Úlceras por DST e Violência Sexual Flashcards
1
Q
Sífilis
A
- Infecção bacteriana sistêmica, crônica, curável e exclusiva do ser humano
- Transmissão sexual ou vertical
- Episódios sintomáticos (ativa) e latência
- Maioria assintomáticos
2
Q
Sífilis
A
- Treponema pallidum
- Necessita ambiente úmido p/ se desenvolver
- Espiroquete penetra pele/ mucosas
- Transmissão é maior nos estágios iniciais (Sífilis 1ª e 2ª) devido ↑ nº de treponemas nas lesões
- Transmissão vertical é de até 80% intraútero (maior risco se Sífilis 1ª ou 2ª) e pode ocorrer intraparto
3
Q
Sífilis - Classificação evolutiva
*Maioria dx na fase de latência
A
- Adquirida recente: até um ano após infecção → 1ª (cancro duro - 3 sem após infecção), 2ª (lesões cutênao-mucosas e linfadenopatia da 3-10 sem) e latente recente (12 meses)
- Adquirida tardia: com mais de um ano de evolução → latente tardia e 3ª (alterações neurológicas, CDV e cutâeno-mucosas)
4
Q
Sífilis Primária ou Cancro Duro ou Protossifiloma
A
- Incubação de 10-90 dias (média de 3 semanas)
- Úlcera rica em treponemas, ÚNICA, INDOLOR, bordas definidas e regular, base endurecida e fundo limpo
- Base pênis, vulva, vagina, boca
- Linfadenopatia regional (próximo à úlcera)
- Resolução espontânea em 3-8 semanas independente do tto
5
Q
Sífilis Secundária ou Lesões cutâeno-mucosas
- Toda erupção cutânea sem causa determinada deve ser investigada p/ sífilis
- Plano = Pallidum (não confundir c/ acuminado)
A
- 6 semanas a 6 meses após cicatrização do cancro duro
- Condiloma plano: dobras mucosas, anogenital
- Erupção macular eritematosa, pouco visível (Roséola) em tronco e raiz dos membros que evolui p/ sifílides papulosas
- Manchas eritematosas
- Alopecia em clareiras e madarose
- Micropoliadnopatia
- Resolução espontânea sem tto
- Pode ter acometimento neurológico: Meningovascular
6
Q
Lesões características da sífilis 2ª
*São lesões exuberantes
A
- Roséolas: lesões papulares ou planas eritematosas em tronco
- Sifílides: papuloerosivas, pustulosas e hipertróficas em cavidade oral, genital, palmas das mãos e plantas dos pés
- Condiloma plano: confluência de placas infectantes (papulo-hipertróficas)
- Placas mucosas
- Alopecia irregular (em clareia): couro cabeludo
- Madarose
- Poliadenopatia generalizada
- Pápulas palmoplantares, placas mucosas
- Desaparecem espontâneo e reaparecer
- 5% tem uveíte, proteinúria nefrótica e hepatite clínica
- Ocasionalmente pode ter sintomas gerais: artralgia, febrícula, cefaleia e adinamia
7
Q
Sífilis Terciária
*Neurosífilis pode ocorrer em qqer fase da sífilis (não é exclusiva da 3ª)
A
- Ocorre em 15-25% das infecções não tratadas
- Pode surgir entre 2-40 anos depois do início da infecção
- Provoca destruição tecidual
- Acomete SN (8-10%): Tabes dorsalis (só na 3ª), mielite transversa e demência
- Sistema CDV (10%): aneurisma aórtico pela aortite sifilítica, estenose coronariana e insuf. aórtica
- Articular: Artropatia de Charcot
- Formação de tubéculos ou gomas sifilíticas -15%(tumorações c/ tendência a liquefação) pele, mucosas, ossos
8
Q
Investigação da Neurossífilis quando:
A
- Disfunção cognitiva, motora ou sensorial
- Sintomas oftalmológicos ou aditivos
- Paralisia de NC
- Meningite ou ACV
- Sífilis 3ª
- OBS: Pupilas de Argyll Robertson (pupilas irregulares que se acomodam após reação, mas não reage a luz) indica neurosífilis
9
Q
Sífilis e Gravidez
A
- Complicações: óbito fetal/ neonatal, parto prematuro, anomalias congênitas, RCIU
- Transmissão fetal é maior nas infecções recentes (<1 ano) devido a carga de espiroquetas
- Taxa de transmissão: 1ª (70-100%), 2ª (90 a 100%)***, 3ª (10-30%), latente precoce (40-80%) e tardia (10-30%)
10
Q
Métodos Dx da Sífilis - Exame Diretos
A
- Pesquisa ou detecção do T. pallidum em amostras coletadas direto das lesões
- Exame em capo escuro: padrão-ouro p/ dx de sífilis 1ª
