Doenças do Colo Uterino Flashcards
1
Q
Conceitos no Câncer de colo de útero
A
- Problema de saúde pública, que vem diminuindo em países em transição socioeconômica devido progmas de prevenção
- Incidência maior em países menos desenvolvidos
- Em geral CA cervical começa aos 30 anos e aumenta risco 50-60 anos
- Mais comum: Carcinomas de células ESCAMOSAS (85-90%), seguido pelo adenocarcinoma
- Principal fator de risco p/ desenvolvimento: HPV
2
Q
Infecção por HPV
A
- É a IST mais comum do mundo
- 90% regridem espontaneamente em 6-18 meses
- Mais comuns: 16 e 18 (faz neoplasia anogenital)
- Desenvolvimento de neoplasia depende da persistência da infecção e associação a outros FR (tabagismo, imunossupressão)
- Vacina não protege contra todos subtipos oncogênicos
3
Q
Colo Uterino
A
- Ectocérvice (vagina): epitélio escamoso e estratificado
- Junção Escamocolunar (JEC): dentro do canal cervical (infância, pós-menopausa) ou na altura do OE ou p/ fora desse c/ ectopia ou eversão (menacme)
- Endocérvice (canal cervical): epitélio colunar simples (produtoras de muco por céls cilíndricas)
- Na menacme a JEC fica em contato c/ ambiente vaginal ácido podendo forma novo epitélio: Terceira mucosa ou zona de transformação → pode obstruir ductos excretores e originar os Cistos de Naboth (Achados NORMAIS)
4
Q
Conceitos do Colo Uterino
A
- Epitélio colunar (cilíndrico) simples: região endocervical, única camada de céls p/ secretar muco
- Epitélio escamoso estratificado não queratinizado: ectocérvice, várias camadas de céls que faz proteção que reveste tb fundo de saco e vagina
- JEC: ponto de encontro entre colunar e escamosos que se modifica em cada faixa etária → no OE tem colo uterino padrão
5
Q
Metaplasia escamosa do colo uterino
A
- Indica substituição fisiológica do epitélio colunar evertido na ectocérvice por um epitélio escamoso
- É um processo FISIOLÓGICO na menacme → NÃO INDICA TTO
- É um processo irreversível
- Na maioria se converte em epitélio escamosos metaplásico maduro = escamoso original (contém glicogênio)
- Minoria se transforma em epitélio atípico por influência do HPV
6
Q
Conceitos em Metaplasia escamosa do colo uterino
A
- Zona de Transformação (ZT): região do colo onde metaplasia escamosa ocorre e onde se localiza 90% das lesões precursoras ou malignas do colo
- Ectopia ou ectrópio: JEC ativa deslocada p/ fora do OE do colo uterino → mácula rubra
- Cisto de Naboth: pode ocorrer pelo processo metaplásico por oclusão das criptas endocervicais pelo epitélio escamosos metaplásico c/ aspecto peroláceo → Indica área de metaplasia
7
Q
HPV (papilomavírus humano)
A
- É causa necessária p/ desenvolvimento do câncer de colo do útero
- Infecção comum → 80% das sexualmente ativas irão adquirir
- É um fator necessário, mas não suficiente p/ desenvolver o CA do colo uterino
- Maioria transitória e regride espontaneamente, entre 6 meses a 2 anos após exposição
- Na minoria que persiste no geral é causada por um tipo viral oncogênico
- Maioria dos infectados são assintomáticos
8
Q
Aspectos que influenciam na desenvolvimento da lesão persistente do HPV
A
- Tipo e carga viral oncogênica do HPV (16* e 18)
- Idade > 30 anos
- Tabagismo
9
Q
Lesões de colo de útero
A
- Lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LSIL): refletem a manifestação citológica da infecção pelo HPV e não representam lesões verdadeiramente precursoras do CA do colo de útero, regredindo espontaneamente na maioria
