Uretrites Flashcards
Por que o uso do termo IST é mais adequado?
Infecções sexualmente transmissíveis
− Termo mais abrangente inclui sinais, sintomas e períodos assintomáticos.
− Recomendação a partir de 2016 pela OMS devido epidemias onde fases silenciosas estão relacionadas a maior transmissão
O que é uma uretrite?
Processo inflamatório da mucosa uretral, de origem infecciosa ou inflamatória não infecciosa.
Quais as causas de uretrite não infecciosa?
▪ Traumáticas: Expressão repetida da uretra para verificação da presença de secreção.
Exemplo: Procedimentos urológicos; cateterismo; endoscopias; sondas de permanência.
▪ Químicas: São desencadeadas pela introdução de substâncias irritantes na uretra com finalidade profilática, terapêutica ou por desvios da prática sexual.
▪ Metabólicas: Geralmente ocorrem por ação irritante da própria urina sobre um epitélio uretral já comprometido.
Quais as causas de uretrite infecciosa?
▪ São tipicamente causadas por patógenos de transmissão sexual, sendo a Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia os principais agentes identificados.
▪ N. gonorrhoeae – 63% dos casos sintomáticos de uretrites.
▪ Co-infecção por C. trachomatis é identificado em 20% dos homens e 42% das mulheres com uretrite gonocócica.
Principais causadores de uretrite bacteriana:
N gonorrheae, Chlamydia trachomatis, Ureoplasma urealyticum – transmissão sexual.
− N. gonorrhoeae e C. trachomatis têm tropismo pelo epitélio colunar da uretra
Principais causadores de uretrite viral:
HSV, Adenovirus
Principais causadores de uretrite fúngica:
Candida albicans
Principais causadores de uretrite por protozoários:
Trichomonas vaginalis
Como as uretrites são divididas?
Devido as características clínicas distintas e pela fácil detecção da N. gonorrhoeae pelos exames de GRAM, classicamente dividimos as uretrites em Gonocócicas ou Específica e Não Gonocócicas ou Inespecífica.
Agente etiológico uretrite gonocócica:
Neisseria gonorrhoeae – diplococo GRAM negativo intracelular não flagelado, quase sempre agrupado no espaço extracelular ou no citoplasma de infiltrado de PMN abundantes.
Período de incubação uretrite gonocócica:
3 – 5 dias
Sintomas do pródromo da uretrite gonocócica:
Ardor
Prurido uretral
Disúria
Polaciúria
Prevalência uretrite gonocócica:
A prevalência das infecções por N. gonorrhoeae é a segunda mais alta dentre as IST bacterianas, sendo o primeiro lugar ocupado pelas infecções por Chlamydia.
Fisiopatologia uretrite gonocócica:
o A N. gonorroheae primariamente infecta o epitélio colunar.
o Após 24-48 horas ocorre a penetração através das células epiteliais até chegar ao tecido submucoso.
o Há resposta vigorosa de polimorfonucleares com descamação do epitélio, desenvolvimento de microabcessos submucosos e formação de exsudato.
Quadro clínico uretrite gonocócica:
▪ Quadro Clínico:
o Descarga uretral muco-purulenta, amarelo esverdeada em grande quantidade.
o Prurido intenso na fossa navicular que se estende por toda a uretra.
o Ardência à micção.
o O meato uretral pode tornar-se edematoso e eritematoso e até invertido.
Qual a diferença da uretrite gonocócica entre homens e mulheres?
▪ Neisseria gonorrhoeae utiliza mecanismos moleculares diferentes para iniciar a infecção nos tratos genitais feminino e masculino:
o No Homem, promove intenso processo inflamatório, caracterizado clinicamente por exsudato purulento abundante.
− 5 – 10% dos homens são assintomáticos.
o Na Mulher, o quadro agudo uretral é pouco frequente e na maioria das vezes associado a cervicite e vulvovaginite.
− Presença de edema e zona de ectopia cervical e sangramento endocervical
− Período de incubação também é mais variável e os sintomas costumam ocorrer em 10 dias.
− > 70% das mulheres são assintomáticas
Diagnóstico uretrite gonocócica:
o Swab de secreção > 5 PMN com diplococos G (-) intracitoplasmáticos.
