Prostata Flashcards
SCENARIO Paziente di 60 anni che si reca per la prima volta a visita urologica, su indicazione del medico curante. Ha dimenticato a casa l’esito del PSA e non reca alcuna documentazione con sé. Si alza due volte a notte per urinare, riferisce mitto ipovalido da ormai alcuni anni e nega urgenza o pollachiuria. DOMANDA Quale dei seguenti reperti non ti aspetti di trovare alla esplorazione rettale in questo paziente?
Aumento di dimensioni ✔Dolore alla palpazione Presenza di noduli duri Consistenza parenchimatosa Aumento di consistenza
È un paziente di 60 anni che non ha mai effettuato una visita urologica prima. Le risposte 1-4-5 sono compatibili con IPB e la presenza di noduli duri con carcinoma prostatico, in entrambi i casi quadri clinici probabili per la sua età. La risposta errata è la 2: il dolore alla palpazione è tipico della prostatite, di cui il paziente non lamenta nessuno dei sintomi.
SCENARIO Paziente maschio, di 70 anni, con immagini osteoaddensanti a livello di D9 e L1. Presenta dolore lombare e LUTS lievi. All’esplorazione rettale ha un indurimento ligneo della prostata che occupa più del 60% della ghiandola e la superfice della prostata appare irregolare. DOMANDA L’atteggiamento giusto è:
Iniziare il trattamento con chemioterapia sistemica Biopsia prostatica ed iniziare il trattamento con chemioterapia Non fare niente, dato che il paziente già presenta metastasi Ormonoterapia ad alte dosi ✔Biopsia prostatica ecoguidata transrettale, scintigrafia ossea ed iniziare la terapia con antiandrogeni ed agonisti LHR
Il caso clinico presentato corrisponde a quello di un tumore di prostata metastatico, che dovrà essere confermato istologicamente (biopsia prostatica). Dal punto di vista terapeutico esistono due possibilità: la castrazione chirurgica o farmacologica. In quest’ultimo caso dobbiamo associare gli antiandrogeni con gli agonisti dell’LHRH, poiché altrimenti si avrebbe un picco androgenico importante all’inizio del trattamento che potrebbe essere controproducente.
SCENARIO Paziente di 64 anni affetto da IPB. Riferisce pollachiuria, nicturia e mitto ipovalido. DOMANDA Rileva l’opzione di trattamento che ti pare MENO adeguata:
✔Prostata 100 grammi, ostruzione urinaria da IPB non responsiva a trattamento medico - TURP Prostata 100 grammi, ostruzione urinaria da IPB, paziente mai sottoposto a trattamento medico – tamsulosina + finasteride Paziente con catetere vescicale a permanenza, litiasi vescicale e prostata >80 g – ATV Paziente con catetere vescicale a permanenza, litiasi vescicale e prostata >100 g – ATV Prostata 35 grammi, ostruzione urinaria da IPB, paziente mai sottoposto a trattamento medico – tamsulosina
Domanda moderatamente difficile ma molto bella ed interessante. Il trattamento dell’IPB è sintomatica in linea di principio con farmaci per via orale (fitoterapia, alfalitici e inibitori della 5 alfa reduttasi) e in caso di mancata efficacia di tale trattamento o in presenza di complicanze il trattamento è chirurgico (TURP o ATV). L’opzione 1 è errata perché la TURP è il giusto trattamento quando il volume della prostata è piccolo (<80 g).
SCENARIO Un uomo di 65 anni accede al Pronto Soccorso perché ha smesso lentamente di urinare nel corso di un paio di giorni. In anamnesi abbiamo nicturia e pollachiuria da 2 anni e dolori lombosciatici. Nel momento del ricovero il paziente non ha desiderio di urinare e non si palpa il globo vescicale. DOMANDA Che diagnosi faresti con solo questi dati?
Ritenzione cronica incompleta di urina
Ritenzione urinaria acuta
✔Anuria ostruttiva (postrenale) per carcinoma prostatico
Anuria ostruttiva litiasica
Stenosi uretrale
Caso clinico di difficoltà medio-alta. L’unica risposta che si adatta al caso clinico è la 3. Un cancro alla prostata può giustificare il dolore osseo della colonna vertebrale, dato che frequentemente metastatizza in questo settore. Inoltre, il cancro alla prostata può bloccare entrambi ureteri, soprattutto se invade il trigono essendo lì che questi arrivano abbastanza vicini tra di loro, e questo giustificherebbe sia l’anuria relativamente rapida che l’assenza di globo vescicale.
