Kirurgia Flashcards
Virtsakivet: etiologia
○ Kalsiumkivet 75-85%, erit. miehillä
○ Virtsahappokivet 5-8%, erit. miehillä
○ VTI:hin liittyvät kivet 10-15%, erit. naisilla
○ Kystiinikivet 1%, periytyvä häiriö
Virtsakivet: kliininen kuva
○ Kova, koliikkimainen kipu säteilee kylkikaaresta vinosti alavatsalle,
nivustaipeeseen ja sukuelimiin
- Usein virtsaamiskipua, jos kivi sijaitsee
alaureterissa
○ Usein pahoinvointia ja oksentelua.
○ Mikroskooppinen (harvoin makroskooppinen) hematuria 90 %:lla
○ Munuaisten koputus- ja palpaatioarkuutta voi ilmetä
○ Potilaan on vaikea pysyä paikallaan (vrt. peritoniitti: potilas lepää mieluiten
paikallaan)
Virtsakivet: ensihoito
○ Tulehduskipulääke i.v. (nopein vaikutus) tai i.m. (hitaampi vaikutus), esim.
■ Voltaren (diklofenaakki) 75 mg i.m. tai hitaasti (yli 30 min) i.v.- infuusiona
■ Ketoprofeeni 50–100 mg i.m. tai 100–200 mg hitaana (yli 30 min) i.v.- infuusiona
○ Analgeetin ja spasmolyytin yhdistelmä suoneen
■ Litalgin (2 ml tai 5 ml) i.m. tai i.v.
○ Opioidi
■ Oksikodoni 5 tai 10 mg i.v.
Virtsakivet: tutkimukset
○ PVK, CRP, KemSeul, Krea
○ Tk:ssa: virtsateiden ja munuaisten UÄ, natiivi-rtg (ei suositella, mutta käytetään kuitenkin)
○ ESH:ssa spiraali-TT
○ Ensimmäisen kivikohtauksen jälkeen tutkitaan Ca, Uraat, Krea ja U-BaktVi
■ Jos potilaalla todetaan hyperkalsemia (ja hyperkalsiuria), jonka etiologiaa ei tiedetä, pitää perussyy selvittää
■ Jos todetaan suurentunut P-Uraat, pyritään spesifiseen kihtidiagnoosiin
○ Toistuvasti alle 2 v:n välein ilmaantuvien kohtausten selvittelyssä suositellaan tutkittavaksi lisäksi dU-Krea, dU-Ca ja dU-Sitraat
Virtsakivet: hoito
● Jos kivi on halkaisijaltaan alle 5 mm, hydronefroosia ei todeta ja P-Krea on
normaali → konservatiivinen hoito:
■ Voltaren 50-75 mg 1x3 kunnes oireeton tai kivi tulee ulos
■ Runsas veden juominen (6-8 lasia/ pvä)
■ Alavirtsanjohdinkiven poistumista voidaan edesauttaa tamsulosiinilla
tai alfutsosiinilla
■ Suositellaan, että pt siivilöisi virtsaa niin että kivi saadaan analyysiin
(etiologia)
■ Kontrolli 1 kk kuluttua: kivipoli tai tk (P-Krea, UÄ ja tarvittaessa natiivi-rtg)
○ Tarvittaessa seurantaa jatketaan, kunnes kiven on todettu poistuneen ja potilas on oireeton (konsultoi urologia jos edelleen 1 kk jälkeen).
○ On huomioitavaa, että kivut loppuvat 1–2 viikossa, vaikkei kivi poistuisikaan. Seuranta on silti tarpeen hydronefroosin varalta
● ESH:oon (ESWL-hoito tai ureteroskopia kiven poistamiseksi) jos:
○ UÄ:tä/natiivi-rtg:tä ei voida tehdä tk:ssa
○ todetaan > 5 mm:n kivi tai kiven koko jää epäselväksi
○ potilaalla on kuumeinen VTI
○ kipu ei hellitä
○ hänellä on vain yksi munuainen
○ hän on raskaana tai
○ kyseessä on toistuva tauti
Virtsakivet: etiologian mukainen hoito
■ Oksalaatin saostumista voidaan pyrkiä välttämään ruokavaliolla:
○ Runsas nesteiden juominen
○ Vältetään: kuivatut hedelmät, karviaiset, nokkoset, parsa, persilja, pavut, pinaatti, pähkinät, raparperi, suklaa, kaakao,
tee.