− A amostra deve ser obtida do interior da uretra (2 a 4 cm), 1 hora após a última micção (ideal 4 horas).
− Swab de alginato de cálcio.
o Cultura (Thayer-Martin modificado ou New York City)
o Testes de Ampliação de DNA
− Mais rápidos e específicos.
− Positivos em pacientes assintomáticos.
− Permite identificação extragenital.
− Alto custo
Quando fazer cultura na uretrite gonocócica?
- Pacientes do sexo masculino quando após a bacterioscopia negativa fazer cultura de secreção uretral se a suspeita clínica persistir. Ou em casos de resistência clínica ao tratamento. Quando houver indicação, pode ser realizada cultura de secreções da orofaringe e anal
- Pacientes do sexo feminino cultura de secreção endocervical como rotina diagnóstica. Pode-se colher secreções da orofaringe e canal anal, também
- Oftalmia gonocócica em RN ou em adultos
- Infecção disseminada pela hemocultura
- No seguimento do tratamento
Papel dos testes de ampliação de DNA na uretrite gonocócica:
− Mais rápidos e específicos.
− Positivos em pacientes assintomáticos.
− Permite identificação extragenital.
− Alto custo
Tratamento uretrite gonocócica:
Via Parenteral: Ceftriaxone 250mg IM dose única
Via Oral: Ciprofloxacino 500mg dose única
Principais complicações na uretrite gonocócica:
o Prostatite o Epididimite o Estenose de Uretra o Proctite o Faringite o Conjuntivite o Infecção Gonococcemia Disseminada o Síndrome Poliartrite - Dermatite o Artrite séptica o Peri-hepatite: Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis o Bartolinite
Prostatite como complicação na uretrite gonocócica:
− Dor, febre, disúria, diminuição do jato urinário.
− Associada a E. coli, proteus, Klebsiela (ITU)
Epidermite como complicação na uretrite gonocócica:
− Maioria associada a C. trachomatis
• Aguda: Síndrome causada por inflamação do epidídimo com menos de 6 semanas de duração.
− É a complicação mais comum da uretrite gonocócica, sendo responsável por 10% das epidermites agudas nos jovens.
− Maioria associada a C. trachomatis
− Dor escrotal intensa com irradiação para cordão espermático, flanco e abdome inferior.
− Febre
− Aumento do volume do epidídimo com hidrocele reacional e hiperemia de bolsa escrotal.
• Crônica: Implica em dor epididimária e testicular de longa data e geralmente sem tumefação.
Estenose de uretra como complicação na uretrite gonocócica:
− É um estreitamento de um segmento da uretra que pode resultar em diminuição do fluxo urinário.
− Mais associadas a traumas, lesões iatrogênicas ou procedimentos endo-urológicos.
− No passado eram frequentemente associadas a uretrites bacterianas e aos tratamentos com instilações intra uterinas.
− Tratamento: Uretroplastia com enxerto OU Uretrotomia
Proctite como complicação na uretrite gonocócica:
− Processo inflamatório da mucosa do reto e ânus
− O reto é o único infectado em 40% dos homens homossexuais
− A maioria é assintomática
− Quadro Clínico: Dor anal acentuada, prurido e secreção retal sanguinolenta ou mucoide, presença de secreção mucopurulenta amarelada e espessa.
Faringite como complicação na uretrite gonocócica:
− Exposição sexual orogential
− 10% das mulheres heterossexuais
− 10 a 25% dos homens homossexuais
− Maioria das infecções faríngeas permanece assintomática
− Raramente há faringite aguda ou linfadenite cervical
Conjuntivite como complicação na uretrite gonocócica:
− A infecção ocular nos adultos geralmente resulta da auto-inoculação da conjuntiva em uma pessoa com gonorreia genital.
− Conjuntivite aguda, geralmente com exsudato purulento. Rápida evolução com ulceração corneana.
O que é oftalmia neonatorum?
− Transmissão durante o trabalho de parto.
− Já foi a principal causa de cegueira nos Estados Unidos, sendo ainda em alguns países subdesenvolvidos.
