyyppialueilla
• Varaus kivun sallimissa rajoissa.
• Kuntoutus ja nilkan käyttö voinnin mukaan
• AirCasta ja kyynärsauvat tarvittaessa

■ Tyypillinen nivelsidevamma (Gradus III)

• Varaaminen haasteellista turvotuksen sekä arkuuden vuoksi
• Aristus nilkan sivusiteiden tyyppialueella (FTA, FTP, FC ja syndesmoosin etulehti)
• Ilmatukilasta 4–6 vkoa sekä kyynärsauvat
• Varaus kivun sallimissa rajoissa

■ Vaikea inversiovamma

• Massiivinen turvotus, ei pysty varaamaan jalalle turvotuksen ja arkuuden vuoksi tai on poikkeva vammamekanismi
• AirCast tai alkuvaiheessa harkinnan mukaan pakkoasennossa kipsisaappaalla/ortoosilla
• 1–2 vkon kohdalla kontrolli pth-murtumapolilla
• Kontrollin jälkeen hoito jatkuu kuten tyypillisessä nivelsidevammassa

■ Kaikille kirjalliset omaharjoitteet nilkan kuntoutusta varten

■ Yhteys omalle terveysasemalle, jos 4–6 vkon kohdalla toiminnallista hankaluutta kuntoutuksesta huolimatta

Question 15

Lisfranc-vamma

Answer 15

● Jää helposti diagnosoimatta. Epäile aina, kun jalkaterä on poikkeavan kipeä ja turvoksissa

● Keskijalkaterävammoissa on otettava jalkaterästä kolme projektiota: AP-, viisto- ja sivukuva

● Nykyisin TT-tutkimus on aina indisoitu merkittävissä keskijalkaterän vammoissa

● Hoito
○ Operatiivinen hoito. Kipsi-immobilisaatio ja kevennetty varaus 6 vko

Question 16

Selkärankavammapotilaan tutkiminen

Answer 16

● Tajuton traumapotilas → kaularankakuva tärkeämpi kuin pään!
○ Ensisijaisesti kaularangan ja pään TT

● Potilas siirretään selkäasennossa, kaularankavammaepäilyissä niska kaulurilla tuettuna

● Selkärankavammapotilaan tutkiminen:
○ Vammamekanismi
○ Palpaatio → rankavamman taso
○ Neurologia:
- Motoriikka (voima 0-5): testataan toistaen alkuvaiheessa
- Raajojen tunto
- Refleksit
- Cauda-oireet: TPR, perianaalinen nipistystunto, residuaalivirtsan
mittaus (> 100 ml viittaa rakon toimintahäiriöön)

Question 17

Kaularankamurtuma: milloin epäillä?

Answer 17

○ Kaularangan murtuman todennäköisyys on hyvin pieni, jos pään alueelle ei ole kohdistunut vähäistä suurempaa vammaa

• > kaularankakuva on yleensä tarpeeton potilailla, joilla
• ei ole vähäisintäkään paikallista arkuutta niskan keskiviivassa
• ei neurologisia löydöksiä tai vamman diagnosointia haittaavia muita sairauksia

○ Kaatuneen vanhuksen kipeä niska on aina murtumasuspekti

○ Käytä kuvantamistarpeen arviossa esim. Canadian C-spine rule (googlaa kuva)
- Tämän mukaan kaularangan kuvaus kannattaa tehdä hyvin herkästi!

Question 18

Kaularankamurtuma: diagnoosi ja hoito

Answer 18

○ Kaularankamurtumaepäilylle aina kauluri!

○ Diagnoosi: kuvantaminen
■ Rtg-kuvasta katsotaan:
- Onko nikamat linjassa? Sivukuva + etukuva
- Densin ääriviivojen eheys
- HUOM: rtg-kuva ei poissulje murtuman mahdollisuutta

-> käytännössä kaularankapotilas aina paikkaan, jossa TT-kuvantamisen mahdollisuus

○ Hoito:
■ Kaularangan murtumat ovat aina aihe sairaalahoitoon. Kuljetuksen ajaksi tukikaulus.
● Instabiilit murtumat hoidetaan käytännössä aina leikkauksella
- Stabiileille saatetaan valita kaulurihoito