- Lesões intraepiteliais escamosas de alto grau (HSIL): apresentam efetivamente potencial para progressão → sua detecção é primordial p/ prevenção 2ª
- Lesão precursoras encontradas progridem em 10-15 anos (processo lento)
10
Q
Infecção pelo HPV
A
- Principal FR p/ CA colo
- É um parasita intracelular, que acelera a velocidade das mitoses celular e ⬆︎ chance de atipias (interage gene supressores de tumor p53 e erb)
- Há 12 de ⬆︎ risco p/ CA: 16*, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 e 59
- O 16 e 18 causam 70% dos CA (mais mitogênicos*), sendo tb responsáveis por 90% do CA ânus, 60¨de vagina e 50% vulva
- O 16 é mais frequente no CA de céls ESCAMOSAS
- O 18 é responsável po 20% dos tumores e o mais comum entre os Adenocarcinomas
- O 6 e 11 de baixo risco p/ CA e causa maioria dos condilomas genitais e papilomas laríngeos s/ risco p/ malignidade (outros 42,43 e 44)*
11
Q
Fatores de Risco para CA colo uterino
A
- Infecção pelo HPV: principal fator p/ desenvolvimento de atipias na zona de transformação (99%)
- Coitarca ou sexarca precoce (<16 anos)
- Vários números de parceiros sexuais
- Outras ISTs (herpes, gonorreia, sífilis)
- Uso de ACO por comportamento sexual
- Deficiência de vitamina A* e C
- TABAGISMO: efeitos carcinogênico da nicotina e cotinina no muco cervical
- Imunossuprimidos: HIV, LES, DM, corticoide
- Deficiência de alfa-1-antitripsina (+ em negros)
- Baixo nível socioeconômico
- Outros: multiparidade, desnutrição, má higiene genital…
12
Q
Sintomas do Câncer de colo uterino
- Propagação por contiguidade ou via linfática/hematogênica
- Sintomas só quando avançados
A
- LSIL: maioria assintomático
- Câncer: sangramento vaginal anormal, leucorreia e dor pélvica. Pode aparecer lesões tumorais.
- Toque retal: avaliação infiltração dos paramétrios (avalia volume tumor, extensão)
- Lesões tipo couve-flor: vegetações na ectocérvice
- Lesões de aspecto nodular: infiltrativas e endurecidas
- Ulcerações (odor)
- Lesões tipo barrel-shaped (formato de barril): expansão p/ endocérvice
13
Q
Prevenção Primária do HPV (Vacina de VLP)
- Diminuição do risco de contágio
- Uso de preservativos sempre
A
- Vacina bivalente: HPV 16 e 18
- Vacina quadrivalente: 6, 11, 16 e 18
- Vacina nonovalente (aprovada em 2017): 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58
- Todas são eficazes contra lesões precursoras, principalmente se utilizadas antes do contato c/ vírus
- Benefícios são significativos antes do início da vida sexual
- Não são de vírus vivo
- Mesmo se vacinados, não elimina a necessidade de colpocitologia (risco de 30% de outros oncogênicos)
14
Q
Vacinas anti-HPV pelo MS
- VLP: virus-like particle (produzidas em fungo com partículas semelhantes a vírus)
- Partículas que simulam o capsídeo proteico externo do vírus
A
- Quadrivalente: administrada em 2 doses (0-6 meses) IM
- Meninas: 9 a 14 anos
- Meninos: 11 a 14 anos
- ♀ e ♂ imunossuprimidos (HIV, transplante, oncológicos) entre 9 e 26 anos: fazer 3 doses (0-2-6 meses)
- Obrigatório prescrição médica no ato da vacinação
15
Q
Vacina anti-HPB pela Bula do Laboratório
A
- Quadrivalente: 3 doses (0-2-6)
- HPV4 foi licenciada p/ ♀ de 9-45 anos e ♂ entre 9-26 anos
- É preferível a HPV2 p/ ampliar a proteção p/ verrugas genitais
