Pneumologie Flashcards
Epidémiologie de l’asthme
- p(asthme) = 6%
- p(rhinite allergique) = 24%
- p(rhinite allergique | asthme) = 80%
- mortalité par asthme = 1000/an en France
Définition de l’asthme
= maladie inflammatoire chronique conduisant à des modification de la structure des voies aériennes inférieurs responsable
- de symptômes respiratoires paroxystiques (dyspnée, sifflement, oppression, toux)
- obstruction potentiellement réversible des voies aériennes
Définition d’hyperactivité bronchique
= bronchoconstriction exagérée en réponse à un agent pharmacologique ou à l’air froid et sec
Définition de rhinite chronique
= atteinte chronique, non mécanique et non infectieuse, des structures nasales >12 semaines/an
Définition de symptôme d’asthme = “crise d’asthme”
= gêne respiratoire, dyspnée, sifflement, oppression thoracique et toux
- de brève durée (souvent < 20 min)
- d’intensité variable
- réversible
Définition de l’exacerbation d’asthme
= augmentation progressive des symptômes
- pendant au moins 2 jours
- non calmée par les bronchodilatateurs
- sans retour à l’état habituel
- nécessitant une modification de traitement
Définition fonctionnelle de l’asthme
(1) Trouble ventilatoire obstructif : VEMS/CVF < 70%
(2) Réversibilité du trouble ventilatoire obstructif : gain VEMS > 200 mL et > 12% après inhalation de bronchodilatateur de courte durée d’action
(3) Hyper-réactivité bronchique : perte de 20% du VEMS après inhalation d’agoniste cholinergique ou après stimulation à l’air sec
Diagnostiquer un asthme chez un asymptomatique
(1) Anamnèse :
- association de symptôme d’asthme
- aggravation la nuit et le matin
- symptômes variables et réversibles
- déclenchés par une infection, un irritant ou le rire
(2) Obstruction
- sibilants
- TVO réversible aux bronchodilatateurs
- TVO apparaisant sous métacholine (si TVO initialement absent)
Définir la sévérité d’un asthme
= charge thérapeutique nécessaire pour contrôler l’asthme, évaluer sur au moins 6 mois
Définir la gravité de l’exacerbation d’asthme
- Modéré = perturbation de la vie quotidienne
- Sévère = mise en jeu du pronostic vital
- Quasi-mortelle = insuffisance respiratoire suraiguë
Facteurs de risque de décès par asthme
(1) Antécédent exacerbation ayant nécessité intubation et ventilation mécanique
(2) Hospitalisation ou visite aux urgences pour asthme dans l’année
(3) Prise récente de corticoïdes oraux
(4) Problème d’observance
(5) Allergie alimentaire
(6) Maladie psychiatrique ou problème psychosociaux
(7) Hypersensibilité à l’aspirine et aux AINS
(8) Tabagisme actif et toxicomanie
Diagnostics différentiels d’asthme
(1) Dysfonction des cordes vocales (pas de TVO)
(2) Syndrome d’hyperventilation (pas de TVO)
(3) BPCO (TVO non réversible)
(4) Bronchectasie
(5) Mucoviscidose
(6) Bronchiolite constrictive
(7) Corps étranger
(8) Tumeurs trachéobronchiques
(9) Insuffisance cardiaque
Les traitements de fond de l’asthme
- Pallier 1 : corticostéroïde envisagé à faible dose
- Pallier 2 :
- corticoïdes inhalés à faible dose
- (ou anti-leucotriène)
- Pallier 3 :
- corticoïdes inhalés à faible dose + B2-mimétiques à longue durée d’action
- (corticoïdes inhalés à dose modérée/forte)
- (corticoïdes inhalés à faible dose + anti-leucotriène)
- Pallier 4 :
- corticoïdes inhalés à dose modérée/forte + B2-mimétiques à longue durée d’action
- (Tritropium)
- corticoïdes inhalés forte dose + anti-leucotriène
- Pallier 5 :
- Tritopium
- anti-IgE
- anti-IL5
- (corticoïdes oraux)
Prise en charge au long cours de l’asthme
(1) Traitement de fond (dès l’évocation du diagnostic) en commençant par un palier 2
(2) Traitement de secours = traitement des symptômes = B2-mimétiques inhalés à courte durée d’action
(3) Prise en charge des facteurs de risque :
- prise en charge d’une rhinite et des allergies
- sevrage tabagique
- éviction des irritant
- pas de prescription de B-bloquant
- prise en charge d’un potentiel RGO
- Prise en charge de l’obésité, d’un SAS, etc.
