Vulvovaginites, Cervicite e DIP Flashcards
1
Q
Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST)
A
- É a nova expressão em substituição da DST
- Prevenção combinada: biomédica, comportamental e estrutural (marcos legais)
- Sexo seguro: uso preservativos, imunizações HPV, preventivo, teste rápidos, preservativos, PEP, PrEP
- Principais fatores de risco: sexo sem preservativos e idade mais baixa
2
Q
Rastreamento de IST
*Fatores de risco: sexo sem preservativos e idade mais baixa
A
- HVC, HVB, HIV e sífilis: teste rápido
- Clamídisa e gonococo: amostras endocervicais
- Vacinação contra hepatite B
- ≤ 30 anos: HIV e sífilis ANUAL
- Gays, prostitutas, travestis, usuários álcool/ droga: semestral HIV/ sifilis/ HVB/HVC
- IST, hepatites, TB: HIV/ sífilis no momento do dx
- PrEP: HIV em cada visita, Sífilis/ hepatites trimestral e clamídia/ gonococo semestral
3
Q
Rastreamento de IST na Violência Sexual
A
- HIV: no atendimento inicial. 4-6 semanas após exposição e 3 meses após
- Sífilis, Clamídia e Gonococo: no atendimento e 4-6 semanas após
- HCV/HVB: no atendimento inciial e aos 3-6 meses após exposição
4
Q
Parcerias sexuais para fins de comunicação, aquelas com:
A
- Tricomoníase: parceira atual
- Corrimento uretral/ cervical: últimos 2 meses
- DIP: últimos 2 meses
- Úlceras: últimos 3 meses (exceto donovanose por baixa infectividade não tto parceiro)
- Sífilis: últimos 3 meses
- Sífilis latente: último ano
5
Q
Manejo de IST sintomático
A
- Orientar práticas sexuais
- Oferecer teste p/ HIV, sífilis, hepatites B e C
- Vacinação p/ hepatites A, B e HPV quando indicado
- Prevenção combinada
- Tratar e acompanhar pcte e parceiro
- Notificar se necessário
6
Q
Causas de Corrimento:
A
- Candidíase
- Tricomoníase
- Vaginose
- Cervicite gonocócica ou não gonocócica (chlamydia)
- Corrimento genital superior: DIP (endometrite, salpingite, ooforite, abscesso)
- Corrimento uretral: uretrite gonocócica ou não gonocócica
7
Q
Causas de úlceras genitais
A
- Sífilis
- Cancro mole
- Herpes genital
- Linfogranuloma venéreo (mula)
- Donovanose (granuloma inguinal)
- OBS: Verrugas anogenitais = Condiloma acuminado (HPV 6 e 11)
- Virais: HIV, hepatites, molusco contagioso e CMV
8
Q
Vulvovaginites
A
- Processo inflamatório c/ ↑ de PMN que acomete trato genital inferior
- Envolve vulva, parede vaginal, epitélio escamoso estratificado colo uterino
- É o corrimento vaginal
- Vaginose: ausência de resposta inflamatória vaginal
9
Q
Ecossistema vaginal de defesa (Menacme)
A
- Conteúdo vaginal: muco cervica, céls vaginais e cervicais esfoliada, secreção das glândulas de Bartholin e Skene, transudato vaginal
- Cor branca ou transparente
- pH entre 3,8-4,2 (<4,5) = ÁCIDA
- Lactobacillus acidophilus (bacilos de Döderlein): produz ácido lático (responsável pelo pH ácido), é um aeróbio Gram-positivos
10
Q
Composição da flora vaginal normal
A
- Aeróbios Gram-positivos: Lactobacillus acidophilus (90%) , Staphylococcus epidermidis e S. agalactiae
- Gram-negativos: E. coli
- Anaeróbios facultativos: Gardnerella vaginalis, enterococcus
- Anaeróbios estritos ou obrigatórios: Prevotella sp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Ureaplasma urealyticum e Mycoplasma hominis
- Fungo gram-positivo, dimorfo, saprófita genital e GI: Candida spp.