- Bivalente: 3 doses (0-2-6)
- HPV2 foi licenciada p/ ♀ a partir dos 9 anos
- Ambas podem ser administradas até os 45 anos nas mulheres
16
Q
Vacina anti-HPV
A
- Não há benefício em vacinar ♀ previamente expostas ao HPV e não há risco à saúde
- Anvisa aprovou uso para ♀ até 45 anos (rede privada)
- Vacinação após lesões deve ser individualizada
17
Q
Condiloma Acuminado - TTO
*HPV 6 e 11
A
- Cautério/ laser: ideal as lesões extensas
- Ácido tricloroacético (várias vezs): ideal em lesões menos extensas e pode em GESTANTES → Alto sucesso, mas muita complicações
- Imunomoduladores: uso domiciliar c/ baixa taxa de sucesso e pouco efeitos adversos
18
Q
Coleta da Colpocitologia ou Exame Preventivo
- Citologia = dx citológico = preventivo (Rastreio)
- Em HIV+ colher após sexarca de 6/6 meses
A
- Não indica forma de TTO e NÃO faz diagnóstico
- Coleta: 1x ao ano e após 2 negativo a cada 3 anos entre 25 a 64 anos, após sexarca
- Espátula de Ayre e escova endocervical reduzem falso-negativos
- Técnica de coloração é o Papanicolaou
- Lei 11.664/08: garante citopatológico do colo uterino a todas as ♀ que tenham iniciado vida sexual, independente da idade
- Interromper após 64 anos que tiveram 2 exames negativo consecutivos no últimos 5 anos
19
Q
Situações especiais na Coleta da Colpocitologia
A
- Gestante: tem o mesmo risco de não gestantes de ter CA colo → Colher = c/ a mesma técnica (>25 anos)
- Nas puérperas: aguardar 6-8 semanas até colo voltar ao normal
- Virgem: NÃO colher
- Pós-menopausa: pode ter resultados falso-positivos por atrofia 2ª ao hipoestrogenismo → feito normal = às outras até 64 anos (pode ser prevenido c/ uso de estrogênio tópico)
20
Q
Situações especiais na Coleta da Colpocitologia
A
- HIV+ ou imunossuprimida: após sexarca de 6/6 meses no 1º anos e se normais manter seguindo anual, caso CD4<200 manter de 6/6 meses.
- Histerectomia TOTAL por condições benignas s/ hx de lesões de alto grau NÃO deve ser realizado novamente
- Histerectomia subtotal deve seguir rotina normal
- Mulheres c/ IST: feito mais frequentemente por maior risco
21
Q
Cuidados antes da coleta
A
- Não utilizar duchas vaginais em 48h antes do exame;
- Abstinência sexual nas 48-72h que precedem a coleta
- Não utilizar cremes vaginais nos 7 dias precedentes ao exame
- Não utilizar nenhuma espécie de lubrificante no espéculo
- Coletar mais no período periovulatório (não é recomendado no período menstrual)
22
Q
Classificação de BETHESDA
A
- Normal: negativo p/ lesão intraepitelial/ malignidade
- Alterações celulares benignas: inflamação, metaplasia escamosa imatura, atrofia
- Céls escamosas atípicas: ASCUS (de significado indeterminado) e ASCH (significado indeterminado que não pode excluir lesão de alto grau) → NIC I
- LIEBG ou LSIL → NIC I (displasia leve)
- LIEAG ou HSIL →NIC II e III (displasia moderada, carcinoma in situ)
- Origem indefinida
23
Q
Classificação de BETHESDA
A
- LIE-BG (LSIL): REPETIR em 6 meses (≥ 25a) ou 3 anos (<25 anos)
- Céls escamosas atípicas de significado indeterminado:
- ASC-US (possivelmente não neoplásica): REPETIR em 6 m (≥30a) ou 12 m (25-29a) ou 3a (<25a)
- 1 ASC-H (não pode afastar lesão de alto grau): COLPOSCOPIA
- Céls glandulares atípicas de significado indeterminado (AGC - AGUS): COLPOSCOPIA
- Atipia de origem indeterminada (AOI): COLPOSCOPIA
