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Ginecologia > Úlceras por DST e Violência Sexual > Flashcards

Úlceras por DST e Violência Sexual Flashcards

1
Q

Sífilis

A
  1. Infecção bacteriana sistêmica, crônica, curável e exclusiva do ser humano
  2. Transmissão sexual ou vertical
  3. Episódios sintomáticos (ativa) e latência
  4. Maioria assintomáticos
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2
Q

Sífilis

A
  1. Treponema pallidum
  2. Necessita ambiente úmido p/ se desenvolver
  3. Espiroquete penetra pele/ mucosas
  4. Transmissão é maior nos estágios iniciais (Sífilis 1ª e 2ª) devido ↑ nº de treponemas nas lesões
  5. Transmissão vertical é de até 80% intraútero (maior risco se Sífilis 1ª ou 2ª) e pode ocorrer intraparto
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3
Q

Sífilis - Classificação evolutiva

*Maioria dx na fase de latência

A
  1. Adquirida recente: até um ano após infecção → 1ª (cancro duro - 3 sem após infecção), 2ª (lesões cutênao-mucosas e linfadenopatia da 3-10 sem) e latente recente (12 meses)
  2. Adquirida tardia: com mais de um ano de evolução → latente tardia e 3ª (alterações neurológicas, CDV e cutâeno-mucosas)
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4
Q

Sífilis Primária ou Cancro Duro ou Protossifiloma

A
  1. Incubação de 10-90 dias (média de 3 semanas)
  2. Úlcera rica em treponemas, ÚNICA, INDOLOR, bordas definidas e regular, base endurecida e fundo limpo
  3. Base pênis, vulva, vagina, boca
  4. Linfadenopatia regional (próximo à úlcera)
  5. Resolução espontânea em 3-8 semanas independente do tto
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5
Q

Sífilis Secundária ou Lesões cutâeno-mucosas

  • Toda erupção cutânea sem causa determinada deve ser investigada p/ sífilis
  • Plano = Pallidum (não confundir c/ acuminado)
A
  1. 6 semanas a 6 meses após cicatrização do cancro duro
  2. Condiloma plano: dobras mucosas, anogenital
  3. Erupção macular eritematosa, pouco visível (Roséola) em tronco e raiz dos membros que evolui p/ sifílides papulosas
  4. Manchas eritematosas
  5. Alopecia em clareiras e madarose
  6. Micropoliadnopatia
  7. Resolução espontânea sem tto
  8. Pode ter acometimento neurológico: Meningovascular
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6
Q

Lesões características da sífilis 2ª

*São lesões exuberantes

A
  1. Roséolas: lesões papulares ou planas eritematosas em tronco
  2. Sifílides: papuloerosivas, pustulosas e hipertróficas em cavidade oral, genital, palmas das mãos e plantas dos pés
  3. Condiloma plano: confluência de placas infectantes (papulo-hipertróficas)
  4. Placas mucosas
  5. Alopecia irregular (em clareia): couro cabeludo
  6. Madarose
  7. Poliadenopatia generalizada
  8. Pápulas palmoplantares, placas mucosas
  9. Desaparecem espontâneo e reaparecer
  10. 5% tem uveíte, proteinúria nefrótica e hepatite clínica
  11. Ocasionalmente pode ter sintomas gerais: artralgia, febrícula, cefaleia e adinamia
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7
Q

Sífilis Terciária

*Neurosífilis pode ocorrer em qqer fase da sífilis (não é exclusiva da 3ª)

A
  1. Ocorre em 15-25% das infecções não tratadas
  2. Pode surgir entre 2-40 anos depois do início da infecção
  3. Provoca destruição tecidual
  4. Acomete SN (8-10%): Tabes dorsalis (só na 3ª), mielite transversa e demência
  5. Sistema CDV (10%): aneurisma aórtico pela aortite sifilítica, estenose coronariana e insuf. aórtica
  6. Articular: Artropatia de Charcot
  7. Formação de tubéculos ou gomas sifilíticas -15%(tumorações c/ tendência a liquefação) pele, mucosas, ossos
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8
Q

Investigação da Neurossífilis quando:

A
  1. Disfunção cognitiva, motora ou sensorial
  2. Sintomas oftalmológicos ou aditivos
  3. Paralisia de NC
  4. Meningite ou ACV
  5. Sífilis 3ª
  6. OBS: Pupilas de Argyll Robertson (pupilas irregulares que se acomodam após reação, mas não reage a luz) indica neurosífilis
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9
Q

Sífilis e Gravidez

A
  1. Complicações: óbito fetal/ neonatal, parto prematuro, anomalias congênitas, RCIU
  2. Transmissão fetal é maior nas infecções recentes (<1 ano) devido a carga de espiroquetas
  3. Taxa de transmissão: 1ª (70-100%), 2ª (90 a 100%)***, 3ª (10-30%), latente precoce (40-80%) e tardia (10-30%)
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10
Q

Métodos Dx da Sífilis - Exame Diretos

A
  1. Pesquisa ou detecção do T. pallidum em amostras coletadas direto das lesões
  2. Exame em capo escuro: padrão-ouro p/ dx de sífilis 1ª
  3. Pesquisa direta c/ material corado
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11
Q

