Doenças do Ovário Flashcards
1
Q
Anatomia dos Ovários
A
- Estruturas intraperitoneais, sólidas
- Na nulípara ocupam a fossa ovárica (fossa de Waldeyer) de formato triangular, limitada pela artéria ilíaca interna, ureter e ligamento largo na parede lateral
- No pós parto fica em posição mais inferior na cavidade
- Vascularização pelas artérias ovariana dos ramos da aorta abdominal que transitam pelo ligamento infundíbulo-pélvico (perifericamente)
- Circulação venosa pelo plexo pampiniforme que drena p/ veias ovarianas à direita p/ cava inferior e à esquerda para veia renal
2
Q
Camadas do ovário
A
- Córtex: camada externa com epitélio germinal que origina os folículos
- Medula: estroma de tecido conjuntivo frouxo com maior número de fibras elásticas e com vasos espiralados
- Hilo (rete ovarii): onde se insere as fibras nervosas e vasos sanguíneos
3
Q
Função do ovário
A
- Funções gametogênicas e endócrinas: eixo H-H-O regula síntese e liberação das gonadotrofinas (FSH e LH na hipófise)
- No ovário o FSH induz maturação folicular e síntese de E e P
- LH estimula secreção de andrógenos e luteinização dos folículos pós-ovulatórios
- 5 fases de desenvolvimento folicular: folículos primordiais → primários → secundários → terciários → Graff (pré-ovulatório)
4
Q
Classificação dos tumores ovarianos benignos
A
- Tumores não neoplásicos:
- Cisto folicular, cisto do corpo lúteo e cisto tecaluteínico (são cistos funcionais)
- Edometriomas (hemossiderose,aspecto achocolatado), abscesso tubo-ovariano, ovário policísticos
- Tumores proliferativos (neoplásicos):
- TU epiteliais: cistoadenoma seroso e mucinoso
- TU de céls germinativas: teratoma cístico benigno
5
Q
Classificação dos tumores ovarianos benignos
*Durante periódo reprodutivo (20-44 anos) 80% são benignos
A
- Tumores sólidos benignos: fibroma, TU de Brenner, Luteoma da gravidez
- Tumores funcionantes:
- Feminilizantes: tecoma, tumor de céls hilares, gonadoblastoma
- Virilizante
- Struma ovarii
- Tumores limítrofes
6
Q
Predomínio das dçs benignas de acordo com a faixa etária
*Pós-menopausa maior risco de malignidade
A
- Infância: tumores de céls germinativas* e cisto funcional → maior mobilidade e propensão torção/lesão isquemica
- Adolescência: cisto funcional, gravidez ectópica (GE), teratoma, TU ovariano epitelial
- Menacme: cistos funcionais do ovário, endometriomas, tumores epiteliais (cistoadenoma seroso e mucinoso), GE
- Perimenopausa: TU ovariano epitelial, cisto funcional
- Pós-menopausa: TU ovariano (maligno* ou benigno), cisto funcional
7
Q
Cisto Folicular (Menacme)
*Ausência de neoformação vascular
A
- Cisto funcional mais comum
- Cisto simples com >3 cm
- Origina-se de um folículo estimulado pelas gonadotrofinas hipofisárias que não se rompeu no ciclo
- Mais comum na puberdade entre 12-14 anos, mas podem estar presentes desde o nascimento
- Se resolvem espontaneamente em 4-8 semanas com conduta expectante (80%)
8
Q
Cisto do Corpo Lúteo ou Luteínico (Menacme)
*Rotura faz dxx c/ gravidez ectópica (dor pélvica, hemorragia e hipersensibilidade bilateral ao exame pélvico)
A
- Resulta do corpo amarelo que se tornou cístico por hemorragia excessiva na cavidade folicular
- Pode ser causado por acúmulo anormal de líquido cístico (estímulo excessivo do LH)
- Tem regressão espontânea na maioria
- Maior risco de rotura e hemorragia (vascularização) do lado direito* (20º-26º dia do ciclo ou no coito)
- Conduta conservadora em casos de estabilidade e se hemoperitônio abordagem cx
9
Q
Cisto Tecaluteínico
A
- Cisto funcional menos comum
- Bilaterais e incidem na gravidez especialmente nas gestações molares
- São multicísticos e podem atingir grandes dimensões e tendem a regredir espontaneamente
10
Q
Torção Anexial
*Causa cirúrgica de abdome agudo na mulher
