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ECNi > Gynécologie > Flashcards

Gynécologie Flashcards

1
Q

Localisations possibles des GEU

A

(1) Interstitielle (20%)
(2) Ampullaire (70%)
(3) Pavillonnaire
(4) Ovarienne
(5) Abdominale
(6) Sur une cicatrice de césarienne
(7) Cervicale

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2
Q

Evolution de la GEU

A

(1) Distension tubaire
(2) Rupture tubaire
(3) Hémopéritoine
(4) Choc hémorragique
(5) Décès

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3
Q

Les FdR de GEU

A

(1) Infection génitale haute : salpingite, endométrite (RR=6)
(2) Tabac (RR = k.dose)
(3) Antécédents de chirurgie tubaire ou de chirurgie abdominopelvienne à risque d’adhérences
(4) Pathologies altérant la paroi tubaire : endométriose, tuberculose, bilharziose, malformation utérine ou tubaire
(5) A > 35 ans
(6) Microprogestatif ou DIU (RR=3)
(7) FIV (4,5% des FIV)

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4
Q

Les diagnostics différentiels de la GEU

A 
A B-HCG positives : 
   - GIU
   - FCS
   - Môle hydatiforme 
A B-HCG négatives :
   - kyste hémorragique du corps jaune 
   - tumeur du col 
   - lésion cervicovaginale 
   - fibrome 
   - salpingite aiguë 
   - torsion d'annexe
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5
Q

Diagnostic clinique d’une GEU

A

(1) Recherche des FdR
(2) Signes fonctionnels (asymptomatique possible)
- douleurs pelviennes (lateralisée ou non)
- métrorragies foncées, “sépia”, peu abondantes
- retard de règles ou dernières règles inhabituelles
- signes sympathiques de grossesse
- douleurs scapulaires
- malaise, agitation, angoisse
(3) Sensibilité latéralisée et défense voire contracture généralisée à la palpation
(4) Saignement endo-utérin au spéculum
(5) Au TV :
- utérus peu volumineux
- palpation douloureuse d’une masse latéro-utérine
- vive douleur à la palpation du Douglas si hémopéritoine

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6
Q

Examens diagnostiques d’une GEU

A

(1) Echo pelvienne (systématique et sans délai face à toute douleur pelvienne ou toute métrorragie)
- vacuité utérine
- masse latéro-utérine possiblement visualisable
- douleur au passage de la sonde endovaginale sur la masse
- possible épanchement dans le Douglas (à quantifier)
(2) Echo abdominale si épanchement dans le Douglas : un hémopéritoine (sang dans l’espace inter-hépato-rénal de Morisson) implique une PeC chirurgicale d’urgence
(3) Dosage des B-HCG
- GEU très probable : [B-HCG] > 1500 UI/L
- [B-HCG]° < 1500 UI/L et aucun signe de gravité
- B-HCG > 2[B-HCG]° : GIU
- [B-HCG]° < B-HCG < 2[B-HCG]° : GEU
- B-HCG < [B-HCG]° : FCS

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7
Q

Examen en cas de suspicion de GEU

A

(1) HemoCue si signe de gravité
(2) Bilan pré-opératoire : NFS, TP/TCA, groupe sanguin, RAI
(3) Bilan pré-méthotrexate selon le contexte : NFS, TP/TCA, bilan rénal et hépatique
(4) Si RhD-, groupe sanguin du conjoint

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8
Q

Critère de gravité d’une GEU

A
  • instabilité hémodynamique
  • défense abdominale
  • hémopéritoine à l’écho
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9
Q

Contre-indications au méthotrexate

A

(1) GEU symptomatique
(2) suspicion de rupture tubaire, instabilité hémodynamique, hémopéritoine dépassant le fond utérin
(3) GEU tubaire avec embryon et activité cardiaque à l’écho
(4) masse latéro-utérine > 4 cm à l’écho
(5) Allaitement
(6) [B-HCG] > 10 000 UI/L
(7) Surveillance délicate en ambulatoire
(8) Thrombopénie < 50 000/mm3
(9) Patiente ne comprenant pas
(10) [Hb] < 9 g/dL
(11) IRS (Cl(créat) < 30 mL/min)
(12) atteinte hépatique sévère
(13) Trouble de la coagulation

