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ECNi > Urologie > Flashcards

Urologie Flashcards

1
Q

Histologie de l’hypertrophie bénigne de prostate

A

= adénomyofibrome = hyperplasie de

  • la glande prostatique
  • cellules musculaires lisses
  • fbroblastes
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Q

Définition de l’hypertrophie bénigne de prostate

A

= hyperplasie glandulaire et stromale au sein de la zone de transition de la prostate pouvant entraîner

  • une obstruction sous vésicale
  • une hyperactivité vésicale réactionnelle
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Q

Physiopathologie des symptôme de l’hypertrophie bénigne de prostate

A

(1) Obstruction sous vésicale :
- protrusion des lobes latéraux dans l’urètres prostatique
- protrusion intravésicale du lobe médian (clapet)
(2) Syndrome d’hyperactivité vésicale par :
- directement par protrusion intravésicale
- inflammation chronique associée
- lutte vésicale contre l’obstruction

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4
Q

Facteurs de risque de progression de l’hypertrophie bénigne de prostate ou de la survenue de rétention aiguë d’urine

A

(1) Age > 60 ans
(2) PSA sérique > 1,6 ng/mL
(3) Volume prostatique > 31 mL

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Q

Complications aiguës de l’hypertrophie bénigne de prostate

A

(1) Rétention aiguë d’urine (souvent douloureux)
(2) Infection urinaire (prostatite ou orchi-épididymite)
(3) Hématurie par rupture de petites varices prostatique
(4) Insuffisance rénale aiguë obstructive

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6
Q

Complications chronique de l’hypertrophie bénigne de prostate

A

(1) Rétention vésicale chronique (souvent indolore)
(2) Lithiase vésicale de stase (pouvant entraîner hématuries ou infection urinaire à répétition)
(3) Insuffisance rénale chronique obstructive, conséquence d’une dilatation bilatérale des cavités pyélocalicielles
(4) Hernie inguinale

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7
Q

Signe clinique d’hypertrophie bénigne de prostate

A

(1) Augmentation du volume de la prostate
(2) Obstruction sous vésicale
(3) Symptômes du bas appareil urinaire (surtout de la phase mictionnelle)

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8
Q

Bilan clinique de l’hypertrophie bénigne de prostate

A

(1) Évaluation symptomatique : score IPSS
- légers si IPSS entre 1 et 7
- modérés si IPSS entre 8 et 18
- sévère si IPSS entre 19 et 35
(2) Evaluation de la séxualité
(3) Toucher rectal :
- rechercher une augmentation du volume prostatique (disparition du sillon médian et évasement des bords latéraux)
- dépister un cancer associé
(4) Débimétrie urinaire : Qmax < 15 mL/s + courbe aplatie –> Obstruction liée à l’hypertrophie bénigne de prostate
(5) Calendrier mictionnel : recommandé si nycturie ou symptômes de la phase de remplissage

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9
Q

Bilan paraclinique de l’hypertrophie bénigne de prostate

A

(1) ECBU
(2) PSA total sérique pour dépister un cancer de la prostate (l’HBP augmente de 0,1 ng/mL par gramme –> densité de PSA et cinétique)
(3) Créatininémie pour dépister une insuffisance rénale chronique (indiqué s’il existe un retentissement vésical)
(4) Echo rénovésicoprostatique
- rechercher une dilatation des cavités pyélocalicielles, un amincissement du parenchyme rénal, dédifférenciation corticomédullaire
- rechercher une hypertrophie du détrusor, des diverticule vésicaux, une lithiase vésicale, un RPM
- évaluer le volume prostatique
(5) Fibroscopie urétérale si suspicion de sténose
(6) Fibroscopie vésicale si antécédent d’hématurie
(7) Bilan urodynamique avec courbe débit pression si suspicion d’hypotonie détrusorienne

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10
Q

Indication à l’abstention dans le cadre d’une hypertrophie bénigne de prostate

A

(1) HBP non compliquée

(2) Symptôme de bas appareil urinaire minimes ou modérés sans altération de la qualité de vie

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11
Q

Outils pharmacologiques utilisables dans le cadre de l’hypertrophie bénigne de prostate

A

(1) Alpha-bloquant
(2) Inhibiteur de la 5-alpha-réductase
(3) Inhibiteur de la phosphodiesterase V
(4) Phytothérapie
(5) Anticholinergique + alpha-bloquant
(6) Alpha-bloquant + inhibiteur de la 5-alpha-réductase

