Urothelial cancer

Question 1

SCENARIO Un paziente di 57 anni, forte fumatore, dopo un episodio di ematuria esegue una citologia urinaria che risulta positiva per neoplasia ad alto grado. La cistoscopia eseguita successivamente però, non mostra lesioni o aree sospette. Esegue una Uro- TC che mostra una stenosi con ritardo dell’escrezione di MDC a livello dell’uretere prossimale destro e idronefrosi di II° a monte. DOMANDA Indica la risposta ERRATA.

L'istotipo squamoso del carcinoma del tratto urinario superiore può essere associato a storia di litiasi urinaria
La citologia urinaria aumenta di sensibilità all'aumentare del grado di displasia dei tumori uroteliali
La neoplasia del tratto urinario superiore è più frequente tra i 70 e i 90 anni
✔Nelle neoplasie ad alto rischio è indicata la ureterectomia con anastomosi termino terminale con risparmio della pastiglia vescicale
Le neoplasie caliceali metastatizzano ai linfonodi retroperitoneali e ilari

Answer 1

Tutte le affermazioni sono corrette ad eccezione della 4. Nelle neoplasia ad alto rischio come in questo caso (idronefrosi a monte, alto grado alla citologia) è indicata la nefroureterectomia radicale con asportazione della pastiglia vescicale. Ricorda che la citologia urinaria ha alta sensibilità e specificità per le neoplasie di alto grado, ma bassa specificità per quelle a basso grado.

Question 2

SCENARIO Uomo di 60 anni, presenta neoformazione della pelvi renale sinistra. DOMANDA In merito ai tumori dell’alta via escretrice, indica la risposta errata:

Sono più frequenti nell'uomo, tra i 70-90 anni ed è prevalentemente sporadico
In caso di tumore ad alto rischio è prevista la nefroureterectomia con asportazione di pastiglia vescicale
✔La variante istologica a cellule squamose è quella riscontrata più di frequente
La manifestazione più frequente è l'ematuria
Metastatizza con più frequenza al polmone

Answer 2

Il tumore della alta via escretrice (UTUC) è più frequente nell’uomo in età avanzata ed è sporadico nell’80-90% dei casi. In 20% dei casi è ereditario, associato a HNPCC. La variante istologica più frequente è l’uroteliale, infatti lo squamoso costituisce il 10% dei tumori caliciali e una percentuale ancora minore di quelli ureterali (risposta 3 errata).

Question 3

Treatment

Answer 3

• Non-invasive tumors: transurethral resection of tumor with intraurethral instillation of chemotherapy/BCG
• Invasive tumors: resection, followed by chemotherapy or chemoradiotherapy

💥Typically, and certainly, in the case of locally advanced tumors, treatment is surgical consisting of a nephroureterectomy, taking not only the kidney but also the ureter and a cuff of the bladder at the vesicoureteral junction

In low stage tumors and especially in patients with bilateral tumors (e.g. Balkan nephropathy) or solitary kidneys, renal-sparing surgery may be attempted, in which tumors are locally excised often endoscopically (percutaneous or transurethral approach) 4,5.

Instillation of bacille Calmette-Guerin (BCG) or mitomycin C into the upper tract has been investigated as an alternative to surgery in some cases 5.

Prognosis depends on the stage of the tumor (see staging of TTCs of the ureter) and histological grade (see grading of TCCs) has little influence 3. Metastases are most frequently to liver, bone, and lung

Question 4

Clinical features

Answer 4

• Painless gross hematuria at the beginning of micturition
• Bladder outlet obstruction
• Irritative voiding symptoms (common, esp. in women)
• Palpable inguinal lymphadenopathy
• Urethral discharge
• A mass may be palpable along the urethra (bimanual examination in women).

Question 5

Location

Answer 5

The ureter is the least common location for transitional cell carcinoma (TCC) of the urinary tract, 2-3 times less common that TCC of the renal pelvis and 100 times less common that transitional cell carcinoma of the bladder. It accounts for only 1% of all upper urinary tract malignancies 1.

The distal ureter is more frequently affected, presumably due to greater stasis:

proximal third: 3%
mid third: 24%
distal third: 73%
In 2-5% of patients, bilateral tumors are found

Question 6

Pathology

Answer 6

✔papillary
account for 60% tumors
multiple frond-like papillary projections
tend to be low grade and invasion beyond the mucosa is a late feature
✔non-papillary
sessile or nodular tumors
tend to be high grade with early invasion beyond the mucosa

Question 7

SCENARIO Un paziente di 49 anni, ex sportivo professionista e attualmente restauratore, ha presentato isolato episodio di ematuria. Non ha mai fumato e conduce uno stile di vita attivo. Non riferisce sintomatologia disurica. L’ecografia delle vie urinarie mostra l’immagine riportata. DOMANDA Indica la risposta falsa:

✔L'ematuria è secondaria all'azione meccanica del calcolo sulla mucosa
È opportuno eseguire una cistoscopia per avere una diagnosi di certezza
Per ottenere un più preciso studio ecografico è opportuno fare assumere al paziente diversi decubiti
I sintomi disurici non sono necessariamente presenti
L'immagine mostra un difetto di riampimento

Answer 7

L’immagine mostra un difetto di riempimento e si riferisce ad una neoplasia vescicale, non ad un calcolo (risposta 1 errata). Sebbene in alcuni casi la sintomatologia disurica irritativa possa essere simile, l’evidenza ecografica nella foto è chiara. È utile far cambiare posizione al paziente per valutare se la lesione si muove o è fissa, ma è necessaria una cistoscopia per avere diagnosi di certezza.

Question 8

SCENARIO Una donna di 65 anni giunge in pronto soccorso per dolore al fianco di destra. In anamnesi ipertensione, obesità, diabete. Al letto del paziente si effettua una eco vescica che non mostra lesioni vescicali, ma idronefrosi destra, senza immagini riferibili a calcoli. Dopo posizionamento di cv e lavaggi vescicali, l’ematuria si risolve. Assume metformina e ramipril. DOMANDA Indica la risposta corretta.

Il catetere può essere rimosso, non sono necessari ulteriori accertamenti
È opportuno eseguire una TC senza mdc nel sospetto di litiasi ureterale dell'uretere intermedio, dal momento che la ecografia non è in grado di studiarlo correttamente
✔È utile eseguire una URO Tc con valutazione della fase urografica
La ecografia addome negativa è sufficiente per escludere una neoformazione vescicale ma non una lesione dell'alta via escretrice
La signora non presenta fattori di rischio per neoplasia renale

Answer 8

Ricorda: l’ecografia non è un esame sufficiente ad escludere una neoplasia vescicale, siccome solo le lesioni vegetanti sono visualizzabili (il CIS no!). In presenza di una idronefrosi monolaterale e di ematuria franca dobbiamo sospettare una neoplasia dell’alta via escretrice. In questo caso, tra le opzioni disponibili, l’uro TC è la più accurata, dal momento che nella fase senza mdc può valutare la presenza di calcoli, in quella arteriosa la presenza di iper-captazione e in quella di escrezione le stenosi dell’uretere.