SUA, Endometriose, Infertilidade Flashcards
1
Q
Padrões de sangramento menstrual normais
A
- Ocorre após queda dos níveis de estrogênio e progesterona (assim como ACO)
- Fluxo menstrual dura em média 2-6 dias
- Perda de 20-60 ml
2
Q
Sangramento Uterino Anormal
- É um sintoma e não um diagnóstico
A
- SUA agudo: episódio de sangramento intenso, com necessidade de intervenção rápida
- SUA crônico: sangramento do corpo uterino na ausência de gravidez, anormal em frequência, regularidade, duração e/ou volume por mais de 6 meses
- SUA intermenstrual: ocorre entre dois ciclos menstruais regulares, pode ser aleatório ou recorrente e previsível
3
Q
Sangramento Uterino Anormal
A
- Causas Estruturais (PALM): Pólipo (peri e pós menopausa); Adenomiose; Leiomioma (Submucoso); Malignidade (perimenopausa)
- Causas não estruturais (COEIN): Coagulopatia; Ovulatoria, Endometrial (DIP), Iatrogenia (ACO c/ spotting, AAS, antidepressivos, tamoxifeno, corticoides), Não Classificada (MAV, hipertrofia mio e trial, istmocele, alterações mullerianas)
4
Q
Sangramento Uterino Anormal: Perguntas-Chave
A
- Origem: realizar 1o exame especular
- Idade: causas mais frequente de acordo com a faixa etária
- Sexualidade Ativa: gestação, IST
- Momento do sangramento: pós coito (trauma de parede vagina, DST, Câncer de colo de útero (água de carne), Pólipo cervical); frequência; duração
- Sintomas associados
- Doença Sistêmica: doenças tireoidianas, hepatopatia, coagulopatia
5
Q
SUA - Coagulopatia
A
- Pensar em mulheres jovens com história de sangramento abundante desde a menacme e com anemia
- Hemorragia após o parto; e/ou hemorragia relacionada à cirurgia; e/ou sangramento aumentado associado a tratamento dentário + 2 ou mais condições abaixo
- Hematoma pelo menos uma vez ao mês; e/ou epistaxe pelo menos uma vez ao mês; e/ou sangramento gengival frequente; e/ou história familiar de sangramento
- Necessidade de transfusão frequente, instabilidade hemodinâmica, com quadro clínico dramático e ciclo menstrual REGULAR
- Coágulos se originam de uma disfunção de contratilidade uterina, a plasmina a degrada coágulos de fibrina e seu aumento degradaria coágulos
6
Q
SUA - Nenonatal
A
- Privação de estrogênio materno
- Início após 2-3 dias de vida
- Autolimitado
- Manejo: observação clínica
7
Q
SUA - Infância (pre-menarca)
A
- Corpo Estranho
- Infecção inespecífica
- EXCLUIR: Trauma, Abuso Sexual, Neoplasia de Vagina (Sarcoma Botroide/ rabdomiossarcoma) e Ovário (Puberdade Precoce)
- Prolapso Uretral (afrodescendentes)
8
Q
SUA - Adolescência
A
- DISFUNCIONAL (anovulatório): até 2 anos da menarca há imaturidade do Eixo Hipotálamo-Hipófise- Ovário
- Outras: Coagulopatia (FvWb, PTI*), Gestação, Infecção (IST)
9
Q
SUA - Adultas (menacme)
A
- Disfuncional (anovulatória): SOP
- Anormalidades Gestação: aborto, prenhez ectópica, molar
- Pólipos, leiomiomas, adenomiose
- Medicamentos/Hormônios exógenos: minipilulas, injetáveis, implante subdérmico, Mirena causam spotting nos 1os 3 meses de uso, sendo manejo expectante ou troca do método
- Outras: Infecções (IST), Neoplasias (MIOMAS, Ca Cervical)
10
Q
SUA - Peri-menopausa
A
- Anovulação (diminuição da reserva folicular)
- Câncer
- Pólipos cervicais e endometriais, leiomiomas, adenomiose
- Disfunção tireoide
11
Q
SUA - Pós-menopausa
A
- Atrofia (30%): espessura endometrial ≤ que 4-5 mm
- Terapia Hormonal (30%): primeira causa se faz tratamento, se não é atrofia
- Câncer de Endométrio (3º lugar na causa)
12
Q
Exames Complementares:
*Só depois do especular e da anamnese
A
- B-hCG: no menacme sem contracepção
- USG TV: avaliação inicial uterina (miomas), se inconclusiva possui indicação de fazer histeroscopia
- Histeroscopia: PADRÃO-OURO para avaliar a cavidade uterina/endometrial, coleta material histopatologico e pode ser terapêutica em alguns casos (se houver muito sangramento não consegue observar direito)
- Hemograma e Coagulograma: depende da clínica e avalia o quanto de sangramento que já ocorreu
13
Q
Fluxograma de SUA agudo
A
- B-hCG
- Dados clínicos: PA, FC, hidratação, hemograma