11
Q
Lactobacillus acidophilus (bacilos de Döderlein)
A
- Presente em 90% da flora normal
- Produzem peróxido de hidrogênio: pH ácido e inibe cresciemnto de bactérias nocivas à mucosa vaginal
- Se em baixa concentração há aderência de organismos patogênicos fisiológicos que crescem em quantidade (Gardnerella) e ↓ de oxigênio (↑ anaeróbias)
12
Q
Mecanismo de defesa da região genital:
A
- Vulva: tegumento, pelos abundantes, coaptação adequada dos pequenos lábios
- Vagina: Acidez (pH 4,0-5,0), Lactobacilos, integridade assoalho pélvico
- Colo: muco endocervical, ação bactericida e integridade anatômica
- Mucosa vaginal: rica em macrófagos, linfócitos, céls de Langerhans
13
Q
Ação do Estrógeno na defesa genital
A
- Faz maturação e diferenciação do epitélio vaginal em céls superficiais maduras ricas em glicogênico
- Glicogênio é metabolizado em ác. láctico pelos lactobacilos = pH ácido (inibe crescimento de outros organismos como anaeróbios)
14
Q
Menacme (= operarante)
A
- Normoestrogenismo
- Epitélio vaginal trófico
- Céls ricas em glicogênio
- pH vaginal ácido: 4,0-4,5
- Favorável ao crescimento da flora protetora
15
Q
Pré-púbere/ Pós- menopausa (= inoperante)
A
- Hipoestrogenismo
- Epitélio vaginal delgado/ atrófico
- Céls pobres em glicogênio
- pH vaginal alcalino: 5,0-7,0
- Desfavorável ao crescimento da flora protetora
- Favorece proliferação de MO patogênicos
16
Q
Fatores de Risco para Vulvovaginites
A
- DM
- Ingestão de esteroides, hormônios, hiper/hipoestrogenismo
- Uso de ATB (supressão de comensais), imunossupressores
- Uso duchas vagianis, lubrificantes, absorventes internos/ externos
- Depilação exagerada e frequente
- Estresse, trauma, mudança d eparceiro
17
Q
Investigação de Corrimento
*Muco cervical é alcalino (pH =7) e vaginal é ácido (pH <4,5)
A
- Coloração do corrimento não é considerado específico p/ etiologia → alterado por céls descamadas, muco, esperma, sangue
- Mucorreia (não é vulvovaginite) ≠ corrimento
- Mucorreia: conteúdo vaginal acima do normal c/ ausência de inflamação, mucosa rosa-pálido e muco claro e límpido
18
Q
Investigação de Corrimento
A
- 1º: Exame Especular
- 2º: Microscopia direta (exame a fresco)
- 3º: Teste do pH → fitas
- 4º: Teste das aminas (KOH 10% ou do “cherio”) → positivo se odor de pescado
19
Q
Frequência das causas de vulvovaginites infecciosas
A
- 1º: Vaginose bacteriana (VB) → 46%
- 2º: Candidíase vulvovaginal → 23%
- 3º: Tricomoníase → 20%
- 4º: Vaginite descamativa
20
Q
Vaginose Bacteriana
A
- É a causa infecciosa mais comum
- Desequilíbrio da flora vaginal: ↓ lactobacilos e ↑ polimicrobiano de anaeróbias estritas (Prevotella, Bacteroides, Mobiluncus) e facultativas (Gardnerella)
- Predomínio de GARDNERELLA VAGINALLIS (mas flora mista) → ↓ potencial oxirredução
- Proliferação de anaeróbios estritos → aminopeptidases descarboxilases → produção de aminas → Aminas voláteis (Cadaverina, Putrescina e Trimetilamina) → Odor “peixe podre”
21
Q
Vaginose Bacteriana
A
- Sinais inflamatórios LEVES/ inexistentes e vários agentes causais envolvidos
- Causa mais prevalente de corrimento vaginal c/ odor fétido (46% das mulheres)
- Não é uma IST, é apenas desencadeada pela relação sexual em mulheres predisposta → contato c/ sêmen ↑ pH
- Mesmo não sendo uma DST, a VB ↑ risco de outras IST (e HIV) por ↓ lactobacilos que produzem peroxidase e impede ativação linfócito T CD4
22
Q
Vaginose Bacteriana - Fatores de Risco
A
- Múltiplos e novos parceiros
- Uso DIU
- Duchas vaginais, tabagismo
- Não uso condom
23
Q
Vaginose Bacteriana
A
- Assintomáticas
- Odor fétido: peixe podre
- Agravado na menstruação e durante o coito (por ↑ pH tornando alcalino, facilitando volatização das aminas produzida pelos patógenos)
- Corrimento fluido, homogêneo, branco acinzentado (mais comum) ou amarelado
- Pequena quantidade, não aderente, forma microbolhas
- Raramente tem sinais inflamatórios
- Não tem dispareunia
24
Q
Aminas voláteis no Teste das Aminas (CAPUT)
A
Cadaverina, Putrescina e Trimetilamina
25
Dx pelos Critérios de Amsel da VB
*Presença de 3 dos 4 critérios:
1. Corrimento branco acinzentado, homogêneo, fino
