Vulvovaginites, Cervicite e DIP Flashcards
Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST)
- É a nova expressão em substituição da DST
- Prevenção combinada: biomédica, comportamental e estrutural (marcos legais)
- Sexo seguro: uso preservativos, imunizações HPV, preventivo, teste rápidos, preservativos, PEP, PrEP
- Principais fatores de risco: sexo sem preservativos e idade mais baixa
Rastreamento de IST
*Fatores de risco: sexo sem preservativos e idade mais baixa
- HVC, HVB, HIV e sífilis: teste rápido
- Clamídisa e gonococo: amostras endocervicais
- Vacinação contra hepatite B
- ≤ 30 anos: HIV e sífilis ANUAL
- Gays, prostitutas, travestis, usuários álcool/ droga: semestral HIV/ sifilis/ HVB/HVC
- IST, hepatites, TB: HIV/ sífilis no momento do dx
- PrEP: HIV em cada visita, Sífilis/ hepatites trimestral e clamídia/ gonococo semestral
Rastreamento de IST na Violência Sexual
- HIV: no atendimento inicial. 4-6 semanas após exposição e 3 meses após
- Sífilis, Clamídia e Gonococo: no atendimento e 4-6 semanas após
- HCV/HVB: no atendimento inciial e aos 3-6 meses após exposição
Parcerias sexuais para fins de comunicação, aquelas com:
- Tricomoníase: parceira atual
- Corrimento uretral/ cervical: últimos 2 meses
- DIP: últimos 2 meses
- Úlceras: últimos 3 meses (exceto donovanose por baixa infectividade não tto parceiro)
- Sífilis: últimos 3 meses
- Sífilis latente: último ano
Manejo de IST sintomático
- Orientar práticas sexuais
- Oferecer teste p/ HIV, sífilis, hepatites B e C
- Vacinação p/ hepatites A, B e HPV quando indicado
- Prevenção combinada
- Tratar e acompanhar pcte e parceiro
- Notificar se necessário
Causas de Corrimento:
- Candidíase
- Tricomoníase
- Vaginose
- Cervicite gonocócica ou não gonocócica (chlamydia)
- Corrimento genital superior: DIP (endometrite, salpingite, ooforite, abscesso)
- Corrimento uretral: uretrite gonocócica ou não gonocócica
Causas de úlceras genitais
- Sífilis
- Cancro mole
- Herpes genital
- Linfogranuloma venéreo (mula)
- Donovanose (granuloma inguinal)
- OBS: Verrugas anogenitais = Condiloma acuminado (HPV 6 e 11)
- Virais: HIV, hepatites, molusco contagioso e CMV
Vulvovaginites
- Processo inflamatório c/ ↑ de PMN que acomete trato genital inferior
- Envolve vulva, parede vaginal, epitélio escamoso estratificado colo uterino
- É o corrimento vaginal
- Vaginose: ausência de resposta inflamatória vaginal
Ecossistema vaginal de defesa (Menacme)
- Conteúdo vaginal: muco cervica, céls vaginais e cervicais esfoliada, secreção das glândulas de Bartholin e Skene, transudato vaginal
- Cor branca ou transparente
- pH entre 3,8-4,2 (<4,5) = ÁCIDA
- Lactobacillus acidophilus (bacilos de Döderlein): produz ácido lático (responsável pelo pH ácido), é um aeróbio Gram-positivos
Composição da flora vaginal normal
- Aeróbios Gram-positivos: Lactobacillus acidophilus (90%) , Staphylococcus epidermidis e S. agalactiae
- Gram-negativos: E. coli
- Anaeróbios facultativos: Gardnerella vaginalis, enterococcus
- Anaeróbios estritos ou obrigatórios: Prevotella sp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Ureaplasma urealyticum e Mycoplasma hominis
- Fungo gram-positivo, dimorfo, saprófita genital e GI: Candida spp.