- Hemodinâmica instável: medidas para estabilização com reposição volemica/transfusão → Estrogênio Equino em Altas doses, ACO altas doses se possível VO, Antifibrinoliticos (inibem os ativadores do plasminogenio)
- Hemodinâmica estável: anamnese, exame clinico e ginecológico (especular) →VO é 1a opção com EE, ACO, progestogenios em altas doses, AINEs, Antifibrinoliticos
- USGTV, investigação laboratorial
- Tratamento medicamentoso ou cirurgia se não tiver controle
14
Q
Miomas/Leiomioma
- É a causa estrutural de SUA mais comum
- Origem monoclonal e alta relação com estrogênio e progesterona (↑ atividade mitótica e mais receptores em comparação ao miometrio sadio)
A
- 95% dos tumores sólidos benignos do trato genital
- 1 São formados por fibras musculares lisas do útero com estroma de tecido conjuntivo
- Maioria assintomático
- É hormônio dependente (maioria menacme) e é raro antes dos 20 anos e após a menopausa tendem a regredir
- Subseroso: NÃO SANGRA (pode causar só dor, compressão, mas maioria assintomático)
- Intramural e Submucoso: causa sangramento e infertilidade (? de exclusão)
- Podem incidir no corpo e cervice uterinos
- Aumento da COX 2 e Prostaglandinas estão relacionadas com dor pélvica, por isso melhora com uso de AINES
- Coágulos são formados pelos fatores de coagulação, enquanto a plasmo na degrada a fibrina e o coágulo
15
Q
Fatores de Risco para Leiomiomas/miomas
A
- História familiar
- Idade entre 35 a 50 anos (mais jovens)
- Negras
- Menarca precoce antes dos 10 anos
- Nuliparidade/infertilidade
- Obesidade
- Fatores PROTEÇÃO: ACO, alta paridade, tabagismo*
16
Q
Leiomiomas/Miomas - QC
A
- Principal sintoma: SUA*
- Intramurais: sangramento e dismenorreis
- Submucosos: sangramentos irregulares e infertilidade (5%)
- 3 Subseroso que só causam sintomas compressivos e distorção da anatomia de órgãos adjacentes quando volumosos (não causa SUA)
- Compressão do retossigmoide (obstrucao intestinal/constipação)
- Prolapso de tumor pediculado submucoso através do colo: mioma parido (cólica intensa)
- Estase venosa nos mmii e tromboflebite 2a por compressão pélvica
- Policitemia
- Ascite
17
Q
Leiomiomas/miomas - QC e Dx
A
- Tumores nodulares únicos ou múltiplos, pequenos ou gigantes
- Macroscópico: brancacentos e endurecidos, brilho nacarado; ou podem ser róseos amolecidos, cístico ou elástico
- Possuem poucas mitoses*
- Dx: amamnse + toque vaginal bimanual + AUMENTO do volume abdominal/ útero*
- Dx: USG TV (nódulos hipoecogenicos) e RM (melhor exame para visualizacao e mensuração de leiomiomas)
18
Q
Miomas podem degenerar…
A
- Hialina: mais comum, tumor amolecido, origem na diminuição do fluxo de sangue para o mioma
- Rubra ou necrose asséptica: dor na gestação
- Podem crescer durante a gravidez e causar sintomas como abdome agudo, mais nos intramurais. → 1o sintomáticos se refratários cirurgia
- Sarcomatosa: <0,5% (rara), degeneração maligna com alto número de mitose. Suspeitar se mioma cresce após menopausa → Cirurgia mesmo se assintomática.
- Outros: cística, mucoide, gorduroso, calcificação, necrose (pediculados longos s/ fluxo sanguíneo)
19
Q
Miomas/Leiomiomas - Classificação em relação às camadas uterinas
A
- Subseroso: abaixo da serosa uterina e mais externo, possui menos sintomas e NÃO sangra (procurar outra causa de SUA)
- Intramural ou intersticial: intimo ao miometrio (dentro das camadas miometrio) pode evoluir e crescer para subseroso ou submucoso
- Submucoso: mais próximo da cavidade uterina, é o que mais sangra devido sua íntima relação com mucosa endometrial (podem ser séssil ou pediculados)
- Cervical: deformidade do colo, assintomáticos, difícil colocação especulo e visualização do orifício externo, quando mais volumosos pode causar dispareunia e exteriorização → miomectomia
20
Q
Miomas - Tratamento
*Expectante: sintomáticos mas sem comprometimento geral, assintomáticos e na perimenopausa/menopausa
A
- Assintomática: NÃO TRATAR (controle 6/6m e USGTV)
- Sintomáticos:
