College 4 Hepatitis C: een behandelbare ziekte? Flashcards
Welke hepatitis virussen zijn het meest belangrijk?
B en C
Bij wat voor mensen komt hepatitis het meest voor?
Mensen met weinig geld en lage sociaal economische status
Wat voor virus is HCV?
Klein RNA virus
ontdekt in 1989
er zijn 6 genotypes
In NL vooral 1 en 3
–> niet meer van belang omdat het geen verschil maakt in de behandeling
type 1: rond WO1 –> eerste bloedtransfusies
type 3: gecontamineerde naalden uit India door toeristen uit Europa die daar naalden gebruiken voor drugs
Hoeveel mensen genezen uit zichzelf van hepC?
15% –> rest raakt het niet meer kwijt
Wat is het lastige aan het HCV?
- tijdens de replicatie maakt het veel fouten
- evolutionair voordeel voor het virus doordat het lichaam niet effectieve Ab kan vormen
–> En ook hele snelle replicatie (10^12) vooral in hepatocyten
Waar komt HepC veel voor?
- Brazilie
- Japan en China
- midden/noorden van Afrika
–> vooral te maken met de kwaliteit van de gezondheidszorg vanwege sterilisatie van maatregelen
Hoe vaak komt HepC voor in NL? En Europa?
- NL laagste incidentie van Europa –> geen geld voor en testen bij bloeddonaties + uitdelen schone naalden onder drugs verslaafden
NL: 0,2% heeft HepC of heeft het gehad = ong 40 000 mensen
Europa:
- spanje
- Italie: sicilie en Napels
- Polen
- Roemenie
- Bulgarije
–> vooral ivm bloedtransfusies
Hoe wordt HCV overgedragen?
- IV drugs met vieze naalden
- bloedtransfusies VOOR 1992
- prik accidenten
- tattoos en piercings
- verticale transmissie: ong 4%
- seksuele transmissie < 1% (bij SOA’s waardoor wondjes en zo overdragen,, meer bij MSM)
- Bloed-bloed contact –> chirurgen bij bloederige operaties
Wat zijn symptomen van een HCV-infectie?
- acute infectie
- vaak asymptomatisch
- icterus
- grieperig
- malaise
- soms vage buikpijn
(soms wel stijging ALAT) - Chronische infectie: vooral niet specifieke extra-hepatische symptomen
- vermoeidheid
- spierpijn
- vage buikpijn
- artritis
- Nieren: immuuncomplexen slaan neer waardoor insufficiëntie
- cryoglobulinemie (neus en acra)
- porferie verergeren
LET OP: 30% heeft een persisterend normale ALAT!!
Hoeveel mensen genezen spontaan en hoeveel gaan over in een chronische infectie? Bij hoeveel levert dit nog meer problemen op?
15-20% spontane genezing
80-85% chronische infectie na 6 mnd
Bij 80% hiervan blijft de hepatitis stabiel
Bij 20% gaat het over in cirrose
Wat zijn klinische kenmerken van levercirrose?
- spider naevi: uitgezette Bv op de thorax (voor en achter) –> verdwijnen wel na transplantatie
- Gynaecomastie (pijnlijk)
- Erythema palmare: rode handpalmen
- Caput Medusae: vaatkluwen rond de navel
–> V. umbilicalis is niet bij iedereen gesloten –> als portale hypertensie wordt dit opengerukt –> vaatjes zien in buikwand - Gingivale bloedingen en slechtt gebit (slechter IS)
Wat is de diagnostiek van HepC en hoe wordt het vaak ontdekt?
Vaak ontdekt per toeval bij routine onderzoek ivm vage klachten of andere klachten
- Lab:
- Verhoging van ALAT en ASAT –> indicatie voor een hepatitis (NIET specifiek)
- Anti-HCV IgG: na ong 8 wk is dit + (voor de rest van leven)
- HCV RNA –> actieve infectie
- HCV-genotype: niet per se nodig voor BH
LET OP: 7-10 dg wachten met bepalen van RNA, anders is de test fout-negatief
- lever biopt: veel complicaties zoals bloedingen dus doen we niet zo vaak meer –> voor fibrose/cirrose aantonen
- Fibroscan = transiente elastografie
–> Tikje tegen de huid –> trilling door lever –> snelheid waarmee door de lever gaat is een maat voor de verlittekening (getal krijgen) - 3,2 normaal
- 8,5 matige verlittekening
wat is het beloop van HepC?