- LIE-AG (HSIL): COLPOSCOPIA
24
Q
Classificação de BETHESDA
A
- Se repetir e tiver 2 LIE-BG (LSIL) e 2 ASC-US: COLPOSCOPIA
- Se HIV+ c/ LIE-BG ou ASC-US: COLPOSCOPIA
- Se PARECER câncer: COLPOSCOPIA
- Colposcopia indica biópsia
- ASC-US (céls escamosas atípicas) desaparecem em 70-90%
- ASC-H: risco de lesão de alto grau alto/NIC II ou III (24-94%)
- JEC deve ser completamente visível* na colpocitologia
25
Q
Classificação de BETHESDA
A
- AOI: risco de NIC II e III de 9-54%
- LIEBG: 15-30% de risco e NIC II e NIC III na biópsia, mas maioria tem regressão espontânea não necessitando colposcopia
- LIEAG ou HSIL: 70-75% apresentam confirmação dx histopatológica e 1-2% de carcinoma invasor
- Casos de JEC não visível ou parcialmente e a colposcopia não revela achados anormais, deve ser investigado canal endocervical → se mantiver ou mais grave excluir lesão vaginal (recomendado excisão tipo 3)
26
Q
Coleta SATISFATÓRIA da Colpocitologia
*OBS: se só apresentar céls escamosas → repetir em 1 ano e se 2 exames normais anterior em 3 anos
A
- Presença de céls escamosas
- Céls glandulares (não inclui epitélio endometrial)
- Céls metaplásicas
- Material acelular ou hipocelular (<10% esfregaço)
- Leitura prejudicada (>75%) c/ sangue, píocitos, arefatos
- REPETIR EM 6-12 SEM c/ correção
27
Q
Achados microbiológicos anormais
A
- Candida sp
- Trichomonas
- Herpes-simplex:: céls gigantes multinucleadas
- Actinomycer: típico de usuárias de DIU
- Efeito citopático compatível com HPV: coilocitose, discariose e disceratose
28
Q
DIAGNÓSTICO de CA Cervical
A
- Colposcopia + Biópsia
- “Olhei e não gostei = tira um pedaço”
- Ácido acético 5%: Atividade proteica se acetobranca → Biópsia (indica imaturidade celular)
- Teste de Schiller (lugol): cora nas céls c/ ⬆︎ glicogênico (céls normais) e não cora nas céls s/ glicogênio (anormais) → Iodo negativo = biópsia (= Schiller +)
- Em GESTANTE: biópsia só na suspeita de invasão na colposcopia
29
Q
Indicações de Colposcopia
A
- LIEAG
- 2 citologias consecutivas de ASCUS e LIEBG
- ASCH
- AGC (AGUS)
- Colposcopia insatisfatória (JEC não visualizada)
- Imunossuprimidos c/ lesões intraepiteliais de baixo grau citologia (LIEBG e ASCUS)
- Alteração à inspeção visual do colo uterino à especuloscopia ou colposcopia c/ ác. acético e lugol
30
Q
Teste de Schiller POSITIVO
A
- Indica IODO negativo = BIÓPSIA (coloração amarelo-mostarda)
- Teste Schiller negativo = iodo positivo (coloração marrom-escuro)
- Um é o contrário do outro
31
Q
Colposcopia INSATISFATÓRIA
A
- JEC não visível
- Processo inflamatório intenso no colo (colpocervicite)
- Atrofia intensa
- Quando não é possível visualizar o colo
32
Q
Colposcopia SATISFATÓRIA
A
JEC VISUALIZADA
33
Q
Indicações de biópsia na Colposcopia
*É indicado “ver e tratar” = exérese (excisão) de zona de transformação
A
- Alterações colposcópicas maiores, como epitélio acetobranco denso, mosaico grosseiro, pontilhado grosseiro, iodo negativo, vasos atipicos
- Achados colposcópicos sugestivos de CA invasor como superfície irregular, erosão ou ulceração, epitélio acetobranco enso, pontilhado e mosaico amplos e irregulares, vasos atípicos
34
Q
Achado na Colposcopia MAIS SUSPEITO
A
VASOS ATÍPICOS
35
Q
Se Colposcopia INSATISFATÓRIA (sem JEC)
A
- Abrir mais espéculo
- Espéculo endocervical
- Estrogênio tópico (pós-menopausa)
36
Q
