Kidney cancer

Question 1

SCENARIO Un paziente con diagnosi di tumore renale destro ha agli esami ematici preoperatori una corretta funzionalità renale (creatinina 1.24 mg / dL) e un aumento delle GGT di 140 UI/ L ed una fosfatasi alcalina di 430 U/L ed alfa-2-globulina alta (maggiore del 10%), con epatomegalia. DOMANDA Qual è la probabile causa dell’alterazione della funzionalità epatica?

	Metastasi epatiche multiple
	Infiltrazione epatica per contiguità
    ✔Effetto epatotossico del tumore renale
	Epatite C
	Tossicità da analgesici

sindrome di Stauffer👓

Answer 1

Domanda molto semplice, in quanto riguarda un argomento abbastanza chiesto. Il tumore del rene può produrre multiple sindromi paraneoplastiche. Una delle più caratteristiche è la sindrome di Stauffer. Si tratta di un’epatite paraneoplastica dovuta alla produzione di sostanze epatotossiche da parte di questo tumore. Ciò determina un’elevazione degli enzimi epatici senza che vi siano necessariamente metastasi a livello epatico. In questo caso alcuni avrebbero potuto segnare la risposta n 1. Ovviamente una metastasi epatica potrebbe determinare un’elevazione enzimatica, tuttavia bisogna pensare che in caso di elevazione degli enzimi epatici sia più frequente una sindrome paraneoplastica che una metastasi. Per questo motivo la risposta corretta è la n 3.

Question 2

SCENARIO Una paziente di 46 anni a seguito di un incidente stradale viene portata in pronto soccorso. La Tc toraco addome eseguita in urgenza, oltre a un paio di fratture costali, mostra una neoformazione renale di 6 cm, quasi completamente esofitica, captante mezzo di contrasto a carico del terzo medio-superiore di destra. Ad una revisione delle immagini appare limitata al rene e non si evidenziano secondarismi toracici o linfoadenopatie sospette. DOMANDA Indica l’affermazione corretta

Non sono evidenti secondarismi/linfoadenopatie: in relazione alla giovane età della paziente e delle dimensioni della lesione si può programmare un follow up annuale
✔La neoplasia è uno stadio T1 b, pertanto è passibile di nefrectomia parziale
Alla luce delle immagini TC per rispettare i criteri di radicalità, la nefrectomia radicale è il gold standard
La neoplasia è uno stadio T2 a pertanto è indicata la nefrectomia radicale
Essendo una lesione del terzo medio superiore, è indicata la nefrectomia+ surrenalectomia

Answer 2

La lesione è compresa tra 4 e 7 cm quindi è un T1b (2 esatta) ed è indicata nefrectomia parziale (3 falsa). Anche se è vero che il trattamento delle lesioni >7 cm è la nefrectomia radicale, la risposta 4 è falsa perchè non è stadio T2. La surrenalectomia è indicata in caso di infiltrazione del surrene in stadio T4 (5 falsa). NB: le risposte 3 e 4 tendono ad escludersi a vicenda, affermano sostanzialmente la stessa cosa.

Question 3

Treatment

Answer 3

Treatment of choice: surgical resection of the tumor via open, robotic, or laparoscopic surgery . Depending on the extent of the tumor (see RCC staging), the following surgical procedures are performed:

✔Stage I: cryoablation, thermal ablation, partial nephrectomy , or simple nephrectomy

✔Stage II–IV: radical nephrectomy

Patients who are unfit for surgery should be monitored for tumor growth and may be treated palliatively with:

• Arterial embolization
• External beam radiotherapy

✔Immunomodulatory and/or targeted therapy

1. Interferon-α (immunotherapy)
2. Recombinant cytokines (e.g., interleukin-2)
3. Tyrosine kinase inhibitors (e.g., sorafenib, sunitinib, pazopanib)

💥Chemotherapy is not used to treat RCC because RCC is highly resistant to chemotherapeutic agents, with a response rate of only 15–30%! This occurs because tumor cells express MDR-1 (multidrug resistance protein-1).

Question 4

Clinical features

Answer 4

The classical triad of renal cell carcinoma consists of hematuria, flank pain, and a palpable flank mass. However, only 5–10% of patients present with all three components of the triad and > 25% present with one or more atypical symptoms related to paraneoplastic syndromes and/or disseminated disease!

✔Paraneoplastic syndromes
Hypertension
Hypercalcemia
Polycythemia , leukemoid reaction
Secondary hypercortisolism
Stauffer’s syndrome: non-metastatic hepatic dysfunction characterized by elevated liver enzymes (esp. alkaline phosphatase) and clotting abnormalities
Limbic encephalitis: memory loss, psychosis, depression

✔Reactive amyloidosis

✔Symptoms of local spread

• Varicocele
• Budd-Chiari syndrome: lower limb edema, ascites, hepatic dysfunction

Question 5

Stages

Answer 5

T1: minore di 7 cm
T2: maggiore di 7 cm, limitato al rene
T3: extrarenale me all’interno della fascia di Gerota
T4: oltre la fascia di Gerota

Question 6

Diagnosis

Percutaneous renal biopsy is generally not recommended.

Answer 6

Evaluation of RCC

✔Best initial test: abdominal CT scan with contrast 
Distorted renal outline and stretched renal calyces
Renal lesion(s) with thickened irregular walls, variable enhancement, and calcification
Renal ultrasound  : renal lesion(s) with variable echogenicity 

✔Evaluation of metastatic disease
CT/MRI of the thorax: cannonball metastases and/or enlarged mediastinal lymph nodes
Bone scan is indicated for patients with bone pain and ↑ ALP