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ECNi > Rhumatologie > Flashcards

Rhumatologie Flashcards

1
Q

Épidémiologie de la polyarthrite rhumatoïde

A
  • Rhumatisme inflammatoire le plus fréquent
  • Début médian vers 50 ans
  • Sexe-ratio F/H = 3/1 avant 60 ans
  • Prévalence = 0,3 à 0,8 % chez l’adulte
  • Prévalence = 2 à 4% si un apparenté au 1er degré est atteint
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Q

Physiopathologie de la polyarthrite rhumatoïde

A

(1) Activation de la peptidyl-arginine déiminase (favorisé par HLA-DRB1, PTPN22, STAT4, le tablac, microbiote)
(2) Formation de peptides citrullinés à partir des protéines
(3) Phagocytose et présentation des peptides citrullinés
(4) Activation des LT4 en LTh
(5) Les LTh
- sécrètent du RANK-L
- sécrètent des cytokines pro-inflammatoires
- active la différentiation des LB en plasmocytes (qui sécrètent le facteur rhumatoïde et les Ac anti-peptide citrullinés
(6) Les cytokines pro-inflammatoires entraînent
- une prolifération des synoviocytes macrophagiques sécréteur de TNFa, d’IL6 et d’IL1 (qui amplifie la réaction inflammatoire)
- une prolifération des synoviocyte de type fibloblastique sécréteur de PGE2 et de métalloprotéase
- une angiogenèse au sein de la membrane synoviale
- un recrutement de cellules immunitaire d’origine sanguine
(7) Dégradation du cartilage articulaire par le PGE2 et les métalloprotéases
(8) Activation des ostéoclastes sous l’effet du RANK-L

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Q

Forme clinique de polyarthrite

A

(1) Forme acromégalique (70 à 80 %)
(2) Forme polyarthrite aiguë fébrile
(3) Forme rhizomélique
(4) Forme monoarticulaire
(5) Forme palindromique
(6) Forme arthralgique

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4
Q

Caractéristiques de la polyarthrite rhumatoïde acromélique

A
  • Bilatérale et symétrique
  • Pas de manifestation extra-articulaire ou systémique
  • Evolution > 6 semaines
  • Douleurs articulaires inflammatoire : IPP, MCP, poignets, MTP, chevilles
  • Squeeze test positif
  • Gonflement articulaire : synovite ou épanchement intra-articulaire
  • Rougeur (rare)
  • Ténosynovite possible :
    • tendons extenseurs des doigts
    • tendons fléchisseurs des doigts
    • tendons fibullaires
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Q

Caractéristiques de la polyarthrite rhumatoïde rhizomélique

A

= prédominant sur les hanches et les épaules (+ fréquent après 65 ans)

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6
Q

Caractéristiques de la polyarthrite rhumatoïde palindromique

A

= poussées inflammatoires mono- ou oligoarticulaire récidivante et régressive en 2 à 3 jours sans séquelle

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7
Q

Biologie de la polyarthrite rhumatoïde

A

(1) Syndrome inflammatoire :
- VS et CRP augmentée
- Hyperleucocytose à PNN
- Thrombocytose ou anémie légère à modérée
(2) Facteur rhumatoïde = Ig (souvent M) anti-IgG
(3) ACPA
(4) Analyse du liquide synovial : liquide inflammatoire, riche en cellules (PNN non altérés), stérile et sans cristaux

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8
Q

Le facteur rhumatoïde

A
  • Dans la polyarthrite rhumatoïde :
    • Sensibilité = 70% ; Spécificité = 75%
    • positif dès les 1er signes cliniques voire avant
  • Positif dans
    • 50 à 80% des Gougerot-Sjögren
    • 20 à 30% des lupus systémiques
    • 10 à 20 % des sclérodermies systémiques
    • > 90% des cryoglobulinémies mixtes
    • endocardite, syphilis
    • tuberculose, lèpre
    • EBV, VHC
    • leishmaniose
    • Waldenström ou leucémie lymphoblastique chronique
    • silicose, asbestose
    • hépatite chronique
    • sarcoïdose
    • sujet sain !
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9
Q

Les ACPA

A
  • Dans la polyarthrite rhumatoïde :
    • Sensibilité = 70% ; Spécificité = 95%
    • positif dès les 1er signes cliniques voire avant
  • Positif dans
    • < 10% des rhumatisme psoriasique
    • < 10% des Gougerot-Sjögren
    • < 10% des lupus systémiques
    • < 10% des sclérodermies systémiques
    • tuberculose
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10
Q