- Pesquisa direta c/ material corado
11
Q
Métodos Dx da Sífilis - Testes Imunológicos
A
- Pesquisa de anticorpos em amostra de sangue
- Não treponêmicos (VDRL, RPR, TRUST, USR): quantificáveis, são importantes p/ dx e monitoramento da resposta ao tto
- Treponêmicos (FTA-Abs, ELISA/EQL/ CMIA, Teste Rápdio): primeiros a ficar reagentes, e pode ficar positivos para resto da vida, sendo importantes p/ dx mas não p/ monitoramento ao tto
12
Q
Testes não treponêmicos (VDRL)
A
- Detectam anticorpos anticardiolipina não específicos p/ antígenos T. pallidum
- Análise qualitativa (diluída p/ evitar falso-negativos pelo efeito Prozona) e quantitativa
- É necessário analise em amostra pura e diluída devido fenômeno Prozona
- Dx e MONITORAMENTO da resposta ao tto (controle de cura)
- Risco de falso-positivos: gravidez, LES, SAF, Chagas, malária, TB (acs anticardiolipina)
13
Q
Testes não treponêmicos (VDRL)
*Resultados vão diminuindo a partir da fase latente tardia e na 3ª
A
- Reagente em 1-3 sem após cancro duro
- Títulos baixos (≤ 1:4) pode persistir por meses ou anos
- Fenômeno Prozona: não visualização da aglutinação antígeno-anticorpo, devido altos títulos → evitado se diluição do soro
- VDRL sugestivo se títulos ≥ 1:4, aumento do título em 4x sorologia sequencia (1:4 → 1:16), positivação dos títulos c/ sorologia prévia negativa
14
Q
Testes Treponêmicos (TR, FTA-abs)
A
- Detectam anticorpos específicos do T. pallidum
- São os 1os a se tornarem reagente
- Em 85% pode ficar reagente por toda vida, mesmo após tto
- FTA-Abs: imunofluorescência indireta
- TPPA, TPHA, Teste rápido (ELISA)
15
Q
Diagnóstico de Sífilis (MS)
A
- É necessário: VDRL positivo E Teste Rápido (ou FTA-Abs) positivo
- Iniciar investigação pelo teste treponêmico por ser o 1º a ficar reagente
- Não há imunidade adquirida contra sífilis, por acs decai podendo se reinfectar várias vezes
- Na gestante considerar 1 positivo e já tratar, enquanto aguarda resultado do próximo.
16
Q
Interpretação do dx da sífilis
A
- TR/ FTA-Abs reagente E VDRL reagente: dx de sífilis → tto
- TR/ FTA-Abs reagente E VDRL não reagente: sífilis ou cicatriz sorológica ou falso-reagente (se 3º teste diferente não reagente)
- TR/ FTA-Abs não reagente E VDRL reagente: realizar 3º teste, pode ser falso-reagente, cicatriz sorológica
17
Q
Tratamento da Sífilis
A
- Benzilpenicilina benzatina: medicamento de escolha e ÚNICA eficaz/ adequada na gestação
- TTO imediato com P. Benzatina se apenas um teste reagente: gestantes, violência sexual, perda seguimento, sinais de sífilis 1ª ou 2ª, dx prévio de sífilis
- Deve ser administrada via IM em região ventro-glútea preferencial (silicone impossibilita aplicação IM)
- Risco de efeitos adversos é muito raro, maioria benigna
18
Q
Tratamento da Sífilis
- Benzilpenicilina benzatina é a única opção segura e eficaz na gestantes, se alergia deve ser feito desenssibilização hospitalar
- Deve ser tto parceiro
A
- 1ª, 2ª, Latente recente: Penicilina G benzatina 2,4 milhões IM, DOSE ÚNICA (1,2 milhões UI em cada glúteo) → VDRL trimestral (mensal em gestantes)
- Alternativa: Doxiciclina 100 mg 12/12h VO por 15 dias
- 3º ou Latente Tardia ou duração indeterminada: 3 doses de Penicilina G benzatina (2,4 milhões UI cada IM c/ total de doses de 7,2 milhões) → VDRL trimestral (mensal em gestantes)
- Alternativa: Doxiciclina 100 mg 12/12h VO por 30 dias
- Neurossífilis: Penicilina G Cristalina (3-4 milhões UI, IV) 4/4h por 10-14 dias (18-24 mi UI/d) → LCR de 6/6m até normalizar
- Alternativa: Ceftriaxona 2g, IV 1x/d por 10-14 dias
19
Q
Reação de Jarisch-Herxheimer
A
- Ocorre durante 24h após 1ª dose de penicilina
- Mais nas fases 1ª ou 2ª
- Exacerbação das lesões cutâneas: eritema, dor, febre, artralgia
- Regridem espontâneo após 12-24h
- Controle c/ analgésicos e não precisa parar tto