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12
Q

Les alpha-bloquants dans le cadre de l’hypertrophie bénigne de prostate : mécanismes, effets indésirables, contre-indications

A

(1) Mécanisme : relaxation des fibres musculaire lisse de la prostate et du col vésical
- diminution des symptômes du bas appareil urinaire
- amélioration du débit urinaire
(2) Effets indésirables :
- hypotension orthostatique
- diminution du volume de l’éjaculat voire anéjaculation
(3) Contre-indications : lors d’une chirurgie oculaire (risque du syndrome de l’iris flasque)

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13
Q

Les inhibiteur de la 5-alpha-réductase dans le cadre de l’hypertrophie bénigne de prostate : mécanisme, indication, effets indésirables

A

(1) Mécanisme : inhibition de la conversion testostérone –> DHT
- diminution du volume prostatique
- effet symptomatique et urodynamique
- diminution du risque de rétention aiguë d’urine
(2) Indication : V > 40 mL
(3) Effets indésirables :
- baisse de la libido
- trouble de l’érection et de l’éjaculation
- gynécomastie
+ diminution du PSA de 50%

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14
Q

Les inhibiteur de la phosphodiestérase V dans le cadre de l’hypertrophie bénigne de prostate : mécanisme, contre-indication

A

(1) Mécanisme : diminution des symptôme du bas appareil urinaire
(2) Contre-indication :
- dérivés nitrés
- cardiopathie sévère non stabilisée

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15
Q

Intérêt de l’association anti-cholinergique + alpha-bloquant dans le cadre de l’hypertrophie bénigne de prostate

A

(1) Indication : symptômes de la phase de remplissage (et absence de RPM) malgré les alpha-bloquants seuls
(2) Contre-indication : antécédents de glaucome aiguë
(3) Effets indésirable :
- syndrome sec
- constipation
(4) Surveillance : au début, débit urinaire et RPM

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16
Q

Indication de la chirurgie dans le cadre de l’hypertrophie bénigne de prostate

A

(1) Hypertrophie bénigne de prostate compliqué

(2) Symptômes du bas appareil urinaire modérés ou sévères résistants au traitement médical

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17
Q

Complication de la chirurgie de l’hypertrophie bénigne de prostate

A

(1) Rétention aiguë d’urine post-opératoire
(2) Hématurie possible pendant 1 mois (décaillotage parfois nécessaire)
(3) Infection urinaire post-opératoire
(4) Complication thrombo-embolique
(5) Sténose de l’urètre ou du col
(6) Persistance de l’obstruction
(7) Troubles irritatifs persistant
(8) Perte de l’éjaculation antérograde (100% !)

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18
Q

Options chirurgicales envisageable dans le cadre de l’hypertrophie bénigne de prostate

A

(1) Traitements ablatifs traditionnels
- résection transurétrale de prostate monopolaire
- adénomectomie par voie haute
(2) Traitements ablatifs modernes :
- résection transurétrale de prostate bipolaire
- vaporisation endoscopique de la prostate au laser
- énucléation endoscopique de la prostate au laser
(3) Traitements non ablatifs : (si absence de lobe médian)
- incision cervicoprostatique
- implant urolift

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19
Q

Définir l’infection urinaire “à risque de complication”

A

= infection urinaire chez un sujet avec au moins facteur de risque parmi

  • anomalie organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire
  • homme
  • femme enceinte
  • immunodépression grave
  • Insuffisance rénale chronique sévère
  • > 75 ans
  • > 65 ans + au moins 3 critères parmi
    • perte de poids involontaire dans l’année
    • marche lente
    • faible endurance
    • faiblesse ou fatigue
    • activité physique réduite
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20
Q

Définir l’infection urinaire “grave”

A

= pyélonéphrites aiguë ou infection urinaire masculine avec sepsis grave, choc septique ou indication de drainage ou intervention