SCENARIO Paziente di 60 anni, arriva a visita urologica inviato dal curante. Ha eseguito l’annuale controllo del PSA che risulta di 16 ng/ml, laddove gli anni precedenti si era sempre attestato intorno a 2 ng/ml. Alla esplorazione rettale non si rileva nulla, se non aumento di dimensioni della ghiandola in toto. Riferisce peggioramento dei sintomi disurici, specialmente nelle ultime settimane. È in terapia con tamsulosina. Nega febbre, nega ematuria, nega altri sintomi. DOMANDA Come ti comporti?
✔Terapia con fluorochinoloni ed antinfiammatori locali e rivalutazione in capo a due mesi con nuovo PSA Esecuzione di biopsia prostatica Esecuzione di spermiogramma e rivalutazione in capo a due settimane Antinfiammatori locali e rivalutazione ai sei mesi con nuovo PSA Esecuzione di TURP diagnostica
È un paziente prostatico che presenta un recente peggioramento della sintomatologia disurica e un marcato rialzo del PSA. In considerazione dei sintomi, dobbiamo pensare ad un fenomeno flogistico, nello specifico ad una prostatite. Inizieremo con una terapia antibiotica con fluorochinoloni (2-4 settimane) e successivamente una rivalutazione del PSA (1 corretta).
SCENARIO Un paziente di 79 anni, attivo e in buona salute, viene in visita presso il tuo ambulatorio urologico, accompagnato dal figlio. Reca in visione il PSA (1.8 ng/ml) e alla ER si percepisce un aumento di volume in toto della prostata. Riferisce di alzarsi una volta a notte e di avere una autonomia tra una minzione e l’altra di tre ore circa. Nega sintomi da urgenza. DOMANDA Cosa consigli al paziente?
Che considerata l'età è opportuna una rivalutazione con PSA l'anno successivo Che considerato l'aumento di volume è opportuna una TRUS Che considerata l'età è utile una biopsia di screening ✔Che non è più necessario sottoporsi alle visite urologiche di controllo, salvo variazioni del quadro clinico Che in considerazione dell'età e dei sintomi sarebbe opportuno fare una TC addomino-pelvica
Non esiste attualmente in Italia un programma di screening per il carcinoma prostatico. La diagnosi precoce, che si basa su una valutazione con cadenza annuale di PSA ed ER, non è indicata in pazienti con una aspettativa di vita inferiore ai 15 anni (risposta corretta 4).
General findings
L’IPB non correla in alcun modo al carcinoma prostatico, ma è possibile la coesistenza. La valutazione del PSA è utile per eventuale presenza di carcinoma prostatico. La TURP , eliminando la zona di transizione e non quella periferica, non protegge dal carcinoma prostatico.
IPERPLASIA! (non ipertrofia)
Androgens: Dihydrotestosterone (DHT) is a potent prostatic growth factor 💥
BPH is not a risk factor for the development of prostate cancer.
Benign prostatic hyperplasia (BPH) is a non-neoplastic glandular and stromal hyperplasia of the transition zone of the prostate. It is a common disorder affecting ∼ 40% of the male population by the age of 50 years. Although the etiology has not been conclusively established, sex hormones (androgens, estrogens, and androgen-estrogen imbalance) have been implicated as a key factor in the development of prostatic hyperplasia. Patients present with symptoms of bladder irritation (urinary frequency, urgency, urge incontinence), bladder outlet obstruction (urinary hesitancy, straining to urinate, sensation of incomplete voiding), and/or hematuria. Digital rectal examination reveals a smoothly enlarged, non-tender, and firm prostate. Diagnosis can be confirmed on abdominal ultrasound which demonstrates an enlarged prostate and increased post-void residual urine in the bladder. Bladder outlet obstruction can be quantitatively measured on uroflowmetry which shows a decreased maximal urinary flow rate. BPH is graded as mild, moderate and severe based on the frequency and severity of the symptoms. Behavioral modifications (night-time fluid restriction, urinating in a sitting position, etc.) are advised in all patients who are managed conservatively. Patients with mild/moderate BPH respond well to medical management with alpha-blockers (tamsulosin, doxazosin), 5-alpha-reductase inhibitors (finasteride), and parasympatholytics (oxybutynin). Severe BPH, unsuccessful medical therapy, and complications due to BPH are indications for surgery (e.g., transurethral resection of prostate, TURP). Complications of BPH include recurrent urinary tract infections (UTIs), urinary retention, bladder calculi, hydroureteronephrosis, and chronic kidney disease. BPH can recur after TURP in ∼15% of men. Prostate cancer can occur in patients with BPH, including in those who have undergone TURP. Normal prostate specific antigen (PSA) screening protocol is followed in these patients.
