SUA, Endometriose, Infertilidade Flashcards
Padrões de sangramento menstrual normais
- Ocorre após queda dos níveis de estrogênio e progesterona (assim como ACO)
- Fluxo menstrual dura em média 2-6 dias
- Perda de 20-60 ml
Sangramento Uterino Anormal
- É um sintoma e não um diagnóstico
- SUA agudo: episódio de sangramento intenso, com necessidade de intervenção rápida
- SUA crônico: sangramento do corpo uterino na ausência de gravidez, anormal em frequência, regularidade, duração e/ou volume por mais de 6 meses
- SUA intermenstrual: ocorre entre dois ciclos menstruais regulares, pode ser aleatório ou recorrente e previsível
Sangramento Uterino Anormal
- Causas Estruturais (PALM): Pólipo (peri e pós menopausa); Adenomiose; Leiomioma (Submucoso); Malignidade (perimenopausa)
- Causas não estruturais (COEIN): Coagulopatia; Ovulatoria, Endometrial (DIP), Iatrogenia (ACO c/ spotting, AAS, antidepressivos, tamoxifeno, corticoides), Não Classificada (MAV, hipertrofia mio e trial, istmocele, alterações mullerianas)
Sangramento Uterino Anormal: Perguntas-Chave
- Origem: realizar 1o exame especular
- Idade: causas mais frequente de acordo com a faixa etária
- Sexualidade Ativa: gestação, IST
- Momento do sangramento: pós coito (trauma de parede vagina, DST, Câncer de colo de útero (água de carne), Pólipo cervical); frequência; duração
- Sintomas associados
- Doença Sistêmica: doenças tireoidianas, hepatopatia, coagulopatia
SUA - Coagulopatia
- Pensar em mulheres jovens com história de sangramento abundante desde a menacme e com anemia
- Hemorragia após o parto; e/ou hemorragia relacionada à cirurgia; e/ou sangramento aumentado associado a tratamento dentário + 2 ou mais condições abaixo
- Hematoma pelo menos uma vez ao mês; e/ou epistaxe pelo menos uma vez ao mês; e/ou sangramento gengival frequente; e/ou história familiar de sangramento
- Necessidade de transfusão frequente, instabilidade hemodinâmica, com quadro clínico dramático e ciclo menstrual REGULAR
- Coágulos se originam de uma disfunção de contratilidade uterina, a plasmina a degrada coágulos de fibrina e seu aumento degradaria coágulos
SUA - Nenonatal
- Privação de estrogênio materno
- Início após 2-3 dias de vida
- Autolimitado
- Manejo: observação clínica
SUA - Infância (pre-menarca)
- Corpo Estranho
- Infecção inespecífica
- EXCLUIR: Trauma, Abuso Sexual, Neoplasia de Vagina (Sarcoma Botroide/ rabdomiossarcoma) e Ovário (Puberdade Precoce)
- Prolapso Uretral (afrodescendentes)
SUA - Adolescência
- DISFUNCIONAL (anovulatório): até 2 anos da menarca há imaturidade do Eixo Hipotálamo-Hipófise- Ovário
- Outras: Coagulopatia (FvWb, PTI*), Gestação, Infecção (IST)
SUA - Adultas (menacme)
- Disfuncional (anovulatória): SOP
- Anormalidades Gestação: aborto, prenhez ectópica, molar
- Pólipos, leiomiomas, adenomiose
- Medicamentos/Hormônios exógenos: minipilulas, injetáveis, implante subdérmico, Mirena causam spotting nos 1os 3 meses de uso, sendo manejo expectante ou troca do método
- Outras: Infecções (IST), Neoplasias (MIOMAS, Ca Cervical)
SUA - Peri-menopausa
- Anovulação (diminuição da reserva folicular)
- Câncer
- Pólipos cervicais e endometriais, leiomiomas, adenomiose
- Disfunção tireoide
SUA - Pós-menopausa
- Atrofia (30%): espessura endometrial ≤ que 4-5 mm
- Terapia Hormonal (30%): primeira causa se faz tratamento, se não é atrofia
- Câncer de Endométrio (3º lugar na causa)
Exames Complementares:
*Só depois do especular e da anamnese
- B-hCG: no menacme sem contracepção