Imageries de la polyarthrite rhumatoïde

A

(1) Radio des mains, des poignets de face, des pieds de face et de 3/4 et des autres articulations inflammatoires
- normales au début
- érosions osseuses
- pincement des interlignes
- répéter tous les 6 mois la 1ère année puis tous les 3 ans
(2) Echographie si synovite ou ténosynovite
- épaississement synovial +/- épanchement
- hyperhémie

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11
Q

Score de polyarthrite rhumatoïde

A
  • Atteinte articulaire :
    • 2 à 10 grosses articulations : +1
    • 1 à 3 petites articulations : +2
    • 4 à 10 petites articulations : +3
    • > 10 articulations dont au moins 1 petites : +5
  • Sérologie :
    • 1N < FR ou ACPA < 3N : +2
    • FR ou ACPA > 3N : +3
  • Durée des symptômes > 6 semaines : + 1
  • Biologie :
    • CRP ou VS anormale : +1

–> Score > ou = 6 –> Polyarthrite rhumatoïde

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12
Q

Evaluer l’activité de la polyarthrite rhumatoïde

A

= Score DAV28VS ou DAV28CRP :

  • nombre d’articulations douloureuses
  • nombre d’articulations gonflées
  • durée de la raideur matinale
  • EVA de la douleur
  • EVA de l’appréciation de la maladie
  • VS/CRP

DAV28VS < 2,6 –> En rémission
DAV28VS entre 2,6 et 3,2 –> Faible activité
DAV28VS entre 3,2 et 5,1 –> Activité modérée
DAV28VS > 5,1 –> Très active

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13
Q

Facteur pronostic de la polyarthrite rhumatoïde

A

Sévère si

  • DAV28VS > 3,2 de façon persistante
  • Syndrome inflammatoire étiologique intense
  • FR ou ACPA positif
  • Erosion en radio
  • Handicap fonctionnel
  • Manifestation extra-articulaire
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14
Q

Diagnostics différentiels de la polyarthrite rhumatoïde

A

(1) Arthropathie infectieuse
(2) Arthropathie microcristalline
(3) Gougerot
(4) Lupus
(5) Sclérodermie
(6) Vascularite
(7) Granulomatose
(8) Maladie auto-inflammatoire

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15
Q

Atteinte ostéoarticulaire de la main dans la polyarthrite rhumatoïde

A

(1) Déviation ulnaire en “coup de vent”
(2) Déformation en “col de cygne” (surtout index et majeur)
(3) Déformation en boutonnière
(4) Déformation en maillet
(5) Déformation du pouce
- en Z = arthrite de la MCP
- en adductus = arthrite de la trapézométacarpienne

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16
Q

Atteinte ostéoarticulaire du poignet dans la polyarthrite rhumatoïde

A

(1) Luxation de la styloïde ulnaire en touche de piano +/- rupture du tendon de l’extenseur ulnaire du carpe = arthrite radio-ulnaire distale
(2) Limitation de la mobilité voire instabilité douloureuse du carpe traduisant une subluxation ventrale = arthrite radiocarpienne
(3) Arthrite médiocarpienne pouvant évoluer vers la carpite fusionnante

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17
Q

Atteinte ostéoarticulaire de l’avant-pied dans la polyarthrite rhumatoïde

A

(1) Avant-pied triangulaire dans le plan horizontal
- hallux valgus
- coup de vent fibullaire des orteils
- quintus varus
(2) Avant pied rond dans le plan vertical
- subluxation puis luxation des MTP
- hyper-extension de la 1ère phalange
- flexion des IPP avec orteil en griffe
(3) Hyperkertose : cors, durillons du versant médial de la MTP de l’hallux
(4) Bursite en regard des têtes des métatarsiens
(5) Ulcérations cutanées entraînant infections

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18
Q

Atteinte ostéoarticulaire du médiopied/arrière-pied dans la polyarthrite rhumatoïde

A 
Aspect de pied plat en valgus 
   - arthrite talonaviculaire
   - arthrite sous talienne
   - arthrite calcanéocuboïdienne 
souvent associé à une ténosynovite du tendon tibial postérieur
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19
Q

Atteinte ostéoarticulaire de l’épaule dans la polyarthrite rhumatoïde

A

= atteinte fréquente
Arthrite scapulo-humérale + bursite sous acromiodeltoïdienne –> Erosion de l’extrémité supérieure de l’humérus + atteinte des tendons de la coiffe

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20
Q

Atteinte ostéoarticulaire du coude dans la polyarthrite rhumatoïde

A

(1) Déficit de l’extension
(2) Majoration du valgus physiologique
(3) Flessum réversible puis rapidement fixé