− Conjuntivite aguda, geralmente com exsudato purulento. Desenvolve-se dentro de 1 semana (usualmente 2 a 3 dias) após o nascimento
− Karl Credé (1884) → Profilaxia solução aquosa de nitrato de prata 1%
− (MS): Eritromicina a 0,5% (colírio) ou Tetraciclina a 1% (colírio), aplicação única, na 1ª hora após o nascimento.
Infecção Gonococcemia Disseminada como complicação na uretrite gonocócica:
o Raro, ocorrendo de 0,5 – 3% dos pacientes infectados
o Mais relacionada a fatores do hospedeiro e do agente.
o Na maioria das vezes não apresenta manifestações clínicas de uretrite.
o Manifestações raras: endocardite, meningite, osteomielite.
o Duas manifestações clínicas são as mais comuns:
▪ Síndrome Poliartrite - Dermatite
▪ Artrite Séptica (Artrite Gonocócica)
Síndrome Poliartrite - Dermatite como complicação na uretrite gonocócica:
▪ Síndrome Poliartrite - Dermatite
− Manifestação mais comum de Infecção Gonococcemia Disseminada
− Febre e poliartralgias migratórias envolvendo joelhos, cotovelos e as articulações mais distais
− Dermatite característica encontra-se presente em 75% dos casos: pápulas e pústulas às vezes com componente hemorrágico.
Tríade: Tenossinovite + Dermatite + Poliartralgia
Artrite séptica como complicação na uretrite gonocócica:
Podem desenvolver bolhas, protuberâncias, feridas ou erupções na pele ou feridas na boca ou genitais e no tronco, mãos ou pernas. A dor pode passar de uma articulação para outra antes de uma articulação ficar inflamada e sensível. Os tendões podem ficar inflamados.
O gonococo é a principal causa de artrite bacteriana entre os adultos jovens e, nas mulheres, é mais comum durante a menstruação e a gravidez. Acomete mais frequentemente joelhos, punhos, tornozelos, cotovelos e pequenas articulações das mãos. Pode ser precedida pela fase bacterêmica da infecção gonocócica disseminada caracterizada por febre, poliartralgia migratória ou aditiva, tenossinovite e lesões cutâneas não dolorosas e não pruriginosas.
Salpingite aguda como complicação na uretrite gonocócica:
o Diferentemente do homem, o acometimento por N gonorrheae e C. trachomatis ocorre preferencialmente no epitélio colunar da cérvix uterina (cervicite purulenta).
o A principal complicação é a salpingite aguda, caracterizada por febre, dor no baixo ventre e dispareunia.
o Pode levar à formação de abcesso tubário ou disseminar-se ocasionando peritonite, abcessos pélvicos ou perihepatite.
o Pode levar à obstrução tubária parcial ou total, que pode facilitar a ocorrência de gravidez ectópica ou levar à infertilidade feminina.
Peri-hepatite: Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis como complicação na uretrite gonocócica:
▪ Peri-hepatite: Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis
− Inflamação da cápsula de Glisson
− Formação de aderências entra a cápsula hepática e a parede abdominal - aderências “em corda de violino”
− Sintomas: dor abdominal no quadrante superior direito, que pode ser acompanhada de náuseas, vômitos e febre.
− Mais comumente associada a C. tracomatis
Bartolinite como complicação na uretrite gonocócica:
As glândulas de Bartholin são duas glândulas que se localizam na vulva, porção externa da genitália feminina, e têm como função a produção de um fluido lubrificante.
A sua função é produzir um fluido mucoso que serve para lubrificar e umidificar a vulva, principalmente durante o ato sexual.
O abscesso da glândula de Bartholin é uma complicação que surge quando o líquido aprisionado dentro do cisto de Bartholin contamina-se com bactérias e torna-se purulento. Essa complicação também é chamada de Bartholinite, cujo termo significa inflamação das glândulas de bartholin.
− 6% dos casos são N. gonorrheae
− A maioria dos casos são causados por bactérias da flora local ou do trato GI: E coli, stafilo, strepto, enterococo
Ao contrario do cisto, o abscesso é uma tumoração que provoca intensos sintomas. A dor, o inchaço, a vermelhidão e o calor local são as principais características do quadro. Febre não é tão frequente e só ocorre em cerca de 20% dos casos. Em algumas situações, o abscesso pode drenar espontaneamente, liberando um líquido claramente purulento. Ao ser drenado, os sintomas costumam desaparecer.