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10
Q

Traitement de la GEU

A

(1) GEU symptomatique, chez une patiente algique ou à [B-HCG] > 5000 UI/L : coelioscopie (confirmant le diagnostic, précisant la localisation et retrouvant les FdR)
- salpingotomie + examen anatomopathologique du contenu tubaire aspiré
- salpingectomie
(2) GEU asymptomatique ou paucisymptomatique :
- méthotrexate 1 mg/kg en IM
- chirurgie si volonté ou contre-indication au méthotrexate
(3) [B-HCG]° < 1000 UI/L et décroissance progressive : abstention thérapeutique sous condition d’écho hebdomadaire et d’un dosage de B-HCG tous les 48h

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11
Q

Effets indésirables du méthotrexate

A

(1) Leucopénie, anémie, thrombopénie
(2) Mucite, nausée
(3) Augmentation des transaminases
(4) Insuffisance rénale
(5) Prurit, érythème, photosensibilisation
(6) Pneumopathie interstitielle

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12
Q

Surveillance d’un traitement d’une GEU par méthotrexate

A

(1) Dosage hebdo des B-HCG jusque négativation
(2) Si echec du traitement (25%) : 2ème injection ou chirurgie (si B-HCG > [B-HCG]° ou si B-HCG > 0,85B-HCG)
(3) Contraception pendant 3 mois (car méthotrexate tératogène)
(4) En cas de signes fonctionnels faisant évoquer une hémorragie :
- examen clinique
- echo

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13
Q

Germes incriminés dans les infections urinaires de la grossesse

A 
Bacille Gram- :
   - E. coli
   - Proteus mirabilis
   - Klebsiella pneumonia
   - Serratia
   - Enterobacter 
Cocci Gram+ :
   - Enterocoque 
   - Streptocoque B
   - Staphylococcus aureus
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14
Q

Définir la colonisation urinaire gravidique

A

Bactériurie asymptomatique > 10^5 UFC/mL

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15
Q

Facteur de risque de la colonisation urinaire gravidique

A

(1) Uropathie organique ou fonctionnelle (malformation, trouble mictionnel)
(2) Diabète
(3) Antécédent de cystite aiguë récidivante
(4) Infection ou colonisation urinaire

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16
Q

Traitement de la colonisation urinaire gravidique

A

Que après résultat de l’ECBU et de l’antibiogramme

  • 1ère intention : Amoxicilline 31g/j7j
  • 2ème intention : Pivmécillam 2400mg/j7j
  • 3ème intention : Fosfomycine trométamol 3g
  • 4ème intention : Triméthoprime 300mg/j*7j
  • 5ème intention :
    • Nitrofurantoïne 3*100mg/j/7j
    • Cotrimoxazole 2/j*7j
    • Amoxiciline + acide clavulamique 3/j*7j
    • Céfixime 2200mg/j7j
    • Ceprofloxacine 2500mg/j7j
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17
Q

Epidémiologie des infections urinaires pendant la grossesse

A

Colonisation urinaire gravidique = 2 à 10 % des grossesse
Cystite aiguë gravidique = 1 à 2 % des grossesse
Pyélonéphrite aiguë gravidique = 0,5 à 1 % des grossesse

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18
Q

Facteurs favorisant l’ictère néonatal

A

Hyperbilirubinémie physiologique transitoire

(1) production accrue de bilirubine
(2) immaturité hépatique
(3) augmentation du cycle entero-hépatique (car absence de flore bactérienne)

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19
Q

Clinique de l’ictère néonatal

A

= Coloration jaune de la peau et des conjonctives s’étendant dans le sens céphalo-caudal –> atteinte de la plante = forte intensité

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20
Q

Dépistage de l’ictère néonatal

A

= bilirubinométrie transcutanée (“normale” si < 75ème percentile)

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21
Q

Confirmation diagnostique de l’ictère néonatal

A

= dosage de la bilirubine, indiqué si

  • facteur de risque d’infection néonatale
  • terrain favorisant l’hyperbilirubinémie libre prolongée ou récidivant (prématuré)
  • bilirubine transcutanée > 75ème percentile
  • il existe des signes fonctionnels orientant vers un ictère pathologique
  • prolongation au delà de la 1ère semaine
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22
Q

Les facteurs de sévérité augmentant le risque d’ictère nucléaire

A

(1) prématurité
(2) jeûne
(3) médicament fixant l’albumine
(4) infection
(5) acidose
(6) hypoxie
(7) hypothermie
(8) hypoglycémie
(9) déshydratation
(10) hypo-osmolarité
(11) hypoalbuminémie