- Risco de TPP na gestante pela liberação prostaglandinas em doses altas, mas se não tto corretamente risco e aborto/ morte fetal é maior
20
Q
Monitoramento da resposta ao TTO
A
- Trimestral c/ VDRL em não gestantes: até o 12º mês (3-6-9-12 meses)
- Mensal c/ VDRL em gestantes
- Sucesso de tto: diminuição da titulação em 2 diluições do VDRL em até 3 meses e 4 diluições até 6 meses até sororreversão (VDRL não reagente)
- Resposta imunológica adequada: VDRL não reagente ou queda em 2 diluições em até 6 meses p/ sífilis recente e queda de 2 titulações em até 12 meses p/ sífilis tardia
- Quanto mais precoce dx e tto, mas rápido desaparecimento dos acs circulantes
- VDRL + mesmo após tto adequado = cicatriz sorológica (serofast) e não caracteriza falha tto
21
Q
Critérios de Retratamento
A
- Ausência de redução da titulação em 2 diluições em 6 meses (recente, 1ª ou 2ª) ou 12 meses (tardia) após tto adequado; OU
- Aumento da titulação em 2 diluições ou mais; OU
- Persistência ou recorrência de sinais e sintomas clínicos
22
Q
Sífilis na Gestante
A
- Risco de grande transmissão vertical
- Tetar na 1ª consulta e no início do 3º trimestre e na internação p/ parto (se aborto/ natimorto ou violência)
- Se TR + considerar portadora e iniciar TTP
- Monitoramento sorológico mensal até termo, após parto seguimento trimestral
- Tratar parceiro
- TTO adequado apenas se Penicilina Benzatina adequada
- Alternativa segura na gestação: Estearato de Eritromicina
23
Q
TTO do parceiro na Sífilis
A
- Todos c/ exposição até 90 dias
- Benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões UI IM (1,2 milhão de UI em cada glúteo) dose única
- Testar todos parceiros
- Importante p/ interromper cadeia de transmissão
24
Q
Cancro Mole (Cancroide, cancro venéreo, úlcera de Ducrey)
A
- Haemophilus ducrey: cocobacilo Gram-neativo
- Transmissão exclusiva sexual (microabrasões no coito)
- Incubação de 3-7 dias, risco de transmissão de 80%
25
Q
Cancro Mole (Cancroide, cancro venéreo, úlcera de Ducrey)
A
- Acomete mais homens que mulheres (assintomáticas)
- Pápulas DOLOROSA, halo eritematoso que depois vira pústula → erosão → úlcera
- Úlceras múltiplas, dolorosas, base amolecida, irregular, eritematosa, exsudato necrótico amarelado com odor fétido e friável
- Adenopatia inguinal inflamatória (bubão inguinal) em 30-50% c/ tendência à supuração que fistuliza para 1 orifício
- Cancro misto de Rollet: cancro mole + cancro duro (12-15%)
26
Q
Cancro Mole (Cancroide, cancro venéreo, úlcera de Ducrey)
A
- Adenopatia inguinal dolorosa c/ supuração (patognomônica)
- PCR, Bacterioscopia (cocobacilos em “cardume de peixe”) e Cultura (dx definitivo c/ bacilos gram-negativos agrupa dos)
- TTO: Azitromicina 1g dose única VO (pode em gestante, evitar ciprofloxacino/ Ceftriaxona que é a 2ª opção)
- Investigar outras DSTs principalmente Sífilis
- Bom prognóstico
27
Q
Recomendações Gerais das Úlceras por IST
A
- TTO sistêmico + higiene local rigorosa p/ evitar autoinoculação
- É mandatório tto parceiro, mesmo assintomático
- Reavaliação de 3-7 dias após tto e seguindo até involução total das lesões
28
Q
Linfogranuloma Venéreo (Mula, dça de Nicolas-Favre-Durand, inguinal)
A
- Chlamydia tracomatis sorotipos L1, L2 e L3: Gram-negativa obrigatória intracelular
- 3x mais frequente em mulheres do que homens
- Afeta principalmente sistem retículos-histiocitário: linfonodos inguinais e ilíacos
- Disseminação via linfática
- Incubação de 3-21 dias
- 3 fases: erosão pele, adenite e fibrose/destruição
29
Q
Linfogranuloma Venéreo (Mula, dça de Nicolas-Favre-Durand, inguinal)
- Úlcera indolor que desaparece sem sequela, após 4 dias surge adenopatia inguinal, dolorosa, sinais flogisticos, flutuação e única que fistuliza por múltiplos orifícios (bico regador)
A
- Lesão de inoculação: Pápula que evolui insidiosamente para úlcera INDOLOR e de curta duração.
