week 4 hoorcolleges Flashcards
prolaps en incontinentie grootste factoren
- bevalling
- daling van oestrogeenspiegel
prolaps risicofactoren
vaginale bevalling
baren van groot kind >4kg
hoge pariteit (aantal bevallingen)
verhoogd BMI
+fam anamnese
zwaar lichamelijke werk
hysterectomie (baarmoederverwijdering)
eerdere prolapschirurgie
obstructief longlijden (veel hoesten –> verhoogde abdominale druk)
roken (ook veel hoesten)
functie van de bekkenbodem
werking als afsluitmechanisme
ondersteuning van de organen (minder stress op ligamenten)
wat ondersteunt de bekkenorganen
bekkenbodemspieren en endopelviene fascie (ofwel diafragma urogenitale) (wordt gevormd door rami inferiores ossis pubis en 2x rami ossis ischii)
waar is het bekkenbodem aan opgehangen dorsaal, ventraal en lateraal
dorsaal: sacrum
ventraal: os ischii
lateraal: lig. sacrospinale
uit welke 3 delen bestaat de m. levator ani
m. pubococcygeus, m. iliococcygeus, m. puborectalis.
innervatie bekkenbodemspieren
segment S3 en n. pudendus.
verschil man vrouw bekkenbodem
vrouw: 3 openingen in het diafragma
man: 2 openingen
wat is het paracolpium
3 levels van support:
1. m. levator ani en sacro-uteriene ligamenten (belangrijkste ophangsysteem)
2. fascia pubocervicalis
3. fascia rectovaginalis
prolaps vormen
cystocele: verzakking van blaas
top prolaps/descensus uteri: verzakking van corpus uteri
enterocele: verzakking van dunne darm
rectocele: verzakking van rectum
symptomen prolaps
zwaar gevoel, neemt toe loop van de dag.
dyspareunie (pijn seks) of seksuele disfunctie
lage rugpijn
stress incontinentie, urge incontinentie, incomplete lediging van blaas of darmen (defecatie stress).
AO prolaps
gestandaardiseerde vragenlijsten:
UDI 6 over urine incontinentie
PFIQ over sociale factoren.
therapie na prolaps
expectatief beleid
pessarium (ring) tijdelijk of bij patiënten met contra-indicaties voor een operatie.
fysiotherapie om de bekkenbodemspieren te versterken.
operatie met lichaamseigenweefsel of mesh (kunststof matje in de verzakte wand gehecht, maar kan gaan zweren).
ovariumcarcinoom prevalentie
> 60jr vrouw, 1500/jaar, 1100 overlijden/jaar.
75% pas in gevorderd stadium ontdekt.
hoogstadium tumoren: 75% kans op remissie, 50-75% recidief, mediane ziektevrije overleving is 18-24 mnd, mediane overleving 36-60mnd. mediane overleving na recidief 2 jr.
overiumcarcinoom symptomen en beschermende/risicofactoren
symps: geen specifieke vroege symps, late syndromen: pijn, dikker worden van de buik. evt. mictie of defecatieproblemen.
beschermende factoren: minder ovulaties - pil >3jr gebruik 30-50% risicoreductie, verder ook zwangerschappen.
risicofactoren: hogere leeftijd en genmutaties, (BRCA1/2, Lynch syndroom MLH1/PMS2/MSH2/MSH6).
diagnostiek ovariumcarcinoom
gynaecologisch onderzoek
daarna vaginale echografie, CT-scan en meting serum Ca-125.
(echografie: cysteus/solide, uni/multilocair, dikte septa, proliferaties, ascites. CT: kwadranten omentum, klieren, kleine bekken, cardiophrenische hoek, lever, longen, etc.).
dopplermeting, IOTA-meting (=international ovarian tumor analysis) of RMI (=risk of malignancy index)
tumormarkers, voorafgaand chirurgie of chemo. als follow-up kijken of behandeling aanslaat. niet bewijzend voor een tumor.
algemeen bloedonderzoek, algemene markers: CEA en Ca-125, kiemceltumoren: A1FP en hCG en LDH, sex cord stromal celtumoren: inhibine A/B en oestradiol en/of AMH.
histologie maakt de diagnose definitief.
4 verschillende histologische typen (80% ovariumcarcinomen):
laaggradig endometriumcarcinoom, graad 3 endometriumcarcinoom, clear cell ovariumcarcinoom, sereus ovariumcarcinoom.
metastases ovariumcarcinoom
door de intraperitoneale lokalisatie van ovaria, exfoliatieve groei, en versleping van tumorcellen metasteren ovariumcarcinomen makkelijk. tumorcellen worden meegenomen door de vochtstroom in de buik en hechten zich dan.
lever, darmen. (vanaf hier kunnen ze zich verder metasteren).
metastasen in de navel: sister mary joseph nodule. evt. bij hoog stadium ovariumcarcinoom.
omental cake: hele omentum ingenomen door tumor.
ovariumcarcinoom stagering
stagering: cytologie spoelvloeistof of ascites, inspectie en palpatie hele buikholte, uterus en adnexextirpatie, ormentectomie, stageringsbiopten, lymfeklierdissectie/sampling.