■ Kihdin hoito (neste, ruokavalio, tarv. allopurinol)
■ Idiopaattista hyperkalsiuriaa voidaan hoitaa tiatsididiureeteilla 25–50 mg × 1 ja K-lisällä (cave: kihti)
- dU-Ca on syytä kontrolloida 3 ja 6
kk: n kuluttua hoidon alusta
■ Rakkokivipotilaan rakon toimintaa on syytä selvittää jäännösvirtsan
mittauksella ja virtsan virtausmittauksella.
Nilkkamurtuma: kliiniset tutkimukset
○ Inspektio: Deformiteetit, turvotus, hematoomat, ihon kunto. Nivelten liikkeet
○ Palpaatio: Kipualueet nilkasta varpaisiin (tarv. myös sääri), tunto ja pulssistatus
○ Testit:
■ Vetolaatikkotesti
■ Inversiotesti (talar tilt test)
■ Syndesmoositestit
- “Squeeze”-testi: puristetaan sääriluun ja pohjeluun alaosaa yhteen: kipu etummaisen sääri-pohjeluusiteen (TFA) seudussa viittaa alasyndesmoosin vammaan.
- Ulkorotaatiotestissä tartutaan säären alaosaan ja toisella kädellä testataan jalkaterästä ulos kääntämällä, pääseekö telaluu kiertymään ulos: instabiliteetti ja kipu TFA-seudussa viittaa syndesmoosivammaan
● Ottawan nilkkasäännöstö: ota rtg-kuva, jos ainakin yksi seuraavista ehdoista täyttyy:
○ potilas ei kykene varaamaan 4 askelta
○ aristus lateraali- tai mediaalimalleolin takaosassa alimman 6 cm:n matkalla
○ aristus veneluun (naviculare) mediaalisyrjällä tai V metatarsaalin tyven
seudussa
Nilkkamurtuma: kuvantamistutkimukset
● Nilkan rtg:
○ Nivelhaarukka (Mortise), Ap, ja lateraali kuvat
- Jos epäilet korkeaa fibulan murtumaa (palpaatioaristus), kuvaa myös sääri
○ Nivelhaarukka (mortise) projektio: nilkka käännetään 10–15° sisärotaatioon jolloin
saadaan nivelhaarukasta todellinen AP-suuntainen kuva.
○ Normaali löydös: sääriluun ja telaluun nivelpinnat ovat täsmälleen
samansuuntaiset, sääriluun ja telaluun sekä lateraalimalleolin ja telaluun
nivelraot ovat täsmälleen saman levyiset.
○ Syndesmoosin leveys riippuu projektiosta (natiivi-rtg:sta vaikea arvioida).
○ Stabiili nilkkamurtuma = kehräsluussa murtuma, mutta telaluu (talus) ei
pääse siirtymään sääriluun nivelpinnan alta
● TT antaa lisätietoa murtuman anatomiasta, ei varsinaisesti stabiiliudesta
● MRI antaa lisätietoa pehmytkudosvamman laajuudesta erityisesti deltaligamentin ja
syndesmoosin osalta ei perusdiagnostiikan välineenä
Nilkkamurtuma: hoitopaikan valinta murtumatyypin mukaan
● Hoito konservatiivisesti, jos: ○ lateraalimalleolin Weber A- ja Weber B murtuma, joka projektiossa dislokaatio max. 2 mm ○ syndesmoosi stabiili, eli nilkka on stabiili sivusuuntaan ○ nivelhaarukka ei ole levinnyt
● Lähetä Töölöön
○ kaikki Weber C murtumat
○ kaikki mediaalimalleolimurtumat
- muista korkean fibulamurtuman mahdollisuus
Nilkkamurtuma: stabiilin murtuman määritelmä ja hoito
○ Lateraalimalleolin murtuma, johon ei liity mediaalipuolen vammaa (eli ei murtumaa
tai deltaligamentin vammaa)
○ Weber A-tyypin lateraalimalleolin murtumat
- Air-cast-ilmalasta 6 vk (lk: 2-4vko?), 2 vk raajanpainovaraus, 2 vk 1⁄2- painovaraus, 2 vk täysipainovaraus
○ Weber B-tyypin lateraalimalleolin murtumat
- Kokonaan halkaistu kipsisaapas, nilkka 90° 6vk
- Rtg-kontrolli 1 vk ja 2 vk kohdalla
- Kosketusvaraus (max. raajapaino) 1 vk, jonka jälkeen kipsin ummistus rtg-kontrollin yhteydessä, sitten raajapainovaraus 1 vk, 1⁄2- painovaraus 2 vk ja täysipainovaraus 2 vk
- Kipsin poisto ja kliininen kontrolli 6 vk kohdalla jälkitarkastuspoliklinikalla
○ Mediaalimalleolin murtumat ilman lateraalipuolen vammaa voidaan hoitaa konservatiivisesti, mutta päätös hoidosta tehdään ESH:ssa -> Töölöön
Nilkkamurtuma: instabiilin murtuman määritelmä ja löydökset
○ Instabiilit murtumat ovat operatiivisesti hoidettavia → päivystyslähete ESH
- Leikkauksen jälkeen nilkka yleensä immobilisoidaan kipsisaappaalla 4–6 viikkoa. Varaus yksilöllisesti.