- Sindrome de Clémont-Simon: úlcera crônica na fúrcula com fundo granulomatosa e friável em mulher
- Disseminação linfática: Adenopatia DOLOROSA que evolui p/ nódulos inguinais ou bubões que fistulizam em bico de regador
- Sequelas: supuração e fistulização por orifícios múltiplos com sintomas B. A obstrução linfática pode levar elefantíase genital (estiomene na mulher)
30
Q
Linfogranuloma Venéreo (Mula, dça de Nicolas-Favre-Durand, inguinal)
*TTO mais longo (21 dias)
A
- Adenine inguinal, elefantíase genital, estenose uretral ou retal
- Dx: clínico e na dúvida ELISA ou teste de fixação do complemento (positivo após 4 semanas), pela FEBRASGO deve ser por cultura em células McCoy ou HeLa ou PCR
- TTO: Doxiciclina 100 mg, 1cp, VO 2x/d por 21 dias(na gestação é contraindicado, sendo feito Azitromicina 1g 1x/sem por 3 semanas)
- Deve tratar parceiros se assintomático c/ Azitromicina 500 mg 2 cp, VO, dose única ou Doxiciclina 100 mg, 1cp, VO 2x/d por 7 dias, se sintomático = padrão
- OBS: os ATB não tem efeito dramático na remissão da adenopatia nem revertem sequelas
- Os bubões flutuantes podem ser aspirados por agulha calibrosa (mas não incisão cx)
31
Q
Donovanose (Granuloma inguinal, venéreo, tropical, serpiginoso)
A
- Doença crônica progressiva de baixo contágio (dxx c/ câncer)
- Mais frequente em regiões tropicais, raça negra e baixo nível socioeconômico
- Acomete pele e mucosas genitais (90%), perianal e inguinais (10%)
- Contaminação Sexual, fecal ou autoinoculação
- Pode estar presente em jovens sem vida sexual ativa
32
Q
Donovanose (Granuloma inguinal, venéreo, tropical, serpiginoso)
A
- Agente: Klebsiella granulomatosa (Calymmatobacterium granulomatosa) é um gram-negativo, pleomórfico, imóvel que pertence a flora intestinal
- Incubação de 30 dias a 6 meses
- Pápula ou nódulo INDOLOR, única ou múltipla formando uma Úlcera com bordas delimitadas, profunda (SC), fundo granulomatosa, vermelho-viva, friável (sangra ao toque) e crônica (lesão vegetante)
- Pode ter lesões satélites por autoinoculação
- Ausência de adenine, só pseudobubões que pode obstruir vaso linfático
33
Q
Donovanose (Granuloma inguinal, venéreo, tropical, serpiginoso)
*Não cura sozinha
A
- Dx: biópsia com presença dos corpúsculos de Donovan em esfregações (dxx c/ câncer)
- Não há cura se ausência de tto, pode levar deformação cutânea, estase linfática e cicatrizes
- TTO: Azitromicina 1g VO 1x/sem por 3 semanas (preferir na gestante) OU Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 21 dias (contraindicado na gestante)
- Pode adicionar gentamicina 1mg/kg IV 8/8h por 3 semanas p/ cicatrizar lesões se ausência de resposta
- Pode complicar para carcinoma em 0,25% dos casos
34
Q
Herpes Genital
A
- Doença incurável e recorrente
- IST ulcerativa MAIS FREQUENTE (seguida pelo cancro duro)
- Herpes simplex (Herpesviridae) são principais: HSV-1, HSV-2, tipo 3 (varicela-zóster), tipo 4 (EBV), tipo 5 (CMV), tipo 6 (exantema súbito), tipo 7, tipo 8 (Kaposi)
- Mais frequente ser HSV-1 (predomina na infecção orofaríngea) e HSV-2 (infecção genital), mas pode acometer qqer parte do corpo
- É um virus de DNA dupla-hélice
35
Q
Herpes Genital
A
- Primoinfecção geralmente é assintomática
- 30% é por HSV-1, mas recorrência é menor no tipo 1, sendo mais comum pelo tipo 2
- Transmissão é sexual (evitar relações entre casais se lesões ativas), contato direto ou fômites
- Permanece no tecido neural por toda vida, se aloja em gânglios sensoriais após infecção 1a, e retornam no mesmo dermátomo de origem
- Incubação de 4 dias
36
Q
Herpes Genital Primária
- Múltiplas vesículas e úlceras dolorosas e limpas; adenopatia dolorosa que não fistulizam
A
- Mais graves, mas pode não ter sintomas. Pápulas eritemato sãs 3-10 mm seguida por VESÍCULAS que se rompem e formam ulcerações DOLOROSAS com bordas lisas e depois por crostas sero-hemáticas
- Pródromos com prurido, ardência, hipersensibilidade, queimação e parestesias.