laag stadium (t/m stadium IIA): tumor bevindt zich in het orgaan van origine, toevalsbevinding.
hoog stadium (vanaf stadium IIB): aanwezigheid tumorweefsel in de buikholte of op de tuba. behandeling: debulking chirurgie.
wanneer chemotherapie en bijwerkingen ovariumcarcinoom
bij metastasen.
bw: mucositis, haaruitval, misselijkheid, braken, diarree, obstipatie, spierijn, gewrichtspijn, neuropathie, nierfunctiestoornissen, beenmergdepressie.
prognostische factoren ovariumcarcinoom
conditie (Karnofsky index)
TNM/FIGO stadium
tumorgraad
groote van restlaesies na chirurgie
chemotherapie
BRCA-status –> groter risico op ontstaan maar ook betere respons na chemotherapie.
nieuwe behandeling ovariumcarcinoom
PARP-remmers
targeted therapy
HIPEC (hypertherme intraperitoneale chemotherapie)
intraperitoneale chemotherapie (na chirurgie)
endometriumcarcinoom prevalentie en symptomen
komt vaker voor dan ovariumcarcinoom, vaak in laag stadium gevonden. sprake van progressie van hyperplasie naar maligniteit. toename van incidentie.
symps: postmenopauzaal bloedverlies is voornaamste klacht. bloedverlies tijdens seks of tussen menstruaties,
risicofactoren endometriumcarcinoom
hormoongebruik bij alleen oestrogenen, combopil dus niet.
obesitas
infertiliteit in voorgeschiedenis (anovulatoire cycli)
nullipariteit
late overgang (meer exposure aan oestrogenen)
leeftijd
diabetes
hypertensie
radiotherapie aan de bekken
erfelijk (Lynch syndroom).
roken juist LAGERE kans, omdat rokers oestrogenen sneller omzetten
AO endometriumcarcinoom
echografie en weefsel via biopsie met een flexibel buisje (=pipelle), hysteroscopische biopsie (in uterus kijken), of curretage (met lepeltje weefsel wegschrapen).
routine bloedonderzoek C-125 (bij verhoging is CT scan geïndiceerd), MRI scan of CT scan op indicatie, vrouwen <70jr moeten ook Lynch syndroom onderzoek doen.
tumorstadia endometriumcarcinoom
T1: beperkt tot corpus (1a endometrium, 1b ook myometrium)
T2: uitbreiding naar cervix (in stroma)
T3: naar buikholte en/of schede
T4: lokale uitbreiding naar blaas/rectum
behandeling endometriumcarcinoom
laparoscopische hysterectomie (ook bij metastasen)
ook adnexa weghalen, omdat ovariële hormonen evt. overblijvende ziekten kunnen stimuleren.
vaginale schede aan bovenkant dichtmaken.
aanvullende therapie: bestaling (inwendig: vaginale brachytherapie, uitwendig bij lymfekliermetastasen), chemotherapie/radiatie, hormoonbehandeling (progestagenen) bij graad I tumoren met hormoonreceptoren op de cellen en restziekte.
recidief genmutatie endometriumcarcinoom
laaggradige tumor maar wle snel recidief is vaak bij p53-mutatie.
daarom ook bij laaggradig mutatiebepaling.
bij p53 ook vervolgbehandeling ondanks laaggradige tumor.
cervixcarcinoom prevalentie en symptomen
baarmoederhalskanker
680 vrouwen/jaar, piekleeftijd 35-65jr, 200 voruwen/jaar overlijden.
symps: bloedverlies, abnormale afscheiding, buikpijn. kan ook asymptomatisch bij screening dan opgespoord. geassocieerd met HPV infectie
risicofactoren cervixcarcinoom
voor progressie naar kanker vanaf HPV infectie
gestoorde immuunstatus, roken, andere infecties.
diagnostiek cervixcarcinoom
afwijkend uitstrijkje na BVO of na klachten, eerst HPV-virus aanwezigheid bepaalt dan cytologisch onderzoek en dan colposcopie: met colposcopie (soort vergrootglas) naar baarmoederhals kijken. beoordelen of weefselovergang zichbaar en afwijjkingen. hierna biopt tbv. cytologie en histologie.
AO: lab: routine screenend, tumormarkers SCC (plaveiselcelcarcinoom) en CA-125 (adenocarcinoom).
beeldvorming: (PET) CT scan, MRI bij lopend onderzoek en stagering, X-thorax.
onder narcose: speculum op baarmoedermond en uitgebreid vaginaal toucher, wordt weinig toegepast.
matastaseringspatroon cervixcarcinoom
met name afhankelijk van lokale doorgroei, lymfogene afwijkingen en zelden hematogene verspreiding.
behandeling cervixcarcinoom
metastaseringspatroon bepaalt mn de behandeling:
laag risico: lokaal (conus) –> uterus extirpatie
mid risico: lokaal maar radicaal –> wertheim met klierdissectie
hoog risico –> chemoradiatie.