- Sangramento leve/moderado e pequeno: Expectante/ Clínico → danazol, DIU mirena, gestrinona, ACO (não ↓ tamanho)
- Intenso, infertilidade e Nulípara: miomectomia via histeroscopica (↑ recidiva)
- Intenso e Multípara: histerectomia (se SÓ Submucoso fazer miomectomia histeroscópica)
- Droga no preparo cirúrgico (3-6 meses antes): Análogo GnRH
- Indicações de análogos GnRH (leuprolida, ulipristal): redução tumoral, controle da perda sanguínea (melhora anemia), perimenopausa, risco cirúrgico elevado
- Risco do uso: alto risco de osteoporose se ao longo prazo
21
Q
Adenomiose
A
- SANGRAMENTO + DISMENORREIA 2ª (cólica em mais velhas)
- Principal diagnóstico diferencial do mioma
- Exames: USG (normal ou miométrio heterogêneo) e RM (Zona funcional mioendometrial >12mm)
- Dx definitivo: Histopatológico
- TTO definitivo: histerectomia
- Outras opcções: DIU progesterona, ablação endometrial
- Aumento da COX 2 e Prostaglandinas estão relacionadas com dor pélvica, por isso melhora com uso de AINES
- Coágulos são formados pelos fatores de coagulação, enquanto a plasmo na degrada a fibrina e o coágulo
22
Q
Adenomiose
A
- Aumento uterino causado por foco e tópicos endometriais, tanto glandulares quanto de estroma, profundamente localizados dentro das fibras do miometrio
- Pode ser difuso ou focal; superficial, intermediaria ou profunda
- Existência de endometrio na intimidade do miometrio em uma profundidade de 3 mm
- Mais prevalente entre 40-50 anos
- 90% ocorre em multiparas
23
Q
Adenomiose
A
- Invaginação do endometrio para camada muscular uterina
- Doença estrogênio-dependente
- Teoria histológica (invaginação endometrial); teoria dos traumas cirúrgicos ; teoria imunológica
- Fatores de risco: idade de 40-50 anos, monarca precoce, ciclos curtos, obesidade, multiparidade, cx uterinas previas, aborto, ACO e tamoxifeno
- Fator de proteção: tabagismo (diminui metabolismo hormonal)
24
Q
Adenomiose - QC e Dx
A
- Maioria assintomatica
- SUA(fluxo prolongado e volume aumentado)
- Dismenorreia Secundária: dor que antecede em até 1 semana o fluxo menstrual, intensa e progressiva (relação com menstruação)
- Menos frequente: dispareunia, dor pélvica cronica e infertilidade
- Aumento do volume uterino: global e simétrico
- Ocorre frequentemente associada à outras ginecopatias (40%) como o leiomioma (pois é o tumor uterino mais comum) e a endometriose
25
Adenomiose - Dx e TTO
1. USG TV: melhor fazer pre-menstrual, se assemelha a “queijo suíço” mas é difícil diferenciar do leiomioma
2. RM: proliferação desordenada das células da zona juncional, espessura da zona juncional >12 mm é considerada diagnóstico
3. Dx definitivo: histopatologico
4. TTO: definitivo é histerectomia
5. Outras opções : SIU-LNG, análogo GnRH, ACO combinados, inibidores da aromatase
26
Condições que cursam com SUA ou Alterações do Volume Uterino ou Abdominal
1. Pólipos endometriais
2. Hiperplasia endometriais
3. Neoplasia do corpo ou colo uterino
4. Adenomiose
5. LEIOMIOMAS/MIOMAS
6. Gravidez (tópica ou ectopica)
7. Abortamento
8. Neoplasia trofoblástico gestacional
9. Tumores císticos e sólidos do ovário
27
Endometriose
1. Endométrio (glândulas e estroma) fora do útero
2. Clínica: Dismenorreia + Infetilidade + Dispareunia + Dor pélvica crônica
3. Localização mais comum: OVARIANA(65% - cistos endometrioticos/endometriomas com liquido espesso e achocolatado com fibrose e hemossiderina mais do lado esquerdo devido sigmoide que dificulta transito do sangue menstrual)
3. 1. Outros locais de desenvolvimento: ligamentos uterossacros (28-60%), Fundo de saco posterior (30-34%), folheto posterior do ligamento largo (16-35%), fundo de saco anterior (15-35%), TGI (retossigmoide*), vesical, torácica
3. 2. Profunda: penetra >5mm da superfície peritoneal
4. Doença benigna hormônio-dependente (mais menacme)
28
Endometriose - Teorias Etiológicas
1. Menstruação retrógrada: dissemina pelas trompas de células endometriais normais
2. Imunológica: endométrio "escapa" do sistema imune (complementar a teoria de implantação retrograda)
3. Metaplásia Celomica: células totipotentes viram endométrio
