Gynécologie Flashcards
Localisations possibles des GEU
(1) Interstitielle (20%)
(2) Ampullaire (70%)
(3) Pavillonnaire
(4) Ovarienne
(5) Abdominale
(6) Sur une cicatrice de césarienne
(7) Cervicale
Evolution de la GEU
(1) Distension tubaire
(2) Rupture tubaire
(3) Hémopéritoine
(4) Choc hémorragique
(5) Décès
Les FdR de GEU
(1) Infection génitale haute : salpingite, endométrite (RR=6)
(2) Tabac (RR = k.dose)
(3) Antécédents de chirurgie tubaire ou de chirurgie abdominopelvienne à risque d’adhérences
(4) Pathologies altérant la paroi tubaire : endométriose, tuberculose, bilharziose, malformation utérine ou tubaire
(5) A > 35 ans
(6) Microprogestatif ou DIU (RR=3)
(7) FIV (4,5% des FIV)
Les diagnostics différentiels de la GEU
A B-HCG positives : - GIU - FCS - Môle hydatiforme A B-HCG négatives : - kyste hémorragique du corps jaune - tumeur du col - lésion cervicovaginale - fibrome - salpingite aiguë - torsion d'annexe
Diagnostic clinique d’une GEU
(1) Recherche des FdR
(2) Signes fonctionnels (asymptomatique possible)
- douleurs pelviennes (lateralisée ou non)
- métrorragies foncées, “sépia”, peu abondantes
- retard de règles ou dernières règles inhabituelles
- signes sympathiques de grossesse
- douleurs scapulaires
- malaise, agitation, angoisse
(3) Sensibilité latéralisée et défense voire contracture généralisée à la palpation
(4) Saignement endo-utérin au spéculum
(5) Au TV :
- utérus peu volumineux
- palpation douloureuse d’une masse latéro-utérine
- vive douleur à la palpation du Douglas si hémopéritoine
Examens diagnostiques d’une GEU
(1) Echo pelvienne (systématique et sans délai face à toute douleur pelvienne ou toute métrorragie)
- vacuité utérine
- masse latéro-utérine possiblement visualisable
- douleur au passage de la sonde endovaginale sur la masse
- possible épanchement dans le Douglas (à quantifier)
(2) Echo abdominale si épanchement dans le Douglas : un hémopéritoine (sang dans l’espace inter-hépato-rénal de Morisson) implique une PeC chirurgicale d’urgence
(3) Dosage des B-HCG
- GEU très probable : [B-HCG] > 1500 UI/L
- [B-HCG]° < 1500 UI/L et aucun signe de gravité
- B-HCG > 2[B-HCG]° : GIU
- [B-HCG]° < B-HCG < 2[B-HCG]° : GEU
- B-HCG < [B-HCG]° : FCS
Examen en cas de suspicion de GEU
(1) HemoCue si signe de gravité
(2) Bilan pré-opératoire : NFS, TP/TCA, groupe sanguin, RAI
(3) Bilan pré-méthotrexate selon le contexte : NFS, TP/TCA, bilan rénal et hépatique
(4) Si RhD-, groupe sanguin du conjoint
Critère de gravité d’une GEU
- instabilité hémodynamique
- défense abdominale
- hémopéritoine à l’écho
Contre-indications au méthotrexate
(1) GEU symptomatique
(2) suspicion de rupture tubaire, instabilité hémodynamique, hémopéritoine dépassant le fond utérin
(3) GEU tubaire avec embryon et activité cardiaque à l’écho
(4) masse latéro-utérine > 4 cm à l’écho
(5) Allaitement
(6) [B-HCG] > 10 000 UI/L
(7) Surveillance délicate en ambulatoire
(8) Thrombopénie < 50 000/mm3
(9) Patiente ne comprenant pas
(10) [Hb] < 9 g/dL
(11) IRS (Cl(créat) < 30 mL/min)
(12) atteinte hépatique sévère
(13) Trouble de la coagulation
Traitement de la GEU
(1) GEU symptomatique, chez une patiente algique ou à [B-HCG] > 5000 UI/L : coelioscopie (confirmant le diagnostic, précisant la localisation et retrouvant les FdR)
- salpingotomie + examen anatomopathologique du contenu tubaire aspiré
- salpingectomie