Lactobacillus acidophilus (bacilos de Döderlein)
- Presente em 90% da flora normal
- Produzem peróxido de hidrogênio: pH ácido e inibe cresciemnto de bactérias nocivas à mucosa vaginal
- Se em baixa concentração há aderência de organismos patogênicos fisiológicos que crescem em quantidade (Gardnerella) e ↓ de oxigênio (↑ anaeróbias)
Mecanismo de defesa da região genital:
- Vulva: tegumento, pelos abundantes, coaptação adequada dos pequenos lábios
- Vagina: Acidez (pH 4,0-5,0), Lactobacilos, integridade assoalho pélvico
- Colo: muco endocervical, ação bactericida e integridade anatômica
- Mucosa vaginal: rica em macrófagos, linfócitos, céls de Langerhans
Ação do Estrógeno na defesa genital
- Faz maturação e diferenciação do epitélio vaginal em céls superficiais maduras ricas em glicogênico
- Glicogênio é metabolizado em ác. láctico pelos lactobacilos = pH ácido (inibe crescimento de outros organismos como anaeróbios)
Menacme (= operarante)
- Normoestrogenismo
- Epitélio vaginal trófico
- Céls ricas em glicogênio
- pH vaginal ácido: 4,0-4,5
- Favorável ao crescimento da flora protetora
Pré-púbere/ Pós- menopausa (= inoperante)
- Hipoestrogenismo
- Epitélio vaginal delgado/ atrófico
- Céls pobres em glicogênio
- pH vaginal alcalino: 5,0-7,0
- Desfavorável ao crescimento da flora protetora
- Favorece proliferação de MO patogênicos
Fatores de Risco para Vulvovaginites
- DM
- Ingestão de esteroides, hormônios, hiper/hipoestrogenismo
- Uso de ATB (supressão de comensais), imunossupressores
- Uso duchas vagianis, lubrificantes, absorventes internos/ externos
- Depilação exagerada e frequente
- Estresse, trauma, mudança d eparceiro
Investigação de Corrimento
*Muco cervical é alcalino (pH =7) e vaginal é ácido (pH <4,5)
- Coloração do corrimento não é considerado específico p/ etiologia → alterado por céls descamadas, muco, esperma, sangue
- Mucorreia (não é vulvovaginite) ≠ corrimento
- Mucorreia: conteúdo vaginal acima do normal c/ ausência de inflamação, mucosa rosa-pálido e muco claro e límpido
Investigação de Corrimento
- 1º: Exame Especular
- 2º: Microscopia direta (exame a fresco)
- 3º: Teste do pH → fitas
- 4º: Teste das aminas (KOH 10% ou do “cherio”) → positivo se odor de pescado
Frequência das causas de vulvovaginites infecciosas
- 1º: Vaginose bacteriana (VB) → 46%
- 2º: Candidíase vulvovaginal → 23%
- 3º: Tricomoníase → 20%
- 4º: Vaginite descamativa
Vaginose Bacteriana
- É a causa infecciosa mais comum
- Desequilíbrio da flora vaginal: ↓ lactobacilos e ↑ polimicrobiano de anaeróbias estritas (Prevotella, Bacteroides, Mobiluncus) e facultativas (Gardnerella)
- Predomínio de GARDNERELLA VAGINALLIS (mas flora mista) → ↓ potencial oxirredução
- Proliferação de anaeróbios estritos → aminopeptidases descarboxilases → produção de aminas → Aminas voláteis (Cadaverina, Putrescina e Trimetilamina) → Odor “peixe podre”
Vaginose Bacteriana
- Sinais inflamatórios LEVES/ inexistentes e vários agentes causais envolvidos
- Causa mais prevalente de corrimento vaginal c/ odor fétido (46% das mulheres)
- Não é uma IST, é apenas desencadeada pela relação sexual em mulheres predisposta → contato c/ sêmen ↑ pH
- Mesmo não sendo uma DST, a VB ↑ risco de outras IST (e HIV) por ↓ lactobacilos que produzem peroxidase e impede ativação linfócito T CD4
Vaginose Bacteriana - Fatores de Risco
- Múltiplos e novos parceiros
- Uso DIU
- Duchas vaginais, tabagismo
- Não uso condom
Vaginose Bacteriana
- Assintomáticas
- Odor fétido: peixe podre
- Agravado na menstruação e durante o coito (por ↑ pH tornando alcalino, facilitando volatização das aminas produzida pelos patógenos)
- Corrimento fluido, homogêneo, branco acinzentado (mais comum) ou amarelado
- Pequena quantidade, não aderente, forma microbolhas
- Raramente tem sinais inflamatórios
- Não tem dispareunia
Aminas voláteis no Teste das Aminas (CAPUT)
Cadaverina, Putrescina e Trimetilamina
Dx pelos Critérios de Amsel da VB
*Presença de 3 dos 4 critérios:
- Corrimento branco acinzentado, homogêneo, fino