Como avaliar canal cervical (Ex: AGC)
A
- Escovado endocervical* (preferível)
2. Curetagem cervical
37
Q
Tipos de Excisão
A
- Excisão tipo 1 (EZT 1): trata doença ectocervical ou até 1 cm no endocervical
- Excisão tipo 2: ultrapassa JEC c/ excisão entre 1,5 2 2 cm
- Excisão tipo 3 (ou conização): retira entre 2-2,5 de canal endocervical retirando mais glândulas (feito em NIC III c/ HSIL) → TTO CA in situ
38
Q
Câncer de colo uterino
A
- Para rastreio: colpocitollogia
2. Para confirmação diagnóstica: histologia (biópsia) → Padrão-ouro
39
Q
Histologia e TTO das Lesões intraepiteliais (NIC)
A
- Destrutivo: NIC I por 2 anos (maioria regride em <2 anos)→ Crioterapia ou Cauterização (p/ reparação celular destruindo 6mm de profundidade)
- Exérese (EZT): NIC II ou III → Exérese da zona de transformação (EZT tipo 1,2 ou 3)
- Só Conização/ Cone =(EZT 3): suspeita de invasão, não vê limite da lesão e JEC não visível
40
Q
Câncer Cervical - Tipo histológico MAIS COMUM
A
- Epidermoide ou escamoso (80% dos casos) → Tumor epitelial
- Adenocarcinoma está em 2º lugar c/ 15%, seguido do adenoescamoso 3-5% →Tumores epiteliais (são mais frequentes)
41
Q
Estadiamento do Câncer de Colo de Útero é …
A
CLÍNICO
42
Q
Estadiamento do Câncer de Colo de Útero
*Invasão por continuidade (vagina e corpo uterino) e contiguidade (paramétrios, paracolpos, bexiga, reto)
A
- Estádio 0: Carcinoma IN SITU
- Estádio I: Restrito ao colo uterino
- Estádio IA.1: <3 mm
- Estádio IA.2: ≥3-5mm
- IB.1: ≥5mm a 2 cm (limitada à cérvice uterina) → Cx e Wertheim-Meigs
- IB.2. ≥2 cm a 4 cm
- IB.3: ≥4 cm
- Estádio II: Invade colo, útero e vagina superior
- IIA: Parte superior da vagina (IIA.1 <4 cm / IIA.2 ≥ 4 cm)
- IIB: Invade Paramétrio (palpável) mas não parede pélvica
43
Q
Estadiamento do Câncer de Colo de Útero
- Invasão maioria por CONTIGUIDADE
- Lesões avançadas morre ou por Síndrome urêmica (obstrução ureteral) ou por choque hemorrágico
- O fumo pode levar complicações actínicas na RT
- Obesidade NÃO tem relação com prognóstico
A
- Estágio III: envolve vagina inferior e se estende à pelve
- IIIA: 1/3 inferior da vagina
- IIIB: Parede pélvica/ hidronefrose → risco de obstrução ureteral (sd urêmica) → desobstruir (duplo J ou nefrostomia percutânea)
- IIIC: Linfonodo pélvico (IIIC1) ou linfonodos para-aórticos (IIIC2) → invasão linfática
- Estádio IV: invasão além da pelve
- IVA: Invade bexiga e reto (contiguidade)
- IVB: Metástase à distância → disseminação hematogênica p/ fígado, pulmões, ossos (tardia)
44
Q
Tripé citologia-colpocopiahistologia
A
- Define localização das lesões
- Grau histológico
- Extensão em profundidade
- Ocupação glandular
- Realiza conduta terapêutica (estadiamento é clínic)
45
Q
Seguimento após Tratamento das NIC
A
- NIC I: citologia 6-12 meses após procedimento, feito anual até completar 5 anos (colposcopia à critério)
- NIC II/III: citopatológico e colposcopia semestrais nos primeiros 2 anos, após fazer anual até 5 anos do tto na UBS
- Todas lesões de NIC II e III exigem tto (histerectomia é muito radical)
46
Q
TTO do CA Cervical de acordo com Estadiamento
RM pode ajudar no estadiamento e fornece melhores resultados que a TC
A
- Estádio 0 (CA in situ): CONE (EZT 3) é dx e tto
- Estádio I A1: Padrão é histerectomia (HT) tipo 1, caso deseja engravidar fazer CONE (EZT 3)