Métodos Dx da Sífilis - Testes Imunológicos

A
  1. Pesquisa de anticorpos em amostra de sangue
  2. Não treponêmicos (VDRL, RPR, TRUST, USR): quantificáveis, são importantes p/ dx e monitoramento da resposta ao tto
  3. Treponêmicos (FTA-Abs, ELISA/EQL/ CMIA, Teste Rápdio): primeiros a ficar reagentes, e pode ficar positivos para resto da vida, sendo importantes p/ dx mas não p/ monitoramento ao tto
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12
Q

Testes não treponêmicos (VDRL)

A
  1. Detectam anticorpos anticardiolipina não específicos p/ antígenos T. pallidum
  2. Análise qualitativa (diluída p/ evitar falso-negativos pelo efeito Prozona) e quantitativa
  3. É necessário analise em amostra pura e diluída devido fenômeno Prozona
  4. Dx e MONITORAMENTO da resposta ao tto (controle de cura)
  5. Risco de falso-positivos: gravidez, LES, SAF, Chagas, malária, TB (acs anticardiolipina)
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13
Q

Testes não treponêmicos (VDRL)

*Resultados vão diminuindo a partir da fase latente tardia e na 3ª

A
  1. Reagente em 1-3 sem após cancro duro
  2. Títulos baixos (≤ 1:4) pode persistir por meses ou anos
  3. Fenômeno Prozona: não visualização da aglutinação antígeno-anticorpo, devido altos títulos → evitado se diluição do soro
  4. VDRL sugestivo se títulos ≥ 1:4, aumento do título em 4x sorologia sequencia (1:4 → 1:16), positivação dos títulos c/ sorologia prévia negativa
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14
Q

Testes Treponêmicos (TR, FTA-abs)

A
  1. Detectam anticorpos específicos do T. pallidum
  2. São os 1os a se tornarem reagente
  3. Em 85% pode ficar reagente por toda vida, mesmo após tto
  4. FTA-Abs: imunofluorescência indireta
  5. TPPA, TPHA, Teste rápido (ELISA)
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15
Q

Diagnóstico de Sífilis (MS)

A
  1. É necessário: VDRL positivo E Teste Rápido (ou FTA-Abs) positivo
  2. Iniciar investigação pelo teste treponêmico por ser o 1º a ficar reagente
  3. Não há imunidade adquirida contra sífilis, por acs decai podendo se reinfectar várias vezes
  4. Na gestante considerar 1 positivo e já tratar, enquanto aguarda resultado do próximo.
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16
Q

Interpretação do dx da sífilis

A
  1. TR/ FTA-Abs reagente E VDRL reagente: dx de sífilis → tto
  2. TR/ FTA-Abs reagente E VDRL não reagente: sífilis ou cicatriz sorológica ou falso-reagente (se 3º teste diferente não reagente)
  3. TR/ FTA-Abs não reagente E VDRL reagente: realizar 3º teste, pode ser falso-reagente, cicatriz sorológica
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17
Q

Tratamento da Sífilis

A
  1. Benzilpenicilina benzatina: medicamento de escolha e ÚNICA eficaz/ adequada na gestação
  2. TTO imediato com P. Benzatina se apenas um teste reagente: gestantes, violência sexual, perda seguimento, sinais de sífilis 1ª ou 2ª, dx prévio de sífilis
  3. Deve ser administrada via IM em região ventro-glútea preferencial (silicone impossibilita aplicação IM)
  4. Risco de efeitos adversos é muito raro, maioria benigna
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18
Q

Tratamento da Sífilis

  • Benzilpenicilina benzatina é a única opção segura e eficaz na gestantes, se alergia deve ser feito desenssibilização hospitalar
  • Deve ser tto parceiro
A
  1. 1ª, 2ª, Latente recente: Penicilina G benzatina 2,4 milhões IM, DOSE ÚNICA (1,2 milhões UI em cada glúteo) → VDRL trimestral (mensal em gestantes)
    1. Alternativa: Doxiciclina 100 mg 12/12h VO por 15 dias
  3. 3º ou Latente Tardia ou duração indeterminada: 3 doses de Penicilina G benzatina (2,4 milhões UI cada IM c/ total de doses de 7,2 milhões) → VDRL trimestral (mensal em gestantes)
    1. Alternativa: Doxiciclina 100 mg 12/12h VO por 30 dias
  5. Neurossífilis: Penicilina G Cristalina (3-4 milhões UI, IV) 4/4h por 10-14 dias (18-24 mi UI/d) → LCR de 6/6m até normalizar
    1. Alternativa: Ceftriaxona 2g, IV 1x/d por 10-14 dias
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19
Q

Reação de Jarisch-Herxheimer

A
  1. Ocorre durante 24h após 1ª dose de penicilina
  2. Mais nas fases 1ª ou 2ª
  3. Exacerbação das lesões cutâneas: eritema, dor, febre, artralgia
  4. Regridem espontâneo após 12-24h
  5. Controle c/ analgésicos e não precisa parar tto
  6. Risco de TPP na gestante pela liberação prostaglandinas em doses altas, mas se não tto corretamente risco e aborto/ morte fetal é maior
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20
Q