(2) GEU asymptomatique ou paucisymptomatique :
- méthotrexate 1 mg/kg en IM
- chirurgie si volonté ou contre-indication au méthotrexate
(3) [B-HCG]° < 1000 UI/L et décroissance progressive : abstention thérapeutique sous condition d’écho hebdomadaire et d’un dosage de B-HCG tous les 48h
Effets indésirables du méthotrexate
(1) Leucopénie, anémie, thrombopénie
(2) Mucite, nausée
(3) Augmentation des transaminases
(4) Insuffisance rénale
(5) Prurit, érythème, photosensibilisation
(6) Pneumopathie interstitielle
Surveillance d’un traitement d’une GEU par méthotrexate
(1) Dosage hebdo des B-HCG jusque négativation
(2) Si echec du traitement (25%) : 2ème injection ou chirurgie (si B-HCG > [B-HCG]° ou si B-HCG > 0,85B-HCG)
(3) Contraception pendant 3 mois (car méthotrexate tératogène)
(4) En cas de signes fonctionnels faisant évoquer une hémorragie :
- examen clinique
- echo
Germes incriminés dans les infections urinaires de la grossesse
Bacille Gram- : - E. coli - Proteus mirabilis - Klebsiella pneumonia - Serratia - Enterobacter Cocci Gram+ : - Enterocoque - Streptocoque B - Staphylococcus aureus
Définir la colonisation urinaire gravidique
Bactériurie asymptomatique > 10^5 UFC/mL
Facteur de risque de la colonisation urinaire gravidique
(1) Uropathie organique ou fonctionnelle (malformation, trouble mictionnel)
(2) Diabète
(3) Antécédent de cystite aiguë récidivante
(4) Infection ou colonisation urinaire
Traitement de la colonisation urinaire gravidique
Que après résultat de l’ECBU et de l’antibiogramme
- 1ère intention : Amoxicilline 31g/j7j
- 2ème intention : Pivmécillam 2400mg/j7j
- 3ème intention : Fosfomycine trométamol 3g
- 4ème intention : Triméthoprime 300mg/j*7j
- 5ème intention :
- Nitrofurantoïne 3*100mg/j/7j
- Cotrimoxazole 2/j*7j
- Amoxiciline + acide clavulamique 3/j*7j
- Céfixime 2200mg/j7j
- Ceprofloxacine 2500mg/j7j
Epidémiologie des infections urinaires pendant la grossesse
Colonisation urinaire gravidique = 2 à 10 % des grossesse
Cystite aiguë gravidique = 1 à 2 % des grossesse
Pyélonéphrite aiguë gravidique = 0,5 à 1 % des grossesse
Facteurs favorisant l’ictère néonatal
Hyperbilirubinémie physiologique transitoire
(1) production accrue de bilirubine
(2) immaturité hépatique
(3) augmentation du cycle entero-hépatique (car absence de flore bactérienne)
Clinique de l’ictère néonatal
= Coloration jaune de la peau et des conjonctives s’étendant dans le sens céphalo-caudal –> atteinte de la plante = forte intensité
Dépistage de l’ictère néonatal
= bilirubinométrie transcutanée (“normale” si < 75ème percentile)
Confirmation diagnostique de l’ictère néonatal
= dosage de la bilirubine, indiqué si
- facteur de risque d’infection néonatale
- terrain favorisant l’hyperbilirubinémie libre prolongée ou récidivant (prématuré)
- bilirubine transcutanée > 75ème percentile
- il existe des signes fonctionnels orientant vers un ictère pathologique
- prolongation au delà de la 1ère semaine
Les facteurs de sévérité augmentant le risque d’ictère nucléaire
(1) prématurité
(2) jeûne
(3) médicament fixant l’albumine
(4) infection
(5) acidose
(6) hypoxie
(7) hypothermie
(8) hypoglycémie
(9) déshydratation
(10) hypo-osmolarité
(11) hypoalbuminémie
Signes orientant vers la nature pathologique d’un ictère
(1) age gestationnel < 38 SA
(2) incompatibilité ABO
(3) RAI positive
(4) hémolyse familiale
(5) ATCD d’ictère dans la fratrie