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21
Q

Définir le choc septique grave

A

= sepsis + au moins critère parmi

  • lactates > 2 mM (ou > 1,5N)
  • PAS < 90 ou diminution de la PAS de plus de 40 ou PAM < 65 ou PAD < 40 mmHg
  • Dysfonction respiratoire
    • PaO2 < 60 mmHg
    • SpO2 < 90%
    • PaO2/FiO2 < 300
    • Diminution de plus de 20% de PaO2/FiO2 chez un malade sous assistance respiratoire
  • Dysfonction rénale :
    • oligurie < 0,5 mL/kg/h sur > 3 h malgré le remplissage
    • créatininémie > 177 µM ou augmentation de la créatininémie de plus de 50%
  • Dysfonction de la coagulation
    • thrombopénie < 100.000/mm3 ou diminution de plus de 30%
    • TP < 50% ou diminution de 30% du TP
  • dysfonction hépatique
    • bilirubine > 34 µM
    • encéphalopathie
    • syndrome confusionnel
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22
Q

Voies d’infections urinaires

A

(1) ascendante
(2) hématogène (plus volontier Staphilocoque ou Candida)
(3) vénérienne
(4) iatrogène (biopsie de prostate)

23
Q

Agents infectieux mis en jeu dans les infections urinaires

A

(1) E. coli = 60 à 80%
(2) S. saprophyticus
(3) Entérocoque
(4) Staphylocoque
(5) Pseudomonas

24
Q

Les résistances d’E. coli aux antibiotique

A
  • Amoxicilline dans 45%
  • Thriméthoprime-sulfaméthoxazole dans 30%
  • Fluoroquinolone dans 10 à 25%
25
Q

Intérêt de la BU dans le cadre d’une infection urinaire

A

(1) Chez la femme symptomatique : grande VPN
(2) Chez l’homme : grande VPP (mais un BU négative n’exclut rien)

! Les cocci Gram+ et les bacilles Gram- aérobies n’ont pas de nitrate-réductase

26
Q

Interprétation de l’ECBU dans le cadre d’une infection urinaire

A
  • Leucocyturie > 10.000/mL
  • Bactériurie :
    • pour E. coli et S saprophyticus : > 1.000 UFC/mL
    • pour autres : > 10.000 UFC/mL chez la femme et > 1.000 UFC/mL chez l’homme
27
Q

Indication à traiter une colonisation urinaire

A

(1) Intervention avec effraction de la muqueuse urinaire

(2) Femme enceinte après M4

28
Q

Traitement de la cystite aiguë simple

A
  • En 1ère intention : Fosfomycine-trométamol en dose unique (monuril)
  • En 2ème intention : Pevmecillinam 3200 mg/j5j
  • En 3ème intention :
    • Fluoroquinolone en dose unique (ciprofloxacine 500 mg ou ofloxacine 400 mg)
    • Nitrofurantoïne 350 mg/j5j
29
Q

Surveillance de la cystite aiguë simple

A
  • pas de BU ou d’ECBU de contrôle

- ECBU si persistance de signes clinique à J3 ou si récidive avant J15

30
Q

Stratégie diagnostic d’une cystite aiguë

A

(1) Cystite aiguë simple : BU seule

(2) Cystite aiguë à risque de complication : ECBU systématique

31
Q

Traitement de la cystite à risque de complication

A
  • En 1ère intention : Nitrofurantoïne 7 jours
  • En 2nde intention :
    • Céfixime 7 jours
    • Fluoroquinolone 5 jours
      (Si possible, attendre l’antibiogramme avant de traiter)
32
Q

Définition de la cystite aiguë récidivante

A

= au moins 4 cystites aiguës sur 12 mois

33
Q

Facteurs de risque de cystite aiguë récidivante

A

(1) Relation sexuelle
(2) Boissons insuffisantes
(3) Mictions rares
(4) Constipation
(5) Ménopause

34
Q

Faire le bilan étiologique d’une cystite aiguë récidivante

A

(1) Lors des 1ères rechutes, ECBU
- exclure une cystite à rechutes
- mise en évidence des infections itératives
(2) Mesure du résidu post-mictionnel (non recommandé chez la femme non ménopausée sans anomalie clinique)
(3) Selon le contexte :
- débimètrie
- uroscanner
- cystoscopie
- cystographie
- évaluation gynécologique

35
Q

Prévenir les récidives de cystite aiguë récidivante

A

(1) Prophylaxie non antibiotique
- apports hydriques suffisants
- miction non retenues
- régulation du transit intestinal
- arrêt des spermicides
- canneberge 36/j pendant 3 mois renouvelable
- oestrogènes locaux pour la femme ménopausée
(2) Antibioprophylaxie si plus de 1 cystite par mois et echec des autres mesures
- Triméthoprime-Sulfaméthoxazole
- Fosfoycine-trométamol