4. Indução: indica um fator indutor que em contado com epitélio celomico daria inicio a metaplasia
5. Iatrogenica: transplante mecânico após manipulação (cicatriz de cesárias, episiotomia, amniocnetese, laparoscopia)
6. Disseminação linfática: sítios distantes da pelve
29
Endometriose - Fatores de Risco
*Fatores genéticos, imunológicos (deficiência da imunidade celular), ambientais (dioxina) e hormonais (estrogênio dependente com produção ausente 17BHSD tipo 2)
1. História familiar
2. Brancas e asiáticas
3. Nulíparas
4. Gestação tardia
5. Excesso de café e álcool
6. Estenose cervical e malformações uterinas
7. Fluxo menstrual aumentado
8. Menarca precoce ou ciclos menstruais curtos (<27 dias)
9. Baixos indices de massa corpórea
30
Endometriose - Exames e Diagnóstico
1. USG: aspecto em vidro fosco para endometriomas
2. RM: ruim para implante baixo
3. AMBOS acima podem estar normais, o que NÃO exclui diagnóstico
4. Dx PADRÃO-OURO: LAPAROSCOPIA (biópsia de áreas suspeitas de endométrio fora do útero)
5. Não há correção direta entre a extensão das lesões e a intensidade da dor (inversamente proporcional)
6. CA 125: não define a doença (↓ sensibilidade), pode dar negativo em casos leves (não exclui dx) e é melhor no CONTROLE pós-tratamento
6. 1. A elevação de CA 125 tem correlação positiva com gravidade da endometriose e boa especificidade, embora sua sensibilidade seja inadequada para uso clínico em casos iniciais
31
Endometriose - QC
*Tecido ectópico respondem às alterações hormonais cíclicas da mulher
1. Dismenorreia: de caráter progressivo ao longo da vida (inicio indolor e que piora com os anos), antes do fluxo menstrual e que perdura após termino, dor difusa profunda na pelve e intensa e outras queixas álgicas (coxas, lombar)
2. Infetilidade: distorção da anatomia anexial dificultando a captação oocitaria, interferência no desenvolvimento oocitario e na embriogênese precoce, redução da receptividade endometrial, e alterações funções das estruturas acometidas (ex: ovariana)
3. Dispareunia: inicio recente, penetração profunda
4. Dor pélvica crônica: citocinas inflamatórias
5. Dor não tem relação com a extensão da doença
6. Alterações urinarias (discutia, hematuria, polaciúria)
7. Alterações intestinais: distensão, sangramento nas fezes, constipação, dor anal (cíclica em época menstrual)
32
Endometriose - QC
1. Visualização no exame físico de nódulos azulados ou marrons da vagina e colo útero
2. Palpacao em fossas ilíacas de grandes endometriomas/nódulos e dor a palpacao
3. Dor a mobilização uterina e maior sensibilidade
4. Dxx: DIP, Adenomiose, tumores ovarianos, CA colon
33
Endometriose Profunda
1. Formas infiltrativas da doença que envolvem os ligamentos uterossacros, septo retovaginal, intestinos, ureteres e/ou bexiga
2. Endometriose que penetra >5mm da superfície peritoneal
3. Acometimento do reto e sigmoide pode ser só superficial (limitado a serosa)
35
Endometriose - Tratamento
1. Dor: inicialmente clínico → Pílula combinada (ACO) sem pausa/contínua; Progesterona contínua; Análogo GnRH (Leuprolide, busserelina); Inibidores da Aromatase (letrozol), Danazol (inibe LH e esteroidogenese mas muito efeitos adversos)
1. 1. Acumpuntura, fisioterapia, psicoterapia (multidisciplinar)
2. Endometrioma: melhor é cistectomia laparoscópica (retirar foco)
3. Infertilidade: clínico não resolve
3. 1. Endometriose mínima/leve: laparoscopia isolada
3. 2. Endometriose severa: fertilização in vitro (FIV)
36
Carcinoma de Endométrio
1. Fatores de risco: anovulação crônica, obesidade, nuliparidade, idade >35 anos, DM, uso de tamoxifeno
2. Indicação de biópsia endometrial (qualquer idade e pelo menos 1): >45 anos; falha de tratamento; SUA persistente; SUA + irregularidade menstrual; SUA + FR para malignidade; Espessura >4-5 mm*
37
Aspectos macroscópico das lesões Endometriais
1. Atípicas: vesículas, lesões vermelhas em chama de vela, finas aderências, defeitos peritoneais
2. Típicas: evolução da vermelha para branca em 7-10 anos