- Estádio I.A2: Padrão é HT tipo 2 + linfadenectomia pélvica
- Estádio IB1 e 2: Padrão é Wertheim-Meigs (HT ampliada)
- Estádio IB3 e IIA1: Wertheim-Meigs ou QuimiorRadioterapia
- Estádio ≥ IIA1: QuimiorRadioterapia primária
47
Q
TTO do CA Cervical
A
- Histerectomia tipo I ou HT simples ou hT extrafascial: estágio Ia1 s/ desejo de engravidar → a traquelectomia radial tem alto risco recorrência (fazer em IB1 c/ desejo de engravidar)
- Piver II ou HT radical modificada ou tipo II: estágio IA2 que remove parte dos paramétrios e uterossacros, terço superior da vagina, linfadenectomia pélvica e paraótica
- Wertheim-Meigs ou HT radical ou tipo III: HT ampliada c/ remoção de todo paramétrio e disseção linfonodos pélvicos, c/ maior parte ligamentos uterossacros, caridnais e terço superior da vagina → pode PRESERVAR OS OVÁRIOS
48
Q
Fatores de alto risco p/ dça recorrente
A
- Margens positivas ou próximas
- Linfonodos positivos
- Acometimento microscópico do paramétrio
49
Q
Prognósticos do CA cervical
A
- Tumor inicial tem maior cura (IB tem sobrevida de 80% e 2-3 meses no IVB)
- Carcinoma de céls escamosas (CCE de grandes céls não queratinizados tem melhor que de pequenas céls) tem melhor prognóstico que adenocarcinoma
- Quanto mais indiferenciado, pior prognóstico
- Quanto > diâmetro, pior px por > chance de acometer linfonodo
- Invasão da vagina, envolvimento parametrial, do corpo tem pior px
50
Q
Seguimento após TTO de CA Cervical
A
- No 1º ano: exame ginecológico de 3-3m (p/ todos estádios), coleta de citopatológico e colposcopia semestral, toque vaginal e retal, USG abd total e TV aos 6 e 12 meses, RX tórax aos 12 meses (estágios III e IV)
- No 2º ao 5º ano: consultas semestrais + todas acimas
- Após 5º ano: periodicidade anual c/ todos exames acimas e outros conforme queixa (TC e cintilorgafia óssea)
51
Q
Cirurgia de Wertheim-Meigs é indicada quando….
A
Restrita ao colo com até 4 cm (IB1 ou IB2)
52
Q
TTO HSIL
A
- Se achado na colpocitologia HSIL em <25 anos á é indicado colposcopia
- Até 20 anos: seguimento citológico e colposcópico semestral por 2 anos
- Entre 21 e 24 anos: tratamento excisional (EZT) ou destrutivo, mas seguindo citológico e colposcópico semestral por 2 anos ou até completar 25 anos também é aceitável
- > 25 anos: exérese da zona de transformação c/ cx de alta frequênci
- Em adolescente e <25 anos é comum regressão sendo recomendado a cx conservadora
53
Q
Coleta do colpocitologia na pós-menopausa (atrofia)
A
- O uso de vaselina para lubrificação do espéculo pode alterar a interpretação do preventivo, NÃO sendo recomendado, mesmo se atrofia
- A melhor conduta seria tto da atrofia c/ estrogênio tópico (promestrieno) antes da coleta do exame
- O laudo da citologia oncótica é capaz de descrever a atrofia genital
- É indicado coleta entre 25 e 64 anos (INCA) → americano entre 21 anos ate 65-70 anos
54
Q
Metaplasia não visualizada na colpocitologia
A
- Ectopia ou ectrópio é a JEC ativa deslocada para fora do OE do colo, é definida como mácula rubra durante o espcular
- Jovens e usuárias de ACO ou gestante tornam esse friável ao sangramento pós-coito ou no colpocitológico
- Não há necessidade de tto, todavia o estrogênio estimula a metaplasia escamosa (não apresentará mais sangramento) e o óvulo vaginal é uma opção tb terapêutica
- Policresuleno é um agente cicatrizante que tb pode ser usado