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21
Q

Atteinte ostéoarticulaire du genou dans la polyarthrite rhumatoïde

A
  • Surtout atteinte du compartiment latéral : genu valgum et flessum
  • épanchement –> kyste du creux poplité
22
Q

Atteinte ostéoarticulaire de la hanche dans la polyarthrite rhumatoïde

A

(1) Coxite rhumatoïde
(2) Limitation de mobilité
(3) Attitude en flessum

23
Q

Atteinte ostéoarticulaire du rachis cerviacal dans la polyarthrite rhumatoïde

A
  • Plus fréquente si
    • homme
    • séropositive
    • érosive
    • nodulaire
  • Arthrite occipito-atloïdienne
  • Arthrite atloïdo-axoïdienne
  • Pannus synovial avec érosion de la dent de C2 et rupture du ligament transverse de l’atlas –> Subluxation atloïdienne antérieure
    • limitation douloureuse de la rotation
    • manifestation neurologique
24
Q

Localisations extra-articulaires de la polyarthrite rhumatoïde

A

(1) Signes généraux
- fébricule et amaigrissement
- asthénie
- trouble du sommeil
(2) Nodules rhumatoïdes
(3) Manifestations cardiovasculaires
(4) Manifestations pleuropulmonaires
(5) Vascularite rhumatoïde
(6) Manifestations oculaires
(7) Manifestations hématologiques
(8) Manifestations rénales

25
Q

Les nodules rhumatoïdes dans le cadre de la polyarthrite rhumatoïde

A

= Nodules sous-cutanés fermes, indolores et souvent mobiles

  • Présent dans 10 à 20 % des polyarthrites rhumatoïdes
  • Souvent si FR ou ACPA positifs
  • Localisés
    • à la région oléocranienne
    • à la face postérieure de l’avant-bras
    • à la face dorsale des doigts
    • à la région ischiatique
    • en regard du tendon d’Achille
    • au pied
    • en viscéral : pleuropulmonaire, oeil, larynx, valve cardiaque
  • Évoluant indépendamment de la polyarthrite rhumatoïde
  • En histologie :
    • lésion hypodermique profonde
    • nécrose fibrinoïde collagénique
    • Eosinophilie
    • Infiltrtat lymphocytaire palissadique
26
Q

Les manifestations cardiovasculaires de la polyarthrite rhumatoïde

A

(1) Péricardite (souvent asymptomatique)
(2) Myocardite
(3) Troubles du rythme ou troubles de conduction
(4) Endocardite
(5) Maladie coronarienne et AVC

27
Q

Les manifestations plueropulmonaires de la polyarthrite rhumatoïde

A

(1) Nodules rhumatoïdes
(2) Pleurésies rhumatoïdes
(3) Bronchiolites
(4) Pneumopathies organisées
(5) Pneumopathie interstitielle diffuse ++
(6) Syndrome de Caplan-Colinet = polyarthrite rhumatoïde + pneumoconiose

28
Q

Les vascularites rhumatoïdes de la polyarthrite rhumatoïde

A

(<1% des polyarthrite)

  • Sur polyarthrite ancienne, chez l’homme, tabagique, séropositive
  • Signes cutanées :
    • purpura vasulaire
    • livedo réticulaire
    • ulcère cutané
    • infarctus péri-unguéal
    • nécrose digitale
  • Signes neurologiques : Mononévrite multiple ou plynévrite
  • Signes oculaires :
    • épisclérite
    • sclérite
    • ulcération cornéenne
29
Q

Manifestations oculaires de la polyarthrite rhumatoïde

A
  • Scléromalacie perforante (< 1%)
  • Sclérite/épisclérite (< 5%)
  • Surtout chez la femme avec FR+
30
Q

Manifestations hématologiques de la polyarthrite rhumatoïde

A

(1) Anémie
(2) Adénopathies superficielles, mobiles, de petite taille (20 à 30 %)
(3) Syndrome de Felty :
- Polyarthrite rhumatoïde
- Splénomégalie
- Neutropénie
- Possible ulcérations cutanées, hyperpigmentation, polynevrite, épisclérite, anémie, Ac anti-nucléaire positifs
(4) Leucémie à grands lymphocytes granulomateux

31
Q

Manifestations rénales de la polyarthrite rhumatoïde

A

(surtout dues aux AINS)

(1) Glomérulonéphrite
(2) Néphropathies interstitielles
(3) Protéinurie, syndrome néphrotique avec altération de la fonction rénale (rechercher une amylose AA s’intégrant dans le processus inflammatoire chronique)