- Em 50% ocorre adenopatia dolorosa inguinal bilateral
- Pode ter corrimento aquoso
37
Q
Herpes Genital Recorrente
A
- Menos frequente com passar do tempo
- É mais branda, complica menos, tem duração menor, menor liberação viral
- Recorrência após 1o episódio é de 50% p/ tipo 1 e de 80% p/ tipo 2
- Precedido por sintomas pródromicos
- Reativação por febre, sol, estresse, ATB e imunodeficiência
- Cicatrização em 10 dias sem sequelas estéticas
38
Q
Herpes Genital
*TTO da gestante é = habitual
A
- Dx: citodiagnóstico de Tzanck (céls multinucleadas grandes e balonização celular - não é especifico, mas é mais sensível na fase de vesícula ), sorologia (muito prevalente na população) ou IFD
- TTO: objetivo de encurtar o curso da doença por ser recorrente e intratável
- Primoinfecção: Aciclovir 400 mg 3x/d por 7-10 dias (não fazer tópico e iniciar mais precoce possível)
- Recorrente: iniciar tto aos primeiros sintomas prodrômicos ou no 1o dia por 5 dias de duração
- Supressão (≥6x/ano): Aciclovir 400 mg 2x/d por até 6 meses (até 2 anos)
- Imunossuprimidos: Aciclovir IV 5-10mg/kg 8/8h por 5-7 dias
39
Q
Herpes Genital e Gravidez
*Se lesões no canal do parto contraindica parto normal, indicação de cesariana. (Hx prévia não é indicação)
A
- Risco de transmissão é maior se infecções no 3o trimestre de gravidez (30-50%), se recorrente o risco é menor
- Prevenção de herpes neonatal: evitar contato c/ infectados, interrupção da gestação por via alta se lesões ativas no canal parto, evitar relação sexual
- Infecção neonatal ocorre em 85% no momento do parto
- Aciclovir não é teratogenico (categoria C)
40
Q
Diagnóstico diferencial por úlceras genitais
A
- Mononucleose (EBV)
- HIV: Zidovudina 100 mg VO 4/4h + Aciclovir, cetoconazol ou corticoide tópico (dx de exclusão)
- Candidíase: prurido
- Histoplasmose: trabalho em galinheiros, cavernas - Antoricina B
- Miíase
- Síndrome de Behçet: vasculite c/ úlceras orais e genitais, profundas, dolorosas e recidivantes
- Pênfigos e Pioderma gangrenoso
- Doença de Crohn (ano retal)
41
Q
Úlceras DOLOROSAS
A
- CHora de dor
- Cancro mole: fundo sujo
- Herpes virus: fundo limpo
- Doença de Behçt tb é doloroso mas não é DST
42
Q
Múltiplas Úlceras
A
- Herpes
2. Donovanose (mais profunda) e Cancro mole (profundo moderado): são únicas ou múltiplas
43
Q
Úlcera com adenopatia
A
- Sífilis (uni ou bilateral)
- Herpes virus (bilateral)
- Cancro mole (unilateral e presente em 50%)
- Linfogranuloma (unilateral, crônica e dolorosa)
- ÚNICA SEM ADENOPATIA: DONOVANOSE
44
Q
Úlceras que Fistulizam
A
- Cancro mole
2. Linfogranuloma venéreo (em bico de regador)
45
Q
Violência Sexual
A
- É um agravo de notificação compulsória IMEDIATA (até 24h) no SINAN
- A notificação é OBRIGATÓRIA
- Violência sexual: qqer ato sexual, com ou sem penetração (oral, vagina, anal) praticado sob ato de força
- Estupro: constranger mulher à conjunção carnal, mediante violência ou grave ameaça que contempla o atentado ao pudor (ameaça e violência) - constrangimento físico ou psicológico, de qqer ato libidinoso.
46
Q
Violência Sexual
A
- Atendimento: notificação imediata (até 24h) e Exames (de outras DSTs)
- Contracepção (risco de 0,5-5%): Levonogestrel 1,5 mg VO dose única (se uso correto de ACO correto é desnecessário) → única contraindição é gestação confirmada (categoria 4)
- Profilaxia de DSTs p/ HIV: Tenofovir + Lamivudian + Dolutegravir (até 72h)
- Profilaxia p/ HBV: vacina e imunoglobulina
- Não virais: P. Benzatina, Azitromicina, Ceftriaxona e Metronidazol em dose única
47
Q
Violência Sexual
A
- Independente do sexo e da idade, deve ser considerada uma prioridade na assistência, devido aos danos psicossociais , devido gravidez indesejada e risco de HIV, IST, hepatites
- Elevado risco de infecção
- Crianças tem maior vulnerabilidade a IST por imaturidade anatômica e fisiológico da mucosa vaginal
- É um problema de saúde publica e reprodutiva
48
Q
Anticoncepcional de Emergência
*Índice de Pear de 2%
A
- Se na 1a fase do ciclo menstrual: altera desenvolvimento dos folículos, impede ovulação ou retarda por vários dias
- Se na 2a fase do ciclo (após ovulação): modifica o muco cervical (hostil), impedindo ou dificultando a migração do espermatozoide
- Preferir Levonogestrel 1 cp de 1,5 mg VO (ou 2 cp de 0,75 mg dose única até 5 dias após a relação sexual) - método mais seguro
- 60% tem sangramento dentro do período esperado, e maioria não tem de imediato após uso, em 15% pode atrasar até 7 dias.