2. 1. Vermelhas: muito ativas, podem se apresentar como petequias
2. 2. Pretas: menos ativas, “queimaduras por pólvoras”, nódulos pretos, castanhos escuros (café com leite) ou azulados
2. 3. Brancas: resquícios cicatriciais
3. Microscópicas: glândulas e estroma endometriais com ou sem macrófagos repletos de hemossiderina
38
Espessura considerada normal do endométrio:
1. Até 5 mm nas mulheres pós-menopausadas não usuárias de TRH
2. Até 8 mm nas mulheres pós-menopausa das usuárias de TEH
3. Até 12 mm para USG na 1a fase do ciclo reprodutivo na menacme
4. Se valores > que os acima fazer histeroscopia e biopsia endometrial
38
SUA sem Lesão Estrutural
*Coagulopatia, endometrial, ovulatoria, iatrogenica, não classificada
1. Desejo de gestação → sem anovulação → ácido tranexamico (diminui a fibrinolise reduzindo sangramento indicada para coagulopatias)→ AINE (inibição da COX)
1. 1. Desejo de gestação → com anovulação → induzir ovulação
2. Sem desejo de gestação: estrogênio + progesterona (se indicação aos uso de estrogênio), progesterona altas doses, SIU-LNG, ácido tranexamico, AINES
39
Afecções que cursam com aumento de CA-125
1. Ginecológicas Benignas: adenomiose, leiomiomas, endometriose, gravidez, menstruação, DIP
2. Sistêmicas: cirrose hepatica, ascite, colite, ICC, DM, diverticulite, pericardite
3. Malignidades: CA epiteliais ovarianos, endometrio, adenocarcinoma da cervice, CA de mama, colon, pulmão
40
Pólipos
1. Endometriais: Tumores intrauterinos de consistência mole e carnuda, formados por glândulas endometriais e estroma fibrotico cobertos por epitélio superficial
2. Endocervicais: crescimento aumentado de estroma endocervical benigno coberto por epitélio
41
Pólipos Endometriais
1. Alterações na superfície da cavidade uterina que reproduzem total ou parcialmente o endometrio
2. Podem ser pediculados ou sesseis
3. Maior frequência a partir dos 40 anos
4. Maioria assintomática, mas podem se manifestar com SUA na menacme e no climatério
5. TTO: polipectomia histeroscopica
42
Pólipos Endometriais
1. Projeções glandulares e estromais (lesões em relevo) na superfície da cavidade uterina, com característica benignas e baixo potencial de malignizacao (1%)
2. É mais comum em idade mais avançada e sangramento (10-30%) varia com status hormonal
3. FR para malignizacao: status menopausal, >1 cm, SUA
4. FR para formação de pólipos: idade avancada, obesidade, tamoxifeno
43
Classificação dos Pólipos Endometriais
*Podem ser sesseis ou pendiculados
1. Hiperplasicos: perimenopausa (maior exposição estrogênica)
2. Fibrosos ou fibrocísticos: mais atróficos, idosas, pós-menopausa
3. Funcionais ou mucosos ou glandulares: típicos da menacme
4. Adenomatosos: predomínio de músculo liso em seu estroma
5. Mistos
44
Pólipos Endometriais - QC e Dx
1. Maioria assintomáticos
2. SUA: menorragia, sangramento intermenstrual ou pós menopausa
3. Infertilidade
4. Dx: USG TV (arredondados com imagem focal hiperecogenica)e histeroscopia
45
Pólipos Endometriais - TTO
1. Assintomáticos e <15mm: conservador com observação por um ano (tendem a regredir)
2. Polipectomia histeroscopica: pólipo sintomático, desejo de concepção, interesse na avaliação histopatologico de pólipos assintomáticos
46
Pólipos Endocervicais
1. Projeções digitiformes da mucosa que reveste canal cervical com hipertrofia focal desse tecido
2. Neoplasia benigna mais comum do colo do útero
3. Baixo índice de malignidade (1,5%)
4. Mais comuns em multipara e entre 40-65 anos
47
Pólipos Endocervicais
1. Maioria assintomáticos
2. Quando sintomas: sinusiorragia (sangramento ao coito), hemorragia e corrimento fétido (sofrimento vascular)
3. Dx: exame especular; USGTV; colposcopia; histeroscopia
4. TTO padrão-ouro: ressecação histeroscopica do pólipo
48
Dismenorreia
“Menstruação difícil”
1. Dor pélvica que ocorre antes ou durante o fluxo menstrual
2. Incide em 50% na menacme
3. Primária: ausência de doença pélvica detectável
3. 1. Manejo: Higieno-dietéticas, ACO, progestogenios, AINEs, análogos GnRH, bloqueadores canais de calcio, beta-adrenergicos, acumpuntura