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23
Q

Signes orientant vers la nature pathologique d’un ictère

A

(1) age gestationnel < 38 SA
(2) incompatibilité ABO
(3) RAI positive
(4) hémolyse familiale
(5) ATCD d’ictère dans la fratrie
(6) origine africaine, asiatique, antillaise
(7) survenue avant 24h de vie
(8) durée > 10 jours
(9) perte de masse > 8%
(10) bosse sérosanguine, hématome
(11) ictère s’étendant jusque la plante des pied
(12) sepsis
(13) examen neurologique anormal
(14) signe d’hémolyse : splénomégalie, anémie
(15) signes de cholestase

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24
Q

Examen paraclinique à réaliser face à un ictère néonatal

A

(1) Bilirubinémie totale, bilirubinémie conjugué
(2) Bactériologie maternelle, CRP, hémoculture, ECBU (pour écarter une cause infectieuse)
(3) NFS, réticulocytes, groupe sanguin, Coombs direct (éliminer une incompatibilité foetomaternelle)
(4) Si ictère à bilirubine conjuguée :
- bilan hépatique
- echo (à la recherche d’une atrésie biliaire ou d’une cholestatse extra-hépatique)
- prélèvements bactériologiques
(5) Selon le contexte :
- dosage enzymatique de G6PD, pyruvate kinase
- bilan thyroïdien

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25
Q

PeC de l’ictère néonatal

A

(1) Traitement étiologique
(2) Photothérapie
- indication : bilirubine totale > 200 mg/L (soit 340 mM)
(3) Exsanguinotransfusion / perfusion d’albumine si échec

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26
Q

Les effets indésirables du traitement de l’ictère par photothérapie

A

(1) hyperthermie
(2) déshydratation
(3) conséquences gonadique
(4) conséquence oculaire

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27
Q

L’ictère “simple”

A

= “ictère physiologique” = 30 à 50% des nouveaux-nés

  • début après 24h de vie
  • examen normal
  • bilirubine transcutanée < 75ème percentile
  • disparaît avant J10
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28
Q

L’ictère au lait de mère

A

= 3% des enfants nourris aux sein

(1) Caractéristique
- début à J5/6
- examen normal
- bilirubine transcutanée < 75ème percentile
- disparait vers la 4/6ème semaine
(2) Physiopathologie : activité lipoprotéine lipase du lait = libération d’AG. Or AG inhibe la glucoconjugaison de la bilirubine
(3) traitement = abstention !

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29
Q

L’ictère néonatal par hémolyse

A

= 1ère cause d’ictère pathologique

  • début avant 24h de vie
  • syndrome anémique, hépatosplénomégalie
  • bilirubine > seuil de photothérapie
  • anémie normo ou macrocytaire, hyperréticulocytose
  • -> Incompatibilité foetomaternelles
    - dans ABO : Coombs souvent négatif
    - dans RhD : Coombs souvent positif
  • -> Shérocytose héréditaire = Maladie de Minkowski-Chauffard
    - maladie autosomique dominante
    - anémie hémolytique corpusculaire
    - se complique de lithiase biliaire
  • -> Déficit en G6PD = maladie lié à l’X
    - anémie hémolytique corpusculaire
    - corps de Heinz au frottis
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30
Q

Germe mis en cause dans l’ictère néonatal infectieux

A

E. Coli

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31
Q

Les signes d’atrésie biliaire

A

(p = 1/10.000)

  • hépatomégalie ferme
  • urines foncées
  • selles décolorées
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32
Q

Traitement de l’atrésie biliaire

A
  • vitamine K immédiatement car risque hémorragique

- chirurgie

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33
Q

Ecoulement mamelonnaire suspect VS non suspect

A 
Non suspect : 
   - ancien
   - intermittent 
   - provoqué 
   - bilatéral
   - pluricanalaire 
   - blanc, marron ou verdâtre 
Suspect :
   - récent
   - spontané
   - unilatéral
   - claire, jaune, rouge ou noir
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34
Q

Site métastatique d’un cancer du sein

A
  • poumon
  • foie
  • os
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35
Q

Classification ACR

A

ACR0 : en attente
ACR1 : Mammographie normale
ACR2 : Anomalie bénigne nécessitant ni surveillance ni examen complémentaire
ACR3 : Anomalie probablement bénigne nécessitant une surveillance à 3/6 mois
ACR4 : Anomalie indéterminée ou suspecte
ACR5 : Anomalie évocatrice d’un cancer

