week 10 Hoorcollege 1 t/m 4 Flashcards

Question

Wat is de epidemiologie van acute/hematogene osteomyelitis?

Answer 1

- vooral bij jonge kinderen en ouderen - zit vooral in lange pijpbeenderen (70% in humerus, femur en tibia, bij volwassenen ook vaak in de wervelkolom) - via collateralen ook zaaiing naar gewricht mogelijk

Answer 2

vanwege het onrijpe immuunsysteem, de rijke doorbloeding van de botten en de aanwezigheid van de groeischijf.

Answer 3

Kop van het bot is sterker doorbloed dan de diafyse en bevat veel witte bloedcellen die bacteriën kunnen opruimen –> bacteriën kunnen zich echter ongemerkt nestelen in de metafyse (groeischijf) na hematogene verspreiding waardoor een acute hematogene osteomyelitis onstaat.

Answer 4

Bacteriën zullen uitgroeien in de metafyse, waar ze zorgen voor een ontsteking. Deze ontsteking zorgt voor occlusie van de bloedvaten, waardoor botweefsel afsterft en er sekwestervorming (vorming van pusholtes) optreedt.

Answer 5

- koorts - malaise - lokale drukpijn (vroeg symptoom) - niet belasten van aangedane ledemaat - later: zwelling, roodheid (als pus naar subperiost gaat), kenmerken van artritis (als pus naar gewricht gaat) –> boven in de femur bij kinderen ook letten op dat het niet uitbreid naar de heup, omdat dit anders een ernstig beloop geeft

Answer 6

1. CRP, bloedkweek, leukocytenaantal en differentiatie 2. Kweek uit bloed, biopt, pus uit fistels en gewrichtsvloeistof, gouden standaard is een biopt voor microbiologisch onderzoek en PA –> >90% is S. aureus, tegenwoordig steeds vaker Kingella kingae (lastig te kweken) en gram-negatieven bij immuungecompromitteerden 3. Beeldvorming: röntgenfoto (begin geen afwijkingen, na 2 weken wel, letten op fracturen, maligniteiten, opheldering, verandering periost, sekwestervorming), echo (sensitief, verdikking periost, hypo-echogene zones, artritis uitsluiten, evt. met punctie), MRI/CT (wervelkolom, sensitief in vroege fase, aankleuren oedeem), 99Tc-scen (technetiumscan, botombouw, pas als beeld onduidelijk is)

Answer 7

1. Antibiotica gericht tegen S. aureus (flucloxacilline) i.v., later per os, behandelduur 3-4 weken, langer bij aanwezigheid osteosynthesemateriaal en immuundeficiënties 2. Chirurgisch ingrijpen bij combinatie van osteomyelitis met artritis (chronische osteomyelitis of sekwestervorming)

Answer 8

Bij een verkeerde behandeling ontstaan er op korte termijn fistels, artritis, sekwestervorming recidiverdende osteomyelitis (4%) en chronische osteomyelitis. Lange termijn effecten -> groeiremming van aangedane pijpbeen en pathofysiologische fracturen

Answer 9

Afhankelijk van snelle diagnose, adequate antibiotische therapie en zo nodig besluit tot drainage Meeste problemen bij heup-/schoudergewricht betrokken in ontsteking Totale mortaliteit zo’n 4%

Answer 10

Infectieuze acuut ontstane artritis en vrijwel altijd bacterieel - zieke, koortsige patiënt (behalve patiënten die prednison gebruiken) - 80-90% is mono-articulair - verhoogde ontstekingsparameters in het bloed (wel bij prednison, niet bij nieuwe biologicals) - als eerste uitval van strekken (vergelijking L en R) - uitsluiten van erysipelas (huidinfectie met streptokokken), cellulitis/bursitis (slijmbeursontsteking) en kristalartropie (jicht, pseudojicht)

Answer 11

Eerst ontsteking waardoor proteolytische enzymen vrijkomen die zorgen voor verlies van kraakbeen en bot –> hierdoor ontstaat uiteindelijk gewrichtsdestructie van de gewrichten Hier passen dus bij (bij 2 positieve criteria artritis) - zwelling van het gewricht - gewricht beperkt - pijn bij bewegen van het gewricht

Answer 12

bij mannen vanaf 30 jaar (vooral door bier/verstoorde nierfunctie) en vrouwen vanaf 50 jaar (na menopauze/nierfunctiestoornis) –> verschil tussen man en vrouw door hormonen want vrouwelijk hormoon scheidt urinezuur beter uit (jicht = stoornis in urinezuurmetabolisme waardoor de waardes hoger worden en gaan neerslaan in nieren)