Monitoramento da resposta ao TTO

A
  1. Trimestral c/ VDRL em não gestantes: até o 12º mês (3-6-9-12 meses)
  2. Mensal c/ VDRL em gestantes
  3. Sucesso de tto: diminuição da titulação em 2 diluições do VDRL em até 3 meses e 4 diluições até 6 meses até sororreversão (VDRL não reagente)
  4. Resposta imunológica adequada: VDRL não reagente ou queda em 2 diluições em até 6 meses p/ sífilis recente e queda de 2 titulações em até 12 meses p/ sífilis tardia
  5. Quanto mais precoce dx e tto, mas rápido desaparecimento dos acs circulantes
  6. VDRL + mesmo após tto adequado = cicatriz sorológica (serofast) e não caracteriza falha tto
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21
Q

Critérios de Retratamento

A
  1. Ausência de redução da titulação em 2 diluições em 6 meses (recente, 1ª ou 2ª) ou 12 meses (tardia) após tto adequado; OU
  2. Aumento da titulação em 2 diluições ou mais; OU
  3. Persistência ou recorrência de sinais e sintomas clínicos
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22
Q

Sífilis na Gestante

A
  1. Risco de grande transmissão vertical
  2. Tetar na 1ª consulta e no início do 3º trimestre e na internação p/ parto (se aborto/ natimorto ou violência)
  3. Se TR + considerar portadora e iniciar TTP
  4. Monitoramento sorológico mensal até termo, após parto seguimento trimestral
  5. Tratar parceiro
  6. TTO adequado apenas se Penicilina Benzatina adequada
  7. Alternativa segura na gestação: Estearato de Eritromicina
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23
Q

TTO do parceiro na Sífilis

A
  1. Todos c/ exposição até 90 dias
  2. Benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões UI IM (1,2 milhão de UI em cada glúteo) dose única
  3. Testar todos parceiros
  4. Importante p/ interromper cadeia de transmissão
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24
Q

Cancro Mole (Cancroide, cancro venéreo, úlcera de Ducrey)

A
  1. Haemophilus ducrey: cocobacilo Gram-neativo
  2. Transmissão exclusiva sexual (microabrasões no coito)
  3. Incubação de 3-7 dias, risco de transmissão de 80%
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25
Q

Cancro Mole (Cancroide, cancro venéreo, úlcera de Ducrey)

A
  1. Acomete mais homens que mulheres (assintomáticas)
  2. Pápulas DOLOROSA, halo eritematoso que depois vira pústula → erosão → úlcera
  3. Úlceras múltiplas, dolorosas, base amolecida, irregular, eritematosa, exsudato necrótico amarelado com odor fétido e friável
  4. Adenopatia inguinal inflamatória (bubão inguinal) em 30-50% c/ tendência à supuração que fistuliza para 1 orifício
  5. Cancro misto de Rollet: cancro mole + cancro duro (12-15%)
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26
Q

Cancro Mole (Cancroide, cancro venéreo, úlcera de Ducrey)

A
  1. Adenopatia inguinal dolorosa c/ supuração (patognomônica)
  2. PCR, Bacterioscopia (cocobacilos em “cardume de peixe”) e Cultura (dx definitivo c/ bacilos gram-negativos agrupa dos)
  3. TTO: Azitromicina 1g dose única VO (pode em gestante, evitar ciprofloxacino/ Ceftriaxona que é a 2ª opção)
  4. Investigar outras DSTs principalmente Sífilis
  5. Bom prognóstico
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27
Q

Recomendações Gerais das Úlceras por IST

A
  1. TTO sistêmico + higiene local rigorosa p/ evitar autoinoculação
  2. É mandatório tto parceiro, mesmo assintomático
  3. Reavaliação de 3-7 dias após tto e seguindo até involução total das lesões
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28
Q

Linfogranuloma Venéreo (Mula, dça de Nicolas-Favre-Durand, inguinal)

A
  1. Chlamydia tracomatis sorotipos L1, L2 e L3: Gram-negativa obrigatória intracelular
  2. 3x mais frequente em mulheres do que homens
  3. Afeta principalmente sistem retículos-histiocitário: linfonodos inguinais e ilíacos
  4. Disseminação via linfática
  5. Incubação de 3-21 dias
  6. 3 fases: erosão pele, adenite e fibrose/destruição
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29
Q

Linfogranuloma Venéreo (Mula, dça de Nicolas-Favre-Durand, inguinal)

  • Úlcera indolor que desaparece sem sequela, após 4 dias surge adenopatia inguinal, dolorosa, sinais flogisticos, flutuação e única que fistuliza por múltiplos orifícios (bico regador)
A
  1. Lesão de inoculação: Pápula que evolui insidiosamente para úlcera INDOLOR e de curta duração.
    1. Sindrome de Clémont-Simon: úlcera crônica na fúrcula com fundo granulomatosa e friável em mulher
  3. Disseminação linfática: Adenopatia DOLOROSA que evolui p/ nódulos inguinais ou bubões que fistulizam em bico de regador
  4. Sequelas: supuração e fistulização por orifícios múltiplos com sintomas B. A obstrução linfática pode levar elefantíase genital (estiomene na mulher)
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30
Q

Linfogranuloma Venéreo (Mula, dça de Nicolas-Favre-Durand, inguinal)

*TTO mais longo (21 dias)