4. Secundária: consequência de anomalia pélvica
49
Causas de Dismenorreia Secundária
1. Endometriose
2. Adenomiose***
3. Miomas
4. Pólipos
5. Sindrome de Asherman
6. Anomalias congênitas (bicorno, septado)
7. Dispositivo intrauterino
8. DIP aguda, cistos ou tumores ovarianos
50
Dismenorreia Secundária
1. Independe da menarca
2. Ocorre antes e durante todo o fluxo com exacerbação progressiva
3. Dor pélvica crônica e dispareunia associada
4. Dor ao toque vaginal, nódulos ou massas pélvicas palpáveis
5. Pode necessitar fazer: CA 125, USG pélvica, RM
51
Dismenorreia Primaria
1. Ocorre na adolescência e após 2 anos da menarca
2. Início da dor durante sangramento e perdura por 48-72 horas com atenuação progressiva da dor
3. Cessa com uso de analgésicos, sem achados clínicos
4. Pode haver nausea, cefaleia, vômitos, dor lombar e em membros.
5. Exame clinico sem achados
6. Teoria das sínteses de prostaglandinas; das vasopressinas (induz contrações uterinas disritmias e dolorosas); espasmo vascular; psicogênico
52
Infertilidade
1. Afeta entre 10-15% dos casais em idade reprodutiva
1. 1. Prevalência da infertilidade aumenta com a idade assim como o abortamento
2. Deve ser considerada a investigação em qualquer casal que não tenha conseguido engravidar após um ano de tentativas
3. É a incapacidade em estabelecer gravidez clinica após 12 meses de relações sexuais regulares e desprotegidas
4. Pode ser 1ª (nunca engravidou) ou 2ª (já engravidou e não consegue mais)
5. Deve ser avaliado a frequência das relações sexuais (2-4x/sem), idade da mulher e paridade prévia
53
Conceitos
1. Fertilidade: capacidade de estabelecer uma gravidez clinica
2. Fecundidade: capacidade de ter um filho vivo
3. Fecundabilidade: probabilidade de gravidez durante um ciclo menstrual em uma mulher com exposição adequado ao espermatozoide e sem contracepção, culminando em um nascido vivo
4. Índice total de fertilidade: numero medio de filhos vivos por mulher
5. Esterilidade: estado permanente de infertilidade
54
Causas de Infertilidade
1. Fator masculino: 35%
2. Fator tuboperitoneal: 35% (se só considerada ♀:40%)
3. Disfunção ovulatoria: 15% (se só considerada ♀:40% sendo a principal causa a SOP)
4. Infértilidade sem causa aparente: 10%
5. Outros:5 %
55
Infertilidade - Investigação
1. Se ♀ >35 anos: iniciar imediatamente ou após 6 meses de atividade sexual sem proteção contraceptiva (+ avaliação DM e HAS)
2. ♀<35 anos: iniciar investigação após um ano de atividade sexual
3. Deve ser avaliado tanto o homem quanto a mulher
56
Infertilidade - Propedêutica Básica da Investigação
1. Espermograma: único pedido inicialmente para homens
2. Dosagem Hormonais ♀: FSH, estradiol basal, prolactina, TSH, T4L, progesterona (P4) de 2ª fase
3. USGTV ♀
4. Histerossalpingografia (HSG) ♀
57
Fisiologia Ovariana
1. FSH: induz maturação folicular e síntese de estrogênios e progesterona
2. LH: estimula secreção de androgênicos e luteinizacao dos folículos pós-ovulatoria
3. Ovário esta dividido em intersticial (estroma e teca externa) e folicular (contem o oócito, células da granulosa e da teca interna)
4. Fases do desenvolvimento folicular: Folículos Pré-Antral primordiais → primários → secundários → Folículo Antral terciários → Folículo Antral de Graff (pre-ovulatorios e maduro)
5. Declínio da fecundabilidade na mulher começa após 35 anos
6. Durante a vida reprodutiva só teremos 400-500 oocitos que serão ou lados
58
Infertilidade - Testes Diagnósticos para avaliar Disfunção Ovulatória
* SOP é a principal causa
1. LH urinário (qualitativo) e Progesterona na fase lutea (dia 7 ou 9 após pico de LH ou entre 21-24 dias do ciclo)
2. Testes de imagens: USG seriadas do desenvolvimento e maturação folicular e do endometrio
3. Outros: curva de temperatura basal (progesterona tem ação termogênico no HT e aumenta temperatura após ovulação se manter por <11 dia indica insuficiência do corpo lúteo e se >16 dias gravidez) e biopsia endometrial (indicada casos especiais/infecciosos)
59
Avaliação Ovulatória
1. Dosagem de Progesterona >3-5 ng/ml no meio da fase lútea: indicativo de ovulação, mas só acima de >10 ng/ml permitem concluir a função lútea
1. 1. Indicativo de anovulação: intervalos intermenstruais >40 dias e progesterona sérica na fase lútea <3-5 ng/ml
2. USGTV: método padrão-ouro para avaliar ovulação, demonstra a modificação evolutiva do endométrio (padrão trilaminar), documenta crescimento folicular e prevenção do folículo dominante e seu desenvolvimento.
2. 1. No inicio do ciclo menstrual (2-5º dia) avalia reserva funcional ovariana pela contagem de folículos naturais (valor prognóstico)
2. 2. USGTV seriada: avalia controle da ovulação com início no 11º dia do ciclo menstrual (documenta ovulacão para coito/captação)
60
Avaliação da Reserva Ovariana
1. Melhor Fator prognóstico: <35 anos (melhor que nível de FSH)
2. População de folículos primordiais remanescente
3. Prediz quais mulheres responderão bem ou mal aos protocolos de estimulação ovariana
4. Dosagem de FSH: exame mais usado para avaliar a reserva
4. 1. Bom prognóstico se <10 mUl/ml (entre 2-5º dia do ciclo)
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Testes Diagnósticos para Avaliação da Reserva Ovariana
1. Bioquímico: hormônio antimülleriano e FSH e estradiol no 3º dia do ciclo menstrual
2. Imagem: Contagem de folículos antrais
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Reserva Ovariana - FSH e Estradiol Basal
1. Se FSH >15 mUl/ml = reserva ovariana diminuída
1. 1. Se <10 mUl/ml = reserva normal
1. 2. Feito entre o 2-5º dia do ciclo
2. Estradiol basal não deve ser usado isolado e sim como auxilio ao FSH basal