Heel traag
- Acute infectie: 15-20% spontane genezing
- 80% chronische infectie
- daarvan 80% stabiele chronische hepatitis
- 20% cirrose
Daarvan weer:
- 20% gedecomponseerde cirrose
- HCC: 3-5%
- overlijden
Voordat cirrose duurt het vaak 30-40 jaar
Wat zijn risicofactoren voor een sneller beloop? Wat is een sneller beloop?
sneller: 15-20 jr
- mannen: ongezonder
- alcohol
- HCV-genotype 3
- steatose
- obesitas, DM
- oudere leeftijd bij infectie
- Co-infectie met HBV of HIV
Wat zijn twee factoren die voorspellen dat patienten het beter doen?
- normale leverwaardes
- normaal koffiegebruik van 4-6 kopjes per dag (gunstige effecten want: anti-fibrotisch, minder galstenen)
Welke stadia van fibrose zijn er en waarmee bepalen we die stadia?
Metavir score
F1 = portale fibrose
F2 = portale fibrose met paar septa
F3 = septale fibrose
F4 = cirrose (spinnenweb) –> verlies van hepatocyten en achteruitgang functie
Hoe verlopen de bloedwaardes gedurende de infectie?
- Acute infectie: na 7-10 dg stijging van HCV-RNA met evt symptomen
- RNA en ALAT: gaan een beetje heen en weer gedurende de tijd
- Va 3 mnd gaan de Ab echt goed toenemen
wat is kenmerkend aan de Ab tegen HCV?
Zijn niet beschermend !!!!
Wat zijn complicaties van HCV?
Vooral als eenmaal cirrose nodig
- decompensatie
- HCC
–> Beide transplantatie nodig (wel steeds minder door HCV)
- overlijden
Leverfalen en HCC:
- icterus
- ascites
- oesophagus varices met bloedingen en mogelijk overlijden
- HCC: merken bij 8-10 cm groot
Extra-hepatitsche manifestaties: tot 74%
–> negatieve impact op QoL
- depressie
- vasculitis
- renale insufficientie
- DM
- CV-events
- maligne lymfoom die erg lastig te BH is
wat is de prognose?
wereldwijd: 400 000 sterfgevallen per jaar (ondanks dat er adequate BH is –> niet voor iedereen beschikbaar)
Extra-hepatische sterfte: verbetering door BH
*Weinig heftige afwijkingen: levensverwachting gaat terug naar richting normaal
- Wel SVR: 10jrO 91% (normale levensverwachting)
- Geen SVR: 10jrO is 74%
Door behandeling afname van veel complicaties
Wat kan het effect van winst teniet doen?
Alcohol gebruik
Hoe werkt de BH van HCV?
Antivirale therapie: kan leiden tot substained virological respons = virale eradicatie = genezing
SVR als:
HCV-RNA is negatief in de circulatie voor 12-24 wk na de bh
wat gebruiken we als marker voor de BH?
SVR is de marker voor een succesvolle behandeling
Welke middelen werden in eerste instantie gegeven bij HCV? Waarom worden die nu niet meer gebruikt?
- Peginterferon: injectie
- Ribavirine: tabletten
Heel veel bijwerkingen met veel depressiviteit
Welke middelen worden nu gebruikt voor de behandeling van HCV?
DAA’s = direct acting antivirals
- NS3-A4 protease inhibotors -previr
- telaprevir
- bocceprevir - NS5A-inhibitors -asvir
- daclatasvir
- ledipasvir - NS5B-polymerase inhibitors -buvir
- sofosbuvir
- dasabuvir
Werken op: enzymen van het virus
Hebben GEEN bijwerkingen!!!!
Wat is het principe van de BH?
Geven van minimaal twee verschillende middelen (combinatie maken) –> vrijwel 100% genezen
Wat is nadelig aan de huidige behandeling van HCV?
is heel erg duur: 26 000 euro per behandeling
In sommige landen wel goedkoper op de markt maar door slechte infrastructuur toch niet goed bij de mensen (India, tropen, inuit (noord-canada)
Welke middelen zijn in NL beschikbaar?
Alle middelen zijn beschikbaar voor alle patienten
hoe lang moet men behandeld worden bij HCV?
Gemiddeld 8-12 wk
Wat is het doel van de bh van HCV?
- verbetering levensverwachting
- verminderen lever gerelateerde morbiditeit (HCC)
- verhogen van health related QoL
LET OP:
De SVR is NIET het doel!!!!!!!