A
  1. Adenine inguinal, elefantíase genital, estenose uretral ou retal
  2. Dx: clínico e na dúvida ELISA ou teste de fixação do complemento (positivo após 4 semanas), pela FEBRASGO deve ser por cultura em células McCoy ou HeLa ou PCR
  3. TTO: Doxiciclina 100 mg, 1cp, VO 2x/d por 21 dias(na gestação é contraindicado, sendo feito Azitromicina 1g 1x/sem por 3 semanas)
  4. Deve tratar parceiros se assintomático c/ Azitromicina 500 mg 2 cp, VO, dose única ou Doxiciclina 100 mg, 1cp, VO 2x/d por 7 dias, se sintomático = padrão
  5. OBS: os ATB não tem efeito dramático na remissão da adenopatia nem revertem sequelas
  6. Os bubões flutuantes podem ser aspirados por agulha calibrosa (mas não incisão cx)
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31
Q

Donovanose (Granuloma inguinal, venéreo, tropical, serpiginoso)

A
  1. Doença crônica progressiva de baixo contágio (dxx c/ câncer)
  2. Mais frequente em regiões tropicais, raça negra e baixo nível socioeconômico
  3. Acomete pele e mucosas genitais (90%), perianal e inguinais (10%)
  4. Contaminação Sexual, fecal ou autoinoculação
  5. Pode estar presente em jovens sem vida sexual ativa
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32
Q

Donovanose (Granuloma inguinal, venéreo, tropical, serpiginoso)

A
  1. Agente: Klebsiella granulomatosa (Calymmatobacterium granulomatosa) é um gram-negativo, pleomórfico, imóvel que pertence a flora intestinal
  2. Incubação de 30 dias a 6 meses
  3. Pápula ou nódulo INDOLOR, única ou múltipla formando uma Úlcera com bordas delimitadas, profunda (SC), fundo granulomatosa, vermelho-viva, friável (sangra ao toque) e crônica (lesão vegetante)
  4. Pode ter lesões satélites por autoinoculação
  5. Ausência de adenine, só pseudobubões que pode obstruir vaso linfático
33
Q

Donovanose (Granuloma inguinal, venéreo, tropical, serpiginoso)

*Não cura sozinha

A
  1. Dx: biópsia com presença dos corpúsculos de Donovan em esfregações (dxx c/ câncer)
  2. Não há cura se ausência de tto, pode levar deformação cutânea, estase linfática e cicatrizes
  3. TTO: Azitromicina 1g VO 1x/sem por 3 semanas (preferir na gestante) OU Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 21 dias (contraindicado na gestante)
  4. Pode adicionar gentamicina 1mg/kg IV 8/8h por 3 semanas p/ cicatrizar lesões se ausência de resposta
  5. Pode complicar para carcinoma em 0,25% dos casos
34
Q

Herpes Genital

A
  1. Doença incurável e recorrente
  2. IST ulcerativa MAIS FREQUENTE (seguida pelo cancro duro)
  3. Herpes simplex (Herpesviridae) são principais: HSV-1, HSV-2, tipo 3 (varicela-zóster), tipo 4 (EBV), tipo 5 (CMV), tipo 6 (exantema súbito), tipo 7, tipo 8 (Kaposi)
  4. Mais frequente ser HSV-1 (predomina na infecção orofaríngea) e HSV-2 (infecção genital), mas pode acometer qqer parte do corpo
  5. É um virus de DNA dupla-hélice
35
Q

Herpes Genital

A
  1. Primoinfecção geralmente é assintomática
  2. 30% é por HSV-1, mas recorrência é menor no tipo 1, sendo mais comum pelo tipo 2
  3. Transmissão é sexual (evitar relações entre casais se lesões ativas), contato direto ou fômites
  4. Permanece no tecido neural por toda vida, se aloja em gânglios sensoriais após infecção 1a, e retornam no mesmo dermátomo de origem
  5. Incubação de 4 dias
36
Q

Herpes Genital Primária

  • Múltiplas vesículas e úlceras dolorosas e limpas; adenopatia dolorosa que não fistulizam
A
  1. Mais graves, mas pode não ter sintomas. Pápulas eritemato sãs 3-10 mm seguida por VESÍCULAS que se rompem e formam ulcerações DOLOROSAS com bordas lisas e depois por crostas sero-hemáticas
  2. Pródromos com prurido, ardência, hipersensibilidade, queimação e parestesias.
  3. Em 50% ocorre adenopatia dolorosa inguinal bilateral
  4. Pode ter corrimento aquoso
37
Q

Herpes Genital Recorrente

A
  1. Menos frequente com passar do tempo
  2. É mais branda, complica menos, tem duração menor, menor liberação viral
  3. Recorrência após 1o episódio é de 50% p/ tipo 1 e de 80% p/ tipo 2
  4. Precedido por sintomas pródromicos
  5. Reativação por febre, sol, estresse, ATB e imunodeficiência
  6. Cicatrização em 10 dias sem sequelas estéticas
38
Q