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36
Q

Classification des densités du sein à la mammographie

A 
Type a : 
   - sein presque entierement graisseux 
   - graisseux homogène 
   - <25% de la glande 
Type b : 
   - persistance de quelques reliquats  fibroglandulaires
   - graisseux hétérogène 
   - 25 à 50% de la glande 
Type c : 
   - seins denses hétérogènes 
   - 50 à 75% de la glande
Type d : 
   - seins denses homogènes
   - >75% de la glande
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37
Q

Dépistage de cancer du sein

A

= Mammographie avec 2 incidences (face et oblique externe)

(1) Dépistage organisé = pour toute femme de 50 à 74 ans, tous les 2 ans (2ème lecture si la 1ère est normale et 3ème lecture si discordance)
(2) Dépistage individuel = femme avec FdR particuliers

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38
Q

La mammographie dans le cadre d’une tumeur du sein

A

= examen de 1ère intention (sauf si femme < 30 ans)

  • plutôt en 1ère partie de cycle
  • 2 incidences dans le cadre du dépistage :
    • face
    • oblique externe
  • 3 incidences face à des symptômes
    • face
    • profil strict
    • profil axillaire
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39
Q

L’échographie du sein dans le cadre d’une tumeur du sein

A
  • réalisable à tout instant du cycle
  • en complément de la mammographie (ou d’emblée si femme < 30 ans)
  • analyse :
    • anéchogène avec renforcement postérieur = liquidien
    • hypoéchogène avec cône d’ombre postérieur = solide
  • préciser la taille, le rapport avec les structures voisines et la peau
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40
Q

L’échographie axillaire dans le cadre d’une tumeur du sein

A
  • réalisé si adénopathie cliniquement suspecte

- guide les prélèvements cytologiques et anatomopathologique

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41
Q

Indication de l’IRM mammaire dans le cadre d’une tumeur du sein

A

(1) Imagerie standard n’excluant pas avec certitude la malignité
(2) Surveillance des chimio néoadjuvente
(3) Bilan d’extension si carcinome lobulaire invasif
(4) Surveillance annuelle des BRCA1/2 ou des femmes à haut risque familiale (en complément de la mammographie et de l’écho)
(5) Adénopathie métastatique
(6) Recherche de récidive après traitement conservateur
(7) Suspicion de rupture prothétique

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42
Q

Le prélèvement biopsique percutané d’une tumeur du sein

A

Quasi systématique en pré-opératoire

  • lésion palpable : microbiopsie sous guidage écho
  • microcalcification : macrobiopsie sous stéréotaxie
43
Q

Stratégie diagnostic d’une tumeur du sein

A

(1) Mammographie + écho si signes d’appel, dépistage ou nodule (chez femme > 30 ans)
- ACR1/2 : rien
- ACR3 : surveillance
- ACR4/5 : vérification histologique
(2) Echo si nodule chez une femme jeune –> Mammographie + microbiopsie si suspect

44
Q

Clinique de l’adenofibrome

A
  • Femme < 30 ans
  • Indolore
  • Unique ou multiple, uni- ou bilatérale
  • Mobile par rapport à la peau et au reste de la glande
  • taille < 3 cm
  • Ferme
  • Pas de signes locaux, pas d’adénopathie
45
Q

Signes échographique et mammographique de l’adénofibrome

A
  • masse homogène / hypoéchogène
  • bien limité, bord régulier
  • refoule le tissu voisin
  • grand axe parallèle à la peau
    +/- macrocalcification
46
Q

Signes cliniques de la mastopathie fibrokystique

A
  • mastodynie en rapport avec le cycle
  • masse unique ou multiple, bien limité, arrondi, mobile, souvent molle +/- sensible voire douloureuse
  • placards ambigus, sensible
  • écoulement (blanc, vert, épais)
  • absence d’adénopathie axillaire
47
Q

Signes mammographiques de la mastopathie fibrokystique

A
  • masse kystique ronde, régulière, homogène, avec liseré de sécurité
  • placard de fibrose = large opacité taillé à la serpe
  • microcalcifications arrondies, en rosace
48
Q