2. pH vaginal >4,5
3. Teste das Aminas (whiff test) positivo
4. Visualização de clue cells (ou células-guias ou pista/ indicadora/ alvo/ chave) → aderência à membrana celular, é sugestivo mas não "fecha" dx (ausentes em 40%)
26
Padrão-ouro do dx de VB
1. Coloração por Gram do fluido vaginal (sistema de Nungent ≥ 7)
2. Determina a concentração de lactobacilos, bastonetes gram- e gram-variáveis
27
Tratamento da VB
*Pode ser prescrito ácido ascórbico (vitamina C) tornando canal vaginal mais ácido (UFPR)
1. Recomendado para sintomáticas e assintomáticas grávidas (↓ risco de outras IST)
2. 1ª Escolha: Metronidazol 500 mg VO 2x/dia por 7 dias
3. Pode ser feito em gestantes (não contraindica) e lactantes
4. Pode ser feito em Metronidazol gel 0,75% via vaginal 1x/dia por 5 dias
5. Evitar consumo de bebida alcóolica por 8 das: Efeito Antabuse (dissulfiram-like)
6. Não precisa tratar parceiro
7. Evitar sexo e usar preservativos no tto
8. 2a escolha: Clindamicina 300 mg VÔ 12/12h por 7 dias (se efeitos colaterais no TGI ou gosto metálico na boca com metronidazol)
28
VB recorrente
*É comum
1. Triplo regime: Metronidazol gel 10 dias + ác. bórico 21 dias (remove biofilme vaginal) + metronidazol gel 2x/sem por 4-6 meses
29
TTO de VB em situações especiais:
1. Alergia, intolerância ou reações ao metronidazol: preferir óvulos de clindamicina intravaginal
2. HIV: esquema habitual, atentar p/ interação entre Metronidazol e Ritonavir c/ risco de náusea/ vômito → intervalo de 2 h entre ingestas
3. Gestantes: preferir forma sistêmica habitual c/ metronidazol (cetegoria B) s/ efeitos teratogênicos ou mutagênicos em RN segudo metanálises
30
Compliações da VB
1. Gestantes: aborto, PMT, RPMO, corioamnionite, infecção pós-cesária e colonização RN
2. Não grávidas: endometrite, salpingite, pelveperitonite, celulite, DIP
31
Candidíase Vulvovaginal
1. Infecção vulva e vagina
2. Funfo gram-positivo, dimorfo, saprófita genital/ intestinal: Candida sp. → proliferação em ambientes ácidos
3. Candida albicans (80-92%) e restante não albicans (glabrata, tropicalis, krusei) e saccharomyces cerebisae
4. Endógeno em 10-20% das mulheres
32
Candidíase Vulvovaginal
1. 2ª causa mais comum de corrimento vaginal (23%)
| 2. Não é de transmissão sexual
33
Candidíase Vulvovaginal - Fatores de risco
*Situações que ↑ glicogênio vacinal e ↑ acidificação e proliferação de leveduras
1. Gravidez
2. Obesidade
3. DM descompensada
4. Corticoide, ATB, ACO, imunossupressores
5. Imunodeficiência
6. Hábitos higiene e vestuário que ↑ umidade e calor local
7. HIV: marcador de imunodepressão precoce
8. Substâncias alergênicas ou irritantes
34
Candidíase Vulvovaginal - QC:
*Início súbito exacerbado ANTES da menstruação (acidez vaginal máxima), com melhora durante menstruação e pós-menstrual
1. Prurido vulvovaginal: principal sintoma, pode ser leve a insuportável, piora à noite e exacerbada pelo calor
2. Queimação vulvovaginal
3. Disúria externa
4. Dispareunia de introito vaginal
5. Corrimento branco, grumoso, inodoro e aspecto caseoso ("leite coalhado")
6. Hiperemia, fissuras, placas brancas aderidas à mucosa
7. Parceiro: irritação e hiperemia pênis ou balanopostite
35
Candidíase Vulvovaginal - Dx:
1. pH vaginal <4,5
2. Corrimento branco aderido em nata
3. Bacterioscopia c/ exame a fresco (KOH 10%): promove a lose celular com visualização de levedura e/ou pseudo-hias
4. Teste das aminas: NÃO piora cheiro (negativo)
36
Candidíase Vulvovaginal - Formas Clínicas:
1. Gravidade: Suave-moderada OU grave (sintomas intensos, eritema, edema, escoriações)
2. Frequência: esporádica ou recorrente (≥ 4 episódios em um ano)
3. Organismo: Candida albicans ou não albicans (kuuzei e glabrata)
4. Hospedeiro: mulheres sadias ou c/ comorbidade (DM, gravidez, HIV)
37
Candidíase Vulvovaginal - TTO:
1. 1ª escolha: Miconazol creme vaginal 2% 1 aplicador por 7 noites
1. 1. Risco de ardência e irritação local, como é a base de óleo por enfraquecer camisinha e diafragma
2. 2ª opção: Fluconazol 150 mg VO dose única
3. Gestante e lactante: somente por via vaginal, sendo contraindicado VO
4. Não tratar parceiros