Herpes Genital

*TTO da gestante é = habitual

A
  1. Dx: citodiagnóstico de Tzanck (céls multinucleadas grandes e balonização celular - não é especifico, mas é mais sensível na fase de vesícula ), sorologia (muito prevalente na população) ou IFD
  2. TTO: objetivo de encurtar o curso da doença por ser recorrente e intratável
    1. Primoinfecção: Aciclovir 400 mg 3x/d por 7-10 dias (não fazer tópico e iniciar mais precoce possível)
    1. Recorrente: iniciar tto aos primeiros sintomas prodrômicos ou no 1o dia por 5 dias de duração
    1. Supressão (≥6x/ano): Aciclovir 400 mg 2x/d por até 6 meses (até 2 anos)
    1. Imunossuprimidos: Aciclovir IV 5-10mg/kg 8/8h por 5-7 dias
39
Q

Herpes Genital e Gravidez

*Se lesões no canal do parto contraindica parto normal, indicação de cesariana. (Hx prévia não é indicação)

A
  1. Risco de transmissão é maior se infecções no 3o trimestre de gravidez (30-50%), se recorrente o risco é menor
  2. Prevenção de herpes neonatal: evitar contato c/ infectados, interrupção da gestação por via alta se lesões ativas no canal parto, evitar relação sexual
  3. Infecção neonatal ocorre em 85% no momento do parto
  4. Aciclovir não é teratogenico (categoria C)
40
Q

Diagnóstico diferencial por úlceras genitais

A
  1. Mononucleose (EBV)
  2. HIV: Zidovudina 100 mg VO 4/4h + Aciclovir, cetoconazol ou corticoide tópico (dx de exclusão)
  3. Candidíase: prurido
  4. Histoplasmose: trabalho em galinheiros, cavernas - Antoricina B
  5. Miíase
  6. Síndrome de Behçet: vasculite c/ úlceras orais e genitais, profundas, dolorosas e recidivantes
  7. Pênfigos e Pioderma gangrenoso
  8. Doença de Crohn (ano retal)
41
Q

Úlceras DOLOROSAS

A
  1. CHora de dor
  2. Cancro mole: fundo sujo
  3. Herpes virus: fundo limpo
  4. Doença de Behçt tb é doloroso mas não é DST
42
Q

Múltiplas Úlceras

A
  1. Herpes

2. Donovanose (mais profunda) e Cancro mole (profundo moderado): são únicas ou múltiplas

43
Q

Úlcera com adenopatia

A
  1. Sífilis (uni ou bilateral)
  2. Herpes virus (bilateral)
  3. Cancro mole (unilateral e presente em 50%)
  4. Linfogranuloma (unilateral, crônica e dolorosa)
  5. ÚNICA SEM ADENOPATIA: DONOVANOSE
44
Q

Úlceras que Fistulizam

A
  1. Cancro mole

2. Linfogranuloma venéreo (em bico de regador)

45
Q

Violência Sexual

A
  1. É um agravo de notificação compulsória IMEDIATA (até 24h) no SINAN
    1. A notificação é OBRIGATÓRIA
  3. Violência sexual: qqer ato sexual, com ou sem penetração (oral, vagina, anal) praticado sob ato de força
  4. Estupro: constranger mulher à conjunção carnal, mediante violência ou grave ameaça que contempla o atentado ao pudor (ameaça e violência) - constrangimento físico ou psicológico, de qqer ato libidinoso.
46
Q

Violência Sexual

A
  1. Atendimento: notificação imediata (até 24h) e Exames (de outras DSTs)
  2. Contracepção (risco de 0,5-5%): Levonogestrel 1,5 mg VO dose única (se uso correto de ACO correto é desnecessário) → única contraindição é gestação confirmada (categoria 4)
  3. Profilaxia de DSTs p/ HIV: Tenofovir + Lamivudian + Dolutegravir (até 72h)
  4. Profilaxia p/ HBV: vacina e imunoglobulina
  5. Não virais: P. Benzatina, Azitromicina, Ceftriaxona e Metronidazol em dose única
47
Q

Violência Sexual

A
  1. Independente do sexo e da idade, deve ser considerada uma prioridade na assistência, devido aos danos psicossociais , devido gravidez indesejada e risco de HIV, IST, hepatites
  2. Elevado risco de infecção
  3. Crianças tem maior vulnerabilidade a IST por imaturidade anatômica e fisiológico da mucosa vaginal
  4. É um problema de saúde publica e reprodutiva
48
Q

Anticoncepcional de Emergência

*Índice de Pear de 2%

A
  1. Se na 1a fase do ciclo menstrual: altera desenvolvimento dos folículos, impede ovulação ou retarda por vários dias
  2. Se na 2a fase do ciclo (após ovulação): modifica o muco cervical (hostil), impedindo ou dificultando a migração do espermatozoide
  3. Preferir Levonogestrel 1 cp de 1,5 mg VO (ou 2 cp de 0,75 mg dose única até 5 dias após a relação sexual) - método mais seguro
  4. 60% tem sangramento dentro do período esperado, e maioria não tem de imediato após uso, em 15% pode atrasar até 7 dias.
  5. Inserção de DIU até 5 dia não é indicado pelo MS
49
Q

Gravidez por Estupro

*Único documento necessário do paciente é termo de consentimento livre esclarecido (não precisa de BO)