2. 1. Se FSH normal mas estradiol elevado (>60-80 pg/ml) na fase folicular há baixa resposta à estimulação com gonadotrofinas (menor taxa de gravidez)
3. Razão FSH/LH >3 = reserva ovariana diminuída
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Reserva Ovariana - Contagem de Folículos Antrais (CFA)
*Devem ser medido entre 2-10 mm
1. USG TV: na fase folicular precoce (3º dia) se >16 folículos há maior chance de resposta ao uso de indutores e maior risco de Sd de Hiperestímulo Ovariano
1. 1. Se <6 folículos há baixa resposta
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Reserva Ovariana - Hormônio Antimülleriano (HAM)
1. Inibe estágios iniciais do folículo em desenvolvimento e prevenção do recrutamento de um folículo não dominante
2. Boa correlação com reserva ovariana e contagem basal de folículos antrais
3. Não avalia qualidade
4. <1,0 ng/ml = reserva ovariana diminuída
5. Quanto maior o valor melhor
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Fator Tuboperitoneal
1. Não há teste bioquímico/labs
2. Histerossalpingografia: melhor teste não invasivo para avaliar patência tubária, mas limitado para cavidade uterina
3. Histerossonografia com solução salina: bom p/ avaliar útero, mas ruim tubos
4. Histeroscopia: PADRÂO-OURO para cavidade uterina, mas ruim tuba
5. Laparoscopia: melhor para tubos e aderências
6. RM pelve: melhor para anomalias uterinas e miomas, não avalia tubas
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Causas Tuboperitoneais
1. Tubáricas: infeções (DIP), endometriose ou cirurgias prévias (fazem lesão, obstrução das tubas ou aderências)
2. Peritoneais: aderências peritubárias ou periovarianas que resultam de DIP, endometriose e cx prévias
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Histerossalpingografia (HSG) - Avaliação Tuboperitoneal
1. Exames INICIAL para avalia trompa
2. Realizada 6º e 11º dias do ciclo com contraste radiopaco
2. 1. Método doloroso
3. Prova de Cotte positiva = tuba pérvia/ normal (permeabilidade tubária)
4. Se Prova de Cotte negativa realizar Videolaparoscopia com cromotubagem com Azul de Metileno (padrão ouro para fator tuboperitoneal)
4. 1. Laparoscopia não faz parte da avaliação inicial
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Fator Uterino
1. Corresponde 2-3% das causas de infertilidade feminina
| 2. Causas: malformações uterinas, leiomiomas, pólipos, sinéquias, endometrite, hiperplasia endometrial, adenomiose
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Avaliação Fator Uterino
1. Histerossonografia (HSS): infusão salina e monitorização com USGTV
2. Histerossalpingografia (HSG)
3. Histeroscopia (HSC): PADRÂO-OURO para avaliar cavidade uterina mas só é realizado se os de cima vierem alterado (nunca inicial)
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Avaliação do Fator Cervical - Teste Pós-Coito ou de Sims-Huhner
1. TPC avalia interação sptz-muco, exame muco cervical pré-ovulatório de 4-12h após relação sexual
2. Filância 8-10 cm; cristalização padrão arboriforme; nº de gametas 20 céls por campo
3. Não é mais recomendado na propedêutica básica da infertilidade
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Propedêutica da Infertilidade Masculina
1. Pico aos 35 anos e diminui após 45 anos (decréscimo da produção de sptz e aumento de gametas anormais)
2. Alterações congênitas ou adquiridas: fibrose cística (agenesia ductos deferentes ou epidídimo); Sd. cílio imóvel, Young, Kallman
3. Hipospadias
4. Varicocele (dilatação das veias do complexo pampiniforme)
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Espermograma - Investigação Fator Masculino
*Espermatogênese dura 3 meses para ser completada
1. É o exame de 1ª consulta, não é um teste de fertilidade
2. Coletada após abstinência sexual de 2-5 dias mediante masturbação
3. Se normal não precisa repetir
4. Se alterado repetir após 3 meses
5. Azoospermia (ausência de sptz) após repetição em 3 meses: fazer BIÓPSIA
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Espermograma - Azoospermia
1. Pode ser por falência hipotalâmica-hipofisária
2. Falência testicular primária: causa mais comum de infertilidade masculina por criptorquidia, torção trauma, orquite, desordens cromossômicas
3. Causa obstrutiva é a principal e depois a genética
4. Leve 10 a 20 milhões/ml; Moderada 5 a 10 milhõe/ml; Grave <5 milhões/ml
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Avaliação Secundária da Infertilidade Masculina
1. Testosterona, total, LH, FSH (melhor marcador hormonal da espermatogênese)*, estradiol, prolactina
2. USG de bolsa escrotal
3. Se azoospermia/oligospermia: cariótipo, microdeleção do cromossomo Y
4. Se azoospermia após 3 meses: biópsia
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Classificação Espermograma
1. Normoospermia: ejaculado normal
2. Oligospermia: baixo volume de sêmen
3. Aspermia: ausêncai de ejaculado
4. Azoospermia: ausência de sptz no ejaculado
5. Oligozoospermia: baixa [spzt] no ejaculado (<20 milhões/ml)
6. Astenozoospemia: baixa motilidade dos sptz
7. Teratozoospermia: alteração morfológica dos spzt (<30% dos normais)
8. Oligoastenoteratozoospermia: alteração nas 3 variávies (concentração, motilidade e morfologia dos sptz
9. Necrozoospermia: todos sptz são inviáveis ou imóveis
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Infertilidade sem causa aparente (ISCA)
1. História e exame físico normal
2. USGTV e HSG normal
3. Ovulação e ciclos menstruais normal
4. Espermograma: normal
5. Diagnóstico de exclusão
6. TTO: conduta expectante; indução da ovulação; técnica de reprodução assistida