○ Bi- ja trimalleolaariset murtumat ovat epästabiileja
○ Lateraalimalleolin murtuman instabiiliin murtumaan viittaa:
■ aristus, turvotus ja hematoomat mediaalipuolella (deltaligamentin syvän lehden vamma)
■ stabiliteettitestissä telaluu pääsee patologisesti liikkumaan posterolateraaliseen suuntaan
■ lateraalimalleolin murtuman merkittävä dislokaatio
■ Rtg:ssa nivel ei ole kongruentti.
- Taluksen nivelpinnan kallistuminen suhteessa sääriluun nivelpintaan (talar tilt)
- Talar tilt test
- Taluksen posterolateraalinen siirtymä (talar shift)
- Mediaalinen nivelrako > 5 mm viittaa selvästi instabiiliin
murtumaan
○ Korkeat fibulamurtumat:
■ Vamma lähtee mediaalipuolelta
■ Nilkka on aina instabiili
Nilkkaluksaation repositio
○ Suoritettava mahdollisimman nopeasti!
- Anna kipulääkettä. (oxynorm?)
- Tartu toisella kädellä kantapään takaa ja toisella tiukasti säären alaosasta.
- Reponoi luksaatio korjaamalla lyhentymä ja posterolateraalinen siirtymä vetämällä kantapäästä alas ja etumediaalisesti
- Laita pehmustettu kipsi tai tukeva lasta ja lähetä viiveettä jatkohoitoon
Nilkan nivelsidevammat: anamneesi ja status
Anamneesi
○ Vammamekanismi on tyypillisesti kävellessä, juostessa, hypätessä tai urheilusuorituksen aikana tukijalan vääntyminen inversioon.
○ Jos vammaenergia kasvaa (korkea pudotus ja vauhti, äkillinen pysähdys vauhdista tai massaa on enemmän) on syytä tutkia tarkemmin ja poissulkea mahdolliset liitännäisvammat.
○Aiemmat vammat? Merkittävät taustasairaudet? Lääkitys? Asuminen? Toimintakyky? Liikuntakyky? Harrastukset?
Status
○ Inspektio: Turvotus, hematoomat, ihon kunto. Nivelten liikkeet.
○ Palpaatio: Kipualueet nilkasta varpaisiin, tunto ja pulssistatus.
○ Ottawa Ankle Rules -murtuman poissulkuun kliinisesti, muutoin natiivi-rtg nilkasta
Nilkan nivelsidevammat: hoito
■ Kylmä, Koho, Kompressio ja kipulääke!
■ Lievä nivelsidevamma (Gradus I-II)
- Varaaminen onnistuu, ei merkittävää turvotusta, lievä arkuus nilkan ulkosivusiteiden tyyppialueilla
- Varaus kivun sallimissa rajoissa.
- Kuntoutus ja nilkan käyttö voinnin mukaan
- AirCasta ja kyynärsauvat tarvittaessa
■ Tyypillinen nivelsidevamma (Gradus III)
- Varaaminen haasteellista turvotuksen sekä arkuuden vuoksi
- Aristus nilkan sivusiteiden tyyppialueella (FTA, FTP, FC ja syndesmoosin etulehti)
- Ilmatukilasta 4–6 vkoa sekä kyynärsauvat
- Varaus kivun sallimissa rajoissa
■ Vaikea inversiovamma
- Massiivinen turvotus, ei pysty varaamaan jalalle turvotuksen ja arkuuden vuoksi tai on poikkeva vammamekanismi
- AirCast tai alkuvaiheessa harkinnan mukaan pakkoasennossa kipsisaappaalla/ortoosilla
- 1–2 vkon kohdalla kontrolli pth-murtumapolilla
- Kontrollin jälkeen hoito jatkuu kuten tyypillisessä nivelsidevammassa
■ Kaikille kirjalliset omaharjoitteet nilkan kuntoutusta varten
■ Yhteys omalle terveysasemalle, jos 4–6 vkon kohdalla toiminnallista hankaluutta kuntoutuksesta huolimatta
Lisfranc-vamma
● Jää helposti diagnosoimatta. Epäile aina, kun jalkaterä on poikkeavan kipeä ja turvoksissa
● Keskijalkaterävammoissa on otettava jalkaterästä kolme projektiota: AP-, viisto- ja sivukuva
● Nykyisin TT-tutkimus on aina indisoitu merkittävissä keskijalkaterän vammoissa
● Hoito
○ Operatiivinen hoito. Kipsi-immobilisaatio ja kevennetty varaus 6 vko
Selkärankavammapotilaan tutkiminen
● Tajuton traumapotilas → kaularankakuva tärkeämpi kuin pään!