- USG TV: avaliação inicial uterina (miomas), se inconclusiva possui indicação de fazer histeroscopia
- Histeroscopia: PADRÃO-OURO para avaliar a cavidade uterina/endometrial, coleta material histopatologico e pode ser terapêutica em alguns casos (se houver muito sangramento não consegue observar direito)
- Hemograma e Coagulograma: depende da clínica e avalia o quanto de sangramento que já ocorreu
Fluxograma de SUA agudo
- B-hCG
- Dados clínicos: PA, FC, hidratação, hemograma
- Hemodinâmica instável: medidas para estabilização com reposição volemica/transfusão → Estrogênio Equino em Altas doses, ACO altas doses se possível VO, Antifibrinoliticos (inibem os ativadores do plasminogenio)
- Hemodinâmica estável: anamnese, exame clinico e ginecológico (especular) →VO é 1a opção com EE, ACO, progestogenios em altas doses, AINEs, Antifibrinoliticos
- USGTV, investigação laboratorial
- Tratamento medicamentoso ou cirurgia se não tiver controle
Miomas/Leiomioma
- É a causa estrutural de SUA mais comum
- Origem monoclonal e alta relação com estrogênio e progesterona (↑ atividade mitótica e mais receptores em comparação ao miometrio sadio)
- 95% dos tumores sólidos benignos do trato genital
- 1 São formados por fibras musculares lisas do útero com estroma de tecido conjuntivo
- Maioria assintomático
- É hormônio dependente (maioria menacme) e é raro antes dos 20 anos e após a menopausa tendem a regredir
- Subseroso: NÃO SANGRA (pode causar só dor, compressão, mas maioria assintomático)
- Intramural e Submucoso: causa sangramento e infertilidade (? de exclusão)
- Podem incidir no corpo e cervice uterinos
- Aumento da COX 2 e Prostaglandinas estão relacionadas com dor pélvica, por isso melhora com uso de AINES
- Coágulos são formados pelos fatores de coagulação, enquanto a plasmo na degrada a fibrina e o coágulo
Fatores de Risco para Leiomiomas/miomas
- História familiar
- Idade entre 35 a 50 anos (mais jovens)
- Negras
- Menarca precoce antes dos 10 anos
- Nuliparidade/infertilidade
- Obesidade
- Fatores PROTEÇÃO: ACO, alta paridade, tabagismo*
Leiomiomas/Miomas - QC
- Principal sintoma: SUA*
- Intramurais: sangramento e dismenorreis
- Submucosos: sangramentos irregulares e infertilidade (5%)
- 3 Subseroso que só causam sintomas compressivos e distorção da anatomia de órgãos adjacentes quando volumosos (não causa SUA)
- Compressão do retossigmoide (obstrucao intestinal/constipação)
- Prolapso de tumor pediculado submucoso através do colo: mioma parido (cólica intensa)
- Estase venosa nos mmii e tromboflebite 2a por compressão pélvica
- Policitemia
- Ascite
Leiomiomas/miomas - QC e Dx
- Tumores nodulares únicos ou múltiplos, pequenos ou gigantes
- Macroscópico: brancacentos e endurecidos, brilho nacarado; ou podem ser róseos amolecidos, cístico ou elástico
- Possuem poucas mitoses*
- Dx: amamnse + toque vaginal bimanual + AUMENTO do volume abdominal/ útero*
- Dx: USG TV (nódulos hipoecogenicos) e RM (melhor exame para visualizacao e mensuração de leiomiomas)
Miomas podem degenerar…
- Hialina: mais comum, tumor amolecido, origem na diminuição do fluxo de sangue para o mioma
- Rubra ou necrose asséptica: dor na gestação
- Podem crescer durante a gravidez e causar sintomas como abdome agudo, mais nos intramurais. → 1o sintomáticos se refratários cirurgia
- Sarcomatosa: <0,5% (rara), degeneração maligna com alto número de mitose. Suspeitar se mioma cresce após menopausa → Cirurgia mesmo se assintomática.