Question 19

Rinta- ja lannerangan murtumat: diagnostiikka

Answer 19

○ Rtg-kuvaus: huomio kiinnitetään nikamakorpusten korkeuden
säilymiseen ja pedikkelivälin säilymiseen kutakuinkin samanlaisena kuin
viereisissä nikamissa

○ Murtumissa käytetään ns kolmen pilarin periaatetta:
■ Yksittäisen pilarin vammat pääsääntöisesti stabiileja, kahden tai kolmen pilarin vammat instabiileja
● Yhden pilarin vamma → kons hoito
● Kahden pilarin vamma → konsultoi ortopedia hoidosta
● Kolmen pilarin vamma → leikkaushoito

Question 20

Rintarangan murtumat: hoito

Answer 20

○ Terve rintaranka murtuu harvoin (poislukien ThXII) pienienergisissä vammoissa.

■ Jos selkäydin vaurioituu → parapareesi tai -plegiaoireisto

■ Osteoporoottiset murtumat vanhuksilla → nikama painuu kiilamaisesti kyfoosiin → konservatiivinen hoito, rtg kontrolli 1 ja 2 viikon kohdalla → jos lisäkyfotisoitumista tapahtuu seurannassa konsultoi ortopedia

■ Lapojen välinen kipu vähäisen vamman tai raskaamman fyysisen suorituksen jälkeen yleensä lihasperäistä, MUTTA:
● Jos kipu keskilinjassa, ei häviä levossa eikä helpota muutamassa päivässä → viittaa rankaperäiseen kipuun → natiivi-rtg (voi olla lymfooma, myelooma, metastaasi tai tulehdus)

Question 21

Lannerangan murtumat: hoito

Answer 21

■ Kiilakompressiot:

● < 50 % etuosan kasaanpainuma ja/tai 20-30 asteen kyfoosikulma vammatasossa → konservatiivinen hoito → asento kontrolloidaan 1-2 viikon kohdalla → Vältettävä kumarruksia ja raskaiden taakkojen nostoa 3 kk (kyfoosikulma pahenee) → harkitse ekstensiotukiliiviä
○ HUOM! Vaatii pystyasennossa otetut natiivikuvat
○ Loppukontrolli ja rtg-kuva omalla terveysasemalla 12 vkon kuluttua

● Kivun takia saatetaan tarvita vuodeosastohoitoa.
○ Mobilisoidaan varhain kivun sallimissa rajoissa.

● Pahin kipu hellittää usein 1-2 viikossa, jos ei → konsultoi ortopedia
○ Kipu saattaa vamman jälkeen kestää vuosia.

● Mieti osteoporoosin mahdollisuutta → D-vitamiini + Ca lisät, harkitaan bisfosfonaattihoitoa
○ Knoppi: kipuun voi antaa nenäsumutteena kalsitoniinia

■ Burst murtuma (kolmen pilarin murtuma) → instabiili → ESH, vaatii TT:n

Question 22

Olecranonin murtuma: etiologia

Answer 22

Usein kaatumisvamman seurauksena saadaan suora isku kyynärluun yläosaan posteriorisesti.

Question 23

Olecranonin murtuma: hoito

Answer 23

AINA ortopedin arvioon!

○ Käytännössä olecranonin murtuma on aina dislokoitunut ja hoidetaan
operatiivisesti

○ Ei dislokaatiota, ei pirstaleisuutta (harvinainen)
■ alle 2 mm diastaasia, nivelpinnassa ei pykälää
■ Kulmakipsi 3-4 vko olkavarren yläosasta rystysiin
■ Rtg-kontrollit: 1 ja 2 vko

Question 24

Virtsaumpi: keskeistä

Answer 24

● Äkillinen, oireinen virtsaumpi tulee hoitaa välittömästi ensimmäisessä hoitopaikassa.

● Runsaan retention (yli 1 000 ml) jatkohoito aloitetaan välittömästi kystostomialla, kestokatetrilla tai toistokatetroinnein.

● Potilaan lääkitys voi aiheuttaa retentiota (antikolinergit ja sympatomimeetit).