A
- Torção do pedículo de um ovário, tuba uterina ou de um cisto paratubário resulta em isquemia e em rápido início de dor pélvica aguda
- Associada ou não a cisto, pode ocorrer em ovário normal (pré-púberes)
- QC: náusea/vômito, massa pélvica, leucocitose, elevação da tempratura
- Se ausência de infarto: desfazer torção e fazer cistectomia
- Se necrose: ooforectomia
11
Q
Cistoadenoma Seroso
- 20% são malignos e 5-10% limítrofes
- Massa pélvica
A
- TU epitelial originado epitélio superficial do ovário
- Incidência entre 20-50 anos
- São multiloculares
- Corpos de Psammoma: granulações calcificadas espalhada pelo tumor identificada ao RX
- Assitomáticos
- TTO: cirurgia c/ preservação ovariana e biópsia
12
Q
Cistoadenoma mucinoso
- 15% dos tumores benignos
- Massa pélvica
A
- São mais volumosos c/ grandes tumores abdominais
- Entre 3ª-4ª década
- Complicação: PSEUDOMIXOMA PERITONEAL, secreção de material mucinoso/gelatinoso formando ascite e recidiva
- TTO: cx c/ ooforectomia preferível
13
Q
Causas de Pseudomixoma peritoneal
A
- Carcinoma Mucinoso: mais comum
- Cistoadenoma Mucinoso
- Tumor de colo
14
Q
Teratoma Cístico Benigno (Dermoide)
- Risco de torção quando pequeno
- USG: ecos brilhantes, sombras ac´sticas, parede espessa
- Massa pélvica
- Não secreta marcadores tumorais
A
- Normalmente unilateral
- Risco de malignidade raro (1%) maior pós-menopausa c/ Carcinoma de céls escamosas
- Combinações variadas de ectodérme, mesoderme, endoderme (céls diferenciadas) → folículos pilosos, sebáceo, dente, osso
- Maior incidência na menacme (30 anos)
- Complicação: torção do pedículo (excesso gordura)
- TTO: cx
15
Q
Fibroma (TU sólido benigno)
A
- Turmo do cordão sexual mais comum
- Deriva das céls estromais da granulosa, mas não tem atividade hormonal
- Associação c/ ascite (10-15%), hidrotórax (1%) o que caracteriza Sd de Meigs
16
Q
Tumor de Brenner (TU sólido benigno)
A
- Ninhos de céls de Walthard
- Epitélio transicional
- Raramente tem transformação maligna
- Pode estar associado à Sd de Meigs
17
Q
Síndrome de Meigs
*Geralmente ocorre de doenças benignas do ovários (mais frequente é o fibroma)
A
- Tumor de ovário + Ascite + Derrame pleural
- Associado à TU sólido benigno (fibroma, Brenner, Krukenberg)
- Pressão intratorácica negativa c/ passagem de líquido atraves do diafragma (poros)
- Síndrome se resolver ao retirar o tumor
18
Q
Luteoma da Gravidez (TU sólido benigno)
A
- Raro, sólido, pode ser bilateral e fazer aumento do ovário
- 25% se associam a virilização e tem início no 2º Trimestre de gestação
- Produz testosterona - Androluteoma
- Pode ocorre masculinização do feto feminino
- Maioria regride espontaneamente, mas persistência indica cx
19
Q
Tecomas (tumor funcionante)
A
- Origina do estroma cortical dos ovários
- Predomínio na pós-menopausa
- Em 75% produzem estrógeno
- TTO: ooforectomia
20
Q
Gonadoblastomas
A
- Tumor misto, constituído por elementos germinativos (disgerminoma)e do cordão sexual (céls granulosa e de Sertoli)
- Podem produzir androgênios e estrogênio
- Pctes c/ disgenesia gonadal e cromossoma Y tem alto risco p/ desenvolver o turmo, indicado gonadectomia
- TTO: ooforectomia
21
Q
Struma Ovarii
A
- Variante do teratoma cístico madura
- Predomínio de mais de 50% de tecido tireoidiano
- Produção ectópica de hormônios tireoidianos e 5% desenvolvem Tireotoxicose
- Possui baixo potencial maligno
22
Q
Abordagem Dx dos tumores ovarianos benignos
- Massas inflamat´roias e cistos de corpo lúteo pode mimetizar maligndade (baixa resistência ao doppler) c/ alta taxa de falso-positivo isolado
- Não faz análise citológica do cisto p/ fins dx
A
- Anamnese e ex físico: pré-menoausa, sintomas inespecíficos, assintomático
- USGTV: diferencia massa cística de sólida