A
  1. É permitido por lei o aborto (código penal) e poderá ser feito pelo SUS
  2. Não exige qqer documento judicial nem IML, apenas consentimento da mulher e não é necessário que a mulher notifique a política
  3. Presunção de veracidade, se <16 (representada e assinado pelos pais), de 16-18 anos (assistida pelo representante lega)
  4. TCLE, Termo responsabilidade, termo relato circunstanciado, parecer técnico (pelo médico confirmando IG e data estupro) e termo de aprovação de procedimento de interrupção de gravidez (equipe multiprofissional)
50
Q

Profilaxia das IST

A
  1. Risco de infecção entre 16-58%
  2. Exames de rotina: VDRL ou RPR, HBsAg, anti-HBc IgM, anti-HCV e anti-HIV, Testagem p/ N.gonorrhoeae e p/ C.trachomatis
    1. Transaminases e hemograma completo (avaliar uso antirretroviral)
    1. Repetir em 4-6 semanas todos, em 3 meses (HIV,HBsAg e CV-HCV) e com 6 meses (anti-HBs p/ resposta vacinal, anti-HCV e CV-HCV)
  5. Coleta vaginal, oral e endocervical para exame direto a fresco e corado pelo Gram (cultura em Thayer-Martin p/ IFD)
  6. Teste de gravidez: fazer no 1o atendimento e repetir em 4-6a semana após exposição
51
Q

Profilaxia das IST NÃO VIRAIS

A
  1. Prevenção das IST não virais pode ser postergada devido adesão ou intolerância gástrica, sem trazer danos ao tto, e pode ter interação com medicações para HIV.
  2. Pode ser feito via parenteral para administrar ATB, caso opte por VO realizar no máximo 2 semanas após violência sexual
  3. Metronidazol pode ter interação com ritonavir, devendo ser postergado até termino da profilaxia antirretroviral
  4. Gravidez não contraindica profilaxia IST não virais, sendo = ao não gestante
52
Q

Profilaxia das IST NÃO VIRAIS (MS)

A
  1. Sífilis: Penicilina G Benzatina 2,4 milhões UI, IM (1,2 milhões UI em cada glúteo) em dose única
  2. Gonorreia: Ceftriaxona 500 mg, 1 ampola, IM, dose única
  3. Infecção por Clamídia e Cancro mole: Azitromicina 500mg, 2 comprimidos, VO, dose única (dose total 1g)
  4. Tricomoníase: Metronidazol, 500 mg, 4 comprimidos, VO, dose única (dose total 2g)
53
Q

Profilaxia das IST NÃO VIRAIS (MS) - Esquema Alternativo

A
  1. Sífilis: Estearato de eritromicina 500 mg, VO, a cada 6/6h durante 15 dias
  2. Gonorreia: Ciprofloxacino 500 mg VO dose única
  3. Infecção por Clamídia e Cancro mole: Estearato de eritromicina 500 mg, VO, a cada 6/6h durante 7 dias
  4. Tricomoníase: Metronidazol, 500 mg, 4 comprimidos, VO, dose única (dose total 2g)
54
Q

Profilaxia das IST virais - Hepatite B

A
  1. Fazer vacina (se dose incompleta completar esquema ou se nenhuma dose fazer 3 doses 1-2-6 meses)
  2. Quem tem dose completa não necessita de reforço ou uso de imunoglobulina humana anti-hepatite B
  3. Gamaglobulina Hiperiumene (HBIG) 0,06 ml/kg IM, dose única: indicada apenas se agressor tem hepatite B aguda, mas realizar se desconhecido e esquema vacinal incompleto ou não imunizadas
    1. Maior eficácia se feito dentro de 48h mas realizar até o 14o dia do evento (não tem contraindicação na gestação/ lactação
  5. Não há medidas de prevenção para hepatite C (só laboratorial) e nem de HBIG se abuso crônico pelo mesmo agressor
55
Q

Profilaxia das IST virais - HIV

*OBS: DTG aumenta concentração de metformina,e não é indicado se uso fenitoína, carbamazepina, fenobarbital sendo indicado ATV/r

A
  1. Risco de transmissão de 0,8-2,7%
  2. PEP: Tenofovir + Lamivudina + Dolutegravir (até 72h da exposição) por 28 dias
  3. É uma emergência médica (início deve ser precoce)
  4. PEP não é indicada se pessoa ja esteja infectada por HIV
  5. É recomendado se penetração vaginal ou anal desprotegida com ejaculação sofrida há <72h
  6. Não recomendado: apenas sexo oral sem ejaculação, uso preservativo, agressor HIV negativo, violência a >72h e abuso crônico pelo mesmo agressor
56
Q

Violência Sexual - Resumo

A
  1. Portaria 1.271 de 06/06/2014 estabelece a notificação compulsória imediata de casos de violência sexual em até 24h do atendimento (não é decisão do pcte e sim do médico)
  2. Em <18 anos se suspeita ou confirmação de abuso deve ser comunicado ao Conselho Tutelar ou à Vara da Infância e Juventude
  3. Boletim de Ocorrência Policial registra p/ inquérito e investigação e o laudo do IML p/ prova criminal. A existência destes p/ atendimento nos serviços se saude é incorreta e ilegal*
57
Q