Question 25

Virtsaumpi: oireet ja löydökset

Answer 25

● Kipu alavatsalla (puuttuu usein hitaasti kehittyneessä virtsaummessa)

● Ylivuotoinkontinenssi tai tiheävirtsaisuus

● Suurentunut rakko palpoitaessa

● Rakon seudun painumus perkutoitaessa

Question 26

Virtsaumpi: syyt

Answer 26

● Eturauhasen hyvänlaatuinen liikakasvu (ikä, palpaatiolöydös)

● Leikkauksen jälkitila

● Virtsaputken kurouma (striktuura)

● Naisilla harvoin virtsaputken limakalvoprolapsi, kohdunlaskeuma tai myooma

● Neurogeeniset syyt (selkäydinvauriot, diskusprolapsi, MS-tauti, diabeteksen, alkoholin tai toksisten aineiden aiheuttamat neuropatiat)

● Toiminnalliset syyt (kipu, jännittäminen, kylmettyminen)

● Lääkeaineet ja päihteet

• Antikolinergiset aineet
• Sympatomimeetit, lähinnä nuhalääkkeinä käytettävät oraaliset dekongestantit (pseudoefedriini)
• Trisykliset masennuslääkkeet
• Alkoholi ja muut päihteet.

Question 27

Virtsaumpi: hoito

Answer 27

● Tutki potilas! Muista tuseeraus

● Määritetään rakossa olevan virtsan määrä kaikututkimuksella

● Kertakatetrointi, jos

• rakko ei vaikuta pinkeältä
• leikkauksen jälkeisessä retentiossa, jos aikaa edellisestä virtsaamisesta on yli 6 t

● Suprapubinen kystostooma, jos

• suuri määrä retentoitunutta virtsaa (> 1 000 ml tai rakko ulottuu napaan)
• hankala virtsaputken kurouma
• aiemmin katetrointivaikeuksia aiheuttanut eturauhanen
• kertakatetroinnilla hoidettu virtsaumpi uusii

● Antikoagulaatiolääkitys ei ole kystostooman ehdoton vasta-aihe
- vaihtoehtoina siltahoito, tauotus tai kestokatetri

● Kystostooma voidaan poistaa, kun virtsaaminen onnistuu toistuvasti ja jäännösvirtsaa on alle 200 ml
- Potilaalle rakon koulutusohjeet

● Suuri retentio voidaan hoitaa myös asettamalla kestokatetri

• Katetria kannattaa pitää 1-2 vkoa, jotta rakko jäntevöityy
• Yleensä katetrin vieroitus onnistuu tk:n kautta

● Lääkehoito

• Leikkauksenjälkeisessä retentiossa lyhytaikainen lääkehoito alfasalpaajalla on hyödyllinen
• Eturauhasen liikakasvuun liittyvän virtsaummen hoitona on alfasalpaaja (tamsulosiini)
• Hoito edellyttää jäännösvirtsan ja oireiden huolellista seurantaa.

● Kirurginen hoito eturauhasen liikakasvuun: TURP

Question 28

Virtsaumpi: jatkotutkimukset

Answer 28

● Suurin osa (80 %) eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun aiheuttamista retentioista uusii, minkä vuoksi seuranta on tarpeen

● U-KemSeul ja U-BaktVi tutkitaan kaikilta.

● Muita jatkotutkimuksia ei tehdä, jos kyseessä on potilaan ensimmäinen virtsaumpi, jolle on selvä altistava tekijä: alkoholi, kylmettyminen, leikkauksen jälkitila, akuuttiin sairauteen liittyvä vuodelepo

● Toistuva tai ilman selvää syytä ilmennyt virtsaumpi: tutkitaan Krea, fP-Gluk, miehiltä PSA.

• Retentiovaiheen suurentunut Krea alkaa pienentyä nopeasti, jos syynä oli pelkkä obstruktio
• Retentio ja katetrointi kohottavat PSA:ta. Koholla oleva arvo tulee kontrolloida 4–6 viikon kuluttua

● Urologiset jatkotutkimukset ovat aiheelliset toistuvassa virtsaummessa.