- Inserção de DIU até 5 dia não é indicado pelo MS
49
Q
Gravidez por Estupro
*Único documento necessário do paciente é termo de consentimento livre esclarecido (não precisa de BO)
A
- É permitido por lei o aborto (código penal) e poderá ser feito pelo SUS
- Não exige qqer documento judicial nem IML, apenas consentimento da mulher e não é necessário que a mulher notifique a política
- Presunção de veracidade, se <16 (representada e assinado pelos pais), de 16-18 anos (assistida pelo representante lega)
- TCLE, Termo responsabilidade, termo relato circunstanciado, parecer técnico (pelo médico confirmando IG e data estupro) e termo de aprovação de procedimento de interrupção de gravidez (equipe multiprofissional)
50
Q
Profilaxia das IST
A
- Risco de infecção entre 16-58%
- Exames de rotina: VDRL ou RPR, HBsAg, anti-HBc IgM, anti-HCV e anti-HIV, Testagem p/ N.gonorrhoeae e p/ C.trachomatis
- Transaminases e hemograma completo (avaliar uso antirretroviral)
- Repetir em 4-6 semanas todos, em 3 meses (HIV,HBsAg e CV-HCV) e com 6 meses (anti-HBs p/ resposta vacinal, anti-HCV e CV-HCV)
- Coleta vaginal, oral e endocervical para exame direto a fresco e corado pelo Gram (cultura em Thayer-Martin p/ IFD)
- Teste de gravidez: fazer no 1o atendimento e repetir em 4-6a semana após exposição
51
Q
Profilaxia das IST NÃO VIRAIS
A
- Prevenção das IST não virais pode ser postergada devido adesão ou intolerância gástrica, sem trazer danos ao tto, e pode ter interação com medicações para HIV.
- Pode ser feito via parenteral para administrar ATB, caso opte por VO realizar no máximo 2 semanas após violência sexual
- Metronidazol pode ter interação com ritonavir, devendo ser postergado até termino da profilaxia antirretroviral
- Gravidez não contraindica profilaxia IST não virais, sendo = ao não gestante
52
Q
Profilaxia das IST NÃO VIRAIS (MS)
A
- Sífilis: Penicilina G Benzatina 2,4 milhões UI, IM (1,2 milhões UI em cada glúteo) em dose única
- Gonorreia: Ceftriaxona 500 mg, 1 ampola, IM, dose única
- Infecção por Clamídia e Cancro mole: Azitromicina 500mg, 2 comprimidos, VO, dose única (dose total 1g)
- Tricomoníase: Metronidazol, 500 mg, 4 comprimidos, VO, dose única (dose total 2g)
53
Q
Profilaxia das IST NÃO VIRAIS (MS) - Esquema Alternativo
A
- Sífilis: Estearato de eritromicina 500 mg, VO, a cada 6/6h durante 15 dias
- Gonorreia: Ciprofloxacino 500 mg VO dose única
- Infecção por Clamídia e Cancro mole: Estearato de eritromicina 500 mg, VO, a cada 6/6h durante 7 dias
- Tricomoníase: Metronidazol, 500 mg, 4 comprimidos, VO, dose única (dose total 2g)
54
Q
Profilaxia das IST virais - Hepatite B
A
- Fazer vacina (se dose incompleta completar esquema ou se nenhuma dose fazer 3 doses 1-2-6 meses)
- Quem tem dose completa não necessita de reforço ou uso de imunoglobulina humana anti-hepatite B
- Gamaglobulina Hiperiumene (HBIG) 0,06 ml/kg IM, dose única: indicada apenas se agressor tem hepatite B aguda, mas realizar se desconhecido e esquema vacinal incompleto ou não imunizadas
- Maior eficácia se feito dentro de 48h mas realizar até o 14o dia do evento (não tem contraindicação na gestação/ lactação
- Não há medidas de prevenção para hepatite C (só laboratorial) e nem de HBIG se abuso crônico pelo mesmo agressor
55
Q
Profilaxia das IST virais - HIV
*OBS: DTG aumenta concentração de metformina,e não é indicado se uso fenitoína, carbamazepina, fenobarbital sendo indicado ATV/r
A
- Risco de transmissão de 0,8-2,7%
- PEP: Tenofovir + Lamivudina + Dolutegravir (até 72h da exposição) por 28 dias
- É uma emergência médica (início deve ser precoce)
- PEP não é indicada se pessoa ja esteja infectada por HIV
- É recomendado se penetração vaginal ou anal desprotegida com ejaculação sofrida há <72h
- Não recomendado: apenas sexo oral sem ejaculação, uso preservativo, agressor HIV negativo, violência a >72h e abuso crônico pelo mesmo agressor
56
Q
Violência Sexual - Resumo
A
- Portaria 1.271 de 06/06/2014 estabelece a notificação compulsória imediata de casos de violência sexual em até 24h do atendimento (não é decisão do pcte e sim do médico)
- Em <18 anos se suspeita ou confirmação de abuso deve ser comunicado ao Conselho Tutelar ou à Vara da Infância e Juventude
- Boletim de Ocorrência Policial registra p/ inquérito e investigação e o laudo do IML p/ prova criminal. A existência destes p/ atendimento nos serviços se saude é incorreta e ilegal*
57
Q
Violência Sexual - Resumo
A
- Toda pcte em uso de antirretrovirais deverá coletar amostra de sangue p/ hemograma e transaminases
- Ao indicar profilaxia antirretroviral a anticoncepção de emergência deve ser Levonogestrel pois uso de ritonavir reduz níveis séricos de estrogênio (interação hepática)
- Ritonavir (formulação em solução alcoólica) interage com Metronidazol e seus substitutos podendo ocasionar efeito antabuse, devendo postergar o metronidazol.