○ Ensisijaisesti kaularangan ja pään TT
● Potilas siirretään selkäasennossa, kaularankavammaepäilyissä niska kaulurilla tuettuna
● Selkärankavammapotilaan tutkiminen:
○ Vammamekanismi
○ Palpaatio → rankavamman taso
○ Neurologia:
- Motoriikka (voima 0-5): testataan toistaen alkuvaiheessa
- Raajojen tunto
- Refleksit
- Cauda-oireet: TPR, perianaalinen nipistystunto, residuaalivirtsan
mittaus (> 100 ml viittaa rakon toimintahäiriöön)
Kaularankamurtuma: milloin epäillä?
○ Kaularangan murtuman todennäköisyys on hyvin pieni, jos pään alueelle ei ole kohdistunut vähäistä suurempaa vammaa
- > kaularankakuva on yleensä tarpeeton potilailla, joilla
- ei ole vähäisintäkään paikallista arkuutta niskan keskiviivassa
- ei neurologisia löydöksiä tai vamman diagnosointia haittaavia muita sairauksia
○ Kaatuneen vanhuksen kipeä niska on aina murtumasuspekti
○ Käytä kuvantamistarpeen arviossa esim. Canadian C-spine rule (googlaa kuva)
- Tämän mukaan kaularangan kuvaus kannattaa tehdä hyvin herkästi!
Kaularankamurtuma: diagnoosi ja hoito
○ Kaularankamurtumaepäilylle aina kauluri!
○ Diagnoosi: kuvantaminen
■ Rtg-kuvasta katsotaan:
- Onko nikamat linjassa? Sivukuva + etukuva
- Densin ääriviivojen eheys
- HUOM: rtg-kuva ei poissulje murtuman mahdollisuutta
-> käytännössä kaularankapotilas aina paikkaan, jossa TT-kuvantamisen mahdollisuus
○ Hoito:
■ Kaularangan murtumat ovat aina aihe sairaalahoitoon. Kuljetuksen ajaksi tukikaulus.
● Instabiilit murtumat hoidetaan käytännössä aina leikkauksella
- Stabiileille saatetaan valita kaulurihoito
Rinta- ja lannerangan murtumat: diagnostiikka
○ Rtg-kuvaus: huomio kiinnitetään nikamakorpusten korkeuden
säilymiseen ja pedikkelivälin säilymiseen kutakuinkin samanlaisena kuin
viereisissä nikamissa
○ Murtumissa käytetään ns kolmen pilarin periaatetta:
■ Yksittäisen pilarin vammat pääsääntöisesti stabiileja, kahden tai kolmen pilarin vammat instabiileja
● Yhden pilarin vamma → kons hoito
● Kahden pilarin vamma → konsultoi ortopedia hoidosta
● Kolmen pilarin vamma → leikkaushoito
Rintarangan murtumat: hoito
○ Terve rintaranka murtuu harvoin (poislukien ThXII) pienienergisissä vammoissa.
■ Jos selkäydin vaurioituu → parapareesi tai -plegiaoireisto
■ Osteoporoottiset murtumat vanhuksilla → nikama painuu kiilamaisesti kyfoosiin → konservatiivinen hoito, rtg kontrolli 1 ja 2 viikon kohdalla → jos lisäkyfotisoitumista tapahtuu seurannassa konsultoi ortopedia
■ Lapojen välinen kipu vähäisen vamman tai raskaamman fyysisen suorituksen jälkeen yleensä lihasperäistä, MUTTA:
● Jos kipu keskilinjassa, ei häviä levossa eikä helpota muutamassa päivässä → viittaa rankaperäiseen kipuun → natiivi-rtg (voi olla lymfooma, myelooma, metastaasi tai tulehdus)
Lannerangan murtumat: hoito
■ Kiilakompressiot:
● < 50 % etuosan kasaanpainuma ja/tai 20-30 asteen kyfoosikulma vammatasossa → konservatiivinen hoito → asento kontrolloidaan 1-2 viikon kohdalla → Vältettävä kumarruksia ja raskaiden taakkojen nostoa 3 kk (kyfoosikulma pahenee) → harkitse ekstensiotukiliiviä
○ HUOM! Vaatii pystyasennossa otetut natiivikuvat
○ Loppukontrolli ja rtg-kuva omalla terveysasemalla 12 vkon kuluttua
● Kivun takia saatetaan tarvita vuodeosastohoitoa.