(6) origine africaine, asiatique, antillaise
(7) survenue avant 24h de vie
(8) durée > 10 jours
(9) perte de masse > 8%
(10) bosse sérosanguine, hématome
(11) ictère s’étendant jusque la plante des pied
(12) sepsis
(13) examen neurologique anormal
(14) signe d’hémolyse : splénomégalie, anémie
(15) signes de cholestase
Examen paraclinique à réaliser face à un ictère néonatal
(1) Bilirubinémie totale, bilirubinémie conjugué
(2) Bactériologie maternelle, CRP, hémoculture, ECBU (pour écarter une cause infectieuse)
(3) NFS, réticulocytes, groupe sanguin, Coombs direct (éliminer une incompatibilité foetomaternelle)
(4) Si ictère à bilirubine conjuguée :
- bilan hépatique
- echo (à la recherche d’une atrésie biliaire ou d’une cholestatse extra-hépatique)
- prélèvements bactériologiques
(5) Selon le contexte :
- dosage enzymatique de G6PD, pyruvate kinase
- bilan thyroïdien
PeC de l’ictère néonatal
(1) Traitement étiologique
(2) Photothérapie
- indication : bilirubine totale > 200 mg/L (soit 340 mM)
(3) Exsanguinotransfusion / perfusion d’albumine si échec
Les effets indésirables du traitement de l’ictère par photothérapie
(1) hyperthermie
(2) déshydratation
(3) conséquences gonadique
(4) conséquence oculaire
L’ictère “simple”
= “ictère physiologique” = 30 à 50% des nouveaux-nés
- début après 24h de vie
- examen normal
- bilirubine transcutanée < 75ème percentile
- disparaît avant J10
L’ictère au lait de mère
= 3% des enfants nourris aux sein
(1) Caractéristique
- début à J5/6
- examen normal
- bilirubine transcutanée < 75ème percentile
- disparait vers la 4/6ème semaine
(2) Physiopathologie : activité lipoprotéine lipase du lait = libération d’AG. Or AG inhibe la glucoconjugaison de la bilirubine
(3) traitement = abstention !
L’ictère néonatal par hémolyse
= 1ère cause d’ictère pathologique
- début avant 24h de vie
- syndrome anémique, hépatosplénomégalie
- bilirubine > seuil de photothérapie
- anémie normo ou macrocytaire, hyperréticulocytose
- -> Incompatibilité foetomaternelles
- dans ABO : Coombs souvent négatif
- dans RhD : Coombs souvent positif - -> Shérocytose héréditaire = Maladie de Minkowski-Chauffard
- maladie autosomique dominante
- anémie hémolytique corpusculaire
- se complique de lithiase biliaire - -> Déficit en G6PD = maladie lié à l’X
- anémie hémolytique corpusculaire
- corps de Heinz au frottis
Germe mis en cause dans l’ictère néonatal infectieux
E. Coli
Les signes d’atrésie biliaire
(p = 1/10.000)
- hépatomégalie ferme
- urines foncées
- selles décolorées
Traitement de l’atrésie biliaire
- vitamine K immédiatement car risque hémorragique
- chirurgie
Ecoulement mamelonnaire suspect VS non suspect
Non suspect : - ancien - intermittent - provoqué - bilatéral - pluricanalaire - blanc, marron ou verdâtre Suspect : - récent - spontané - unilatéral - claire, jaune, rouge ou noir
Site métastatique d’un cancer du sein
- poumon
- foie
- os
Classification ACR
ACR0 : en attente
ACR1 : Mammographie normale
ACR2 : Anomalie bénigne nécessitant ni surveillance ni examen complémentaire
ACR3 : Anomalie probablement bénigne nécessitant une surveillance à 3/6 mois
ACR4 : Anomalie indéterminée ou suspecte
ACR5 : Anomalie évocatrice d’un cancer
Classification des densités du sein à la mammographie