38
TTO Candidíase Vulvovaginal Recorrente:
*Recorrente: ≥ 4 episódios/ano
1. Indução: Fluconazol 150 mg VO 1x/d nos dias: 1, 4 e 7
1. 1. (ou Itraconazol 100 mg 2cp VO 2x/d por 1 dia ou miconazol creme tópico por 10-14 dias)
2. Manutenção: Fluconazol 150 mg VO 1x/sem por 6 meses
2. 1. (ou miconazol tópico 2x/sem ou óvulo vaignal 1x/sem por 6 meses)
3. Se parceiro assintomático, não tratar
39
Candidíase Vulvovaginal - Outras considerações:
1. Tratar parceiros só se sintomático por apresentar balanite e/ou balanopostite
1. 1. Eritema na glande, prurido ou irritação c/ agentes tópicos
2. Se complicada (HIV): preferir medicação VO c/ Fluconazol 150 mg
3. Gestação: só tópicos
4. Banho de assento e bicarbonato de sódio reduzem a acidez
5. Na MO apresenta leucócitos, citólise de céls epiteliais com núcleo/ citoplasma empalidecidos e reduzidos, bordos celulares mal definidos e pseudo-hifas
40
Tricomoníase
1. IST causada por protozoário flagelado: Trichomonas vaginalis
2. Anaeróbico facultativo
3. 3ª causa de corrimento vaginal (20%)
4. Pode estar associada a outras IST
5. Facilita transmissão do HIV
6. Via de transmissão é SEXUAL
41
Tricomoníase - Fatores de Risco
1. Prática sexual desprotegida é única relação
2. Melhor forma de prevenção é uso de preservativos
3. Parceiras de homens circuncidados tem menor risco de adquirir tricomoníase
4. Uso de duchas vaginais não é recomendado por ↑ infecções vaginais
42
Tricomoníase - QC:
1. Homens: portadores assintomáticos (vetores) ou uretrite não gonocócica, epididimite ou prostatite
2. Mulheres: assintomáticas em até 50% (pós-menopausa)
3. Corrimento (35%), abundante, amarelo-esverdeado, mal cheiroso e bolhoso
4. pH >5,0 (alcalino)
5. Inflamação vaginal: ardência, hiperemia e edema, dispareunia ou prurido (ocasional)
6. COLPITE FOCAL ou difusa: "colo em framboesa ou morango" → dilatação capilar e hemorragias puntiformes
6. 1. 2% visto ao olho nu ou 90% na colposcopia pós teste de Schiller (pele de onça ou tigroide nos difusos)
43
TricoMONíase - Dx:
*Pode alterar resultado da citologia oncótica, deve ser tratada e coleta após 3 meses
1. Teste das aminas positivo: mas não é específico
2. MO (exame a fresco):Protozoário flagelado na lâmina e ↑ leucócitos (sensibilidade baixa de 57%)
3. Colpite em framboesa
4. Bacterioscopia: Gram-negativo
5. Teste de DiaMONd: E 100% e S 75-96%
6. Teste de amplificação do ác. nucleico (NAAT): altamente sensível
44
Tricomoníase - TTO:
*Deve ser sistêmico
1. 1ª escolha: Metronidazol (ou tinidazol) 2g VO dose única
2. Alternativo: Metronidazol 500 mg VO, 12/12h por 7 dias (= VB) → recomendado p/ HIV
3. Em gestantes é feito da mesma maneira* (independente da IG)
4. Parceiros sexuais devem ser tratados (mesmo se assintomáticos)
5. Evitar consumo álcool pelo Efeito Antabuse
6. Suspensão sexual durante tto
45
Efeito Antabuse (dissulfitam-like)
1. Interação de imidazólicos c/ álcool
2. Inibição da enzima aldeído desidrogenase pelos nitroimidazólicos
3. Mal-estar, náuseas, tonturas e "gosto metálico na boca"
4. Abstinência álcool por até 24h após término de metronidazol e por até 72h se tinidazol
46
Vaginite Descamativa
1. Vaginite purulenta, crônica c/ ausência de inflamação cervical ou genital superior
2. Etiologia desconhecida
3. Em 70% tem presença estreptococos beta-hemolíticos (GBS e agalactiae)
4. Prevalência aumentada na perimenopausa (deficit estrogênico)
5. TTO: Clindamicina creme a 2% 5g via vaginal por 7 dias
47
Vaginite Descamativa - Critérios Dx:
1. Conteúdo vaginal purulento em grande quantidade;
2. pH alcalino
3. Microscopia: processo descamativo vaginal intenso c/ predomínio das céls profundas (basais e parabasais), flora vaginal tipo 3 (Ausência de lactobacilos) e nº elevado de PMN
48
Vulvovaginites Inespecíficas
1. Causa mais comum na infância (pré-púberes): 25-75%
2. Sem agente específico: germes sapróficas (E. coli, S. epidermidis, bacterioides, enterococos)
3. Inflamação vulva e vagina
49
Vulvovaginites Inespecíficas - Fatores de Risco
1. Proximidade urera-vagina-ânus, menor coaptação labiais
2. Epitélio vaginal delgado
3. pH alcalino
