VO.2 - Infecties met koorts na een bezoek aan de tropen

Question 1

Welke parasitaire infecties presenteren zich vaak met koorts?

Answer 1

• malaria
• viscerale leishmaniasis
• amoebiasis van de lever
• schistosomen

Question 2

Wat zijn bacteriële veroorzakers van koorts?

Answer 2

• salmonella typhi
• salmonella paratyphi
• brucella soorten (via besmet kaas of melk)
• Risckettsiae via vlooien, teken of luizen

Question 3

Wat zijn virale verwekkers van koorts?

Answer 3

Arbo (arthropod borne): vooral dengue (door muskieten)

Question 4

wat is belangrijk bij een patient die zich presenteert met koorts uit de tropen?

Answer 4

Eerst uitsluiten van meest gevaarlijke infecties

Question 5

Waar let men op bij LO bij koorts uit de tropen? Wat voor lab doe je?

Answer 5

• Huidafwijkingen
• LK
• lever en milt zwelling
• tekenen van aantasting CZS
• bloedingsneiging

Lab:
- leukocyten: aantal en differentiatie
- eosinofielen
- trombocyten

Question 6

Hoe gaat de diagnose van malaria, salmonella, risckettsiae en dengue?

Answer 6

Malaria: dikke druppel preparaat

Salmonella: feces kweek

Rickettsiae en dengue: IgM en stijgende IgG Ab titers

Question 7

Hoe verloopt de diagnostiek van malaria?

Answer 7

• aantonen van parasieten tijdens de erytrocytaire fase in dikke druppel preparaten en bloeduitstrijkjes (Giemsa kleuring)
• parasieten zijn ip in het bloed aantoonbaar als de koorts wordt veroorzaakt door malaria
• NIET wachten tot koorts piek: juist vlak na een piek zijn er jonge trofozoieten te verwachten waardoor de soorten malaria lastiger te onderscheiden zijn (maar wel aantoonbaar!)

Gefixeerd:
- Goede herkenbaarheid van trofozoieten, schizonten en gametocyten in methanol fixatie en kleuring met Giemsa –> maar vaak in geringe aantallen aanwezig –> hiervoor ook dikke druppel preparaat

Question 8

Wat is kenmerkend voor de trofozoieten van malaria?

Answer 8

• Rode kern met blauw cytoplasma (Giemsa kleuring)
• P. Vivax (oudere trofozoieten)
• Vergrote erytrocyt
• onregelmatige vorm van cytoplasma van de parasiet
• SChuffnerse stippeling: rode stippels op het oppervlak van de ery
• jongere trofozoieten –> minder duidelijke karakteristieken
• P. falciparum
• kleiner en mee fragiel
• geen vergrote ery’s
• geen schuffnerse stippeling
• soms vlekken van Maurer: grotere vlekken
• soms bevat de niet gesloten ring twee chromatiek kernen
• Kenmerkend: meerdere parasieten per ery
• Uitzonderlijk als oude trofozoieten en schizonten in het bloed te zien zijn
• banaanvormige gametocyten

Question 9

Hoe verloopt de dikke druppel diagnostiek van malaria?

Answer 9

• kleuring met waterige Giemsa oplossing –> laseren van ery’s
• alleen malariaparasieten en WBC nablijven over (LET OP: itt uitstrijkje waarbij de ery’s in tact blijven omdat ze eerst worden gefixeerd!!)
• morfologische details zijn echt minder duidelijk
• om met zekerheid de diagnose te stellen voor het soort malaria parasiet moet een uitstrijkje gemaakt worden

Question 10

Waarom moet er naast dikke druppel ook een uitstrijkje gemaakt worden?

Answer 10

Om met zekerheid vast te stellen welke soort plasmodium het is

Question 11

Wat willen we bepalen bij de patient als het gaat om mogelijk een parasitaire infectie en waarom?

Answer 11

Parasitemie of parasietendichtheid in het bloed

• indicatie over klinische toestand (wel enige beperkingen)
• vervolgens effect van therapie –> resistentie vaststellen

Weergeven:
- aantal parasieten per 200 WBC in de druppel
- % van geïnfecteerde ery’s
Bij Falciparum ernstige malaria als parasitaemie is ong 2%

Question 12

wat zijn klachten van malaria?

Answer 12

• koorts
• splenomegalie
• anemie

Bij malaria tropica: orgaan malaria –> bvb cerebrale malaria tgv circulatiestoornissen

Question 13

wat is belangrijk voor het beginnen met de BH voor malaria?

Answer 13

Determinatie van de soort plasmodium

Question 14

Welke manier van bloed afnemen kan men gebruiken voor de diagnostiek naar malaria?