Agentes etiológicos da uretrite inespecífica:
− Chlamydia trachomatis *** − Ureaplasma urealyticum*** − Mycoplasma hominis*** − Trichomonas vaginalis − Candida albicans − HSV − Adenovírus
***(mais comuns)
Como, em geral, se caracteriza a uretrite inespecífica?
Processo inflamatório agudo, de início insidioso, caracterizado por secreção purulenta ou mucosa, de intensidade variável.
Uretrite inespecífica por Chlamydia trachomatis:
▪ Bactérias de transmissão sexual mais frequentes (EUA)
▪ Presente em 60% das uretrites
▪ Há 15 cepas diferentes desta espécie, dentre as quais os sorotipos D, E, F, G, H, I e K são capazes de produzir doenças nas conjuntivas e nos genitais masculinos e femininos.
A, B, Ba e C -> Tracoma Endêmico
Conjuntivite de inclusão
D – K -> Uretrite / Cervicite
Pneumonia do RN
L1, L2 e L3 -> Linfogranuloma Venéreo
▪ A Chlamydia necessita de enzimas para sintetizar metabólitos, utilizando-se de recursos do citoplasma da célula hospedeira. Como são incapazes de sintetizar seu próprio ATP, são parasitas intracelulares obrigatórios.
▪ Apresenta desenvolvimento lento (cerca de 48 horas), alternando corpos elementares infecciosos que se transmite de célula a célula e corpos reticulados não infecciosos que se dividem por fissão binária.
Uretrite inespecífica por Mycoplasma:
▪ Menores microrganismos bacterianos conhecidos gram (+)
▪ Ausência de parede celular
▪ Crescimento lento
▪ Mycoplasma penetrans, M genitalium, M homitis, Ureoplasma parvum, Ureoplama urealyticum.
OBS: Mycoplasma genitalium – 10 a 30% das UNG
▪ Período de Incubação: 1 a 5 semanas, mas períodos mais longos podem ocorrer.
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Pródromo uretrite inespecífica:
▪ Período de Pródromos: Ardor Disúria Prurido uretral Polaciúria
Quadro clínico uretrite inespecífica:
o Disúria uretral mucosa ou mucoide ou esbranquiçado. Mancha na roupa deixada pela secreção uretral, principalmente ao acordar pela manhã.
o A secreção uretral geralmente é escassa, mas pode ocasionalmente ser espessa e purulenta.
o Pode haver só prurido uretral
o 1/4 dos homens são assintomáticos
2/3 das mulheres são assintomáticas
Manifestações Clínicas na Mulher na uretrite inespecífica:
o Diferentemente do homem, o local de acometimento principal dos agentes envolvidos nas UG e nas UNG é a cérvix uterina, e não a uretra. Por este motivo, a infecção ascendente acaba por levar à DIP e como sequelas infertilidade e dor pélvica crônica.
o Especificamente em relação à Chlamydia trachomatis, acometimento uretral ocorre em menos de 25% das mulheres com infecção cervical.
o Quando acomete a uretra, pode levar à
Síndrome Uretral Aguda:
na uretrite inespecífica:
Quadro semelhante a ITU com disúria, polaciúria e piúria no EAS mas com cultura negativa.
Diagnóstico GERAL uretrite inespecífica:
o Swab da secreção > 5PMN e ausência de diplococos G (-) intracitoplasmáticos.
o Análise do 1º jato de urina: Presença de > 15 PMN em 5 campos.
Diagnóstico CLAMÍDIA uretrite inespecífica:
PARA CLAMÍDIA:
o Baseia-se na identificação da própria bactéria ou de algum indício da sua presença.
o A citologia em esfregaços corados por Giemsa tem sensibilidade diagnóstica muito baixa, ao redor de 20%.
o A sorologia é altamente sensível, porém muito pouco específica.
o Cultura: Ainda padrão ouro – Chlamydia células vivas (tipo McCoy)
− A cultura em células vivas (meio de McCoy) é o método diagnóstico mais preciso, considerado o padrão-ouro para identificação da C. trachomatis.