voostadia: CIN II en CIN III een LLETZ, (=lisexcisie van transformatiezone) doen. hierbij wordt lis verwarmd, afwijkende weefsel wordt verwijderd. herstel 6 weken,
carcinoom stadium 1a moet opereren:
conisatie: binnenste stukje baarmoederhals wegnemen, randen beoordelen.
simpele hysterectomie (verwijdering uterus)
radicale hysterectomie (verwijdering uterus en eierstokken)
trachelectomie (verwijdering baarmoederhals, parametrium (steunweefsel), lymfeklieren in bekken zonder verwijdering uterus). dit alleen bij sterke kinderwens en tumor <2cm.
pelviene lymfadenectomie.
hoge stadia: in en uitwendige radiotherapie icm. chemotherapie (chemoradiatie) of diepe hyperthermie. bestraling van uterus, cervix, bovenste 2/3e van vagina, parametria, en bekkenklieren.
met versneller wordt 45-50 Gy gegeven in 23-28 fracties van 1,8-2 Gy.
wat is een uterussparende operatie bij cervixcarcinoom
trachelectomie
klieren en baarmoedermond wel verwijderd maar de baarmoeder zelf niet.
bij duidelijke kinderwens, NIET bij tumor >2cm of bij technisch onmogelijk.
bevallen hierna via keizersnee, ook bij vruchtdood. omdat er bandje om baarmoedermond zit die cervix functie overneemt.
acute en late bijwerkingen van radiotherapie
acuut: frequente aandrang tot ontlasting of mictie, diarree, krampen, meer branderigheid, huidreactie, mucositis, lokale haaruitval en vermoeidheid.
laat: ovariële disfunctie, darmschade, schade aan de blaas, vermoeidheid, osteoradionecrose van het sacrum (en andere botten ook).
verschijnselen van de overgang
menstruatieklachten (onregelmatige cyclus, meer en langer bloedverlies), opvliegers, nachtelijk transpireren, hartkloppingen, stemmingswisselingen, hoofdpijn/migraine, verlaagd libido, urine-incontinentie, vaginale verschijnselen, depressie.
wat is de fysiologie van een opvlieger
thermoregulatoire disfunctie op niveau van hypothalamus. thermoneutrale zone is versmald, als gevolg van noradrenaline. (verbreding door serotonine).
premenopauzaal wordt overvloedige warmte afgevoerd door kerntemperatuur met 0.4 graden te verhogen, tijdens menopauze gebeurt dit al bij kleinere schommelingen.
disfunctie wordt geïnduceerd door dalen van oestrogeenspiegel.
- bloeddorstroming van huid stijgt door perifere vasodilatatie, hierdoor gevoel van warmte, hartfrequentie stijgt.
- hierdoor transpireren, kerntemperatuur daalt
- hierdoor bibberen als kerntemperatuur onder de normaalwaarde zakt.
manier om opvliegers tegen te gaan
oestrogeensuppletie (herstelt thermoneutrale zone).
wat is het effect van dalen van oestrogeen
afname bloedcirculatie in genitaal gebied
afname elastine en collageen waardoor het weefsel stugger wordt
vagina epitheel wordt dunner, omliggend bindweefsel neemt af.
hormonale substitutietherapie
indicaties en contraindicaties
overgangsklachten verdwijnen
vrouwen met baarmoeder: oestrogenen en progestagenen
vrouwen zonder baarmoeder: enkel oestrogenen.
oestrogenen: oestradiol, progestagenen: progesteron of dydrogesteron.
indicaties: optreden menopauze vóór 46jr, ernstige klachten, of versterkte botontkalking onder 50jr.
contraindicaties: borstkanker, baarmoederslijmvlieskanker, trombose en/of longembolie.
relatieve contraindicatie is migraine
premenopauzaal: cyclish geven
postmenopauzaal of wanneer eierstokken verwijderd zijn: continu.
precieze seksuele disfunctie stoornissen bij kankerbehandelingen en RALP
pagine 22 hoorcollege boekje 2
subsereus myoom buiten het cavum
geeft geen bloedingsklachten
als het wél in cavum zou zitten zou het wel klachten geven.
verschillende soorten cysten: corpus luteum
hemorrhagische, gladwandige cyste in de 2e helft van de cyclus. aka corpus rubrum. is benigne dus afwachtend beleid.
verschillende soorten cysten: endometrioom
homogeen gesluierde, gladwandige cyste (soort zandloperbeeld).
alleen behandeling bij klachten, jaarlijkse follow-up omdat wel maligne.
verschillende soorten cysten: dermoidcyste
gladwandig, inhomogene cyste die vaak bestaat uit huidcellen.
rokintansky nodule (talgklont), haren (echo witte streepjes), soms crazy andere dingen zoals tanden, etc. kan benigne of maligne zijn dus jaarlijkse follow-up.
verschillende soorten cysten: dominant follikel
gladwandig, helder en benigne. premenopauzaal, <5cm. indien asymptomatisch en geen aanwijzingen voor maligne ontaarding dan expectatief beleid. follow-up dan niet geïndiceerd.
wat is hydrosalpinx
een afgesloten eileider die gevuld is met vocht.
geassocieerd met sub- en infertiliteit, oorzaak van chronische buikpijn. operatieve verwijdering alleen op indicatie.