36
Q

Examens diagnostiques de la pyélonéphrite aiguë simple

A

(1) ECBU
(2) Hémoculture (si doute diagnostique)
(3) Echo rénale dans les 24h si hyperalgique
(4) Uroscanner si évolution défavorable à 3 jours d’antibiotiques
(5) Imagerie dès le moindre doute d’obstruction

37
Q

Indication à la prise en charge hospitalière de la pyélonéphrite aiguë simple

A

(1) Hyperalgique
(2) Doute diagnostique
(3) Vomissement
(4) Conditions socio-économiques défavorables
(5) Doute concernant l’observance
(6) Traitement antibiotique à prescription hospitalière

38
Q

Traitement de la pyélonéphrite aiguë

A

(1) Traitement probabiliste :
- Fluoroquinolone (sauf si traitement par fluoroquinolone durant les 6 derniers mois)
- C3G parentérale
- Aminoside ou aztréonam si allergie
(2) Traitement adapté à l’antibiogramme :
- Amoxicilline
- Amoxicilline-acide clavulanique
- Fluoroquinolone (ciprofloxacine ou afloxacine ou lévofloxacine)
- Céfixime
- Triméthoprime-Sulfaméthoxazole

39
Q

Durée de traitement de la pyélonéphrite aiguë simple

A
  • 7 jours si fluoroquinolone ou B-lactamine parentérale

- 10 à 14 jours sinon

40
Q

Stratégie diagnostique de la pyélonéphrite aiguë à risque de complication

A

(1) Biologie :
- BU
- ECBU + antibiogramme
- CRP
- Urémie, créatininémie
(2) Imagerie
- Uroscanner dans les 24h
- Echo rénale si contri-indication à l’uroscanner ou si faible suspicion de complication

41
Q

Suivi de la pyélonéphrite aiguë

A

(1) Réévaluation clinique à J3
(2) Pas d’ECBU de contrôle si évolution favorable
(3) Si évaluation défavorable (fièvre à J3)
- ECBU avec antibiogramme
- Uroscanner

42
Q

Traitement de la phyélonéphrite aiguë grave

A

(1) Hospitalisation systématique
(2) Si obstacle, drainage des urines en urgences
- chirurgicale
- cathétérisme urétéral rétrograde (sonde urétrale ou sonde JJ)
- néphrostomie percutanée échoguidée
(3) Traitement probabiliste :
- C3G parentérale (cefotaxime ou ceftriaxone) + amikacine
- si allergie : aztréonam + amikacine
- si suspicion de BLSE : carbapénème + amikacine
(4) Traitement de l’obstruction secondairement
(5) Traitement relais
- Amoxicilline
- Amoxicilline-acide clavulanique
- Fluoroquinolone (ciprofloxacine ou afloxacine ou lévofloxacine)
- Céfixime
- Triméthoprime-Sulfaméthoxazole

43
Q

Faire le diagnostic d’infection urinaire masculine

A

(1) Biologie :
- BU
- ECBU
- Hémoculture si fièvre
(2) Imagerie initiale
- écho des voies urinaires par voie suspubienne (en urgence)
- écho de l’appareil urinaire si
- douleur lombaire
- rétention d’urine suspectée
- antécédent de calcul ou de sepsis

44
Q

Indication à l’hospitalisation dans le cadre d’une infection urinaire masculine

A

(1) Signe de gravité
(2) Rétention aiguë d’urine
(3) Immunodépression grave
(4) Forme hyperalgique
(5) Doute diagnostique
(6) Vomissement
(7) Conditions socio-économiques défavorable
(8) Doute sur l’observance
(9) Traitement à prescription hospitalière

45
Q

Traitement de l’infection urinaire masculine

A

(1) Si pauci-symptomatique : différer l’antibiotique en attendant les résultats de l’ECBU
(2) Sinon, traitement probabiliste
- C3G parentérale (cefotaxime ou ceftriaxone) + amikacine
- si allergie : aztréonam + amikacine
- si suspicion de BLSE : carbapénème + amikacine
(3) Traitement relais :
- fluoroquinolone ++
- triméthoprime-sulféthoxazole
(4) Traitement urologique :
- drainage des urines par cathétérisme sus pubien si rétention aiguë d’urine
- alpha-bloquant si dysurie
- drainage chirurgical si abcès prostatique avec évolution défavorable sous traitement