Answer 14

• capillair bloed: vingerprik heeft de voorkeur
• EDTA-bloed uit venapunctie MITS < 4h verwerkt

Question 15

Waar kijken we specifiek naar bij p. falciparum?

Answer 15

• parasitaemie als % van ery’s
• voorkomen van rijpe trofozoieten, schizonten en gametocyten

Question 16

Welke andere manieren naast dikke druppel en uitstrijk kan worden gebruikt voor de diagnostiek van malaria?

Answer 16

• Quantitatieve Buffy coat test (QBC-test)
• PCR
• Ag-test: aantonen van eiwitten van plasmodium (aanvullende techniek naast Giemsa gekleurde)

GEEN serologie

Question 17

Welk materiaal is het belangrijkst voor de diagnostiek naar malaria?

Answer 17

malaria parasieten zijn in symptomatische patienten ALTIJD in het bloed aanwezig (niet wachten tot een koorts piek)

Question 18

Wanneer doen we diagnostiek naar malaria?

Answer 18

Bij iedereen met koorts en een (tamelijk) recent verblijf of oponthoud in een gebied waar malaria transmissie plaatsvindt

Question 19

Wat is de incubatietijd voor malaria? Wat is belangrijk?

Answer 19

Malaria tropica
Kortst: 8 dg
–> Op ieder moment kunnen complicaties zich voordien en daarom dient het onderzoek met spoed te worden uitgevoerd (24/7)

Question 20

Wat is kenmerkend voor welke soort malaria?

Answer 20

p. falciparum:
- elk koortstype kan
- prodromen (griep) blijven bestaan

P. vivax/ovale: koortspieken om de 48h
–> driedaagse koorts

P. malariae: koortspiek om de 72h
= vierdaagse koorts

Question 21

Wanneer kan malaria tot uiting komen?

Answer 21

P. falciparum: bij uitzondering tot 1,5 jaar

P. vivax/ovale tot 3,5 jaar

P. malariae: tot vele jaren na terugkeer uit een endemisch gebied

Bij niet-immune personen: meeste infecties komen in de eerste 2-3 mnd na terugkeer uit endemisch gebied naar voren

Question 22

waarmee stellen we de diagnose malaria?

Answer 22

• Vinden van aseksuele delende stadia van de parasieten in het bloed

Gametocyten:
- kunnen nog 28 dg na effectieve therapie in het bloed gevonden worden
- bewijst wel een infectie, maar NIET de ziekte!!!!

Question 23

Een patiënt wordt verdacht van malaria, maar er worden geen parasieten in het bloed aangetroffen. Wat is het beleid?

Answer 23

Bij een voortdurende verdenking dient het onderzoek na 24h herhaald te worden

Indien het onderzoek gedurende 3 etmalen, 1x etmaal, uitgevoerd worden zonder het aantonen van parasieten –> diagnose onwaarschijnlijk!!

Question 24

Er wordt bij een patiënt een positieve uitslag van en Ag-test gevonden. Wat betekent dit?

Answer 24

Aanwijzing voor een malaria infectie –> maar de definitieve diagnose berust op het microscopisch aantonen van de parasieten

Er komen natuurlijk ook fout+ en fout- testsen voor bij Ag test

Question 25

Tot wanneer controleren we het effect van de BH bij p. falciparum?

Answer 25

Tot het moment waarop in de preparaten geen aseksuele vormen van de parasiet aantonen

Question 26

Hoe vaak controleren we patienten met malaria tropica? Waarom?

Answer 26

na 2, 3 en 4 weken
–> ivm mogelijke resistentie

LET OP: ook bij p. vivax is er chloroquine resistentie geconstateerd in zuid oost Azië

Question 27

Is malaria een meldingsplichtige ziekte?

Answer 27

Ja, groep C –> binnen 1 werkdag moet lab het melden aan lokale GGD

Question 28

Wat doet malaria profylaxe?

Answer 28

Beschermt tegen de ziekte malaria, maar niet tegen de infectie

Question 29

Welke soorten malaria profylaxe zijn er?

Answer 29

• 1e generatie: chloroquine, mefloquine , lariam:
  dood de parasiten pas tijdens de erytrocytaire fase
  –> hierdoor tot 4 wk na terugkomst uit endemische gebieden slikken

Atovaquono-proguanil (malarone): dood de parasieten tijdens de groei en replicatie in de hepatocyten
–> Hierdoor maar tot 1 wk na terugkomst uit endemische gebieden slikken

Question 30

Als men malaria profylaxe heeft gebruikt, kan je dan geen malaria meer krijgen?

Answer 30

De middelen kunnen de vorming van hypnozoieten in de lever niet voorkomen –> hierdoor kan een uitgestelde malaria aanval optreden ondanks de profylaxe