Answer 13

Bij patiënten met ernstig gestoorde nierfunctie

Answer 14

alleen bij ouderen (60+) , met name vrouwen door een artrose aangedaan gewricht (wit lijntje in kraakbeen op rontgen), vaak geen klachten tenzij kristallen loskomen in gewrichtsvloeistof bij ziekte/trauma

Answer 15

- hoge leeftijd (achteruitgang immuunsysteem, comorbiditeit, medicatiegebruik) - diabetes mellitus (mindere afweer, wondjes aan voeten, hoge bloedsuiker, neuropathie) - beschadigd gewricht - gewrichtsprothese - recente gewrichtschirurgie - huidinfecties - gestoorde afweer (medicamenteus (prednison) of comorbiditeit)

Answer 16

In 55% knie en 11% heup aangedaan, bij 12% 2 of meer gewrichten aangedaan

Answer 17

- klinisch beeld: patiënten die prednison gebruiken lijken minder ziek dus hier op letten - gewrichtspunctie: op gewrichtsvloeistof een gramkleuring (meestal negatief, dus sluit ziekte niet uit!), kweek (meestal positief), celgetal van synoviaal vocht (vaak hoog aantal leukocyten >30.000/mm), aanwezigheid kristallen 60% door S. aureus veroorzaakt en 10-30% β-hemolytische streptokok

Answer 18

1. antibiotica voor 6 weken (voor uitslag kweek empirisch) 2. ontlasten van de ontsteking door frequent puncteren van pus of atroscopische spoeling (bij volwassen 1-2x per dag punctie en geen spoeling, bij schouder/heup wel spoeling en geen punctie, bij kinderen 1x goed spoelen onder narcose) 3. gewrichtsprotese of osteosynthesemateriaal verwijderen

Answer 19

Ernstige aandoening: - mortaliteit van 10-15% waarbij sterfgevallen zelden kinderen zijn - verlies gewrichtsfunctie bij 25-50% - afname van zelfstandig functioneren bij 20%

Answer 20

- minder frequent - andere presentatie (minder specifiek, vaak systemisch ziek, gezwollen gewricht niet op de voorgrond, eerder in regressie m.b.t. motoriek) - andere behandeling (totale artroscopie onder algehele narcose) - betere uitkomst (mortaliteit lager en dagelijks functioneren hoger, kinderen gaan er beter mee om, soms groeistoornis)

Answer 21

Enthese is de plaats waar een pees aanhecht op het bot, bij spondylartropathie is dit karakteristiek ontstoken, vaak bij de achillespees of laterale condyl (tenniselleboog) –> De gewrichten of spieren zijn niet ontstoken!

Answer 22

- Ziekte van Bechterew: rug ontstekeing - Artritis psoriatica (PsA) - Artritis bij inflammatoire darmziekte (IBD) - Ongedifferentieerde spondylartropathie - Reactieve artritis al deze vormen zijn chronisch, behalve reactieve artritis. Deze kan genezen worden. Drie gemeenschappelijke kenmerken: Enthesitis, dactylitis en spondylitis

Answer 23

Hele vinger is gezwollen, soort worstvorm/sausage digit, niet alleen het gewricht is ontstoken, maar ook de hele vinger er omheen

Answer 24

Ontsteking van gewrichten in de wervelkolom, deels ontstekingen van de enthese, maar de onderrug zelf kan ook ontstoken zijn

Answer 25

- Psoriasis: schilferige huid - Uveitis: voorste oogkamer - Inflammatie van de darmen (IBD, colitis ulcerosa en M. Crohn)

Answer 26

Een gemengd ziektebeeld, waarbij er zowel een ontsteking van de huid optreedt als van de gewrichten. - De meeste patiënten zijn tussen de 30-50 jaar. - In 75% van de gevallen ontstaat eerst psioriasis en daarna artritis - Vaak asymtomatisch en komt vaak voor bij grote gewrichten, zoals het bekken - Vaak ook sprake van DIP-betrokkenheid

Answer 27

Wordt gebruikt voor de diagnose artritis psoriatica. Er wordt gekeken naar 5 aspecten: - Huidige psoriasis, in het verleden of bij een familielid - Typische nagelpsoriasis (nagel ligt los of verkruimelt) - Een negatief testresultaat voor reumafactor - Huidige dactylitis of dactylitis in het verleden - Specifieke botafwijkingen