Type a : - sein presque entierement graisseux - graisseux homogène - <25% de la glande Type b : - persistance de quelques reliquats fibroglandulaires - graisseux hétérogène - 25 à 50% de la glande Type c : - seins denses hétérogènes - 50 à 75% de la glande Type d : - seins denses homogènes - >75% de la glande
Dépistage de cancer du sein
= Mammographie avec 2 incidences (face et oblique externe)
(1) Dépistage organisé = pour toute femme de 50 à 74 ans, tous les 2 ans (2ème lecture si la 1ère est normale et 3ème lecture si discordance)
(2) Dépistage individuel = femme avec FdR particuliers
La mammographie dans le cadre d’une tumeur du sein
= examen de 1ère intention (sauf si femme < 30 ans)
- plutôt en 1ère partie de cycle
- 2 incidences dans le cadre du dépistage :
- face
- oblique externe
- 3 incidences face à des symptômes
- face
- profil strict
- profil axillaire
L’échographie du sein dans le cadre d’une tumeur du sein
- réalisable à tout instant du cycle
- en complément de la mammographie (ou d’emblée si femme < 30 ans)
- analyse :
- anéchogène avec renforcement postérieur = liquidien
- hypoéchogène avec cône d’ombre postérieur = solide
- préciser la taille, le rapport avec les structures voisines et la peau
L’échographie axillaire dans le cadre d’une tumeur du sein
- réalisé si adénopathie cliniquement suspecte
- guide les prélèvements cytologiques et anatomopathologique
Indication de l’IRM mammaire dans le cadre d’une tumeur du sein
(1) Imagerie standard n’excluant pas avec certitude la malignité
(2) Surveillance des chimio néoadjuvente
(3) Bilan d’extension si carcinome lobulaire invasif
(4) Surveillance annuelle des BRCA1/2 ou des femmes à haut risque familiale (en complément de la mammographie et de l’écho)
(5) Adénopathie métastatique
(6) Recherche de récidive après traitement conservateur
(7) Suspicion de rupture prothétique
Le prélèvement biopsique percutané d’une tumeur du sein
Quasi systématique en pré-opératoire
- lésion palpable : microbiopsie sous guidage écho
- microcalcification : macrobiopsie sous stéréotaxie
Stratégie diagnostic d’une tumeur du sein
(1) Mammographie + écho si signes d’appel, dépistage ou nodule (chez femme > 30 ans)
- ACR1/2 : rien
- ACR3 : surveillance
- ACR4/5 : vérification histologique
(2) Echo si nodule chez une femme jeune –> Mammographie + microbiopsie si suspect
Clinique de l’adenofibrome
- Femme < 30 ans
- Indolore
- Unique ou multiple, uni- ou bilatérale
- Mobile par rapport à la peau et au reste de la glande
- taille < 3 cm
- Ferme
- Pas de signes locaux, pas d’adénopathie
Signes échographique et mammographique de l’adénofibrome
- masse homogène / hypoéchogène
- bien limité, bord régulier
- refoule le tissu voisin
- grand axe parallèle à la peau
+/- macrocalcification
Signes cliniques de la mastopathie fibrokystique
- mastodynie en rapport avec le cycle
- masse unique ou multiple, bien limité, arrondi, mobile, souvent molle +/- sensible voire douloureuse
- placards ambigus, sensible
- écoulement (blanc, vert, épais)
- absence d’adénopathie axillaire
Signes mammographiques de la mastopathie fibrokystique
- masse kystique ronde, régulière, homogène, avec liseré de sécurité
- placard de fibrose = large opacité taillé à la serpe
- microcalcifications arrondies, en rosace
Facteurs de risque de cancer du sein
(1) Age
(2) 1ère grossesse tardive
(3) Pauciparité
(4) Ménarche précoce, ménopause tardive
(5) ATCD personnels ou familiaux de cancer du sein