○ Mobilisoidaan varhain kivun sallimissa rajoissa.
● Pahin kipu hellittää usein 1-2 viikossa, jos ei → konsultoi ortopedia
○ Kipu saattaa vamman jälkeen kestää vuosia.
● Mieti osteoporoosin mahdollisuutta → D-vitamiini + Ca lisät, harkitaan bisfosfonaattihoitoa
○ Knoppi: kipuun voi antaa nenäsumutteena kalsitoniinia
■ Burst murtuma (kolmen pilarin murtuma) → instabiili → ESH, vaatii TT:n
Olecranonin murtuma: etiologia
Usein kaatumisvamman seurauksena saadaan suora isku kyynärluun yläosaan posteriorisesti.
Olecranonin murtuma: hoito
AINA ortopedin arvioon!
○ Käytännössä olecranonin murtuma on aina dislokoitunut ja hoidetaan
operatiivisesti
○ Ei dislokaatiota, ei pirstaleisuutta (harvinainen)
■ alle 2 mm diastaasia, nivelpinnassa ei pykälää
■ Kulmakipsi 3-4 vko olkavarren yläosasta rystysiin
■ Rtg-kontrollit: 1 ja 2 vko
Virtsaumpi: keskeistä
● Äkillinen, oireinen virtsaumpi tulee hoitaa välittömästi ensimmäisessä hoitopaikassa.
● Runsaan retention (yli 1 000 ml) jatkohoito aloitetaan välittömästi kystostomialla, kestokatetrilla tai toistokatetroinnein.
● Potilaan lääkitys voi aiheuttaa retentiota (antikolinergit ja sympatomimeetit).
Virtsaumpi: oireet ja löydökset
● Kipu alavatsalla (puuttuu usein hitaasti kehittyneessä virtsaummessa)
● Ylivuotoinkontinenssi tai tiheävirtsaisuus
● Suurentunut rakko palpoitaessa
● Rakon seudun painumus perkutoitaessa
Virtsaumpi: syyt
● Eturauhasen hyvänlaatuinen liikakasvu (ikä, palpaatiolöydös)
● Leikkauksen jälkitila
● Virtsaputken kurouma (striktuura)
● Naisilla harvoin virtsaputken limakalvoprolapsi, kohdunlaskeuma tai myooma
● Neurogeeniset syyt (selkäydinvauriot, diskusprolapsi, MS-tauti, diabeteksen, alkoholin tai toksisten aineiden aiheuttamat neuropatiat)
● Toiminnalliset syyt (kipu, jännittäminen, kylmettyminen)
● Lääkeaineet ja päihteet
- Antikolinergiset aineet
- Sympatomimeetit, lähinnä nuhalääkkeinä käytettävät oraaliset dekongestantit (pseudoefedriini)
- Trisykliset masennuslääkkeet
- Alkoholi ja muut päihteet.
Virtsaumpi: hoito
● Tutki potilas! Muista tuseeraus
● Määritetään rakossa olevan virtsan määrä kaikututkimuksella
● Kertakatetrointi, jos
- rakko ei vaikuta pinkeältä
- leikkauksen jälkeisessä retentiossa, jos aikaa edellisestä virtsaamisesta on yli 6 t
● Suprapubinen kystostooma, jos
- suuri määrä retentoitunutta virtsaa (> 1 000 ml tai rakko ulottuu napaan)
- hankala virtsaputken kurouma
- aiemmin katetrointivaikeuksia aiheuttanut eturauhanen
- kertakatetroinnilla hoidettu virtsaumpi uusii
● Antikoagulaatiolääkitys ei ole kystostooman ehdoton vasta-aihe
- vaihtoehtoina siltahoito, tauotus tai kestokatetri
● Kystostooma voidaan poistaa, kun virtsaaminen onnistuu toistuvasti ja jäännösvirtsaa on alle 200 ml
- Potilaalle rakon koulutusohjeet
● Suuri retentio voidaan hoitaa myös asettamalla kestokatetri
- Katetria kannattaa pitää 1-2 vkoa, jotta rakko jäntevöityy
- Yleensä katetrin vieroitus onnistuu tk:n kautta
● Lääkehoito
- Leikkauksenjälkeisessä retentiossa lyhytaikainen lääkehoito alfasalpaajalla on hyödyllinen
- Eturauhasen liikakasvuun liittyvän virtsaummen hoitona on alfasalpaaja (tamsulosiini)
- Hoito edellyttää jäännösvirtsan ja oireiden huolellista seurantaa.