- pH vaginal >4,5
- Teste das Aminas (whiff test) positivo
- Visualização de clue cells (ou células-guias ou pista/ indicadora/ alvo/ chave) → aderência à membrana celular, é sugestivo mas não “fecha” dx (ausentes em 40%)
Padrão-ouro do dx de VB
- Coloração por Gram do fluido vaginal (sistema de Nungent ≥ 7)
- Determina a concentração de lactobacilos, bastonetes gram- e gram-variáveis
Tratamento da VB
*Pode ser prescrito ácido ascórbico (vitamina C) tornando canal vaginal mais ácido (UFPR)
- Recomendado para sintomáticas e assintomáticas grávidas (↓ risco de outras IST)
- 1ª Escolha: Metronidazol 500 mg VO 2x/dia por 7 dias
- Pode ser feito em gestantes (não contraindica) e lactantes
- Pode ser feito em Metronidazol gel 0,75% via vaginal 1x/dia por 5 dias
- Evitar consumo de bebida alcóolica por 8 das: Efeito Antabuse (dissulfiram-like)
- Não precisa tratar parceiro
- Evitar sexo e usar preservativos no tto
- 2a escolha: Clindamicina 300 mg VÔ 12/12h por 7 dias (se efeitos colaterais no TGI ou gosto metálico na boca com metronidazol)
VB recorrente
*É comum
- Triplo regime: Metronidazol gel 10 dias + ác. bórico 21 dias (remove biofilme vaginal) + metronidazol gel 2x/sem por 4-6 meses
TTO de VB em situações especiais:
- Alergia, intolerância ou reações ao metronidazol: preferir óvulos de clindamicina intravaginal
- HIV: esquema habitual, atentar p/ interação entre Metronidazol e Ritonavir c/ risco de náusea/ vômito → intervalo de 2 h entre ingestas
- Gestantes: preferir forma sistêmica habitual c/ metronidazol (cetegoria B) s/ efeitos teratogênicos ou mutagênicos em RN segudo metanálises
Compliações da VB
- Gestantes: aborto, PMT, RPMO, corioamnionite, infecção pós-cesária e colonização RN
- Não grávidas: endometrite, salpingite, pelveperitonite, celulite, DIP
Candidíase Vulvovaginal
- Infecção vulva e vagina
- Funfo gram-positivo, dimorfo, saprófita genital/ intestinal: Candida sp. → proliferação em ambientes ácidos
- Candida albicans (80-92%) e restante não albicans (glabrata, tropicalis, krusei) e saccharomyces cerebisae
- Endógeno em 10-20% das mulheres
Candidíase Vulvovaginal
- 2ª causa mais comum de corrimento vaginal (23%)
2. Não é de transmissão sexual
Candidíase Vulvovaginal - Fatores de risco
*Situações que ↑ glicogênio vacinal e ↑ acidificação e proliferação de leveduras
- Gravidez
- Obesidade
- DM descompensada
- Corticoide, ATB, ACO, imunossupressores
- Imunodeficiência
- Hábitos higiene e vestuário que ↑ umidade e calor local
- HIV: marcador de imunodepressão precoce
- Substâncias alergênicas ou irritantes
Candidíase Vulvovaginal - QC:
*Início súbito exacerbado ANTES da menstruação (acidez vaginal máxima), com melhora durante menstruação e pós-menstrual
- Prurido vulvovaginal: principal sintoma, pode ser leve a insuportável, piora à noite e exacerbada pelo calor
- Queimação vulvovaginal
- Disúria externa
- Dispareunia de introito vaginal
- Corrimento branco, grumoso, inodoro e aspecto caseoso (“leite coalhado”)
- Hiperemia, fissuras, placas brancas aderidas à mucosa
- Parceiro: irritação e hiperemia pênis ou balanopostite
Candidíase Vulvovaginal - Dx:
- pH vaginal <4,5
- Corrimento branco aderido em nata
- Bacterioscopia c/ exame a fresco (KOH 10%): promove a lose celular com visualização de levedura e/ou pseudo-hias
- Teste das aminas: NÃO piora cheiro (negativo)
Candidíase Vulvovaginal - Formas Clínicas:
- Gravidade: Suave-moderada OU grave (sintomas intensos, eritema, edema, escoriações)
- Frequência: esporádica ou recorrente (≥ 4 episódios em um ano)
- Organismo: Candida albicans ou não albicans (kuuzei e glabrata)
- Hospedeiro: mulheres sadias ou c/ comorbidade (DM, gravidez, HIV)
Candidíase Vulvovaginal - TTO:
- 1ª escolha: Miconazol creme vaginal 2% 1 aplicador por 7 noites
- Risco de ardência e irritação local, como é a base de óleo por enfraquecer camisinha e diafragma
- 2ª opção: Fluconazol 150 mg VO dose única
- Gestante e lactante: somente por via vaginal, sendo contraindicado VO
- Não tratar parceiros