Facteurs de risque de cancer du sein

A

(1) Age
(2) 1ère grossesse tardive
(3) Pauciparité
(4) Ménarche précoce, ménopause tardive
(5) ATCD personnels ou familiaux de cancer du sein
(6) Mastopathie à risque histologique
(7) Prédisposition génétique
(8) Exposition aux hormones
(9) Alcool
(10) Irradiation
(11) Surpoids
(12) Haut niveau socio-économique
(13) Sédentarité

49
Q

Signes cliniques évocateur de malignité d’une tumeur du sein

A

(1) Masse dure, mal limité
(2) Rétraction cutanée ou de la plaque aréolomamelonnaire
(3) Écoulement
(4) Adhérence à la peau
(5) Inflammation
(6) Adénopathie

50
Q

Signes mammographiques et échographique évocateur de malignité d’une tumeur du sein

A

(1) Masse dense spiculée
(2) Rupture architecturale
(3) Microcalcification +/- branchée
(4) Nodule hypoéchogène, irregulier, perpendiculaire à la peau +/- cône d’ombre
(5) Nœuds lymphatiques de taille augmentée

51
Q

Facteurs pronostiques des cancers du sein

A

(1) Grade histologique
(2) Embole vasculaire
(3) Marqueurs de prolifération (Ki67)
(4) Récepteur au oestrogène et progestérone
(5) HER2
(6) Envahissement lymphonodale

52
Q

Prise en charge des carcinomes intra-canalaire

A

(1) Zonectomie (+ lésion sentinelle si lésion palpable, si haut grade, si micro-infiltration) + Radiothérapie
(2) Mammectomie (+ lésion sentinelle si lésion palpable, si haut grade, si micro-infiltration)

53
Q

Indication du bilan d’extension dans le cadre du cancer du sein

A
  • Tumeur T3, T3
  • Envahissement lymphonodal
  • Signes d’appel
  • Grade 3
  • Récepteurs hormonaux
  • HER3+++
  • discussion : tumeur T1, emboles vasculaires, pN1 micrométastatique, Ki67
54
Q

Examen du bilan d’extension du cancer du sein

A
  • TDM-TAP + scinti osseuse

- TEP TDM FDG

55
Q

Place de la chirurgie axillaire dans le cancer du sein

A
  • Si tumeur < 3 cm (voire 5 cm) : prélèvement d’un ganglion sentinelle
    • si non métastatique : pas de curage
    • si métastatique : curage discuté en RCP
  • Si tumeur > 3 cm (voire 5 cm) ou si ganglion envahi à une ponction pré-opératoire : curage d’emblée
56
Q

Complication du curage axillaire

A

(1) Hématome
(2) Lymphocèle
(3) Troubles neurosensitifs du creux axillaire et de la face interne du bras
(4) Algoneurodystrophie
(5) Enraidissement de l’épaule
(6) Lymphoedème

57
Q

Place de la chimiothérapie dans le cancer du sein

A
  • adjuvente si
    • tumeur > 2 cm
    • atteinte lymphonodale axillaire
    • grade 3
    • absence de récepteur hormonaux
    • HER2+
    • femme jeune
  • néoadjuvente si tumeur évoluée non accessible d’emblée à un traitement conservateur
58
Q

Effet indésirable de la chimiothérapie du cancer du sein

A
  • toxicité veineuse
  • leucémie
  • éruption cutanée, alopécie
  • nausées, vomissements, diarrhées
  • ménopause iatrogène
  • neurologique
  • cardiaque
59
Q

Contenu de la chimiothérapie du sein

A

Anthracycline (= 5FU + epirubicine + cyclophosphamide) + paclitaxel

60
Q

La thérapie ciblée du cancer du sein

A

= Trastuzumab = Herceptin
= inhibition de la prolifération des cellules HER2+++
Effet indésirable : cardiotoxique

61
Q

Place de l’hormonothérapie dans le cadre du cancer du sein

A
  • adjuvente :
    • avant la ménopause : antioestrogènes (tamoxifène 20mg/j)
    • après : anti-aromatase (anastrozole létrozole) (ou tamoxifène si anti-aromatases contre indiquées)
  • néo-adjuvente : chez la femme ménopausé avec récepteur hormonaux avant chirurgie
62
Q

Effets indésirables des hormonothérapie du cancer du sein

A 
Anti-oestrogène : 
   - prise de poids 
   - maladie thrombo-embolique 
   - augmentation du risque de cancer de l'endomètre 
Anti-aromatase : 
   - bouffées vasomotrices 
   - trouble de l'humeur
   - prise de poids 
   - arthromyalgie 
   - dyslipidémie 
   - ostéoporose
63
Q