● Kirurginen hoito eturauhasen liikakasvuun: TURP
Virtsaumpi: jatkotutkimukset
● Suurin osa (80 %) eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun aiheuttamista retentioista uusii, minkä vuoksi seuranta on tarpeen
● U-KemSeul ja U-BaktVi tutkitaan kaikilta.
● Muita jatkotutkimuksia ei tehdä, jos kyseessä on potilaan ensimmäinen virtsaumpi, jolle on selvä altistava tekijä: alkoholi, kylmettyminen, leikkauksen jälkitila, akuuttiin sairauteen liittyvä vuodelepo
● Toistuva tai ilman selvää syytä ilmennyt virtsaumpi: tutkitaan Krea, fP-Gluk, miehiltä PSA.
- Retentiovaiheen suurentunut Krea alkaa pienentyä nopeasti, jos syynä oli pelkkä obstruktio
- Retentio ja katetrointi kohottavat PSA:ta. Koholla oleva arvo tulee kontrolloida 4–6 viikon kuluttua
● Urologiset jatkotutkimukset ovat aiheelliset toistuvassa virtsaummessa.
Eturauhasen hyvänlaatuinen liikakasvu: potilaan anamneesi ja tutkiminen
● Potilaan oireet
- Kerääntymisoireet: tiheä virtsaamistarve, yövirtsaaminen (väh. 2 krt/yö), virtsauspakko ja virtsan karkaaminen
- Tyhjennysoireet: virtsantulon viipyminen, heikentynyt virtsasuihku, tunne ettei rakko tyhjene kunnolla, ponnistelun tarve virtsatessa, virtsauksen keskeytyminen, virtsaumpi.
● Kyselytutkimukset: DAN-PSS-1 (kerääntymis- ja tyhjentymisoireet)
- Pistemäärä 0–7 viittaa lieviin, 8–18 keskivaikeisiin ja yli 19 vaikeisiin oireisiin.
● Tunnustele eturauhanen (tuseeraus).
● Tutki U-KemSeul, Krea, PSA
● Määritä jäännösvirtsa ja eturauhasen koko kaikututkimuksella
Eturauhasen hyvänlaatuinen liikakasvu: lääkehoito
● Pelkkä seuranta riittää, jos oireet ovat lievät
● Jos eturauhasen koko on < 30 ml ja PSA < 1.5 µg/l, ensisijaisvalinta on alfa1-salpaaja (tamsulosiini)
● Jos eturauhanen on selvästi suurentunut tai PSA > 1.5 µg/l, voidaan käyttää joko 5-alfareduktaasin estäjää (finasteridi, dutasteridi) tai alfa1-salpaajaa
● 5-alfareduktaasin estäjän ja alfasalpaajan yhdistelmä (Duodart) lievittää oireita tehokkaammin kuin kumpikaan lääke yksin
● Fosfodiesteraasi 5:n estäjät soveltuvat erityisesti lievistä tai keskivaikeista virtsaamisoireista kärsiville potilaille, joilla on samanaikaisesti tarve erektiohäiriön hoitoon
Eturauhasen hyvänlaatuinen liikakasvu: seuranta
● Kehota tulemaan vastaanotolle, jos oireet pahenevat
● Krea, PSA ja tarvittaessa jäännösvirtsa 6–12 kk:n välein
● PSA-arvon tulisi pienentyä finasteridihoidon aikana.