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Tratamento Infertilidade - Fator Masculino
1. Maioria FIV***
1. 1. FIV convencional: oócito e sptz na placa
1. 2. FIV com ICSI (sptz ≤5 milhões): sptz é injetado no oócito (melhor resultado, mas mais caro)
2. Cirurgia: varicocele (incerto), vasectomia prévia (reanastomose do deferente)
3. Gonadotrofina: hipogonadismo hipogonadotrófico
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Tratamento Infertilidade - Fator Feminino
1. Fator tuboperitoneal: laparoscopia (1ª opção)****
1. 1. Retirar aderência, foco endometriose, salpingografia
1. 2. Se fator masculino + tuboperitoneal grave: FIV (só é 1ª opção se mais de uma causa de infertildade no casal* ou se laparoscopia não reverter)
2. Fator uterino: cirurgia (retirada de pólipos, septos, sinéquias, miomas)
3. Favor ovariano: indução da ovulação (Citrato de Clomifeno) ou FIV
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Indutores da ovulação - Citrato de Clomifeno:
*Fator ovariano
1. Ação estrogênica (compete com estrogênio) com liberação de amplitude de GnRH, LH e FSH, iniciar no 2-5º dia do ciclo
1. 1. Restabelecimento da ovulação com ciclo monofolicular + avaliação USG
1. 2. 75% tem gravidez nos 1ºs 3 meses
1. 3. Efeitos: alteração humor, fogachos, alt. visual, fotofobia
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Indutores da ovulação:
1. Inibidores de Aromatase (letrozol): Diminui retrocontrole dos estrogênio aumentando secreção de FSH
1. 1. Menos efeitos colaterais e meia-vidamais curta
2. Gonadotrofinas
3. Metformina: indutor ovulatório com ação metabólica (resistÊncia a insulina)
4. Inusitol
5. Drilling Ovariano Laparoscópico (DOL): ação direta no ovário ; casos refratários aos medicamentos
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Reprodução Assistida
1. Inseminação intrauterina: injetar direto no útero sptz (não indicado se fator tuboperitoneal e s/ sptz)
2. FIV: óvulo é fertilizado pelo sptz em laboratório
2. 1. Convencional: placa em que há contato com oócitos e sptz
2. 2. Micromanipulação de gametas ou ICSI: sptz injetado dentro do óvulo (maior chance de fertilização)
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Complicações da FIV
1. Gestação Múltipla
2. Sd do Hiperestímulo Ovariano: iatrogenica por uso de indutores de ovulação, ganho de peso, ascite, derrame pleural,IRA
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Infertilidade - Tratamento causas ovulatória
1. Hipogonadismo Hipogonadótrofico: Falência de GnRH, devendo ser feito reposição de FSH e LH
2. Normogonadismo Normogonadotrófico (SOP): mudar estilo de vida + Clomifeno e se resistência metformina
3. Hipogonadismo Hipergonadotrófico (insuf. ovariana prematura): FIV
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Reprodução Assistida - CFM
1. No BR não há legislação específico sobre RA
2. Diangóstico genético pré-implantação de embriões e seleção para evitar problemas de saúde e céls tronco do cordão umbilical para irmão doente
3. Possível congela gametas, para reprodução posterior
4. Embriões criopreservados podem ser descartados após 5 anos se casal não quiser engravidar (mas não é limitado)
5. Sigilo sobre indentidade dos doadores de gametas/ embriões bem como receptores deve sempre ser mantida. Em situações especiais informações sobre doador por motivação médica pode ser exclusivamente fornecidas para o médico
6. Não há técnicas que visem redução embrionária
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Porção intestinal mais acometida pela Endometriose:
RETOSSIGMOIDE
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Conceitos
1. Polimenorreia: Diminuição do intervalo menstrual (<20 dias)
2. Oligomenorreia: aumento do intervalo menstrual (>35 dias)
3. Hipermenorreia: sangramento menstrual com volume aumentado (fluxo excessivo >60 ml)
4. Metrorragia: sangramento uterino fora do período menstrual
5. Menorragia: ciclo menstrual com intervalo regular, duração prolongada e/ou fluxo excessivo
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SUA por sangramento disfuncional (ciclos anovulatorios) em mulheres perimenopausa
1. Acetado de medroxiprogesterona 10mg por dia durante 10 dias por mês VO
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Conceitos na Infertilidade Conjugal
1. Segundo a OMS os fatore femininos responder por aproximadamente 35-40% dos casos de infertilidade, masculino 35-40% e 20% combinados
2. A frequência de infertilidade primária aumenta com o avançar da idade da mulher
2. 1. Sendo 10% em mulheres com idade até 34 anos e de 30% entre 40-44%
3. Aproximadamente 90% dos casais conseguem chegar a uma gestação no período de até um ano
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SUA agudo + Hb <7 e Ht< 21% sintomática
1. Hemotransfusão
| 2. Ácido tranexâmico 1 ampola EV 250 mg lentamente a cada 8 horas
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Atrofia uterina na Menopausa
1. Espessura endometrial <4mm
2. Conduta: tranquilizar quanto ao sangramento e caráter benigno e repetir USG em 6 meses
3. Não é indicado ACO pois piora atrofia
91
Síndrome de Hiperestimulação Ovariana
1. Complicação iateogênica e exclusiva do tto da infertilidade
2. Sintomas devido aumento local e sistêmico da permeabilidade capilar com depleção de volume intravascular à custa de acúmulo de líquido no 3o espaço
3. Leve: distensão abdominal, dor, náusea e vômitos com ovário aumentado de 5 a 12 cm
4. Moderado: ascite não USG
5. Grave: ascite, hidrotórax, dispneia, hemoconcentração, hipercoagulabilidade, IRA, tromboembolismo, SARA