Violência Sexual - Resumo

A
  1. Toda pcte em uso de antirretrovirais deverá coletar amostra de sangue p/ hemograma e transaminases
  2. Ao indicar profilaxia antirretroviral a anticoncepção de emergência deve ser Levonogestrel pois uso de ritonavir reduz níveis séricos de estrogênio (interação hepática)
  3. Ritonavir (formulação em solução alcoólica) interage com Metronidazol e seus substitutos podendo ocasionar efeito antabuse, devendo postergar o metronidazol.
  4. Gravidez não é contraindicação à quimioprofilaxia anti-HIV, que deve ser feita com TDF + 3TC + RAL (se IG <14sem recomenda ATV/r em substituição ao DTG)
58
Q

Violência Sexual - Resumo

A
  1. Retorno para realizar VDRL após 30 dias e para nova sorologia anti-HIV após no mínimo 3 meses
  2. OMS e MS recomenda profilaxia antitetânica seguindo mesmos critérios de acidentes perfurocortantes se lesão e status vacinal incompleto
59
Q

Infecção pelo Papilomavírus Humano (HPV)

A
  1. DNA-vírus de cadeia dupla
  2. Infecta epitélio escamosos
  3. Risco de exposição é de 15-25% a cada nova parceria sexual
  4. Infecção é assintomática
  5. 1-2% apresentam verrugas anogenitais e 2-5% tem infecção na colpocitologia
  6. Prevalência em mulheres <30 anos e resolução espontânea até 24 meses
60
Q

Infecção pelo Papilomavírus Humano (HPV)

A
  1. Transmissão sexual (RN pode ser durante parto com lesões cutâneo-mucosas e em laringe)
  2. Baixo risco oncogênico: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72 e 81
  3. Alto risco oncogênicos: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 e 82
  4. Pode ocorrer múltiplas infecções
61
Q

Infecção pelo Papilomavírus Humano (HPV)

A
  1. Tempo médio de HPV alto risco e CA cervical é de 20 anos
  2. Tabagismo e deficiência imunológicas (HIV, desnutrição, cânceres, imunossupressores) são fatores predisponentes
  3. Vacina é mais eficaz na prevenção se aplicada antes do 1º contato sexual
62
Q

Infecção pelo Papilomavírus Humano (HPV) - Formas de Apresentação

A
  1. Latente
  2. Subclínica: LSIL ou HSIL
  3. Clínica (macroscópica): polimórficas, lesões pontiagudas (Condiloma Acuminado), tamanho e apresentação variado. Superfície fosca, aveludada ou = couve-flor
    1. No geral são assintomáticas, mas pode ser pruriginosa, dolorosa, friável
  5. Risco de câncer cervical e câncer peniano
63
Q

Infecção pelo Papilomavírus Humano (HPV)

HPV 6 e 11***

A
  1. Condiloma acuminado = pleomorfismo variável
  2. Dx: biópsia
  3. TTO: mudar opção terapêutica s/ melhora após 3 sessões ou se verrugas não desaparecerem após 6 sessões de tto.
    1. TTO ambulatorial: Ácido tricloroacético (ATA) 80-90% ou podofilina 10-25% OU eletrocauterização OU exérese cx OU crioterapia
    1. TTO domiciliar (autoaplicado): Imiquimode (↓ efeito local, mas ↑ tempo de tto) ou podofilotoxina (baixa resposta)
64
Q

Infecção pelo Papilomavírus Humano (HPV) - TTO:

A
  1. Imiquimode 50 mg/g creme: indução de INF-a, não destrói o vírus, mas auxilia na eliminação da verruga podendo surgir novas lesões. Apenas uso externo. Manter até desaparecimento total ou por no máx. 16 semanas.
  2. Ácido tricloroacético (ATA): agente cáustico, é indicado na GESTANTE.
  3. Podofilina: contraindicado na gestante
  4. Eletrocauterização: lesões volumosas c/ destruição em uma sessão
  5. Crioterapia: é atóxica, pode ser usada em gestantes, e bem tolerada.
65
Q

Infecção pelo Papilomavírus Humano (HPV)

A
  1. Verrugas anogenitais não leva erradicação viral, pode ter recorrências.
  2. Avaliar o parceiro
  3. Em crianças: suspeitar de abuso sexual
  4. HPV não causa infertilidade
66
Q

Infecção pelo Papilomavírus Humano (HPV) na Gestação

A
  1. Podofilina e imiquimode NÃO devem ser usados na gestação
  2. Na gestação crescimento é mais rápido, volumoso e friável
  3. É indicado Ácido tricloroacético (ATA) e nitrogênio líquido
  4. Não há indicação de parto cesário pela presença das lesões, aina que possa ser transmitido ao RN
    1. Apenas se obstrução do canal de parto ou sangramneto
67
Q

Hepatite B na gestante

A
  1. Risco transmissão vertical em 5-10% (maior no 3º trimestre): HBsAg e HBeAG reagente indicam maior risco
  2. Risco de cronificação se contaminação é de 70-90%, desses, 20-25% evoluem p/ dça hepática avançada (cirrose)
  3. Imunização da hepatite B está indicada p/ toda população c/ <30 anos e indivíduos com maior vulnerabilidade (gestantes)
  4. Manejo na gestação com Tenofovir
  5. Hep B + Imunoglobulina B para todos RN em até 12h do parto (se mãe reagente)
68
Q