Answer 28

kenmerkt zich door putjes in de nagel, het verkruimelen van het uiteinde van de nagel, toename van keratose onder de nagel (eeltvorming), olievlekken op de nagel en het loslaten van de nagel (oligolysis)

Answer 29

reumatoïde artritis: - voornamelijk de kleine handgewrichten zijn aangedaan - de MCP- en PIP-gewrichten zijn aangedaan - Treedt vaak systemisch op artritis psoriatica: - Voornamelijk de kleine handgewrichten zijn aangedaan - De DIP- en PIP-gewrichten zijn aangedaan - Is vaak asymptomatisch - Vaak ook sprake van botvorming, naast erosieve afwijkingen van de DIP-gewrichten in de vingers

Answer 30

- Asymmetrische (oligo)artritis (70%): de grote gewrichten zijn asymmetrisch aangedaan - Symmetrische (poly)artritis (25%): Meerder gewrichten zijn symmetrisch aangedaan. er zijn geen reumafactoren aanwezig - DIP-artritis (5%): enkel de DIP-gewrichten zijn aangedaan - Artritis mutilans: mutilerende vorm met veel schade aan de gewrichten - Spondylitis: ontsteking van de rug

Answer 31

- Bloedonderzoek: geen specifieke antistoffen (CCP/RF voor uitsluiten RA), CRP en BSE vaak niet verhoogd, overweeg infecties (reactieve artritis) en HLA-B27 (vooral bij axiale betrokkenheid - Röntgenonderzoek: erosies, gewrichtsspleet versmalling, osteofyten, osteolysis, periostitis (ontsteking periost)

Answer 32

Keuze hangt af van elke kenmerken actief zijn, behandeling is een spectrum dus altijd ook afhankelijk van de patiënt - Stap 1: methotrexaat (beste voor artritis en psoriasis) - Stap 2: toevoegen SASP/HCQ (voor artritis) –> Spondylitis/dactilitis/ernstige psoriasis/enthestitis reageren hier erg slecht op dus dan gelijk door naar: - Stap 3: biological TNF blokker/IL-17 blokker - Stap 4: IL-12/-23 blokker, IL-23 blokker/JAK-remmer

Answer 33

- Trias van reactieve artritis: artritis, urethritis, conjunctivitis - Typische symptomen: mono-oligo articulaire artritis (onderste extremiteiten) voorafgegaan door een infectie (dagen tot weken), vaak ook enthesitis en dactylitis + evt. extra-articulaire manifestaties; conjunctivities, uveïtis, urethritis, prostatitis, cystitis, keratoderma blennorhagica, pericarditis, klepafwijkingen

Answer 34

- Verwekkers: darmbacteriën; salmonella, shigella, yersinia, campylobacter jejuni, clostridium difficile, urogenitale bacteriën; chlamydia trachomatis - Diagnostiek: typische musculoskeletale afwijkingen en voorafgaande infecties, andere ziektes uitsluiten, in DD ook artritis bij IBD/septische artritis

Answer 35

- Behandeling: NSAID (en intra-articulaire steroiden), antibiotica heeft geen effect op de artritis maar behandeld wel de onderliggende infectie, verder ook lokaal of oraal prednison geven en bij chronische ziekte ook SASP/MTX geven

Answer 36

een chronische, inflammatoire auto-immuun aandoening, die gekenmerkt wordt door polyartritis in de kleine gewrichten van de handen en voeten. - Onbehandeld ontstaat er destructie van de gewrichten - 1e graads familieleden hebben 2-10x verhoogd populatierisico op ontwikkelen RA - Onbehandelde RA is geassocieerd met een gereduceerde levensverwachting van 6-7 jaar

Answer 37

Typerend is dat voornamelijk kleine hand- en voetgewrichten symmetrisch zijn aangedaan Onderscheid tussen inflammatoir en non-inflammatoir –> Vaststellen is lastig, mensen lopen er vaak lang mee voordat een diagnose wordt gesteld

Answer 38

Gewrichtsonderzoek: - Roodheid en warmte zijn niet te zien, zwelling, pijn en functieverlies is wel te testen - Bij artritis is het niet goed mogelijk om een vuist te maken en zijn knokkels niet goed te zien, ook zal knijpen in handpalmen en voetzolen pijn doen