4. Higiene pobre, roupas apertadas, irritantes, traumas, corpo estranho
5. Obesidade, DM, IVAS, parasitoses, ATB e dças dermatológicas
50
Vulvovaginites Inespecíficas - QC:
1. Leucorreia variável
2. Prurido vulvar
3. Ardência
4. Escoriação, hiperemia e edema vulva
5. Disúria e polaciúria
6. Sinais de má higiene
51
Vulvovaginites Inespecíficas
1. Dx: de EXCLUSÃO → ex. físico, ex. a fresco e EPF
2. TTO: boas medidas higiene c/ água e sabão neutro, evitar irritantes, roupas sintéticas, banho de assento
2. 1. Tratar parasitoses (oxiúriase) e ITU se presentes
52
Vaginose Citolítica
*Dxx c/ candidíase
1. ↑ excessivo de lactobacilos, citólise e escassez de leucócitos
2. Sintomas e FR semelhantes à candidíase: prurido, leucorreia, disúria, dispareunia
3. Fase lútea, gravidez e DM
4. TTO: alcalinização meio vaginal (↑ pH) c/ duchas vaginais c/ bicarbonato de sódio (2-3x/sem até remissão)
53
Vaginose Citolítica - Critérios dx:
*Excesso de lactobacilos
1. pH 3,5-4,5 (ácido)
2. Microscopia com solução salina: ausência de MO não pertencentes à microbiota vaginal normal, raros leucócitos, citólise (núcleos desnudos) e ↑ de lactobacilos
54
Vaginite Atrófica
1. Deficiência de estrogênio (no geral após menopausa)
2. Epitélio vaginal e uretral são estrogênio-dependentes
3. Prurido vulvar, ardência, dispareunia, conteúdo vaginal amarelo-esverdeado
4. Disúria, hematúria, ITU, incontinênicia urinária
5. Epitélio vaginal liso, pálido e brilhante, ressecamento, estenose, perda elasticidade
55
Vaginite Atrófica - FR:
1. Menopausa
2. Rt/ Qt
3. Ooforectomia
4. Pós-parto
5. Medicamentos: tamoxifeno, danazol, medroxiprogesterona, leuprolide, nafarelina
56
Vaginite Atrófica - Dx:
*Hipoestrogenismo
1. pH vaginal >5
2. Microscopia: Ausência de parasitas, ↑ PMN e céls basais
3. TTO: reposição estrogênica local
57
Cervicite
1. Inflamação do epitélio colunar endocervical (epitélio glandular do colo uterino)
2. Principais agentes: Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae
2. 1. Mais prevalente é a clamídia (2-30% em mulheres) e Dx por NAAT
3. Neisseria gonorrhoeae: diplococo Gram-negativo
4. Chlamydia trachomatis: bacilo Gram-negativo, sorotipos D e K são mais infecções geniturinárias e o L1,L2 e L3 pelo linfogranuloma venéreo
5. Corrimento claro e sem odor
58
Cervicite
*Complicação: DIP
1. FR: mulher sexualmente ativa c/ <25 anos, múltiplos parceiros, IST, hx prévia IST e uso irregular preservativo
2. Assintomática em 70-80% (risco de complicações), então presença de colo normal afasta presença de cervicite
3. QC: corrimento vaginal, sangramento intermenstrual ou pós-coito, dispareunia, disúria, polaciúria de dor pélvica crônica
4. Colo friável, hiperemiado, edema
59
Cervicite - Dx etiológico
1. Secreção endocervical: bacterioscopia disposível/ grma na consulta
2. Se diplococo Gram-negativo intracelular: Tratar Gonococo e Clamídia (DST) → examinar e tto parceiros
3. Ausência diplococo e presença outros patógenos → Cultura p/ Gonococo
3. 1. Se Cultura positiva: tratar gonococo e clamídia (+ parceiro)
3. 2. Cultura negativa: tratar clamídia (+ parceiros)
60
Cervicite por Gonococo
1. Na mulher (≠ homem) método Gram tem sensibilidade de 30% (não indicado)
2. Pode ser dx pela cultura do gonococo em meio seletivo (Thayer-Martin modificado)
3. Dx laboratorial: NAAT → se ausência tratar Gonococo e Clamídia
4. OBS: oftalmia neonatal (1º mês) gonocócica em esfregaço corado de exsudato conjuntival por Gram é altamente sensível e específico* → risco de cegueira
61
Cervicite por Clamídia
1. Dx definitivo: cultura em células de McCoy e imunofluorescência direta (IFD)
2. PCR ou ELISA
3. Conjuntivite por clamídia: menos grave, incubação 5-14 dias c/ risco vertical entre 30-50%
4. Se ausência de corrimento não é necessário pedir bacterioscopia com gram
62
MACETE: CLAMIDIA
1. C: cervicite
2. L: linfogranuloma/cepal
3. A: adenite
4. M: múltiplos orifícios que drena
5. I: imunofluorescência
6. Di: doxociclina
7. A: azitromicina
63
Cervicite - TTO:
1. Ceftriaxona 500 mg IM + Azitromicina 1g VO (preferível em gestantes)
1. 1. Trata ambos: Gonococo (Ceftriaxona) e Clamídia (Azitromicina)