32
Q

Comorbidités de la polyarthrite rhumatoïde

A

(1) Mortalité cardiovasculaire augmentée
(2) Risque de lymphome augmenté
(3) Risque de cancer bronchopulmonaire augmenté
(4) Risque de cancer du col utérin augmenté (TNFa)
(5) Risque d’infection augmenté
(5) Risque de cancer colorectal diminué
(6) Risque de cancer du sein diminué

33
Q

Objectifs de la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde

A

(1) Atteindre la rémission (DAS28 < 2,6) ou à défaut, un faible niveau d’activité (DAS28 < 3,2)
(2) Prévenir les lésions structurales
(3) Prévenir le handicap fonctionnel
(4) Prise en charge des manifestations extra-articulaires ou systémiques
(5) Prévenir les comorbidités
(6) Préserver la qualité de vie
(7) Préserver l’espérance de vie

34
Q

Traitement de 1ère ligne de la polyarthrite rhumatoïde

A

(1) Méthotrexate PO (+/- corticoïde) : initialement à 10/15 mg/semaine en prise unique puis augmenter de 5 mg/semaines toutes les 2 à 4 semaine jusque 0,3 mg/kg/semaine
(2) Si contre indication : léflunomide 20 mg/j ou sulfasolazine 1g/j (+/- corticoïode)

–> Passer à la 2ème ligne si absence d’amélioration à 3 mois ou objectifs non atteint à 6 mois

35
Q

Traitement de 2ème ligne de la polyarthrite rhumatoïde

A

(1) Si absence de facteur de sévérité :
- Méthotrexate + sulfasalazine + hydrochloroquine
- Changement pour un autre csDMARD (léflunomide ou sulfasalazine)
(2) Si echec ou si facteur de sévérité (atteinte structurale, activité clinique ou biologique élevée, taux de FR ou ACPA élevé)
- ajouter un bDMARD :
- antiTNF (adalimumab, certolizumab, etanercept, golimumub, infliximab)
- CTLA4Ig (abatacept)
- anti-CD20 (rituximab)
- antiIL6R (sarilumab, tocilizumab)
- ajouter un anti-JAK (baricitunib, tofacitinib)

–> Passer à la 3ème ligne si absence d’amélioration à 3 mois ou objectifs non atteint à 6 mois

36
Q

Traitement de 3ème ligne de la polyarthrite rhumatoïde

A

Changer de bDAMRD tant que l’objectif n’est pas atteint :

  • antiTNF (adalimumab, certolizumab, etanercept, golimumub, infliximab)
  • CTLA4Ig (abatacept)
  • anti-CD20 (rituximab)
  • antiIL6R (sarilumab, tocilizumab)
37
Q

Traitement à associer au méthotrexate dans la polyarthrite rhumatoïde

A

Folates > 5 mg/semaine 24 à 48 h après la prise du méthotrexate

38
Q

Contre-indication au méthotrexate

A

(1) Trouble sévère de la fonction hépatique
(2) Clairance de la créatinine < 20 mL/min
(3) Alcoolisme
(4) Dyscrasie sanguine (hypoplasie médullaire, leucopénie, thrombopénie, anémie sévère)
(5) Tuberculose
(6) Immunodéficience
(7) Ulcère de la cavité buccale ou maladie ulcéreuse gastro-intestinale évolutive
(8) Grossesse
(9) Allaitement
(10) Administration concomitamment de vaccins vivants

39
Q

Suivi d’un traitement sous méthotrexate

A

(1) Examen de la gorge
(2) NFS-Plaquette
(3) Enzyme hépatique
(4) Fonction rénale
(5) Evaluation de l’appareil respiratoire
(6) Contraception ++

40
Q

Place de la chirurgie dans la polyarthrite rhumatoïde

A

Rétablir une fonction défaillante ou apporter l’indolence

  • synovectomie ou tenosynovectomie
  • arthrodèse (poignet, arrière-pied)
  • arthroplastie prothétique (épaule, coude, hanche, genou)
41
Q

Conduite à tenir lors de la rémission d’une polyarthrite rhumatoïde

A

Si rémission > 6 mois

(1) Diminuer voire stopper la corticothérapie
(2) Diminution progressive du bDMARD
(3) Diminution du csDMARD

42
Q

Place des AINS dans le cadre de la polyarthrite rhumatoïde

A

= traitement symptomatique

  • diminution de la douleur et du gonflement
  • pas d’impact sur la VS, la CRP ou les lésions radiologiques
43
Q