- vaccin anti-grippe
- vaccin anti-pneumocoque si insuffisance respiratoire chronique ou asthme sévère
Définir le contrôle des SYMPTOMES d’asthme
- Symptôme diurnes > 2/semaine
- Au moins un réveil nocturne
- B2 courte durée d’action > 2/semaine
- Limitation d’activité
0 item = bien contrôlés
1 ou 2 item = partiellement contrôlés
3 ou 4 item = non contrôlés
Définir le contrôle de l’asthme
- Symptômes d’asthme contrôlés
- < 2 cure de corticoïdes systémique/an
- VEMS/CV > 0,7 et VEMS > 80%
Suivi de l’asthmatique
- Au moins 1 fois par an avec mesure du VEMS
- 3 mois après chaque modification de traitement
- Tous les mois pendant la grossesse
Prise en charge de l’exacerbation modérée d’asthme
(1) Bêta-2-mimétique inhalé de courte durée d’action (salbutamol ou terbutaline)
- hors milieu médical : 4 à 10 bouffées toutes les 20 min pendant 1 h
- en milieu médical : 5 mg sur 10 à 15 min toutes les 20 min durant la 1ère heure
(2) Corticoïde oral : prednisolone ou prednisone 1 mg/kg/j (<50 mg/j) pendant 5 à 7 jours
(3) Si hypoxémie, oxygène avec objectif SpO2 = 93 à 95%
Prise en charge de l’exacerbation sévère d’asthme
(1) Hospitalisation en soins intensifs
(2) Bêta-2-mimétique inhalé de courte durée d’action (salbutamol ou terbutaline) : 5 mg sur 10 à 15 min toutes les 20 min durant la 1ère heure. Si echec :
- à domicile : terbutaline 0,5 mg SC
- en milieu médical : solbutamol SAP à posologie croissance avec dose initiale de 0,25 à 0,5 mg/h (avec scope)
(3) +/- ipratropium 0,5 mg sur 10/15 min toutes les 20 min
(4) Corticoïde oral : prednisolone ou prednisone 1 mg/kg/j (<50 mg/j) pendant 5 à 7 jours
(3) Si hypoxémie, oxygène avec objectif SpO2 = 93 à 95%
(6) Si gravité extrême, ventilation mécanique
Signes fonctionnels de la rhinite allergique
(1) Prurit
(2) Anosmie
(3) Rhinorrhée
(4) Éternuement
(5) Obstruction nasale
(6) Symptômes possibles :
- larmoiement
- rougeur
- sensibilité à la lumière
- brûlures
Diagnostic de sévérité de la rhinite allergique
(1) Durée des symptômes :
- < 4 semaines consécutives par an = intermittente
- > 4 semaines consécutives par an = persistante
(2) Symptômes :
- pas de retentissement = légère
- retentissement sur le sommeil, les activités sociales, professionnelles, gêne = modéré à sévère
Traitement de la rhinite allergique
(1) Lavage nasal au sérum physiologique
(2) Traitement médicamenteux
- antihistaminique local ou oral
- corticoïdes nasaux
(3) Sevrage du tabac
(4) Prise en charge du stress et de l’anxiété
Les facteurs de risques de maladie thrombo-embolique veineuse
(1) Majeurs transitoires :
- Chirurgie avec anesthésie générale de plus de 3 min il y a moins de 3 mois
- Fracture d’un membre inférieur il y a moins de 3 mois
- Immobilisation plus de 3 jours il y a moins de 3 mois
- COP, grossesse, post-partum, traitement hormonal de la ménopause il y a moins de 3 mois
(2) Majeurs persistent :
- Cancer actif
- Thrombophilie
(3) Mineurs transitoires :
- Traumatisme d’un membre inférieur non plâtré mais avec diminution de mobilité
- Immobilisation moins de 3 jours il y a moins de 2 mois
- Voyage > 6 h
(4) Mineurs persistent :
- Déficit en protéine C ou S
- Mutation du facteur V de Leiden
- Mutation de la prothrombine
- MICI ou maladie inflammatoire articulaire
Facteur pronostic du risque de décès par embolie pulmonaire
(1) Etat de choc
(2) Dysfonction du ventricule droit
- VD/VG > 0,9
- hypokinésie du ventricule droit
- Augmentation de la pression artérielle pulmonaire systolique
(3) Elévation des biomarqueurs :
- BNP, Nt-proBNP
- troponine I ou T
(4) Score sPESI