Eturauhasen hyvänlaatuinen liikakasvu: milloin lähete urologille
● Alle 50-vuotias potilas
● Epäilyttävä eturauhasen palpaatiolöydös (kyhmyisyys tai kova alue)
● Seuraavat poikkeavuudet PSA-arvoissa:
- PSA > 10 µg/l, alle 65-vuotiailla > 3 µg/l
- PSA:n nousunopeus > 0.75 µg/l/v
- Kokonais-PSA:n pitoisuus välillä 4–10 µg/l ja vapaan PSA:n osuus < 15 %
● Virtsaumpi (ensihoitona katetrointi tai suprapubinen kystostomia), ylivuotoinkontinenssi tai lääkehoidosta huolimatta jäännösvirtsaa yli 400 ml
● Kipu yhdistyneenä virtsaamisvaikeuteen
● Hematuria
Alaselkäkipu: esitiedot
● Aikaisemmat alaselkävaivat: oireiden alku, lääkärissä käynnit, tehdyt tutkimukset, hoitotoimenpiteet, sairauspoissaolot
● Nykysairaus: alku, oireiden laatu ja voimakkuus, kipu ja tuntohäiriöt alaraajassa, impulssikivut, koettu toimintakyky, tutkimukset, hoidot ja niiden teho
● Muut sairaudet: leikkaukset, traumat, muut tuki- ja liikuntaelinsairaudet, sisämedisiiniset sairaudet, kuten diabetes ja alaraajojen arterioskleroosi, virtsa- ja sukuelinten sairaudet, allergiat, lääkitys)
● Sosiaalinen anamneesi: parisuhde, perhe, koulutus
● Elämäntavat: liikunta, harrastukset, tupakointi, päihteet, ruokavalio
Alaselkäkipu: status
● Kliinisessä statuksessa on erityisesti kiinnitettävä huomiota mahdollisen vakavan sairauden ja hermojuurikompression toteamiseen sekä toimintakyvyn arviointiin
- Selän inspektio
○ Akuutin kivun aiheuttama lordoosin häviäminen tai skolioosi
○ Lanneselän taivutukset; kivulias rajoittuminen voi kuvata vaikeusastetta. - Selän liikkuvuuden tutkiminen
○ Rajoitus selän eteen-, taakse- ja sivutaivutuksessa
○ Selkärangan liikkuvuus ja liikerytmin häiriö antavat käsityksen selän toimintakyvystä
○ Liikkuvuuden mittaaminen: modifioitu Schoberin testi
○ Selkärangan kiertoliikkeet ja rintakehän liikkuvuus rajoittuvat varhain selkärankareumassa. - Hermojuurikompression toteaminen
○ L5- ja S1-hermojuuren puristuksen osoittamisessa suoran alaraajan nostotesti (straight leg raising, SLR) ja Lasèguen testi
○ Testit tulkitaan positiivisiksi, kun niissä aiheutuu kipusäteilyä selästä alaraajaan polven alapuolelle. Pelkkä selkäkipu tai polven takana tuntuva kiristys ei ole positiivinen löydös.
○ Risteävä kipu: säteilykivun paheneminen vastakkaista raajaa suorana kohotettaessa on spesifinen juurikompression merkki.
○ Alaraajojen lihasvoimat
- Polven ojennus (L4- ja osittain L3-hermojuuri)
- Jalkaterän dorsifleksio (L5-, osittain L4-hermojuuri)
- Isonvarpaan dorsifleksio (L5-hermojuuri)
- Nilkan plantaarifleksio (S1-hermojuuri)
- Kanta- (L5- ja osittain L4-hermojuuri) ja varvaskävely (S1-hermojuuri)
○ Jänneheijasteet
- Patella (L4-hermojuuri)
- Akilles (S1-hermojuuri)
- Babinski (ylempi motoneuroni)
○ Alaraajaoireisilta potilailta tutkitaan kosketustunto polven ala-mediaalisivulta (L4-hermojuuri) sekä jalkaterän mediaali- (L5-hermojuuri), dorsaali- (L5-hermojuuri) ja lateraalisivulta (S1-hermojuuri).
○ Molemminpuolisesti heikentynyt lihasvoima (parapareesi), kiihtyneet tai multippelit jänneheijasteet ja positiivinen Babinskin merkki ovat aihe neurologin tai neurokirurgin konsultaatioon
- Parapareesi on aihe lähettää potilas päivystyksellisesti sairaalaan
○ Tuseeraus (peräaukon sulkijalihaksen tonus) ja perineumin kosketustunnon tutkiminen
- Selkänikamien ja iskiashermon sekä alaraajojen palpaatio
○ Lukuisat kipupisteet ja liitännäisoireet voivat viitata esim. fibromyalgiaan
○ Alaraajojen valtimoiden tunnustelu tai dopplertutkimus tai molemmat katkokävelyoireisilla yli 50-vuotiailla
Selkäkipu: red flagsit ja päivystyslähetteen aiheet
○ Cauda equina -oireet
- Virtsaumpi
- Ulosteinkontinenssi
- Ratsupaikka-anestesia
- Parapareesi
- > selkäydinkanavan ahtauma (välilevytyrän vuoksi)
○ Hemodynamiikan häiriö, kova kipu joka vaihtaa paikkaa, ikä yli 50 v.