Contre-indications aux AINS

A

(1) Ulcère gastro-duodénal évolutif
(2) Antécédent d’ulcère peptique ou hémorragies récurrentes
(3) Antécédents de saignement ou de perforation digestive sous AINS
(4) Insuffisance cardiaque sévère
(5) Insuffisance hépatocellulaire sévère
(6) Insuffisance rénale sévère
(7) Grossesse

44
Q

Place des corticoïdes dans la polyarthrite rhumatoïde

A

= prednisone 10 mg, prednisolone ou méthyl-prednisolone PO en attente de l’efficacité du traitement de fond
- décroître jusque la dose minimale efficace (5 mg)
- sevrage dans les 3 à 6 mois
Possible méthylprednisone 80 à 120 mg IV ou IM ou hexacétonide de triamcinolone intra-articulaire de manière ponctuel

45
Q

Suivi de la polyarthrite rhumatoïde

A 
La 1ère année et jusu'atteinte des objectifs : évaluation tous les 1 à 3 mois 
Après tous les 3 à 6 mois 
(1) Clinique : 
   - calcul du DAS28
   - tolérance du traitement 
   - état général 
   - manifestations extra-articulaires ou systémique 
   - recherche de comorbidité 
(2) Biologie :
   - VS, CRP
   - hémogramme
   - bilan hépatique 
   - bilan rénal 
   - glycémie à jeun 
   - exploration lipidique 
(3) Radio des mains, des pieds et des articulations inflammatoires tous les 6 mois la 1ère année puis tous les ans pendant 3 ans
46
Q

Classification des spondyloarthrite

A

(1) Spondyloarthite axiale
- Avec signes radiologiques = spondylarthrite ankylosante
- Sans signe radiologique = spondyloarthrite axiale sans sacro-ilite radiologique
(2) Périphérique
- érosive
- non érosive
(3) Enthésique

47
Q

Les manifestation clinique commune des spondyloarthrites

A

(1) Syndrome pelvirachidien ou axial
(2) Syndrome enthésopathique
(3) Syndrome articulaire périphérique
(4) Syndrome extra-articulaire

48
Q

Epidémiologie des spondyloarthrites

A
  • p = 0,35%
  • Sex-ratio H/F = 3/2
  • le plus souvent 35 ans
49
Q

Le syndrome pelvirachidien des spondyloarthrites

A

= Inflammation des enthèse du rachis et des sacro-iliaque

  • dorso-lombalgie inflammatoire :
    • débute à la charnière thoraco-lombaire puis extension descendante puis ascendante
    • raideur axiale à l’examen clinique (indice de Schöber ou inflexion latérale lombaire)
    • ankylose
  • pyalgie
    • unilatérale, bilatérale ou à bascule
    • descendant parfois sous le pli fessier
    • aucun signe neurologique
    • possiblement déclenchée par des manœuvres de cisaillement des sacro-iliaques
50
Q

Le syndrome articulaire périphérique des spondyloarthrites

A
  • volontiers oligo-arthrite des membres inférieurs
  • volontiers les grosses articulations
  • possible atteinte des IPD (surtout dans le rhumatisme psoriasique)
  • possible dactylite
51
Q

Le syndrome enthésopathique périphérique des spondyloarthrites

A

(1) Enthésite
- surtout au niveau des enthèse du membre inférieur
- horaire inflammatoire
- talalgie très évocatrice
- douleur à la palpation
- bursite pré- ou rétro-achilléenne
- tubérosité tibiale antérieure
- grand trochanter
- ischion
(2) Dactylite = tumefaction globale d’un orteil ou d’un doigt
- le plus souvent enthésopathie inflammatoire distale + ténosynovite + arthrite tripolaire
- possiblement indolore
- souvent dans le rhumatisme psoriasique
(3) Atteinte de la paroi thoracique antérieur
- articulation sternoclavicalaire
- articulation manubiosternale
- articulation chondrocostale

52
Q

Les signes extra-articulaires des spondyloaerthrites

A

(1) Uvéites aiguë antérieure
- non granulomateuse dans la plupart des cas
- souvent pauci-symptomatique
- uni-, bilatérale ou à bascule
- rarement associé à une atteinte postérieure
(2) Entérocolopathie inflammatoire
- diarrhées (parfois glairosanglantes –> rechercher une maladie de Crohn ou un rectocolite hémorragique)
- fissuration anale
- pancolite inflammatoire
- sténose inflammatoire
(3) Psoriasis
- au scalp
- inversé (pli rétro-auriculaire, axillaire, ombilic, pli interfessier)
- unguéal
(4) Atteinte cardiaque
- valvulopathies tardives
- Troubles du rythme et troubles de conduction lors des poussées

ECNi (9 decks)

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