- Outros: cística, mucoide, gorduroso, calcificação, necrose (pediculados longos s/ fluxo sanguíneo)
Miomas/Leiomiomas - Classificação em relação às camadas uterinas
- Subseroso: abaixo da serosa uterina e mais externo, possui menos sintomas e NÃO sangra (procurar outra causa de SUA)
- Intramural ou intersticial: intimo ao miometrio (dentro das camadas miometrio) pode evoluir e crescer para subseroso ou submucoso
- Submucoso: mais próximo da cavidade uterina, é o que mais sangra devido sua íntima relação com mucosa endometrial (podem ser séssil ou pediculados)
- Cervical: deformidade do colo, assintomáticos, difícil colocação especulo e visualização do orifício externo, quando mais volumosos pode causar dispareunia e exteriorização → miomectomia
Miomas - Tratamento
*Expectante: sintomáticos mas sem comprometimento geral, assintomáticos e na perimenopausa/menopausa
- Assintomática: NÃO TRATAR (controle 6/6m e USGTV)
- Sintomáticos:
- Sangramento leve/moderado e pequeno: Expectante/ Clínico → danazol, DIU mirena, gestrinona, ACO (não ↓ tamanho)
- Intenso, infertilidade e Nulípara: miomectomia via histeroscopica (↑ recidiva)
- Intenso e Multípara: histerectomia (se SÓ Submucoso fazer miomectomia histeroscópica)
- Droga no preparo cirúrgico (3-6 meses antes): Análogo GnRH
- Indicações de análogos GnRH (leuprolida, ulipristal): redução tumoral, controle da perda sanguínea (melhora anemia), perimenopausa, risco cirúrgico elevado
- Risco do uso: alto risco de osteoporose se ao longo prazo
Adenomiose
- SANGRAMENTO + DISMENORREIA 2ª (cólica em mais velhas)
- Principal diagnóstico diferencial do mioma
- Exames: USG (normal ou miométrio heterogêneo) e RM (Zona funcional mioendometrial >12mm)
- Dx definitivo: Histopatológico
- TTO definitivo: histerectomia
- Outras opcções: DIU progesterona, ablação endometrial
- Aumento da COX 2 e Prostaglandinas estão relacionadas com dor pélvica, por isso melhora com uso de AINES
- Coágulos são formados pelos fatores de coagulação, enquanto a plasmo na degrada a fibrina e o coágulo
Adenomiose
- Aumento uterino causado por foco e tópicos endometriais, tanto glandulares quanto de estroma, profundamente localizados dentro das fibras do miometrio
- Pode ser difuso ou focal; superficial, intermediaria ou profunda
- Existência de endometrio na intimidade do miometrio em uma profundidade de 3 mm
- Mais prevalente entre 40-50 anos
- 90% ocorre em multiparas
Adenomiose
- Invaginação do endometrio para camada muscular uterina
- Doença estrogênio-dependente
- Teoria histológica (invaginação endometrial); teoria dos traumas cirúrgicos ; teoria imunológica
- Fatores de risco: idade de 40-50 anos, monarca precoce, ciclos curtos, obesidade, multiparidade, cx uterinas previas, aborto, ACO e tamoxifeno
- Fator de proteção: tabagismo (diminui metabolismo hormonal)
Adenomiose - QC e Dx
- Maioria assintomatica
- SUA(fluxo prolongado e volume aumentado)
- Dismenorreia Secundária: dor que antecede em até 1 semana o fluxo menstrual, intensa e progressiva (relação com menstruação)
- Menos frequente: dispareunia, dor pélvica cronica e infertilidade
- Aumento do volume uterino: global e simétrico
- Ocorre frequentemente associada à outras ginecopatias (40%) como o leiomioma (pois é o tumor uterino mais comum) e a endometriose
Adenomiose - Dx e TTO
- USG TV: melhor fazer pre-menstrual, se assemelha a “queijo suíço” mas é difícil diferenciar do leiomioma
- RM: proliferação desordenada das células da zona juncional, espessura da zona juncional >12 mm é considerada diagnóstico
- Dx definitivo: histopatologico
- TTO: definitivo é histerectomia
- Outras opções : SIU-LNG, análogo GnRH, ACO combinados, inibidores da aromatase
Condições que cursam com SUA ou Alterações do Volume Uterino ou Abdominal
- Pólipos endometriais
- Hiperplasia endometriais
- Neoplasia do corpo ou colo uterino
- Adenomiose
- LEIOMIOMAS/MIOMAS
- Gravidez (tópica ou ectopica)
- Abortamento
- Neoplasia trofoblástico gestacional
- Tumores císticos e sólidos do ovário
Endometriose
- Endométrio (glândulas e estroma) fora do útero
- Clínica: Dismenorreia + Infetilidade + Dispareunia + Dor pélvica crônica
- Localização mais comum: OVARIANA(65% - cistos endometrioticos/endometriomas com liquido espesso e achocolatado com fibrose e hemossiderina mais do lado esquerdo devido sigmoide que dificulta transito do sangue menstrual)
- Outros locais de desenvolvimento: ligamentos uterossacros (28-60%), Fundo de saco posterior (30-34%), folheto posterior do ligamento largo (16-35%), fundo de saco anterior (15-35%), TGI (retossigmoide*), vesical, torácica