Hepatite C na gestante

A
  1. Maior risco de transmissão é parenteral, sexual é menos frequente (2-6%)
  2. Rastreio de pré-natal não é recomendado, apenas se FR
  3. Transmissão vertical é baixo (3-5%), mas aumenta se coinecção c/ HIV
  4. Não há medidas profiláticas p/ prevenção.
69
Q

HIV na Gestante

A
  1. Ocorre por via transplacentária a transmissão vertical desde a 8ª semana de gestação ou no momento do parto por contato direto c/ sangue e secreção materna.
  2. Maioria ocorre no momento do parto (75%) e durante o TP
  3. 25% ocorre intraútero, principalmente nas últimas semanas de gestação (e sem uso de medicação) e por aleitamento materno
70
Q

HIV na Gestante

A
  1. CV elevada e Ruptura prolongada das membranas amnióticas são principais fatores associados à transmissão vertical do HIV
  2. Uso de TARV combinada reduz muito o risco de transmissão e baixa CV
  3. Testagem de HIV na 1´ª consulta e no 3º trimestre (TR)
  4. Todas gestantes HIV + devem fazer uso de 3 antirretrovirais e NÃO deve ser suspensa após o parto.
71
Q

HIV na Gestante - TARV

*TDF + 3TC + RAL

A
  1. Está indicado genotipagem pré-tto p/ todas gestantes infectadas mas tto não deve ser atrasado
  2. Não deve ser suspensa após o parto (supressão viral o mais rápdio)
  3. Combinação de 3 ARV: 2 ITRN (TDF + 3TC) + INI (RAL)
  4. Se intolerância ao TDF fazer AZT (zidovudina) que é 2ª linha
  5. Monitorar AST/ALT rotineiro
72
Q

HIV na Gestante - TARV

A
  1. P/ uso de EFV (2ª linha no lugar RAL) é mandatório sensib. na genotipagem pré-tto
  2. Gestante já em uso de TARV no dx da gravidez e c/ supressão viral ou CV <50 devem manter o mesmo esquema ARV
73
Q

HIV na Gestante

A
  1. CD4+: risco de progressão p/ aids/óbito (indicador p/ assintomáticas)
  2. CV: avalia risco de transmissão vertical e auxilia na via de parto
  3. Taxa de transmissão é <1% em gestantes em uso de ARV que mantém níveis de CV <1000 cópias/ml
74
Q

HIV na Gestante - Vacinação

A
  1. Pneumococo: 2 doses c/ intervalo de 5 anos
  2. MncC: recomendada
  3. HiB: <19 anos não previamente vacinadas
  4. dT: reforço caso última dose há 5 anos, se incompleto ou desconhecido 3 doses (padrão)
  5. dTpa: se desconhecido fazer 3 doses (padrão)
  6. Hep. B: se anti-HBs negativo
  7. H1N1: anual
  8. Hep. A: se suscetível
  9. FA: avaliar risco x benefício
75
Q

HIV na Gestante - Via de parto:

A
  1. CV >1000 cópias/ml ou desconhecida e ≥34 sem: cesariana eletiva (só se membranas íntegras e dilatação cervical em até 3-4 cm) → indicado p/ quem não fez TARV na gestação
  2. CV <1000 cópias/ml ou indetectável e ≥ 34 sem: via de parto por indicação obstétrica. AZT injetável no parto (exceto CV indetectável)
  3. Zidovudina IV durante TP
  4. Não fazer ordenha do cordão umbilical, deve ser ligado imediatamente após retirada do RN.
76
Q

HIV na Gestante - Via de parto:

A
  1. Está contraindicado procedimentos invasivos no TP (cordocentese, amniocentese, amniotomia e escalpo cefálico)
  2. Preferir fórcipe ao vácuo-extrator
  3. Evitar episiotomia se possível
  4. Não amamentar, fazer Carbegolina 1 mg VO dose única p/ inibir lactação.
  5. Manter TARV no puerpério
77
Q

HIV na Gestante - Cuidados c/ RN

A
  1. Limpar com compressas macias
  2. Banho em água corrente ainda na sala de parto
  3. Iniciar AZT solução oral até 4 horas após ansciemento
  4. Alojamento conjunto, mas não ter AM (banco de leite)
78
Q

Violência sexual da Mulher

A
  1. A coleta de sangue é para posterior confronto com de DNA com o do possível agente agressor, avaliar dosagem alcoólica, B-hCG e doenças infecciosas
  2. Os agentes infecciosos pesquisados são: clamídia e gonococo na cavidade genital e dos agentes de hepatite B, C, sífilis e HIV no sangue
  3. As roupas usadas pelas vítimas e que contenham manchas relacionadas à violência ou indicadas pela vítimas de apresentarem material ejaculado devem ser coletadas mediante autorização especial do paciente ou representante legal e acondicionadas em envelope de papel, não devendo ser usado saco plástico
  4. Coleta de exames NÃO deve postergar o início dos medicamentos
  5. Exames de sangue são para avaliar presença de IST preexistentes
79
Q

Violência Sexual

A
  1. Devem ser atendidos por médicos devidamente treinados e capacitados para esse atendimento
  2. Cadeia de custódia representa o registo documental e cronológico sobre o manuseio de uma evidência ou prova, demonstrando seu percurso desde o local onde é recolhido até o tribunal

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