(6) Mastopathie à risque histologique
(7) Prédisposition génétique
(8) Exposition aux hormones
(9) Alcool
(10) Irradiation
(11) Surpoids
(12) Haut niveau socio-économique
(13) Sédentarité
Signes cliniques évocateur de malignité d’une tumeur du sein
(1) Masse dure, mal limité
(2) Rétraction cutanée ou de la plaque aréolomamelonnaire
(3) Écoulement
(4) Adhérence à la peau
(5) Inflammation
(6) Adénopathie
Signes mammographiques et échographique évocateur de malignité d’une tumeur du sein
(1) Masse dense spiculée
(2) Rupture architecturale
(3) Microcalcification +/- branchée
(4) Nodule hypoéchogène, irregulier, perpendiculaire à la peau +/- cône d’ombre
(5) Nœuds lymphatiques de taille augmentée
Facteurs pronostiques des cancers du sein
(1) Grade histologique
(2) Embole vasculaire
(3) Marqueurs de prolifération (Ki67)
(4) Récepteur au oestrogène et progestérone
(5) HER2
(6) Envahissement lymphonodale
Prise en charge des carcinomes intra-canalaire
(1) Zonectomie (+ lésion sentinelle si lésion palpable, si haut grade, si micro-infiltration) + Radiothérapie
(2) Mammectomie (+ lésion sentinelle si lésion palpable, si haut grade, si micro-infiltration)
Indication du bilan d’extension dans le cadre du cancer du sein
- Tumeur T3, T3
- Envahissement lymphonodal
- Signes d’appel
- Grade 3
- Récepteurs hormonaux
- HER3+++
- discussion : tumeur T1, emboles vasculaires, pN1 micrométastatique, Ki67
Examen du bilan d’extension du cancer du sein
- TDM-TAP + scinti osseuse
- TEP TDM FDG
Place de la chirurgie axillaire dans le cancer du sein
- Si tumeur < 3 cm (voire 5 cm) : prélèvement d’un ganglion sentinelle
- si non métastatique : pas de curage
- si métastatique : curage discuté en RCP
- Si tumeur > 3 cm (voire 5 cm) ou si ganglion envahi à une ponction pré-opératoire : curage d’emblée
Complication du curage axillaire
(1) Hématome
(2) Lymphocèle
(3) Troubles neurosensitifs du creux axillaire et de la face interne du bras
(4) Algoneurodystrophie
(5) Enraidissement de l’épaule
(6) Lymphoedème
Place de la chimiothérapie dans le cancer du sein
- adjuvente si
- tumeur > 2 cm
- atteinte lymphonodale axillaire
- grade 3
- absence de récepteur hormonaux
- HER2+
- femme jeune
- néoadjuvente si tumeur évoluée non accessible d’emblée à un traitement conservateur
Effet indésirable de la chimiothérapie du cancer du sein
- toxicité veineuse
- leucémie
- éruption cutanée, alopécie
- nausées, vomissements, diarrhées
- ménopause iatrogène
- neurologique
- cardiaque
Contenu de la chimiothérapie du sein
Anthracycline (= 5FU + epirubicine + cyclophosphamide) + paclitaxel
La thérapie ciblée du cancer du sein
= Trastuzumab = Herceptin
= inhibition de la prolifération des cellules HER2+++
Effet indésirable : cardiotoxique
Place de l’hormonothérapie dans le cadre du cancer du sein
- adjuvente :
- avant la ménopause : antioestrogènes (tamoxifène 20mg/j)
- après : anti-aromatase (anastrozole létrozole) (ou tamoxifène si anti-aromatases contre indiquées)
- néo-adjuvente : chez la femme ménopausé avec récepteur hormonaux avant chirurgie
Effets indésirables des hormonothérapie du cancer du sein
Anti-oestrogène : - prise de poids - maladie thrombo-embolique - augmentation du risque de cancer de l'endomètre Anti-aromatase : - bouffées vasomotrices - trouble de l'humeur - prise de poids - arthromyalgie - dyslipidémie - ostéoporose