- Gravidez não é contraindicação à quimioprofilaxia anti-HIV, que deve ser feita com TDF + 3TC + RAL (se IG <14sem recomenda ATV/r em substituição ao DTG)
58
Q
Violência Sexual - Resumo
A
- Retorno para realizar VDRL após 30 dias e para nova sorologia anti-HIV após no mínimo 3 meses
- OMS e MS recomenda profilaxia antitetânica seguindo mesmos critérios de acidentes perfurocortantes se lesão e status vacinal incompleto
59
Q
Infecção pelo Papilomavírus Humano (HPV)
A
- DNA-vírus de cadeia dupla
- Infecta epitélio escamosos
- Risco de exposição é de 15-25% a cada nova parceria sexual
- Infecção é assintomática
- 1-2% apresentam verrugas anogenitais e 2-5% tem infecção na colpocitologia
- Prevalência em mulheres <30 anos e resolução espontânea até 24 meses
60
Q
Infecção pelo Papilomavírus Humano (HPV)
A
- Transmissão sexual (RN pode ser durante parto com lesões cutâneo-mucosas e em laringe)
- Baixo risco oncogênico: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72 e 81
- Alto risco oncogênicos: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 e 82
- Pode ocorrer múltiplas infecções
61
Q
Infecção pelo Papilomavírus Humano (HPV)
A
- Tempo médio de HPV alto risco e CA cervical é de 20 anos
- Tabagismo e deficiência imunológicas (HIV, desnutrição, cânceres, imunossupressores) são fatores predisponentes
- Vacina é mais eficaz na prevenção se aplicada antes do 1º contato sexual
62
Q
Infecção pelo Papilomavírus Humano (HPV) - Formas de Apresentação
A
- Latente
- Subclínica: LSIL ou HSIL
- Clínica (macroscópica): polimórficas, lesões pontiagudas (Condiloma Acuminado), tamanho e apresentação variado. Superfície fosca, aveludada ou = couve-flor
- No geral são assintomáticas, mas pode ser pruriginosa, dolorosa, friável
- Risco de câncer cervical e câncer peniano
63
Q
Infecção pelo Papilomavírus Humano (HPV)
HPV 6 e 11***
A
- Condiloma acuminado = pleomorfismo variável
- Dx: biópsia
- TTO: mudar opção terapêutica s/ melhora após 3 sessões ou se verrugas não desaparecerem após 6 sessões de tto.
- TTO ambulatorial: Ácido tricloroacético (ATA) 80-90% ou podofilina 10-25% OU eletrocauterização OU exérese cx OU crioterapia
- TTO domiciliar (autoaplicado): Imiquimode (↓ efeito local, mas ↑ tempo de tto) ou podofilotoxina (baixa resposta)
64
Q
Infecção pelo Papilomavírus Humano (HPV) - TTO:
A
- Imiquimode 50 mg/g creme: indução de INF-a, não destrói o vírus, mas auxilia na eliminação da verruga podendo surgir novas lesões. Apenas uso externo. Manter até desaparecimento total ou por no máx. 16 semanas.
- Ácido tricloroacético (ATA): agente cáustico, é indicado na GESTANTE.
- Podofilina: contraindicado na gestante
- Eletrocauterização: lesões volumosas c/ destruição em uma sessão
- Crioterapia: é atóxica, pode ser usada em gestantes, e bem tolerada.
65
Q
Infecção pelo Papilomavírus Humano (HPV)
A
- Verrugas anogenitais não leva erradicação viral, pode ter recorrências.
- Avaliar o parceiro
- Em crianças: suspeitar de abuso sexual
- HPV não causa infertilidade
66
Q
Infecção pelo Papilomavírus Humano (HPV) na Gestação
A
- Podofilina e imiquimode NÃO devem ser usados na gestação
- Na gestação crescimento é mais rápido, volumoso e friável
- É indicado Ácido tricloroacético (ATA) e nitrogênio líquido
- Não há indicação de parto cesário pela presença das lesões, aina que possa ser transmitido ao RN
- Apenas se obstrução do canal de parto ou sangramneto
67
Q
Hepatite B na gestante
A
- Risco transmissão vertical em 5-10% (maior no 3º trimestre): HBsAg e HBeAG reagente indicam maior risco
- Risco de cronificação se contaminação é de 70-90%, desses, 20-25% evoluem p/ dça hepática avançada (cirrose)
- Imunização da hepatite B está indicada p/ toda população c/ <30 anos e indivíduos com maior vulnerabilidade (gestantes)
- Manejo na gestação com Tenofovir
- Hep B + Imunoglobulina B para todos RN em até 12h do parto (se mãe reagente)
68
Q
Hepatite C na gestante
A
- Maior risco de transmissão é parenteral, sexual é menos frequente (2-6%)
- Rastreio de pré-natal não é recomendado, apenas se FR
- Transmissão vertical é baixo (3-5%), mas aumenta se coinecção c/ HIV
- Não há medidas profiláticas p/ prevenção.