Hoe behandelen we HCV op dit moment?
1e keus:
- Glecaprevir en pribremasvir
- Sofosbuvir en velpatasvir
Triple: als bovenstaande niet werkt (vaak resistentie voor NS5A)
- sofosbuvir en valpatasvir en voxilaprevir
Wat is het effect van de behandeling op de fibrose en cirrose?
Firbose: 5 jr na BH regressie van de fibrose
Cirrose: is reversibel en te genezen!!! –> duurt wl wat langer
kan van metafir stadium 4 naar stadium 3
INDIEN ER SPRAKE IS VAN SVR
Wat is het risico als de cirrose niet helemaal verdwijnt?
Behouden van het risico op HCC –> wel vertraging van 10 jaar
Wat zijn extra voordelen bij de behandeling van HCV?
Werkt ook op de andere complicaties zoals nierinsufficientie (vooral dit!!), hartinfarcten en CVA’s
–> Daling van de extra-hepatische mortaliteit
Hoe lang is men nog besmettelijk bij Bh?
Besmettelijk zolang het virus circuleert
Na Tx ongeveer 1 wk na de behandeling is de besmettelijkheid weg
Welke behandelingen zijn pangenotypisch?
- Sofosbuvir
- Ledispasvir/sofosbuvir
- Grazoprevir/elbasvir
- Velpatasvir/sofosbuvir
- Voxilaprevir met velpatasvir ensofusbuvir.
- Glevaprevir en pibrentasvir
- Velpatasvir/sofosbuvir
- Voxilaprevir met velpatasvir ensofusbuvir.
- Glevaprevir en pibrentasvir
Wat gebeurt er met het risico op HCC bij SVR?
Daalt
Bij fibrose is de kans < 2%
Maar bij cirrose: 8,5%
Wat is de prognose bij goede BH?
- overall mortaliteit bij cirrose
- geen SVR 10jrM 26%
- wel SVR 10jrM 8,9%
–> Ook bij B/C-cirrose (ernstig) –> winst - minder heftige afwijkingen gaat de levensverwachting richting normaal
- wel SVR: 10jrO 91%
- geen SVR 10jrO 74%
Afname van heel veel complicaties
waarmee worden artsen geholpen in de behandeling van HCV?
- HCV-richtsnoer: richtlijnen
- HCV-therapie selector: obv kenmerken patiënt kiezen welke geneesmiddelen beste zijn
- Liverpool HEP drug interacties
- Fibroscan uitvoeren voor andere artsen
wat is een lastig discussiepunt bij gedecompenseerde cirrose? Wat zijn voor- en nadelen? En hoe handelen we nu?
Bij behandeling of eerst transplantatie of niet
Voordelen:
- Verbetering biochemie
- Verminderde mortaliteit transplantatie wachtlijst
- Mogelijkheid van tegelijk HCC behandeling
Nadelen:
- Minder urgente plek op transplantatie wachtlijst omdat de MELD score omlaag gaat
- Lagere SVR in vergelijking met therapie na de transplantatie
- Meer bijwerkingen
NU:
als ernstige leverziekte (Child Pugh klasse B of C)–> eerst transplantatie en daarna behandelen –> omdat dit wel altijd lukt (andersom niet altijd)
Eerst behandeling:
- lagere MELD-score (< 17)
- lage transplantatie urgentie
Eerst transplantatie:
- hogere MELD-score (> 17)
- hoge transplantatie urgentie
MELD = model for end stage liver disease
Waarmee is geprobeerd om zo veel mogelijk mensen met HCV op te sporen en te behandelen?
Nationaal hepatitis plan: CELINE
8% opgespoord en genezen
–> Was uiteindelijk toch te duur
Waarom is de diagnose van HCV soms lastig?
- ontbrekende symptomen
- normale enzymen
Hoeveel SVR wordt bereikt bij gecompenseerde levers en bij gedecompenseerde?
Gecompenseerd: bijna 100%
Gedecompenseerd: ong 80%
waardoor hebben mensen met chronische HCV een verminderde levensverwachting?
- lever gerelateerde
- en lever ongerelateerde mortaliteit
neemt toe
Waar moet men rekening mee houden bij de behandeling?
De nierfunctie
Sofosbuvir niet geven als de klaring < 30 ml/min is
Hoe evalueren we de behandeling?
- HCV-RNA
- fibroscan