2. Se infecção só por clamídia: Azitromicina 500 mg 2cp VO dose única (preferível em gestantes) OU Doxiciclina 100 mg VO 2x/d 7 dias (exceto gestante)
3. Se infecção só por gonococo: Ceftriaxona 500 mg IM + Azitromicina 1g VO (padrão)
64
Prevenção e TTO Oftalmia Neonatal
1. Prevenção: Nitrato de prata 1% (método de Credé) aplicação única na 1ª hora ao nascer OU Tetraciclina 1% (colírio)
2. TTO: Ceftriaxona 25-50 mg/kg/d IM dose [unica
65
Uretrites
1. Inflamação e corrimento uretral
2. Relação sexual vaginal. anal e oral
3. Corrimento variável associado a dor uretral, disúria, estrangúria (micção lenta e dolorosa), prurido uretral e eritema de meato uretral
4. Mais comum em homens (é o equivalente das cervicite na mulher)
5. Mulheres c/ uretrite são maioria assintomáticas
66
Uretrites
1. Risco de transmissão é maior do homem p/ mulher
2. Agentes: Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae
3. FR: jovem, baixo nível socioeconômico, múltiplos parcerios, hx IST, s/ uso preservativos
4. Reavaliação em 7-10 dias após tto (recontaminação ou outros agentes)
67
Uretrite Gonocócica (blenorragia, blenorreia ou gonorreia)
*Sintomas intensos e complicações sistêmicas
1. Neisseria gonorrhoeae: diplococo gram-negativo intracelular
2. Risco transmissão sexual de 50%
3. Assintomática em homem em só 10%
4. Corrimento mucopurulento, sensibilidade aumentada, balanite (dor, edema, hiperemia e descamação prepucial)
5. Complicação no homem: orquiepididimite, prostatite e estenose uretra → mais sistêmicas
5. 1. Mulheres: risco de DIP
68
Uretrite não gonocócica
*Mais branda, incubação longa e risco Sd. Reiter
1. Chlamydia trachomatis* (50%), Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Tricomonas vaginalis
2. Risco transmissão sexual de 20% (incubação 14-21 dias
3. Corrimentos mucoides, discretos, disúria leve e intermitente (subaguda) → incubação mais longa e QC mais brando
4. Está associada a Síndrome de Reiter (uretrite, artrite e conjuntivite)
69
Fluxograma de maenjo corrimento uretral
1. Avaliar FR e hx clínica
2. Se laboratório indisponível: tratar clamídia e gonorreia
3. Se laboratório disponível: Coleta microscopia (Gram) e cultura e/ou biologia molecular
3. 1. Se diplocococo gram-negativo (Gram): tratar gonorreia → se persistir após 7 dias de tto → verificar resultado cultura / biologia molecular
70
Tratamento da Uretrite
* = cervicite
* Se gonococo: tratar junto clamídia
* Se só clamídia: tratar só clamídia
1. Sem agente isolado ou uretrite gonocócica: Ceftriaxona 500 mg IM + Azitromicina 1g VO dose única
2. Uretrite não gonocócia (clamídia): Azitromicina 1g VO dose única ou doxiciclina 100 mg VO 2x/d por 7 dias
71
Doença Inflamatória Pélvica
1. Orifício interno: separa o trato genital superior e inferior
2. Bactérias devem ascender pelo OI
3. Sinais e sintomas 2os à ascensão e disseminação de MO que acomete útero, tubas falópio, ovários, fígado
4. Complicação mais comum e grave das IST
5. Nem sempre é complicada
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Doença Inflamatória Pélvica - Sequelas
1. Infertilidade por fator tubário (12,5-50%)
2. Aumento incidência gravidez ectópica (12-15%)
3. Dispareunia e dor pélvica crônica (18%)
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Doença Inflamatória Pélvica
1. 70% das acometidas tem <25 anos
2. Patógenos primários: Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae (únicos*)
3. A flora posterior é polimicrobiana
4. Toda DIP deve investigar clamídia, gonococo, HIV, sífilis e hepatites virais
5. É um quadro AGUDO
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DIP por Tuberculose
1. Salpingite tuberculosa é rara, não é uma IST e ocorre por disseminação hematogênica do BK
2. 80% as bactérias provém de focos pulmonares
3. É insidiosa e deve ser dxx se ausência de melhora clínica após tto convencional
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DIP - FR:
1. Atividade sexual na adolescência
2. Início precoce do sexo
3. Solteiras
4. Condições socioeconômicas desfavoráveis
5. Tabagismo, alcoolismo, drogas ilícitas