Question 29

Eturauhasen hyvänlaatuinen liikakasvu: potilaan anamneesi ja tutkiminen

Answer 29

● Potilaan oireet

• Kerääntymisoireet: tiheä virtsaamistarve, yövirtsaaminen (väh. 2 krt/yö), virtsauspakko ja virtsan karkaaminen
• Tyhjennysoireet: virtsantulon viipyminen, heikentynyt virtsasuihku, tunne ettei rakko tyhjene kunnolla, ponnistelun tarve virtsatessa, virtsauksen keskeytyminen, virtsaumpi.

● Kyselytutkimukset: DAN-PSS-1 (kerääntymis- ja tyhjentymisoireet)
- Pistemäärä 0–7 viittaa lieviin, 8–18 keskivaikeisiin ja yli 19 vaikeisiin oireisiin.

● Tunnustele eturauhanen (tuseeraus).

● Tutki U-KemSeul, Krea, PSA

● Määritä jäännösvirtsa ja eturauhasen koko kaikututkimuksella

Question 30

Eturauhasen hyvänlaatuinen liikakasvu: lääkehoito

Answer 30

● Pelkkä seuranta riittää, jos oireet ovat lievät

● Jos eturauhasen koko on < 30 ml ja PSA < 1.5 µg/l, ensisijaisvalinta on alfa1-salpaaja (tamsulosiini)

● Jos eturauhanen on selvästi suurentunut tai PSA > 1.5 µg/l, voidaan käyttää joko 5-alfareduktaasin estäjää (finasteridi, dutasteridi) tai alfa1-salpaajaa

● 5-alfareduktaasin estäjän ja alfasalpaajan yhdistelmä (Duodart) lievittää oireita tehokkaammin kuin kumpikaan lääke yksin

● Fosfodiesteraasi 5:n estäjät soveltuvat erityisesti lievistä tai keskivaikeista virtsaamisoireista kärsiville potilaille, joilla on samanaikaisesti tarve erektiohäiriön hoitoon

Question 31

Eturauhasen hyvänlaatuinen liikakasvu: seuranta

Answer 31

● Kehota tulemaan vastaanotolle, jos oireet pahenevat

● Krea, PSA ja tarvittaessa jäännösvirtsa 6–12 kk:n välein

● PSA-arvon tulisi pienentyä finasteridihoidon aikana.

Question 32

Eturauhasen hyvänlaatuinen liikakasvu: milloin lähete urologille

Answer 32

● Alle 50-vuotias potilas

● Epäilyttävä eturauhasen palpaatiolöydös (kyhmyisyys tai kova alue)

● Seuraavat poikkeavuudet PSA-arvoissa:

• PSA > 10 µg/l, alle 65-vuotiailla > 3 µg/l
• PSA:n nousunopeus > 0.75 µg/l/v
• Kokonais-PSA:n pitoisuus välillä 4–10 µg/l ja vapaan PSA:n osuus < 15 %

● Virtsaumpi (ensihoitona katetrointi tai suprapubinen kystostomia), ylivuotoinkontinenssi tai lääkehoidosta huolimatta jäännösvirtsaa yli 400 ml

● Kipu yhdistyneenä virtsaamisvaikeuteen

● Hematuria

Question 33

Alaselkäkipu: esitiedot

Answer 33

● Aikaisemmat alaselkävaivat: oireiden alku, lääkärissä käynnit, tehdyt tutkimukset, hoitotoimenpiteet, sairauspoissaolot

● Nykysairaus: alku, oireiden laatu ja voimakkuus, kipu ja tuntohäiriöt alaraajassa, impulssikivut, koettu toimintakyky, tutkimukset, hoidot ja niiden teho

● Muut sairaudet: leikkaukset, traumat, muut tuki- ja liikuntaelinsairaudet, sisämedisiiniset sairaudet, kuten diabetes ja alaraajojen arterioskleroosi, virtsa- ja sukuelinten sairaudet, allergiat, lääkitys)

● Sosiaalinen anamneesi: parisuhde, perhe, koulutus

● Elämäntavat: liikunta, harrastukset, tupakointi, päihteet, ruokavalio

Question 34

Alaselkäkipu: status

Answer 34

● Kliinisessä statuksessa on erityisesti kiinnitettävä huomiota mahdollisen vakavan sairauden ja hermojuurikompression toteamiseen sekä toimintakyvyn arviointiin