-> aortan dissekoituma
○ Anamneesissä syöpä, ikä yli 50 v, painon lasku, kuumeilu, etenevät oireet
-> maligniteetti
○ Infektion merkit, kuume, aiempi selkäleikkaus tai infektio, iv-huumeet, immuunisuppressio, glukokortikoidilääkitys
-> bakteerispondyliitti
○ Trauma, ikää yli 70v, glukokortikoidilääkitys
-> kompressiomurtuma
○ Sietämätön kiputila (ei helpota opioideilla)
Alaselkäkipu: hoito
○ Parasetamoli
○ Tulehduskipulääke: burana, naprokseeni tms
○ Panacod, Tramal lyhytaikaisesti
○ Lihasrelaksantit: Sirdalud
- Ei ole osoitettu hyötyä yhdistämisestä NSAID:iin
○ Mahdollisimman lyhyt vuodelepo, liikkuminen kivun sallimissa rajoissa
○ N. 6 viikon oireilun jälkeen jatkotutkimukset: lähete ortopedialle (MRI), fysiatrialle, reumatologille tms
Rannemurtuma: tyypit
○ Colles: nivelpinta on dorsaalisesti kallistunut ja radius lyhentynyt
○ Smith: nivelpinta on volaarisesti kallistunut
○ Barton: nivelpinta halkeaa ja dislokoituu
○ Chauffeurin murtuma: isoloitu radiuksen processus styloideuksen murtuma
Rannemurtuma: oireet ja diagnoosi
○ Oireina ranteen kipu, turvotus ja Collesissa bajonettivirheasento
○ Tutkiminen
- Inspektio: turvotus, hematoomat, virheasento, ihon kunto
- Palpaatio: kipualueet kyynärnivelestä sormiin saakka, DRU-nivel, pulssit ja kapillaarireaktiot, tunto
- Motoriikka: ranteen fleksio-ekstensio, pronaatio-supinaatio, peukalon oppositio ja ekstensio, sormien haaroitus, sormien nyrkistys
○ Diagnoosi: ranteen rtg (PA- ja sivukuva)
Rannemurtuma: hoito
○ Hyväasentoinen:
- lyhentymä < 3mm
- dorsaalinen kallistuma < 15 astetta tai volaarinen kallistuma < 20 astetta
- inklinaatio < 15 astetta
- nivelpinnan pykälä tai rako < 1 mm
- iäkkäillä löyhemmät kriteerit
○ Hyväasentoinen Collesin murtuma hoidetaan tarvittaessa repositiolla ja dorsaalisella kipsillä 5 vkoa
○ Hyväasentoinen Smithin murtuma hoidetaan tarvittaessa repositiolla ja kulmakipsilastalla 5 vkoa
○ Kontrolli-rtg:t 1, 2, 5 vkoa
○ Huonoasentoisille leikkausharkinta
Humerusluksaatio: diagnoosi
○ Tutkiminen
- Olkanivel hyvin kivulias, liikkeet rajoittuneet
- Palpoitaessa acromionin alla tyhjä tila
- Verenkierron ja hermotuksen tila: pulssit, kapillaarireaktio, n. axillaris (tärkein!), peukalon oppositio, ekstensio, sormien haarotus
○ Kuvantaminen: olkanivelen rtg-kuva
- Huomioi murtumat! Kirurgisen kaulan tai varren yläosan murtuma -> ei repositiota
Humerusluksaatio: hoito
○ Repositio mahdollisimman nopeasti
○ Riittävä kipulääkitys
○ Tapoja
- Riiputus: painon kanssa, tarvittaessa n. 15 min kuluttua aksiaalinen veto
- Hippokrateen menetelmä
- Kocherin menetelmä
○ Jatkohoito
- Kantosideimmobilisaatio kivun mukaan, yleensä max. 2 vkoa
- Kirjalliset harjoitteet
Olkanivelen tutkiminen ja testit
○ Inspektio, palpaatio
○ Motoriikka
- Ensin aktiiviset, mikäli rajoitteita niin myös passiiviset liikkeet
- Olkanivelen abduktio, adduktio, fleksio, ekstensio, sisä- ja ulkorotaatio
○ Lihasvoimat
- Kaikkien liikkeiden yhteydessä testataan lihasvoimat liikettä vastustaen
- Kiertäjäkalvosin:
m. supraspinatus (abduktio)
m. infraspinatus (ulkorotaatio)
m. subscapularis (sisärotaatio; Napoleonin testi ja lift off)
m. teres minor
○ Testejä
- Impingement-testit: provosoidaan subabromiaalitilan oireita: Hawkingin testi ja Neerin testi
- M. biceps brachiin testi: vastustettu kyynärvarren fleksio supinaatiossa (Speedin testi)
- Apprehension-testi: olkaluun instabiliteetti: makuulla, 90 asteen abduktio ja olkanivelen maksimaalinen ulkorotaatio