Answer 39

Laboratorium onderzoek: vooral voor de prognose - Acute fase eiwitten: CRP, BSE - Serologie: reumafactor en ACPA/anti-CCP test –> Aanwezigheid van antistoffen is een voorteken van een slechtere prognose Beeldvormend onderzoek: radiologische afwijkingen zijn bijv. zwelling van weke delen, versmalling kraakbeen, peri-articulaire ontkalking gewricht, erosies (hapjes uit bot) - Bij RA geen nieuwvorming van bot en alleen erosie (–> slechte prognose)

Answer 40

Eiwitten gevormd uit DNA/RNA worden gemodificeerd met een suiker/neutraal molecuul en hierna ondergaan eiwitten citrullinatie door enzym PAD –> Roken beïnvloed PAD-enzym waardoor het veel actiever wordt –> meer anti-CCP –> meer citrullinatie zorgt dat eiwitten eerder door het immuunsysteem herkend worden waardoor er antistoffen tegen gemaakt worden en ontstekingen ontstaan (ontstekingsreactie in het gewricht)

Answer 41

Gericht op 3 pijlers: - Vroege herkenning: leidt tot betere prognose RA, vaker remissie (60%) en zelfs 20-30% wordt medicatievrij, - Intensieve therapie: belangrijk om schade op lange termijn te beperken - Targeted therapy: bij een lange behandeling langzaam afbouw van medicatie en meer gerichte therapie –> Behandeling duurt 2-3 maanden voordat je het resultaat begint te zien

Answer 42

Met de disease activity score (DAS28), kijkt naar aspecten in 28 gewrichten (voeten niet meegenomen): - Aantal pijnlijke gewrichten (TJC) - Aantal gezwollen gewrichten (SJC) - Bezinking (BSE) - Algemene gezondheid (GH) gescoord via VAS Score: - 0-2,6: remissie - 2,6-3,2: lage ziekteactiviteit - 3,2-5,1: matige ziekteactiviteit - 5,1-10: hoge ziekteactiviteit –> vanaf >3,2 actieve ziekte en moet medicatie aangepast worden, bij remissie kan gekeken worden of het afgebouwd kan worden

Answer 43

1. NSAID’s en glucocorticoiden (GCs): meest milde manier, snelle verlichting van klachten, voorkomt radiologische progressie bij langdurig gebruik, vaak gebruikt als overbruggingstherapie (3 mnd.) voordat DMARDs gaan werken 2. csDMARDs (traditional disease-modifying antirheumatic drugs): al wat sterker, mogen alleen reumatologen voorschrijven - Methotrexaat (MTX): 1x per week klein tablet - Sulfasalazine (SASP): 2 dd - Leflunomide (LEF) - Hydroxychloroquine (HCQ): oorspronkelijk anti-malaria - Azathioprine en goudverbindingen bijna niet gebruikt Bijwerkingen: gastro-intestinale klachten, huidafwijkingen, allergische reacties, laboratoriumafwijkingen (anemie, trombopenie, leukopenie, levertestafwijkingen) 3. bDMARDs (biological) en tsDMARDs (targeted): zware medicatie, biologicals kunnen heel specifiek 1 eiwit in de pathway blokkeren, i.v. inname, soorten; - anti-TNFα: belangrijkste bij RA, remt ontstekingseiwit tumor necrosis factor, infliximab, etanercept, adalimumab, golimumab en certolizumab - IL-6: tocilizumab - RANKL: denosumab - T-cel activatie remmer: abatacept - CD20: rituximab - IL-1β: anakinra, wordt in dagelijkse praktijk niet meer gebruikt!

Answer 44

- Reacties op de injectieplaats - TBC (screening vooraf), remming van immuunsysteem kan re-activatie uitlokken dus anders eerst dit behandelen - Infecties, met name BLWI - Verhoogde kans op maligniteiten (sowieso op huidkanker, bij andere maligniteiten onbekend) - LET OP bij vaccinaties, hierop kan een lagere respons zijn en je mag geen levende vaccinaties geven

Answer 45

Afhankelijk van situatie en beloop, is nu nog niet altijd mogelijk, daarom standaard behandeling: In het begin altijd starten met csDMARDs en GCs –> blijft ziekte actief: anti-TNFα, effect is goed duidelijk, goedkope medicatie –> blijft actief: 2e anti-TNF of andere medicatie –> rustige ziekte: Rx continueren –> remissie blijft voortzetten: langzaam afbouwen van de Rx therapie, goede communicatie belangrijk omdat therapietrouw slecht is, lukt bij ong. 20%, letten op opvlamming van de ziekte