1. Selän inspektio
   ○ Akuutin kivun aiheuttama lordoosin häviäminen tai skolioosi
   ○ Lanneselän taivutukset; kivulias rajoittuminen voi kuvata vaikeusastetta.
2. Selän liikkuvuuden tutkiminen
   ○ Rajoitus selän eteen-, taakse- ja sivutaivutuksessa
   ○ Selkärangan liikkuvuus ja liikerytmin häiriö antavat käsityksen selän toimintakyvystä
   ○ Liikkuvuuden mittaaminen: modifioitu Schoberin testi
   ○ Selkärangan kiertoliikkeet ja rintakehän liikkuvuus rajoittuvat varhain selkärankareumassa.
3. Hermojuurikompression toteaminen

○ L5- ja S1-hermojuuren puristuksen osoittamisessa suoran alaraajan nostotesti (straight leg raising, SLR) ja Lasèguen testi

○ Testit tulkitaan positiivisiksi, kun niissä aiheutuu kipusäteilyä selästä alaraajaan polven alapuolelle. Pelkkä selkäkipu tai polven takana tuntuva kiristys ei ole positiivinen löydös.

○ Risteävä kipu: säteilykivun paheneminen vastakkaista raajaa suorana kohotettaessa on spesifinen juurikompression merkki.

○ Alaraajojen lihasvoimat

• Polven ojennus (L4- ja osittain L3-hermojuuri)
• Jalkaterän dorsifleksio (L5-, osittain L4-hermojuuri)
• Isonvarpaan dorsifleksio (L5-hermojuuri)
• Nilkan plantaarifleksio (S1-hermojuuri)
• Kanta- (L5- ja osittain L4-hermojuuri) ja varvaskävely (S1-hermojuuri)

○ Jänneheijasteet

• Patella (L4-hermojuuri)
• Akilles (S1-hermojuuri)
• Babinski (ylempi motoneuroni)

○ Alaraajaoireisilta potilailta tutkitaan kosketustunto polven ala-mediaalisivulta (L4-hermojuuri) sekä jalkaterän mediaali- (L5-hermojuuri), dorsaali- (L5-hermojuuri) ja lateraalisivulta (S1-hermojuuri).

○ Molemminpuolisesti heikentynyt lihasvoima (parapareesi), kiihtyneet tai multippelit jänneheijasteet ja positiivinen Babinskin merkki ovat aihe neurologin tai neurokirurgin konsultaatioon
- Parapareesi on aihe lähettää potilas päivystyksellisesti sairaalaan

○ Tuseeraus (peräaukon sulkijalihaksen tonus) ja perineumin kosketustunnon tutkiminen

4. Selkänikamien ja iskiashermon sekä alaraajojen palpaatio
   ○ Lukuisat kipupisteet ja liitännäisoireet voivat viitata esim. fibromyalgiaan
   ○ Alaraajojen valtimoiden tunnustelu tai dopplertutkimus tai molemmat katkokävelyoireisilla yli 50-vuotiailla

Question 35

Selkäkipu: red flagsit ja päivystyslähetteen aiheet

Answer 35

○ Cauda equina -oireet

• Virtsaumpi
• Ulosteinkontinenssi
• Ratsupaikka-anestesia
• Parapareesi
• > selkäydinkanavan ahtauma (välilevytyrän vuoksi)

○ Hemodynamiikan häiriö, kova kipu joka vaihtaa paikkaa, ikä yli 50 v.
-> aortan dissekoituma

○ Anamneesissä syöpä, ikä yli 50 v, painon lasku, kuumeilu, etenevät oireet
-> maligniteetti

○ Infektion merkit, kuume, aiempi selkäleikkaus tai infektio, iv-huumeet, immuunisuppressio, glukokortikoidilääkitys
-> bakteerispondyliitti

○ Trauma, ikää yli 70v, glukokortikoidilääkitys
-> kompressiomurtuma

○ Sietämätön kiputila (ei helpota opioideilla)

Question 36

Alaselkäkipu: hoito

Answer 36

○ Parasetamoli

○ Tulehduskipulääke: burana, naprokseeni tms

○ Panacod, Tramal lyhytaikaisesti

○ Lihasrelaksantit: Sirdalud
- Ei ole osoitettu hyötyä yhdistämisestä NSAID:iin

○ Mahdollisimman lyhyt vuodelepo, liikkuminen kivun sallimissa rajoissa

○ N. 6 viikon oireilun jälkeen jatkotutkimukset: lähete ortopedialle (MRI), fysiatrialle, reumatologille tms