- Dopplerfluxomeria: reduz falso-positivo
- RM: alteranativa à USGTV (teratomas)
- CA-125: mais sensível p/ TU epiteliais serosos***
- Outros marcadores tumorais: alfafetoproteina, hCG, LDH, CA-19-9 (TU mucinosos)
23
Q
Características USG das massas ovarianas BENIGNAS
A
- Volume do tumor: <8 cm
- Aspecto da parede interna: regular
- Aspecto do conteúdo: unilocular, cístico
- Septações: se presentes finas
24
Q
Características USG das massas ovarianas MALIGNAS
A
- Volume do tumor: >8 cm
- Aspecto da parede interna: irregular
- Aspecto do conteúdo: multilocular, misto
- Septações: grosseiras, espessas >3 mm
25
Q
Observações IMPORTANTES
A
- Cistos funcionais são pequenos (<5 cm), uniloculares e paredes internas lisas
- Cistos neoplásicos: maiores >5 cm, multiloculares, áreas sólidas, irregularidade na parede interna
- Cistos uniloculares de todos tamanhos geralmente são benignos (98%)
- Cistos malignos tem septos grossos, mal delimitados, irregulares e se associa com ascite*
- Massas multilobulares são mais malignas tanto na pré e na pós-menopausa
- TU c/ partes sólidas ou mistas são no geral malignas (achado sólido interno)
- Tumores totalmente sólidos são raros e só 16% são malignos
- Cisto c/ diâmetro >8-10 cm tem alta malignidade
- Bilateralidade à USG aumenta 3x risco de malignidade*
26
Q
Tratamento Tumores Benignos
*Risco de em cças ser maligno em 80%
A
- Geralmente conservador com retirada só do tumor
- ACO reduz risco de cisto ovarianos subsequentes
- Evitar cx pelo risco de aderêcia pélvica
- Cx se dor ou lesões suspeitas por via laparoscópica: TU sóldios, císticos pré-púberes, císticos >5 cm e por >6 meses, TU misto, >10 cm, CA-125 >200, ascite, hx familiar CA
- Na pós-menopausa cx: cistos >5 cm, sintomática, CA-125>35 e ascite/metástase
27
Q
Doenças Malignas dos ovários
A
- TU de difícil dx e menor chance de cura (alta letalidade)
- 3/4 já se apresentam em estágio avançado no dx
- Disseminação SEMPRE PERITONEAL precoce de metástase
- Teoria epitélio da superfície ovariana: ambiente pró-inflamatório (ovulação) c/ expressão de cistos de inclusão e biomarcadores
- Teoria epitélio das fímbrias da tuba uterina (cistos de inclusão)
28
Q
Fatores de Risco para Câncer de Ovário
- Maior tempo do ovário funcionando
- Semelhante ao CA mama
A
- HISTÓRIA FAMILIAR (principal FR)
- Mutação BRCA 1 e 2
- Sd de Lynch (CA ovário-cólon autoss. dominante) ou Sd CA mama-ovário hereditária
- IDADE >60 anos (mais velhas que da mama)
- Menacme longa
- TABAGISMO: CA mucinoso
- NULIGESTA
- Uso indutores de ovulação
- Raça branca
- Dieta rica em gordura/ obesidade >30
- Endometriose
29
Q
Fatores de Proteção para Câncer de Ovário
*Inibem fç ovariana
A
- Amamentação (↑ anovulação)
- ACO: única quimioprevenção comprovada p/ CA ovário
- Laqueadura tubária ou fimbriectomia: ↓ fluxo sanguíneo e migração
- Salpingo-ooforectomia profilática: indicada p/ mulheres c/ mutação BRCA 1 e 2
30
Q
CA ovário
A
- Não há rastreio para baixo risco, pois não há rastreio efetivo que impacte na redução das taxas de mortalidade p/ Ca ovário
- Dx: avaliação clínica e USG PRECOCE (dopplefluxometria pode auxiliar)
- Sintomas são inespecíficos, pouco sintomáticos, silenciosos e alta letalidade
- Exame pélvico, CA-125, USGTV NÃO reduz mortalidade de CA de ovário e nem aumentam taxa sobrevida
31
Q
CA ovário - Clínica
A
- Plenitude gástrica, saciedade precoce, dispepsia ou distensão abdominal e constipação
- Dor abdominal leve a moderada
- Massa ovariana palpável ao toque bimanual ou abdominal
- Dispneia, sangramento vaginal, inchaço em mmii (edema)
- Emagrecimento, ascite
32
Q
Benigno x Maligno
A
- Pré-púbere: 50% é maligno
- Menacme: maioria benigno por cisto funcional
- Pós-menopausa: maior risco de malignidade
33
Q
