Gynécologie Flashcards
Localisations possibles des GEU
(1) Interstitielle (20%)
(2) Ampullaire (70%)
(3) Pavillonnaire
(4) Ovarienne
(5) Abdominale
(6) Sur une cicatrice de césarienne
(7) Cervicale
Evolution de la GEU
(1) Distension tubaire
(2) Rupture tubaire
(3) Hémopéritoine
(4) Choc hémorragique
(5) Décès
Les FdR de GEU
(1) Infection génitale haute : salpingite, endométrite (RR=6)
(2) Tabac (RR = k.dose)
(3) Antécédents de chirurgie tubaire ou de chirurgie abdominopelvienne à risque d’adhérences
(4) Pathologies altérant la paroi tubaire : endométriose, tuberculose, bilharziose, malformation utérine ou tubaire
(5) A > 35 ans
(6) Microprogestatif ou DIU (RR=3)
(7) FIV (4,5% des FIV)
Les diagnostics différentiels de la GEU
A B-HCG positives : - GIU - FCS - Môle hydatiforme A B-HCG négatives : - kyste hémorragique du corps jaune - tumeur du col - lésion cervicovaginale - fibrome - salpingite aiguë - torsion d'annexe
Diagnostic clinique d’une GEU
(1) Recherche des FdR
(2) Signes fonctionnels (asymptomatique possible)
- douleurs pelviennes (lateralisée ou non)
- métrorragies foncées, “sépia”, peu abondantes
- retard de règles ou dernières règles inhabituelles
- signes sympathiques de grossesse
- douleurs scapulaires
- malaise, agitation, angoisse
(3) Sensibilité latéralisée et défense voire contracture généralisée à la palpation
(4) Saignement endo-utérin au spéculum
(5) Au TV :
- utérus peu volumineux
- palpation douloureuse d’une masse latéro-utérine
- vive douleur à la palpation du Douglas si hémopéritoine
Examens diagnostiques d’une GEU
(1) Echo pelvienne (systématique et sans délai face à toute douleur pelvienne ou toute métrorragie)
- vacuité utérine
- masse latéro-utérine possiblement visualisable
- douleur au passage de la sonde endovaginale sur la masse
- possible épanchement dans le Douglas (à quantifier)
(2) Echo abdominale si épanchement dans le Douglas : un hémopéritoine (sang dans l’espace inter-hépato-rénal de Morisson) implique une PeC chirurgicale d’urgence
(3) Dosage des B-HCG
- GEU très probable : [B-HCG] > 1500 UI/L
- [B-HCG]° < 1500 UI/L et aucun signe de gravité
- B-HCG > 2[B-HCG]° : GIU
- [B-HCG]° < B-HCG < 2[B-HCG]° : GEU
- B-HCG < [B-HCG]° : FCS
Examen en cas de suspicion de GEU
(1) HemoCue si signe de gravité
(2) Bilan pré-opératoire : NFS, TP/TCA, groupe sanguin, RAI
(3) Bilan pré-méthotrexate selon le contexte : NFS, TP/TCA, bilan rénal et hépatique
(4) Si RhD-, groupe sanguin du conjoint
Critère de gravité d’une GEU
- instabilité hémodynamique
- défense abdominale
- hémopéritoine à l’écho
Contre-indications au méthotrexate
(1) GEU symptomatique
(2) suspicion de rupture tubaire, instabilité hémodynamique, hémopéritoine dépassant le fond utérin
(3) GEU tubaire avec embryon et activité cardiaque à l’écho
(4) masse latéro-utérine > 4 cm à l’écho
(5) Allaitement
(6) [B-HCG] > 10 000 UI/L
(7) Surveillance délicate en ambulatoire
(8) Thrombopénie < 50 000/mm3
(9) Patiente ne comprenant pas
(10) [Hb] < 9 g/dL
(11) IRS (Cl(créat) < 30 mL/min)
(12) atteinte hépatique sévère
(13) Trouble de la coagulation
Traitement de la GEU
(1) GEU symptomatique, chez une patiente algique ou à [B-HCG] > 5000 UI/L : coelioscopie (confirmant le diagnostic, précisant la localisation et retrouvant les FdR)
- salpingotomie + examen anatomopathologique du contenu tubaire aspiré
- salpingectomie
(2) GEU asymptomatique ou paucisymptomatique :
- méthotrexate 1 mg/kg en IM
- chirurgie si volonté ou contre-indication au méthotrexate
(3) [B-HCG]° < 1000 UI/L et décroissance progressive : abstention thérapeutique sous condition d’écho hebdomadaire et d’un dosage de B-HCG tous les 48h
Effets indésirables du méthotrexate
(1) Leucopénie, anémie, thrombopénie
(2) Mucite, nausée
(3) Augmentation des transaminases
(4) Insuffisance rénale