6. Múltiplos parceiros sexuais
7. Hx prévia de IST
8. Vaginose bacteriana
9. Uso de ACO (controverso pode ser protetor), DIU (primeiras 3 semanas da inserção/ contaminação)
10. Cervicite, uretrite
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Agente relacionado ao usuário de DIU
Actinomyces israelli
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Fisiopatogenia da DIP
1. Ascensão de MO pelo trato genital pela passagem pelo OI
2. Facilitado pelo período perimenstrual e pós-menstrual imediato (abertura do colo, fluidez muco pela ação estrogênica)
3. QC inicia c/ o trajeo que o patógeno percorre: Endometrite → Salpingite→ abscesso tubo-ovariano → peritonite
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Fisiopatogenia DIP
1. Endometrite: manifestação inicial da DIP. dor a mobilização colo uterino e dor infraumbilical
2. Salpingite: dor à palpação anexos, ao USG está espessada e distendida no formato ovóide com líquido anecoico ou ecogenico, septação incompleta, roda denteada em imagem transversal
3. Aderência da inflamação da superfície tubária: dor pélvica crônica, oclusão do lúmen tubário e traves → INFERTILIDADE e Gestação Ectópica
4. Abscesso tubo-ovariano e em fundo saco de Douglas (irritação peritoneal)
5. Síndrome de Fitz-Hugh-Curtir (SFHC)
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Síndrome de Fitz-Hugh-Curtir (SFHC)
1. Achado laparoscópico da peri-hepatite c/ cápsula hepática edemaciada, inflamação e exsudato
2. Fase aguda: exsudato purulento na cápsula de Glisson
3. Crônica: aderência tipo "corda de violino"
4. Ocorre tanto no gonococo como na clamídia
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QC da DIP
*Corrimento vaginal + febre/dor abdominal pélvica
1. Descarga vaginal purulenta (50%) associado a dor abdominal infraumbilical, dor a palpação anexial e amobilização colo
2. Febre (30-40%)
3. Disúria (20%)
4. Peritonite
5. Leucocitose e ↑ VHS
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Critérios diagnósticos de DIP
1. Não tem dx definitivo p/ DIP, se baseia nos achados clínico
2. Presença de 3 critérios maiores + 1 critério menor; OU
3. Presença de apenas um critério elaborado
4. Tratamento deve ser imediato para evitar sequelas
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Critérios diagnósticos de DIP
*3 maiores + 1 menor
1. Maiores (dor): Dor abdominal infraumbilical ou pélvica; Dor à palpação dos anexos; Dor à mobilização do colo uterino
2. Menores/ adicionais: Tax >38,3 (febre), secreção vaginal anormal, massa pélvica, leucocitose, ↑ VHS/ PCR, >5 leucócitos por campo de imersão na secreção endocérvice e comprovação laboratorial de gonococo/ clamídia ou micoplasma
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Critérios ELABORADOS ou DEFINITIVOS no diagnósticos de DIP
*Presença de 1
1. Evidência histopatológica de endometrite
2. Presença de abscesso tubo-ovariano ou de fundo de saco de Douglas em USG ou RM
3. Laparoscopia com evidência de DIP: considerada por alguns como padrão-ouro (se salpingite)
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Diagnósticos Diferenciais de DIP
*Fazer teste gravidez
1. Ginecológicas: dismenorreia, endometriose, cisto ovariano, torção ovariana, tumor ovariano, TB, miomas
2. Obstétrico: gravidez ectópica, abortamento séptico
3. TGI: apendicite, diverticulite, colecistite, DII, cistite, peilonefrite
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Classificação de Monif
*Manejo ambulatorial (1) x hospitalar (2,3,4)
1. Estágio 1: endometrite e salpingite sem peritonite → Ambulatorial
2. Estágio 2: com PERITONITE → hospitalar (internação)
3. Estágio 3: Salpingite aguda c/ oclusão tubária ou abscesso tubo-ovariano → hospitalar e iniciar AT, sem melhora em 24-48h indicado cirurgia com drenagem de coleção
4. Estágio 4: abscesso tubo-ovariano > 10 cm ou roto (↓ estado geral/ choque) → hospitalar + CIRURGIA
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Manejo da DIP
*Tentar mais conservador possível
1. Ambulatorial: QC leve, ausência pelviperitonite, consegue ingerir VO