Question 37

Rannemurtuma: tyypit

Answer 37

○ Colles: nivelpinta on dorsaalisesti kallistunut ja radius lyhentynyt

○ Smith: nivelpinta on volaarisesti kallistunut

○ Barton: nivelpinta halkeaa ja dislokoituu

○ Chauffeurin murtuma: isoloitu radiuksen processus styloideuksen murtuma

Question 38

Rannemurtuma: oireet ja diagnoosi

Answer 38

○ Oireina ranteen kipu, turvotus ja Collesissa bajonettivirheasento

○ Tutkiminen

• Inspektio: turvotus, hematoomat, virheasento, ihon kunto
• Palpaatio: kipualueet kyynärnivelestä sormiin saakka, DRU-nivel, pulssit ja kapillaarireaktiot, tunto
• Motoriikka: ranteen fleksio-ekstensio, pronaatio-supinaatio, peukalon oppositio ja ekstensio, sormien haaroitus, sormien nyrkistys

○ Diagnoosi: ranteen rtg (PA- ja sivukuva)

Question 39

Rannemurtuma: hoito

Answer 39

○ Hyväasentoinen:

• lyhentymä < 3mm
• dorsaalinen kallistuma < 15 astetta tai volaarinen kallistuma < 20 astetta
• inklinaatio < 15 astetta
• nivelpinnan pykälä tai rako < 1 mm
• iäkkäillä löyhemmät kriteerit

○ Hyväasentoinen Collesin murtuma hoidetaan tarvittaessa repositiolla ja dorsaalisella kipsillä 5 vkoa

○ Hyväasentoinen Smithin murtuma hoidetaan tarvittaessa repositiolla ja kulmakipsilastalla 5 vkoa

○ Kontrolli-rtg:t 1, 2, 5 vkoa

○ Huonoasentoisille leikkausharkinta

Question 40

Humerusluksaatio: diagnoosi

Answer 40

○ Tutkiminen

• Olkanivel hyvin kivulias, liikkeet rajoittuneet
• Palpoitaessa acromionin alla tyhjä tila
• Verenkierron ja hermotuksen tila: pulssit, kapillaarireaktio, n. axillaris (tärkein!), peukalon oppositio, ekstensio, sormien haarotus

○ Kuvantaminen: olkanivelen rtg-kuva
- Huomioi murtumat! Kirurgisen kaulan tai varren yläosan murtuma -> ei repositiota

Question 41

Humerusluksaatio: hoito

Answer 41

○ Repositio mahdollisimman nopeasti

○ Riittävä kipulääkitys

○ Tapoja

• Riiputus: painon kanssa, tarvittaessa n. 15 min kuluttua aksiaalinen veto
• Hippokrateen menetelmä
• Kocherin menetelmä

○ Jatkohoito

• Kantosideimmobilisaatio kivun mukaan, yleensä max. 2 vkoa
• Kirjalliset harjoitteet

Question 42

Olkanivelen tutkiminen ja testit

Answer 42

○ Inspektio, palpaatio

○ Motoriikka

• Ensin aktiiviset, mikäli rajoitteita niin myös passiiviset liikkeet
• Olkanivelen abduktio, adduktio, fleksio, ekstensio, sisä- ja ulkorotaatio

○ Lihasvoimat

• Kaikkien liikkeiden yhteydessä testataan lihasvoimat liikettä vastustaen
• Kiertäjäkalvosin:
  m. supraspinatus (abduktio)
  m. infraspinatus (ulkorotaatio)
  m. subscapularis (sisärotaatio; Napoleonin testi ja lift off)
  m. teres minor

○ Testejä

• Impingement-testit: provosoidaan subabromiaalitilan oireita: Hawkingin testi ja Neerin testi
• M. biceps brachiin testi: vastustettu kyynärvarren fleksio supinaatiossa (Speedin testi)
• Apprehension-testi: olkaluun instabiliteetti: makuulla, 90 asteen abduktio ja olkanivelen maksimaalinen ulkorotaatio