46
Q

Durée du traitement de l’infection urinaire masculine

A
  • 14 jours si fluoroquinolone ou triméthoprime-sulféthoxazole
  • 21 jours à discuter si
    • troubles urinaire sous-jacent
    • facteur de risque de complication associé
    • traitement autre que fluoroquinolone ou triméthoprime-sulféthoxazole
47
Q

Conduite à tenir en cas de l’infection urinaire masculine post-biopsie prostatique

A
  • ECBU et hémoculture

- Biantibiothérapie : C3G + Aminoside IV

48
Q

Bilan ultérieur d’une infection urinaire masculine

A

(1) Si évolution défavorable
- IRM ou échographie endorectale à la recherche d’un abcès prostatique ou d’une extension périprostatique
- ECBU et hémoculture
(2) Au 1er épisode : rechercher une anomalie anatomique ou fonctionnelle des voies urinaire cliniquement
(3) Au 2ème épisode :
- écho des voies urinaire avec quantification du résidu post-mictionnel
- consultation urologique
- débimétrie

49
Q

Facteur favorisant la colonisation urinaire chez la personne agée

A

(1) Diabète
(2) Alitement
(3) Incontinence
(4) Sondage à demeure
(5) Carence hormonal
(6) Hypertrophie bénigne de prostate

50
Q

Traitement probabiliste de la cystite aiguë gravidique

A
  • 1ère intention : Fosfomycine 3g en prise unique
  • 2ème intention : Pivmécillinam 2400 mg/j7j
  • 3ème intention : Nitrofurantoïne 3100 mg/j7j
51
Q

Traitement adapté de la cystite aiguë gravidique

A
  • 1ère intention : Amoxicilline 31g/j7j
  • 2ème intention :
    • Pivmécillam 2400mg/j7j
    • Fosfomycine trométamol 3g
  • 3ème intention : Triméthoprime 300mg/j*7j
  • 4ème intention :
    • Nitrofurantoïne 3*100mg/j/7j
    • Cotrimoxazole 2/j*7j
    • Amoxiciline + acide clavulamique 3/j*7j
    • Céfixime 2200mg/j7j
    • Ceprofloxacine 2500mg/j7j
52
Q

Traitement de la colonisation urinaire gravidique

A

Que après résultat de l’ECBU et de l’antibiogramme

  • 1ère intention : Amoxicilline 31g/j7j
  • 2ème intention : Pivmécillam 2400mg/j7j
  • 3ème intention : Fosfomycine trométamol 3g
  • 4ème intention : Triméthoprime 300mg/j*7j
  • 5ème intention :
    • Nitrofurantoïne 3*100mg/j/7j
    • Cotrimoxazole 2/j*7j
    • Amoxiciline + acide clavulamique 3/j*7j
    • Céfixime 2200mg/j7j
    • Ceprofloxacine 2500mg/j7j
53
Q

Diagnostic paraclinique de la pyélonéphrite aiguë gravidique

A

(1) Leucocyturie > 10.000/mL
(2) Bactériurie >
- 1000 UFC/mL pour E. coli et pour S. saprophyticus
- 10.000 UFC/mL sinon
(3) Hyperleucocytose, CRP augmentée
(4) 3 hémocultures si T>38°C ou frissons avec recherche de Listeria Monocytogenes
(5) Echo rénal et des voies excrétrices si hyperalgie ou sepsis

54
Q

Le traitement de la pyélonéphrite aiguë gravidique

A
  • en absence de signe de gravité :
    • 1ère intention : C3G IV (cefotaxime 1 à 2 g/8h ou ceftriaxone 1 g/24h)
    • 2ème intention :
      • aztréonam 1g/12h
      • aminoside
  • si signes de gravité :
    • C3G IV (cefotaxime 1 à 2 g/8h ou ceftriaxone 1 g/24h) + amikacine 15mg/kg/24h
    • si allergie : aztréonam 2g/8h + amikacine 15mg/kg/24h
    • si risque de EBLSE : Imipénem 500mg/6h + amikacine 15mg/kg/24h

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