Quand proposer une consultation en oncogénétique face à un cancer du sein

A

(1) Femme < 36 ans
(2) Cancer médullaire du sein
(3) Cancer du sein triple négatif < 51 ans
(4) Cancer du sein chez l’homme
(5) Cancer du sein + cancer de l’ovaire
(6) Cancer du sein bilatéral
(7) Au moins 3 cancers du sein/ovaire chez les apparentés du 1er et 2ème degré
(8) Au moins 2 cancers du sein/ovaire chez les apparentés du 1er et 2ème degré dont au moins 1 avant 50 ans

64
Q

Suivi de la colonisation urinaire gravidique

A
  • ECBU contrôle à 8/10 jours
  • ECBU mensuel
  • Prévention du per partum si infection à strepto B
  • Boisson abondante, miction fréquente, etc
65
Q

Evolution de la colonisation urinaire gravidique

A
  • cystite aiguë ou pyélonéphrite aigue

- menace d’accouchement prématuré

66
Q

Définir la cystite aiguë gravidique

A

(1) Leucocyturie > 10.000/mL
(2) Bactériurie >
- 1000 UFC/mL pour E. coli et pour S. saprophyticus
- 10.000 UFC/mL sinon

67
Q

Signes clinique de la cystite aiguë gravidique

A

(1) Pollakiurie
(2) Brûlure mictionnel
(3) Pesenteur pelvienne
(4) Urines troubles
(5) Hématuries possibles
(6) Contractions utérines possibles
(7) Absence de signes de pyélonéphrite aiguë
- apyréxie
- absence de frisson
- absence de douleur lombaire spontanée ou à la palpation
- bilan biologique normale

68
Q

PeC de la cystite aiguë gravidique

A

(1) Traitement probabiliste dès la BU

(2) Traitement adapté à l’antibiogramme

69
Q

Traitement probabiliste de la cystite aiguë gravidique

A
  • 1ère intention : Fosfomycine 3g en prise unique
  • 2ème intention : Pivmécillinam 2400 mg/j7j
  • 3ème intention : Nitrofurantoïne 3100 mg/j7j
70
Q

Traitement adapté de la cystite aiguë gravidique

A
  • 1ère intention : Amoxicilline 31g/j7j
  • 2ème intention :
    • Pivmécillam 2400mg/j7j
    • Fosfomycine trométamol 3g
  • 3ème intention : Triméthoprime 300mg/j*7j
  • 4ème intention :
    • Nitrofurantoïne 3*100mg/j/7j
    • Cotrimoxazole 2/j*7j
    • Amoxiciline + acide clavulamique 3/j*7j
    • Céfixime 2200mg/j7j
    • Ceprofloxacine 2500mg/j7j
71
Q

Signes cliniques de la pyélonéphrite aiguë gravidique

A

(1) Début brutal et bruyant
(2) Fièvre +/- frissons
(3) Pollakiurie, brûlures mictionnelle
(4) Douleur lombaire unilatérale avec douleur provoquée à la palpation

72
Q

Signes de gravité de la pyélonéphrite aiguë gravidique

A

(1) Pyélonéphrite aiguë obstructive
(2) Sepsis grave
(3) Choc septique

73
Q

Diagnostic paraclinique de la pyélonéphrite aiguë gravidique

A

(1) Leucocyturie > 10.000/mL
(2) Bactériurie >
- 1000 UFC/mL pour E. coli et pour S. saprophyticus
- 10.000 UFC/mL sinon
(3) Hyperleucocytose, CRP augmentée
(4) 3 hémocultures si T>38°C ou frissons avec recherche de Listeria Monocytogenes
(5) Echo rénal et des voies excrétrices si hyperalgie ou sepsis

74
Q

PeC de la pyélonéphrite aiguë gravidique

A

(1) Hospitalisation
(2) Traitement probabiliste
(3) Surveillance obstétricale :
- enregistrement tococardiographique dès 26SA
- évaluation du col
- éliminer une rupture prématurée des membranes
(4) Traitement tocolytiqe et corticothérapie antenatale si risque d’accouchement prématuré
(5) 1g/6h de paracétamol si mauvaise tolérance
(6) Bas de contention
(7) ECBU contrôle
(8) Réévaluer le traitement à 48h en fonction de l’antibiogramme
(9) Envisager le drainage d’obstacle si absence d’amélioration