Pathophysiology
The prostate consists of three distinct histologic zones
- The inner central zone
- The middle transition zone: BPH develops in this zone.
- The outer peripheral zone: Prostate cancer develops in this zone.
A combination of etiological factors → glandular and stromal hyperplasia in the transition zone → prostatic urethral compression → bladder outlet obstruction → obstructive symptoms of BPH
Bladder outlet obstruction
→ detrusor overactivity (involuntary detrusor contractions during bladder filling) → irritative symptoms of BPH
→ weakening of the bladder wall → incomplete voiding → urinary stasis → predisposition to urinary tract infections, acute/chronic urinary retention, and formation of bladder stones
→ increased intracystic pressure while voiding → detrusor muscle hypertrophy → bladder trabeculation and pseudodiverticula formation
LAB
Sospetta carcinoma prostatico se PSA oltre i 4ng/ml
- Urinalysis and urine culture: to rule out urinary tract infection and hematuria
- Prostate specific antigen levels (PSA): Indicated in men with ≥ 10 year life expectancy to identify co-existent prostate cancer, if present (Men with a < 10 year life-expectancy may harbor prostate cancer which may not progress/metastasize during the person’s life-time. Surgery in these patients, with its accompanying risks and complications, is not recommended. Suspect malignancy if PSA levels > 4 ng/ml. BPH, however, is not a risk factor for the development of prostate cancer.)
3.Renal parameters (blood urea nitrogen, creatinine, electrolyte levels): Indicated in men with high post void resides
Imaging
4.Potential findings of abdominal ultrasound
Increased total prostate volume
Elevated post-void residual urine volume (e.g., > 100 ml)
Bladder wall thickening
Hydronephrosis
5.Transrectal ultrasound: Indicated only if prostate cancer is suspected (abnormal DRE; elevated serum PSA)
6.Maximal urinary flow rate measurement (Uroflowmetry)
Normal maximal urinary flow rate: > 15 mL/sec
Maximal flow rates < 15 mL/sec: bladder outlet obstruction
Maximal flow rates < 10 mL/sec (due to BPH): indication for surgery
Conservative management
✔Watchful waiting (behavior modifications): indicated as sole therapy in patients with mildly symptomatic BPH; as supplemental therapy in patients requiring medical therapy
- Restrict fluid intake before bedtime or before going out
- Avoid/reduce caffeine and alcohol intake
- Ensure complete bladder emptying
✔Medical therapy (monotherapy/combination of two drugs)
Indications
Mild BPH
Uncomplicated moderate BPHwith minimal discomfort due to symptoms
1.First-line: alpha-blockers (e.g., tamsulosin, doxazosin, terazosin, alfuzosin) inhibit α1 receptors (α1A receptors) of the bladder neck and the prostatic urethra → relaxation of the smooth muscle of the bladder neck and the urethra → decreased resistance to urinary outflow → symptomatic improvement
2.5-alpha-reductase inhibitor (e.g., finasteride, dutasteride) prevent the conversion of testosterone to DHT → lower intraprostatic DHT levels → decreased prostatic growth and increased prostatic apoptosis and involution → improvement of LUTS
Additional indications: androgenetic alopecia in males
Adverse effects: sexual dysfunction (erectile dysfunction, decreased libido, ejaculatory dysfunction), gynecomastia
- Parasympatholytics/anticholinergics (e.g., oxybutynin, darifenacin, etc.): Indicated in patients with irritative symptoms without elevated post void residuals
- Phosphodiesterase type 5 inhibitors (e.g., tadalafil): indicated in patients with mild/moderate BPH symptoms and erectile dysfunction
Surgical intervention
Eiaculazione retrograda
Indications
Severe BPH symptoms with/without complications
Moderate BPH with complications
✔Transurethral resection of the prostate (TURP)
Procedure: Resection of the hyperplastic prostatic tissue under cystoscopic guidance, using a cautery resectoscope
✔Transurethral incision of the prostate (TUIP): indicated in patients with small prostates with obstructive symptoms or those at high risk for surgical complications
✔Laser ablation, radiofrequency ablation, microwave thermotherapy are other newer techniques used for prostate tissue resection.
✔Open/laparoscopic/robotic prostatectomy: Indicated in patients with very large prostates (> 75 g)
Since the peripheral zone (in which prostate cancer can develop) is left intact in TURP, the risk of developing prostate cancer after TURP is the same as that of the general male population. Normal PSA screening protocol should be followed.