USG no CA Ovário
- Primeiro exame a ser solicitado na avaliação de massa anexial → SUSPEITA
- Baixa resistência doppler indica que não há dificuldade ao fluxo sanguíneo(= neovascularização)
- Se não é suspeita = conduta expectante e repetir USG em 6 meses*
A
- S ólida (não anecoica) → hiperecogênica
- U SG doppler de ↓ resistência (<0,4 e índice pulsatilida <1,0)
- S eptada (espesso/grossa)
- P apilas
- E espessamento de parede
- I rregular
- T amanho >8 (CA ovario)
- A ntes/pós menacme
34
Q
Critérios de Sassone (linha clara) em benigno x maligno
Se não é suspeita = conduta expectante e repetir USG em 6 meses
A
- Benignos: massa na menacme, <8cm, unilateral, cápsula fina, lisa e intacta, homogêneo (anecoico), unilobular, móvel, fluxo de ↑ resistência doppler
- Maligno: massa pós-menopausa ou pré-púbere, bilateral, >8 cm, cápsula espessa, heterogênea, multilobular, papilas intracísticas, aderente, fluxo ↓ resistência Doppler e neovascularização ao Doppler
35
Q
Observações do CA ovário
A
- Dx nas fases iniciais (tumor confinado) geralmente ocorre por detecção de tumor anexial assintomático no exame pélvico rotineiro
- Solicitação de USG é mandatório na pós-menopausa se volume, ascite, sintomas
- Dx laparoscópico incidental é incomum
- Presença de massa pélvica sólica, fixa, bilateral, heterogênea sugere malignidade
- Ascite e derrame pleural pode ocorrer na dç ovariana benigna (Sd; Meigs)
36
Q
Marcadores Tumorais
A
- CA-125: tumores de linhagens epiteliais (os mais comuns*).
- Não é específico (endometriose, DIP, mioma)
- Se achar massa anexial deve ser solicitado
- D esidrogenage (LDH): D isgerminoma, teratoma imaturo (tecidos embrionários fetais*)
- hCG e alfaFETOproteína: Embrionário (teratoma, disgerminoma, coriocarcinoma, saco vitelínico, céls Sertoli-Leydig)
- CA-19-9: tumores epiteliais MUCINOSOS
- CEA (carcinoembriônico): tumores epiteliais mucinosos
37
Q
Diagnóstico e Estadiamento do CA ovário
A
- É CIRÚRGICO: laparoscopia (disseminação p/ outros sítios)
- Estadiamento: laparoscópico
- A dç é estadiada e tratada ao mesmo tempo (estadiamento cx já é terapêutico)
- O estadiamento de TODOS CA ginecológicos é cx, exceto colo útero
38
Q
CA ovário mais comum em crianças
A
- DISGERMINOMA
- TU Germinativo maligno mais comum em cças
- AlfaFETOproteína e hCG
- Outros:Teratoma, struma ovarii, carcinoma embrionário, coriocarcinoma, gonadoblastoma
39
Q
CA ovário maligno mais comum
A
- ADENOCARCINOMA SEROSO* (epitelial c/ 42%)
- Origem epitelial ocorre em 65-70% e adenocarcinomas em 80-90% malignos
- Outros epiteliais: mucinoso (12%), endometrioide (15%), céls claras (6%), papilífero, Brenner
- Transformação maligna do epitélio da superfície ovariana (celômico)
40
Q
CA ovário maligno que causa PseudoMixoma
A
- Adenocarcinoma MUCINOSO
- Secretor de mucina
- TU ovariano que atinge maiores dimensões (até 1 m) podendo ocupar toda cavidade abdominal
- Elevação de CEA e resposta parcial à QT
41
Q
Tumores de ovários malignos derivados do estroma gonadal e cordões sexuais
A
- TU de céls granulosa (tecagranulosa): Corpúsculo de Call-Exner (= folículo primordial), pseudopuberdade precoce, hiperplasia/CA endometrail, dç cística mama
- Tecoma
- Arrenoblastoma
- Fibroma
- TI céls Sertoli e Leydig
- Ginandroblastoma: virilização
42
Q
Tumores Serosos
A
- Secretam líquido serosos (céls secretoras tubárias)
- Corpos de Psammoma (aderências)
- Áreas de granulação calcificada fina
- Benignos: cistoadenoma seroso é mais frequente e pode malignizar
- Limítrofes
- Malignos: invasão do estroma, mais velhas e maligno mais comum
43
Q
Tumores Endometrioides
A
- Associação c/ endometriose em 10-20%
- Potencial maligno da endometriose é muito baixo, mas pode ocorrer transição maligna
- Padrão adenomatoso
- CA-125 alto