75
Q

Le traitement de la pyélonéphrite aiguë gravidique

A
  • en absence de signe de gravité :
    • 1ère intention : C3G IV (cefotaxime 1 à 2 g/8h ou ceftriaxone 1 g/24h)
    • 2ème intention :
      • aztréonam 1g/12h
      • ciprofloxacine 2*500mg/j (à éviter si quinolone < 6 mois)
  • si signes de gravité :
    • C3G IV (cefotaxime 1 à 2 g/8h ou ceftriaxone 1 g/24h) + amikacine 15mg/kg/24h
    • si allergie : aztréonam 2g/8h + amikacine 15mg/kg/24h
    • si risque de EBLSE : Imipénem 500mg/6h + amikacine 15mg/kg/24h
76
Q

Définir les suites de couches

A

= période allant de 2h après l’accouchement jusque le retour de couches à environ 6 semaines

77
Q

Causes d’hyperthermie pendant les suites de couches

A

(1) Endométrite aiguë du post-partum
(2) Pyélonéphrite aiguë
(3) Thrombophlébite des membres inférieurs ou pelvienne
(4) Complication de l’allaitement
- Engorgement mammaire
- Lymphangite
- Galactophorite
- Abcès du sein
(5) Anomalie de la cicatrisation

78
Q

Facteurs favorisant l’endométrite aiguë du post-partum

A

(1) Rupture prématurée des membranes
(2) Accouchement dystocique
(3) Manoeuvres endo-utérines
(4) Chorioamniotite
(5) Rétention placentaire

79
Q

Tableau clinique de l’endométrite aiguë du post-partum

A

(1) Début précoce vers J3/J5
(2) Signes fonctionnels
- Fièvre modérée à 38°C
- Douleurs pelviennes peu intense
- Lochies abondantes, fétides et hémorragiques
(3) Signes physiques :
- Utérus mal involué
- Col béant
- Lochies abondant et fétides
- Douleurs à la mobilisation utérine

80
Q

Examen paraclinique à réaliser face à une endométrite aiguë du post-partum

A

(1) Biologie : NFS, CRP, ECBU, hémoculture si T>38,5°C
(2) Echographie : rechercher une rétention placentaire
(3) Bactériologie vaginale
- enterobactérie
- streptocoqiue A, B
- enterocoque
- germes anaérobies, à développement intracellulaire ou apparentés

81
Q

Prise en charge de l’endométrite aiguë du post-partum

A

(1) Hospitalisation
(2) Antibiothérapie à spectre large d’emblée IV puis PO pendant 5 à 10 j
- si allaitement : C3G (ceftriaxone 1 g/j +/- metronidazole 2500 mg/j) ou pénicilline + inhibiteur de B-lactamase (amoxicilline + acide clavulanique 3/4 g/j)
- sinon : clindamycine 3900 mg/j + gentamycine 3*1,5 mg/kg/j
(3) Traitement anticoagulation préventif
(4) Urotonique si hémorragies

82
Q

Evolution de l’endométrite aiguë du post-partum

A
  • Favorable avec traitement
  • Sinon évoquer
    • rétention de fragment placentaire
    • thrombophlébite pelvienne
83
Q

Tableau clinique et prise en charge de l’engorgement mammaire

A
  • Débute avec la montée laiteuse (à J2/J3)
  • Fébricule à 38°C
  • Douleurs mammaires bilatérales
  • Seins durs, tendus et très douloureux
  • -> Douche, massage et expression manuelle du lait
84
Q

Tableau clinique et prise en charge de la lymphangite

A
  • Début brutal à J5/J10
  • Fièvre élevé à 39/40°C avec frissons
  • Douleurs mammaires unilatérales
  • Plaquard inflammatoire latéral avec trainée rosatre
  • Adénopathie axillaire douloureuse
85
Q

Tableau clinique et prise en charge de la galactophorite

A
  • Début progressif vers J10/J15
  • Fièvre modérée à 38/38,5°C
  • Douleurs mammaires unilatérales
  • Sein ferme
  • Signe de Budin = lait infecté
  • -> Traitement actif sur S. aureus pendant 10 jours, arrêt de l’allaitement
86
Q

Tableau clinique et prise en charge de l’abcès du sein

A
  • Début > J15
  • Douleurs mammaire lancinante
  • T>40°C
  • Altération de l’état général
  • Placard inflammatoire localisé
  • Collection mammaire fluctuante et hyperalgique
  • -> Ponction évacuatrice echoguidée, antistaphylococcique, arrêt de l’allaitement
87
Q