2. Hospitalar: emergência cx, abscesso tubo-ovariano, peritonite, febre alta, vômitos, GRAVIDEZ, ausência de resposta ao tto ambulatorial em 72h, má adesão
3. Laparoscopia: falha clínica, massa pélvica persistente/ aumentada, suspeita rotura de abscesso, hemoperitônio, abscesso fundo de saco de Douglas
3. 1. Dx e estadiamento, lavagem exaustiva, aspiração de secreções
3. 2. Laparotomia só se emergência c/ instab. hemodinâmica por rotura de abscesso
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Manejo da DIP Ambulatorial
*DIP é Coisa Do Mal
1. 1ª opção: Ceftriaxona 500 mg IM dose única + Doxiciclina 100 mg 1 cp ,VO, 2x/d por 14 dias + Metronidazol 250 mg 2cp, VO, 2x/d por 14 dias
2. 2ª opção: trocar Ceftriaxona por Cefotaxima 500 mg IM dose única
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Manejo da DIP Hospitalar
* DIP é Coisa Do Mal
* Trocar IV por VO após 24h sem sintomas
* Doxiciclina é contraindicada na gravidez
1. 1ª opção: Ceftriaxona 1 g IV 1x/dia por 14 dias + Doxiciclina 100 mg 1 cp ,VO, 2x/d por 14 dias + Metronidazol 400 mg IV de 12/12h
2. 2ª opção: Clindamicina 900 mg IV 3x/d por 14 dias + Gentamicina (IV ou IM) dose de ataque 2 mg/kg e manutenção 3-5 mg/kg/d por 14 dias
3. Uso parenteral deverá ser suspenso 24h após a cessação dos sintomas e a continuação terapêutica VO deve ser mantida por 14 dias
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Manejo DIP
1. Tratar parceiros sexuais dos 2 meses anteriores ao dx: Ceftriaxona 500 mg IM + Azitromicina 1 g VO ambos em dose única
2. Melhora clínica da pcte deve ocorrer nos 3 primeiros dias
3. Toda gestante deve ser hospitalizada p/ fazer IV
4. Não necessita retirar o DIU, caso tenha indicação retirar antes do ATB
5. Prevenção: Educação sexual + rastreio de assintomático + Dx/TTO eficaz
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Sequelas da DIP
*Intensidade dos sintomas não tem relação c/ infertilidade
1. Precoce: Abscesso tubo-ovariano (com dor), fase aguda da Sd. Fitz-Hugh-Curtis e Morte
2. Tardias: Infertilidade (maior risco se várias DIP), Gravidez Ectópica (6-7x), Dor pélvica crônica, Dispareunia, Recorrência DIP, Hidrosalpingite (massa palpável anexial com imagem anecoica tubular alongada), fase crônica Sd. Fitz-Hugh-Curtis (corda violino)
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Penicilina Benzatina na Sífilis
1. Não há resistência à penicilina pro treponema pallidum
| 2. Cicatriz sorológica pode ocorrer por anos e apresenta persistência de título baixos
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DST na gravidez-puerpério
1. DST ulcerativa e não ulcerativas aumentam em 18x o risco de transmissão de HIV
2. Infecção por clamídia não faz parte do rastreio no pré-natal, apenas se alto risco para PMT ou DST. Sintomas são mais inespecíficos e assintomáticos.
3. TTO de herpes genital na gestação deve ser feito por 5 dias com aciclovir sistêmico sem risco para concepto, deve ser amplificado de 5 para 10 dias em HIV
4. Linfogranuloma venéreo apresenta inicialmente como úlcera genital indolor que costuma não ser sentida pela pcte, mas pode levar a sequelas
5. Donovanose é rara e de baixa infectividade que não causa complicações obstétricas ou perinatais
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Conteúdo vaginal fisiológico
1. Conteúdo vaginal esbranquiçado, grumoso, sem odor e com teste Whiff negativo em ASSINTOMÁTICAS
2. Ação da progesterona na fase lútea aumenta a descamação de células intermediárias pregueadas e aglutinadas (cels naviculares)
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Teste das aminas (Whiff teste)
1. Auxilia no Dx de vaginites/ vaginoses
2. Se baseia na presença de aminas originadas da flora anaerobica vaginal
3. No pH ácido essas aminas estão em estado sólido e pH alcalino elas se volatizam-se (como ocorre na aplicação de KOH 10% podendo exalar odores)
4. Fenitilamina: irritação e sensibilidade da pele, sensação de queimação (=cadaverina e metilamina)
5. Isobutilamina: formação de bolhas na mucosa e eritema
6. Histamina: aumento da permeabilidade da microcirculação
7. Trimetilamina: faz o odor de peixe