Quand proposer une consultation en oncogénétique face à un cancer du sein
(1) Femme < 36 ans
(2) Cancer médullaire du sein
(3) Cancer du sein triple négatif < 51 ans
(4) Cancer du sein chez l’homme
(5) Cancer du sein + cancer de l’ovaire
(6) Cancer du sein bilatéral
(7) Au moins 3 cancers du sein/ovaire chez les apparentés du 1er et 2ème degré
(8) Au moins 2 cancers du sein/ovaire chez les apparentés du 1er et 2ème degré dont au moins 1 avant 50 ans
Suivi de la colonisation urinaire gravidique
- ECBU contrôle à 8/10 jours
- ECBU mensuel
- Prévention du per partum si infection à strepto B
- Boisson abondante, miction fréquente, etc
Evolution de la colonisation urinaire gravidique
- cystite aiguë ou pyélonéphrite aigue
- menace d’accouchement prématuré
Définir la cystite aiguë gravidique
(1) Leucocyturie > 10.000/mL
(2) Bactériurie >
- 1000 UFC/mL pour E. coli et pour S. saprophyticus
- 10.000 UFC/mL sinon
Signes clinique de la cystite aiguë gravidique
(1) Pollakiurie
(2) Brûlure mictionnel
(3) Pesenteur pelvienne
(4) Urines troubles
(5) Hématuries possibles
(6) Contractions utérines possibles
(7) Absence de signes de pyélonéphrite aiguë
- apyréxie
- absence de frisson
- absence de douleur lombaire spontanée ou à la palpation
- bilan biologique normale
PeC de la cystite aiguë gravidique
(1) Traitement probabiliste dès la BU
(2) Traitement adapté à l’antibiogramme
Traitement probabiliste de la cystite aiguë gravidique
- 1ère intention : Fosfomycine 3g en prise unique
- 2ème intention : Pivmécillinam 2400 mg/j7j
- 3ème intention : Nitrofurantoïne 3100 mg/j7j
Traitement adapté de la cystite aiguë gravidique
- 1ère intention : Amoxicilline 31g/j7j
- 2ème intention :
- Pivmécillam 2400mg/j7j
- Fosfomycine trométamol 3g
- 3ème intention : Triméthoprime 300mg/j*7j
- 4ème intention :
- Nitrofurantoïne 3*100mg/j/7j
- Cotrimoxazole 2/j*7j
- Amoxiciline + acide clavulamique 3/j*7j
- Céfixime 2200mg/j7j
- Ceprofloxacine 2500mg/j7j
Signes cliniques de la pyélonéphrite aiguë gravidique
(1) Début brutal et bruyant
(2) Fièvre +/- frissons
(3) Pollakiurie, brûlures mictionnelle
(4) Douleur lombaire unilatérale avec douleur provoquée à la palpation
Signes de gravité de la pyélonéphrite aiguë gravidique
(1) Pyélonéphrite aiguë obstructive
(2) Sepsis grave
(3) Choc septique
Diagnostic paraclinique de la pyélonéphrite aiguë gravidique
(1) Leucocyturie > 10.000/mL
(2) Bactériurie >
- 1000 UFC/mL pour E. coli et pour S. saprophyticus
- 10.000 UFC/mL sinon
(3) Hyperleucocytose, CRP augmentée
(4) 3 hémocultures si T>38°C ou frissons avec recherche de Listeria Monocytogenes
(5) Echo rénal et des voies excrétrices si hyperalgie ou sepsis
PeC de la pyélonéphrite aiguë gravidique
(1) Hospitalisation
(2) Traitement probabiliste
(3) Surveillance obstétricale :
- enregistrement tococardiographique dès 26SA
- évaluation du col
- éliminer une rupture prématurée des membranes
(4) Traitement tocolytiqe et corticothérapie antenatale si risque d’accouchement prématuré
(5) 1g/6h de paracétamol si mauvaise tolérance
(6) Bas de contention
(7) ECBU contrôle
(8) Réévaluer le traitement à 48h en fonction de l’antibiogramme
(9) Envisager le drainage d’obstacle si absence d’amélioration
Le traitement de la pyélonéphrite aiguë gravidique
- en absence de signe de gravité :
- 1ère intention : C3G IV (cefotaxime 1 à 2 g/8h ou ceftriaxone 1 g/24h)
- 2ème intention :