Définir l’hémorragie du post-partum

A

(1) Précoce = perte > 500 mL dans les 24 h suivant l’accouchement
(2) Tradive = entre de 24h et 12 semaines après l’accouchement

88
Q

Examen à demander face à une hémorragie du post-partum

A

(1) Bilan sanguin
(2) Echographie pelvienne
(3) B-hCG (choriocarcinome)

89
Q

Causes d’hémorragie précoce du post-partum

A
  • Atonie utérine (50%)
  • Rétention placentaire
  • Plaie de la filière génitale
  • Endométrite hémorragique
90
Q

Facteurs favorisant l’atonie utérine

A

(1) Multiparité
(2) Accouchement dystocique
(3) Surdistension utérine : grossesse multiple, macrosomie, hydramnios
(4) Rupture prématurée des membranes
(5) Travail long ou très rapide
(6) Malformation utérine
(7) Utilisation récente de tocolytique
(8) Age maternel élevé

91
Q

L’examen clinique et paraclinique de l’atonie utérine

A
  • Métrorragie
  • Utérus non rétracté, mou, dépassant l’ombilic
  • absence de signe d’endométrite
  • Absence de douleurs pelviennes
  • Lochies non fétides
  • Élimination de la rétention par échographie
92
Q

Traitement de l’atonie utérine

A

= Urotonique : ocytocine et analogue de prostaglandines

Après vérification de la vacuité utérine !

93
Q

Risque de la rétention placentaire

A

Synéchies

94
Q

Traitement de la rétention placentaire hémorragique

A
  • Révision utérine au doigts ou à la curette mousse
  • Résection hysteroscopique
  • Si persisence : tamponnement intra-utérine ou embolisation des artères utérines
  • Antibioprophylaxie
95
Q

Le retour de couches hémorragique : définition, signes et traitement

A

= hémorragie tardive survenant brutalement par anomalie de réceptivité au œstrogènes

  • pas de fièvre, pas de douleurs
  • utérus involué, col fermé, pertes non fétides
  • endomètre fin
  • -> Œstrogènes
96
Q

Facteurs favorisant la thrombose veineuse du post partum

A

(1) Age > 35 ans
(2) Multiparité
(3) Obésité
(4) Varices
(5) Accochement dystocique ou par césarienne
(6) Affection cardiaque
(7) Antécédents thromboemboliques
(8) Hémorragie du post-partum
(9) PMA
(10) Tabagisme

97
Q

Conduite à tenir face à une thrombose veineuse superficielle du post-partum

A
  • Echographie-Doppler à la recherche à la recherche de TVP associée
  • Traitements :
    • anti-inflammatoire locaux
    • contention veineuse
    • anticoagulant +/-
98
Q

Tableau clinique de TVP du post-partum

A
  • Installation progressive à S2
  • Fièvre modérée et inconstante
  • Douleurs unilatérale du mollet, du pli de l’aine ou sensation de jambe lourde
  • Oedème
  • Chaleur du mollet
  • Signe de Homans
99
Q

Conduite à tenir face à une TVP du post-partum

A
  • Echo-Doppler des membres inférieurs
  • Traitement :
    • HBPM avec relais AVK (Warfarine et acénocoumarol compatible avec l’allaitement) pendant 3 mois
    • Contention veineuse force III
100
Q

Signes de thrombose veineuse pelvienne du post-partum

A
  • Douleurs pelviennes
  • Signes urinaires et intestinaux
  • Douleurs d’un paramètre au toucher vaginal
101
Q

Examen complémentaire à réaliser face à une thrombose veineuse pelvienne du post-partum

A

TDM ou IRM injectée :

  • confirmation du diagnostic
  • identification d’un caillot flottant dans la veine cave inférieure
  • élimination d’un abcès profond
102
Q

Complications de la thrombose veineuse pelvienne du post-partum

A

(1) Extension à la veine cave, aux veines rénales, aux veines ilio-fémorales
(2) Infarctus ovarien
(3) Embolie pulmonaire
(4) Choc toxi-infectieux

103
Q

Traitement de la thrombose veineuse pelvienne du post-partum

A
  • Antibiothérapie IV à spectre large (dont staphylocoque)
  • Héparine à dose hypocoagulante pendant 7 à 14 jours
  • Relais AVK selon la localisation

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