69
Q
HIV na Gestante
A
- Ocorre por via transplacentária a transmissão vertical desde a 8ª semana de gestação ou no momento do parto por contato direto c/ sangue e secreção materna.
- Maioria ocorre no momento do parto (75%) e durante o TP
- 25% ocorre intraútero, principalmente nas últimas semanas de gestação (e sem uso de medicação) e por aleitamento materno
70
Q
HIV na Gestante
A
- CV elevada e Ruptura prolongada das membranas amnióticas são principais fatores associados à transmissão vertical do HIV
- Uso de TARV combinada reduz muito o risco de transmissão e baixa CV
- Testagem de HIV na 1´ª consulta e no 3º trimestre (TR)
- Todas gestantes HIV + devem fazer uso de 3 antirretrovirais e NÃO deve ser suspensa após o parto.
71
Q
HIV na Gestante - TARV
*TDF + 3TC + RAL
A
- Está indicado genotipagem pré-tto p/ todas gestantes infectadas mas tto não deve ser atrasado
- Não deve ser suspensa após o parto (supressão viral o mais rápdio)
- Combinação de 3 ARV: 2 ITRN (TDF + 3TC) + INI (RAL)
- Se intolerância ao TDF fazer AZT (zidovudina) que é 2ª linha
- Monitorar AST/ALT rotineiro
72
Q
HIV na Gestante - TARV
A
- P/ uso de EFV (2ª linha no lugar RAL) é mandatório sensib. na genotipagem pré-tto
- Gestante já em uso de TARV no dx da gravidez e c/ supressão viral ou CV <50 devem manter o mesmo esquema ARV
73
Q
HIV na Gestante
A
- CD4+: risco de progressão p/ aids/óbito (indicador p/ assintomáticas)
- CV: avalia risco de transmissão vertical e auxilia na via de parto
- Taxa de transmissão é <1% em gestantes em uso de ARV que mantém níveis de CV <1000 cópias/ml
74
Q
HIV na Gestante - Vacinação
A
- Pneumococo: 2 doses c/ intervalo de 5 anos
- MncC: recomendada
- HiB: <19 anos não previamente vacinadas
- dT: reforço caso última dose há 5 anos, se incompleto ou desconhecido 3 doses (padrão)
- dTpa: se desconhecido fazer 3 doses (padrão)
- Hep. B: se anti-HBs negativo
- H1N1: anual
- Hep. A: se suscetível
- FA: avaliar risco x benefício
75
Q
HIV na Gestante - Via de parto:
A
- CV >1000 cópias/ml ou desconhecida e ≥34 sem: cesariana eletiva (só se membranas íntegras e dilatação cervical em até 3-4 cm) → indicado p/ quem não fez TARV na gestação
- CV <1000 cópias/ml ou indetectável e ≥ 34 sem: via de parto por indicação obstétrica. AZT injetável no parto (exceto CV indetectável)
- Zidovudina IV durante TP
- Não fazer ordenha do cordão umbilical, deve ser ligado imediatamente após retirada do RN.
76
Q
HIV na Gestante - Via de parto:
A
- Está contraindicado procedimentos invasivos no TP (cordocentese, amniocentese, amniotomia e escalpo cefálico)
- Preferir fórcipe ao vácuo-extrator
- Evitar episiotomia se possível
- Não amamentar, fazer Carbegolina 1 mg VO dose única p/ inibir lactação.
- Manter TARV no puerpério
77
Q
HIV na Gestante - Cuidados c/ RN
A
- Limpar com compressas macias
- Banho em água corrente ainda na sala de parto
- Iniciar AZT solução oral até 4 horas após ansciemento
- Alojamento conjunto, mas não ter AM (banco de leite)
78
Q
Violência sexual da Mulher
A
- A coleta de sangue é para posterior confronto com de DNA com o do possível agente agressor, avaliar dosagem alcoólica, B-hCG e doenças infecciosas
- Os agentes infecciosos pesquisados são: clamídia e gonococo na cavidade genital e dos agentes de hepatite B, C, sífilis e HIV no sangue
- As roupas usadas pelas vítimas e que contenham manchas relacionadas à violência ou indicadas pela vítimas de apresentarem material ejaculado devem ser coletadas mediante autorização especial do paciente ou representante legal e acondicionadas em envelope de papel, não devendo ser usado saco plástico
- Coleta de exames NÃO deve postergar o início dos medicamentos
- Exames de sangue são para avaliar presença de IST preexistentes
79
Q
Violência Sexual
A
- Devem ser atendidos por médicos devidamente treinados e capacitados para esse atendimento
- Cadeia de custódia representa o registo documental e cronológico sobre o manuseio de uma evidência ou prova, demonstrando seu percurso desde o local onde é recolhido até o tribunal