- aztréonam 1g/12h
- ciprofloxacine 2*500mg/j (à éviter si quinolone < 6 mois)
- si signes de gravité :
- C3G IV (cefotaxime 1 à 2 g/8h ou ceftriaxone 1 g/24h) + amikacine 15mg/kg/24h
- si allergie : aztréonam 2g/8h + amikacine 15mg/kg/24h
- si risque de EBLSE : Imipénem 500mg/6h + amikacine 15mg/kg/24h
Définir les suites de couches
= période allant de 2h après l’accouchement jusque le retour de couches à environ 6 semaines
Causes d’hyperthermie pendant les suites de couches
(1) Endométrite aiguë du post-partum
(2) Pyélonéphrite aiguë
(3) Thrombophlébite des membres inférieurs ou pelvienne
(4) Complication de l’allaitement
- Engorgement mammaire
- Lymphangite
- Galactophorite
- Abcès du sein
(5) Anomalie de la cicatrisation
Facteurs favorisant l’endométrite aiguë du post-partum
(1) Rupture prématurée des membranes
(2) Accouchement dystocique
(3) Manoeuvres endo-utérines
(4) Chorioamniotite
(5) Rétention placentaire
Tableau clinique de l’endométrite aiguë du post-partum
(1) Début précoce vers J3/J5
(2) Signes fonctionnels
- Fièvre modérée à 38°C
- Douleurs pelviennes peu intense
- Lochies abondantes, fétides et hémorragiques
(3) Signes physiques :
- Utérus mal involué
- Col béant
- Lochies abondant et fétides
- Douleurs à la mobilisation utérine
Examen paraclinique à réaliser face à une endométrite aiguë du post-partum
(1) Biologie : NFS, CRP, ECBU, hémoculture si T>38,5°C
(2) Echographie : rechercher une rétention placentaire
(3) Bactériologie vaginale
- enterobactérie
- streptocoqiue A, B
- enterocoque
- germes anaérobies, à développement intracellulaire ou apparentés
Prise en charge de l’endométrite aiguë du post-partum
(1) Hospitalisation
(2) Antibiothérapie à spectre large d’emblée IV puis PO pendant 5 à 10 j
- si allaitement : C3G (ceftriaxone 1 g/j +/- metronidazole 2500 mg/j) ou pénicilline + inhibiteur de B-lactamase (amoxicilline + acide clavulanique 3/4 g/j)
- sinon : clindamycine 3900 mg/j + gentamycine 3*1,5 mg/kg/j
(3) Traitement anticoagulation préventif
(4) Urotonique si hémorragies
Evolution de l’endométrite aiguë du post-partum
- Favorable avec traitement
- Sinon évoquer
- rétention de fragment placentaire
- thrombophlébite pelvienne
Tableau clinique et prise en charge de l’engorgement mammaire
- Débute avec la montée laiteuse (à J2/J3)
- Fébricule à 38°C
- Douleurs mammaires bilatérales
- Seins durs, tendus et très douloureux
- -> Douche, massage et expression manuelle du lait
Tableau clinique et prise en charge de la lymphangite
- Début brutal à J5/J10
- Fièvre élevé à 39/40°C avec frissons
- Douleurs mammaires unilatérales
- Plaquard inflammatoire latéral avec trainée rosatre
- Adénopathie axillaire douloureuse
Tableau clinique et prise en charge de la galactophorite
- Début progressif vers J10/J15
- Fièvre modérée à 38/38,5°C
- Douleurs mammaires unilatérales
- Sein ferme
- Signe de Budin = lait infecté
- -> Traitement actif sur S. aureus pendant 10 jours, arrêt de l’allaitement
Tableau clinique et prise en charge de l’abcès du sein
- Début > J15
- Douleurs mammaire lancinante
- T>40°C
- Altération de l’état général
- Placard inflammatoire localisé
- Collection mammaire fluctuante et hyperalgique
- -> Ponction évacuatrice echoguidée, antistaphylococcique, arrêt de l’allaitement
Définir l’hémorragie du post-partum
(1) Précoce = perte > 500 mL dans les 24 h suivant l’accouchement