- Macroscopicamente: depósito de hemossiderina e coloração achocolatado
44
Q
Tumor de Krukenber
- 30-40% da metástase p/ ovário
- Geralmente bilaterais (80%)
A
- Geralmente são 1ºs gástricos (céls em anel de sinete*)
- Quando metastizam p/ ovário recebem esse nome (disseminação linfática)
- Encaminhar p/ um gastrologista
- Pode causar Síndrome de Meigs (em menor proporção que os fibromas*)
- Pode estar associado a carcinoma mucinoso (mama)
- Geralmente bilaterais cresce no estroma ovariano com produção de mucin intracelular
45
Q
Tumores de céls claras
A
- Diversos padrões histológicos básicos: tubulocístico, papilar, reticular, sólidos
- Céls claras e céls em cabeça de prego que projetam seus núcleos p/ citoplasma apical
- É o de pior prognóstico entre os epiteliais (metástases precoce)
46
Q
Disgerminoma
A
- Tu céls germinativas malignas mais comum em cças/adolescentes (30-40%)
- É a malignidade ovariana mais comum observada na gravidez
- Crescimento rápido, unilateral, sintomas compressivos e abdome agudo, massa inferior e aumento volume abdominal
- São encontrados em ambos sexos e em sítio gonadais ou extragonadais
- Disgenesia gonadal pura ou mista, e Sd insensib completa aos androgênios (Morris)
47
Q
Disgerminoma
- Apresenta mais relação c/ o LDH +
- Apresenta marcadores tumorais negativos (sem elevar alfafetoproteína,BhCG)
A
- Secreta LDH ou hCG
- Histopatológico: céls gigantes multinucleadas e nucléolos proeminentes, estroma infiltrado por linfócitos e granulomas
- Único maligno que possui taxa de bilateralidade baixa de 10-20%
- Predileção por disseminação linfática (para-aórticos)
- Sensibilidade à QT e RT, mas tto é cx c/ exérese
- TTO conservador no estágio Ia tem excelente px (90%)
48
Q
Tumores Germinativos de Ovários (malignos)
*LDH, hCG e alfaFETOproteína aumentados
A
- Disgeminoma: mais comum e costuma não apresentar marcadores tumorais, só de LDH
- Teratoma imaturo: tecido embrionário e fetais de grau 1 a 3
- TU do seio endodérmico ou CA saco vitelino ou do Yolk SAC: Corpúsculo de Schiller-Durval, 100% unilaterais e o de pior px dos germinantivos. Apresenta secreção de marcadores tumorais.
- Carcinoma embrionario: secretor de E e pseudopuberdade precoce e hemorragia genital irregular → elevado alfafetoproteína e B-hCH***
49
Q
Disseminação CA ovário maligno
A
- Transcelômica: mais comum e precoce (esfoliação das céls que implantam na cavidade peritoneal)
- Continuidade ou Extensão direta
- Linfática: mais tardio pelo ligamento infundíbulo pélvico p/ linfonoso para-aórticos e ao redor da veia cava
- Hematogênica: RARA e só se avançada
50
Q
Sítio mais comum de METÁSTASE do CA ovário
A
- Fígado, seguido do pulmão e cérebro
- Avaliação rigorosa da cavidade abdominal e peritoneal (estadiamento)
- Estadiamento: laparoscópico
51
Q
Tratamento do Câncer Maligno
- CX + QT (isolada ou combinada e NÃO faz RT)
- Apendicectomia se mucinoso
A
- Laparotmia: diagnóstico, estadiamento e tratamento
- Lavado + biópsias peritoneais + histerectomia total + anexectomia bilateral + omentectomia infracólica + ressecar implantes e linfonodos pélvicos e para-aórticos
- Idade fértil IA (Apenas 1 ovário acometido) e G1 (bem diferenciado): avaliar salpingooferectomia unilateral
- QT adjuvante: sempre, exceto se IA e IB (bilateral) não sendo indiferenciado* (apenas cx isolado)
52
Q
Estadiamento ovariano
A
- Estádio I: limitado ao ovário ou tuba de falópio
- IA: tumor limitado apenas a 1 ovário ou tuba
- IB: tumoral Bilateral /ambos
- IC: tumor limitado ao ovário ou tuba c/ evento de risco metástase
- Estádio II: extensão p/ pelve (carcinoma 1º peritônio)
- Estádio III: dç além da pelve sempre c/ confirmação cito-histológica
- Estádio IV: metástase à distância excluindo metástase peritoneal