(5) Prurit, érythème, photosensibilisation
(6) Pneumopathie interstitielle
Surveillance d’un traitement d’une GEU par méthotrexate
(1) Dosage hebdo des B-HCG jusque négativation
(2) Si echec du traitement (25%) : 2ème injection ou chirurgie (si B-HCG > [B-HCG]° ou si B-HCG > 0,85B-HCG)
(3) Contraception pendant 3 mois (car méthotrexate tératogène)
(4) En cas de signes fonctionnels faisant évoquer une hémorragie :
- examen clinique
- echo
Germes incriminés dans les infections urinaires de la grossesse
Bacille Gram- : - E. coli - Proteus mirabilis - Klebsiella pneumonia - Serratia - Enterobacter Cocci Gram+ : - Enterocoque - Streptocoque B - Staphylococcus aureus
Définir la colonisation urinaire gravidique
Bactériurie asymptomatique > 10^5 UFC/mL
Facteur de risque de la colonisation urinaire gravidique
(1) Uropathie organique ou fonctionnelle (malformation, trouble mictionnel)
(2) Diabète
(3) Antécédent de cystite aiguë récidivante
(4) Infection ou colonisation urinaire
Traitement de la colonisation urinaire gravidique
Que après résultat de l’ECBU et de l’antibiogramme
- 1ère intention : Amoxicilline 31g/j7j
- 2ème intention : Pivmécillam 2400mg/j7j
- 3ème intention : Fosfomycine trométamol 3g
- 4ème intention : Triméthoprime 300mg/j*7j
- 5ème intention :
- Nitrofurantoïne 3*100mg/j/7j
- Cotrimoxazole 2/j*7j
- Amoxiciline + acide clavulamique 3/j*7j
- Céfixime 2200mg/j7j
- Ceprofloxacine 2500mg/j7j
Epidémiologie des infections urinaires pendant la grossesse
Colonisation urinaire gravidique = 2 à 10 % des grossesse
Cystite aiguë gravidique = 1 à 2 % des grossesse
Pyélonéphrite aiguë gravidique = 0,5 à 1 % des grossesse
Facteurs favorisant l’ictère néonatal
Hyperbilirubinémie physiologique transitoire
(1) production accrue de bilirubine
(2) immaturité hépatique
(3) augmentation du cycle entero-hépatique (car absence de flore bactérienne)
Clinique de l’ictère néonatal
= Coloration jaune de la peau et des conjonctives s’étendant dans le sens céphalo-caudal –> atteinte de la plante = forte intensité
Dépistage de l’ictère néonatal
= bilirubinométrie transcutanée (“normale” si < 75ème percentile)
Confirmation diagnostique de l’ictère néonatal
= dosage de la bilirubine, indiqué si
- facteur de risque d’infection néonatale
- terrain favorisant l’hyperbilirubinémie libre prolongée ou récidivant (prématuré)
- bilirubine transcutanée > 75ème percentile
- il existe des signes fonctionnels orientant vers un ictère pathologique
- prolongation au delà de la 1ère semaine
Les facteurs de sévérité augmentant le risque d’ictère nucléaire
(1) prématurité
(2) jeûne
(3) médicament fixant l’albumine
(4) infection
(5) acidose
(6) hypoxie
(7) hypothermie
(8) hypoglycémie
(9) déshydratation
(10) hypo-osmolarité
(11) hypoalbuminémie
Signes orientant vers la nature pathologique d’un ictère
(1) age gestationnel < 38 SA
(2) incompatibilité ABO
(3) RAI positive
(4) hémolyse familiale
(5) ATCD d’ictère dans la fratrie
(6) origine africaine, asiatique, antillaise
(7) survenue avant 24h de vie
(8) durée > 10 jours
(9) perte de masse > 8%
(10) bosse sérosanguine, hématome
(11) ictère s’étendant jusque la plante des pied
(12) sepsis
(13) examen neurologique anormal
(14) signe d’hémolyse : splénomégalie, anémie
(15) signes de cholestase
Examen paraclinique à réaliser face à un ictère néonatal
(1) Bilirubinémie totale, bilirubinémie conjugué
(2) Bactériologie maternelle, CRP, hémoculture, ECBU (pour écarter une cause infectieuse)
(3) NFS, réticulocytes, groupe sanguin, Coombs direct (éliminer une incompatibilité foetomaternelle)
(4) Si ictère à bilirubine conjuguée :
- bilan hépatique
- echo (à la recherche d’une atrésie biliaire ou d’une cholestatse extra-hépatique)
- prélèvements bactériologiques
(5) Selon le contexte :
- dosage enzymatique de G6PD, pyruvate kinase
- bilan thyroïdien