- Profunda: penetra >5mm da superfície peritoneal
- Doença benigna hormônio-dependente (mais menacme)
Endometriose - Teorias Etiológicas
- Menstruação retrógrada: dissemina pelas trompas de células endometriais normais
- Imunológica: endométrio “escapa” do sistema imune (complementar a teoria de implantação retrograda)
- Metaplásia Celomica: células totipotentes viram endométrio
- Indução: indica um fator indutor que em contado com epitélio celomico daria inicio a metaplasia
- Iatrogenica: transplante mecânico após manipulação (cicatriz de cesárias, episiotomia, amniocnetese, laparoscopia)
- Disseminação linfática: sítios distantes da pelve
Endometriose - Fatores de Risco
*Fatores genéticos, imunológicos (deficiência da imunidade celular), ambientais (dioxina) e hormonais (estrogênio dependente com produção ausente 17BHSD tipo 2)
- História familiar
- Brancas e asiáticas
- Nulíparas
- Gestação tardia
- Excesso de café e álcool
- Estenose cervical e malformações uterinas
- Fluxo menstrual aumentado
- Menarca precoce ou ciclos menstruais curtos (<27 dias)
- Baixos indices de massa corpórea
Endometriose - Exames e Diagnóstico
- USG: aspecto em vidro fosco para endometriomas
- RM: ruim para implante baixo
- AMBOS acima podem estar normais, o que NÃO exclui diagnóstico
- Dx PADRÃO-OURO: LAPAROSCOPIA (biópsia de áreas suspeitas de endométrio fora do útero)
- Não há correção direta entre a extensão das lesões e a intensidade da dor (inversamente proporcional)
- CA 125: não define a doença (↓ sensibilidade), pode dar negativo em casos leves (não exclui dx) e é melhor no CONTROLE pós-tratamento
- A elevação de CA 125 tem correlação positiva com gravidade da endometriose e boa especificidade, embora sua sensibilidade seja inadequada para uso clínico em casos iniciais
Endometriose - QC
*Tecido ectópico respondem às alterações hormonais cíclicas da mulher
- Dismenorreia: de caráter progressivo ao longo da vida (inicio indolor e que piora com os anos), antes do fluxo menstrual e que perdura após termino, dor difusa profunda na pelve e intensa e outras queixas álgicas (coxas, lombar)
- Infetilidade: distorção da anatomia anexial dificultando a captação oocitaria, interferência no desenvolvimento oocitario e na embriogênese precoce, redução da receptividade endometrial, e alterações funções das estruturas acometidas (ex: ovariana)
- Dispareunia: inicio recente, penetração profunda
- Dor pélvica crônica: citocinas inflamatórias
- Dor não tem relação com a extensão da doença
- Alterações urinarias (discutia, hematuria, polaciúria)
- Alterações intestinais: distensão, sangramento nas fezes, constipação, dor anal (cíclica em época menstrual)
Endometriose - QC
- Visualização no exame físico de nódulos azulados ou marrons da vagina e colo útero
- Palpacao em fossas ilíacas de grandes endometriomas/nódulos e dor a palpacao
- Dor a mobilização uterina e maior sensibilidade
- Dxx: DIP, Adenomiose, tumores ovarianos, CA colon
Endometriose Profunda
- Formas infiltrativas da doença que envolvem os ligamentos uterossacros, septo retovaginal, intestinos, ureteres e/ou bexiga
- Endometriose que penetra >5mm da superfície peritoneal
- Acometimento do reto e sigmoide pode ser só superficial (limitado a serosa)
Endometriose - Tratamento
- Dor: inicialmente clínico → Pílula combinada (ACO) sem pausa/contínua; Progesterona contínua; Análogo GnRH (Leuprolide, busserelina); Inibidores da Aromatase (letrozol), Danazol (inibe LH e esteroidogenese mas muito efeitos adversos)
- Acumpuntura, fisioterapia, psicoterapia (multidisciplinar)
- Endometrioma: melhor é cistectomia laparoscópica (retirar foco)
- Infertilidade: clínico não resolve
- Endometriose mínima/leve: laparoscopia isolada
- Endometriose severa: fertilização in vitro (FIV)
Carcinoma de Endométrio
- Fatores de risco: anovulação crônica, obesidade, nuliparidade, idade >35 anos, DM, uso de tamoxifeno
- Indicação de biópsia endometrial (qualquer idade e pelo menos 1): >45 anos; falha de tratamento; SUA persistente; SUA + irregularidade menstrual; SUA + FR para malignidade; Espessura >4-5 mm*
Aspectos macroscópico das lesões Endometriais
- Atípicas: vesículas, lesões vermelhas em chama de vela, finas aderências, defeitos peritoneais
- Típicas: evolução da vermelha para branca em 7-10 anos
- Vermelhas: muito ativas, podem se apresentar como petequias
- Pretas: menos ativas, “queimaduras por pólvoras”, nódulos pretos, castanhos escuros (café com leite) ou azulados
- Brancas: resquícios cicatriciais
- Microscópicas: glândulas e estroma endometriais com ou sem macrófagos repletos de hemossiderina