(2) Tradive = entre de 24h et 12 semaines après l’accouchement
Examen à demander face à une hémorragie du post-partum
(1) Bilan sanguin
(2) Echographie pelvienne
(3) B-hCG (choriocarcinome)
Causes d’hémorragie précoce du post-partum
- Atonie utérine (50%)
- Rétention placentaire
- Plaie de la filière génitale
- Endométrite hémorragique
Facteurs favorisant l’atonie utérine
(1) Multiparité
(2) Accouchement dystocique
(3) Surdistension utérine : grossesse multiple, macrosomie, hydramnios
(4) Rupture prématurée des membranes
(5) Travail long ou très rapide
(6) Malformation utérine
(7) Utilisation récente de tocolytique
(8) Age maternel élevé
L’examen clinique et paraclinique de l’atonie utérine
- Métrorragie
- Utérus non rétracté, mou, dépassant l’ombilic
- absence de signe d’endométrite
- Absence de douleurs pelviennes
- Lochies non fétides
- Élimination de la rétention par échographie
Traitement de l’atonie utérine
= Urotonique : ocytocine et analogue de prostaglandines
Après vérification de la vacuité utérine !
Risque de la rétention placentaire
Synéchies
Traitement de la rétention placentaire hémorragique
- Révision utérine au doigts ou à la curette mousse
- Résection hysteroscopique
- Si persisence : tamponnement intra-utérine ou embolisation des artères utérines
- Antibioprophylaxie
Le retour de couches hémorragique : définition, signes et traitement
= hémorragie tardive survenant brutalement par anomalie de réceptivité au œstrogènes
- pas de fièvre, pas de douleurs
- utérus involué, col fermé, pertes non fétides
- endomètre fin
- -> Œstrogènes
Facteurs favorisant la thrombose veineuse du post partum
(1) Age > 35 ans
(2) Multiparité
(3) Obésité
(4) Varices
(5) Accochement dystocique ou par césarienne
(6) Affection cardiaque
(7) Antécédents thromboemboliques
(8) Hémorragie du post-partum
(9) PMA
(10) Tabagisme
Conduite à tenir face à une thrombose veineuse superficielle du post-partum
- Echographie-Doppler à la recherche à la recherche de TVP associée
- Traitements :
- anti-inflammatoire locaux
- contention veineuse
- anticoagulant +/-
Tableau clinique de TVP du post-partum
- Installation progressive à S2
- Fièvre modérée et inconstante
- Douleurs unilatérale du mollet, du pli de l’aine ou sensation de jambe lourde
- Oedème
- Chaleur du mollet
- Signe de Homans
Conduite à tenir face à une TVP du post-partum
- Echo-Doppler des membres inférieurs
- Traitement :
- HBPM avec relais AVK (Warfarine et acénocoumarol compatible avec l’allaitement) pendant 3 mois
- Contention veineuse force III
Signes de thrombose veineuse pelvienne du post-partum
- Douleurs pelviennes
- Signes urinaires et intestinaux
- Douleurs d’un paramètre au toucher vaginal
Examen complémentaire à réaliser face à une thrombose veineuse pelvienne du post-partum
TDM ou IRM injectée :
- confirmation du diagnostic
- identification d’un caillot flottant dans la veine cave inférieure
- élimination d’un abcès profond
Complications de la thrombose veineuse pelvienne du post-partum
(1) Extension à la veine cave, aux veines rénales, aux veines ilio-fémorales
(2) Infarctus ovarien
(3) Embolie pulmonaire
(4) Choc toxi-infectieux
Traitement de la thrombose veineuse pelvienne du post-partum
- Antibiothérapie IV à spectre large (dont staphylocoque)
- Héparine à dose hypocoagulante pendant 7 à 14 jours
- Relais AVK selon la localisation