− Seu custo extremamente elevado e a necessidade de utilização de técnicas sofisticadas tornam este método impraticável dentro da realidade brasileira.,
o Ensaios Imunoenzimáticos
− Na prática, o método diagnóstico mais factível e com resultados aceitáveis é a pesquisa através da imunofluorescência direta.
− Consiste na identificação dos corpúsculos elementares através de anticorpos monoclonais fluorescentes, visibilizados com auxílio de microscópio ótico.
Diagnóstico MYCOPLASMA/UREOPALSMA uretrite inespecífica:
o Cultura: papel limitado – meios de cultura complexos e crescimento muito lento devido a reduzida atividade metabólica.
o Para fins práticos, o diagnóstico de Mycoplasma é limitado aos testes de amplificação de ácidos nucleicos (PCR).
Tratamento uretrite inespecífica:
Azitromicina 1g V.O. dose única
ou
Doxiciclina 100mg V.O. 2x/dia durante 7 dias
Outras opções:
− Ofloxacina 300 mg VO 2x/dia por 1 semana
− Eritromicina 500 mg VO 4x/dia por 1 semana
− Sulfametoxazol 500 mg VO 4x/dia por 10 dias
Principais complicações da uretrite inespecífica:
o Prostatite o Epididimite o Proctite o Oftalmia Neonatorum o Tracoma o Conjuntivite de Inclusão o Uveíte o Artrite Reativa – Doença de Reiter o Salpingite o Peri-hepatite: Síndrome de Fitz-Hugs-Curtis
Tracoma como complicação na uretrite inespecífica:
− Doença inflamatória dos olhos, crônica e recidivante causada pela Chlamydia trachomatis, comprometendo a córnea e a conjuntiva (A, B, B1 e C).
Conjuntivite de Inclusão como complicação na uretrite inespecífica:
− Quadro agudo, causada pela Chlamydia trachomatis, caracterizado por hiperemia unilateral e secreção mucopurulenta (D-K)
Uveíte como complicação na uretrite inespecífica:
− Inflamação do trato uveal-íris, corpo ciliar e coroide (sindrome de Reiter), também causada pela Chlamydia trachomatis.
Artrite Reativa – Doença de Reiter como complicação na uretrite inespecífica:
− Refere-se a uma artrite que se desenvolve durante ou logo após uma infecção bacteriana, geralmente genitourinária ou gastrointestinal.
− Na sua etiopatogenia estão envolvidos microorganismos como a Chlamydia trachomatis, que, em associação a fatores imunológicos predisponentes, desencadeiam manifestações clínicas. Indivíduos HLA B27 tem maior predisposição.
− O antígeno bacteriano desencadeia a reação imunológica responsável pela artrite, que se perpetua mesmo após a cura da infecção.
− A denominação Síndrome de Reiter (SR) é reservada para as artrites reativas que cursam com a tríade clássica, presente em apenas 1/3 dos casos.
− O quadro clínico articular é, via de regra, agudo, muito doloroso, mas autolimitado, manifestando-se como uma oligoartrite assimétrica, principalmente de membros inferiores.
TRÍADE CLÁSSICA: Artrite + Uretrite (ou cervicite) + Uveíte
− 1 % dos homens com uretrite por Chlamydia desenvolvem artrite reativa. Destes pacientes 1/3 apresentam a Tríade completa de Reiter.
− As manifestações clínicas ocorrem por mecanismo de resposta imunológica, não sendo encontrado o agente etiológico mesmo na secreção uretral presente na síndrome.
Quais as principais complicações na mulher na uretrite inespecífica:
o Salpingite – DIP – Abscesso tubovariano
o Peri-hepatite: Síndrome de Fitz-Hugs-Curtis
− Inflamação da cápsula de Glisson
− Sintomas incluem dor pleurítica localizada no quadrante superior direito, que pode ser acompanhada de náuseas, vómitos e febre
− Mais comumente associada a C. tracomatis
Principais considerações da uretrite por tricomoníase:
▪ Na mulher a tricomoníase apresenta grande variabilidade de manifestações patológicas, desde a apresentação assintomática até um estado de severa inflamação (vaginite).
▪ As manifestações clínicas são quase exclusivas das mulheres, incluindo secreção uretral e prurido vaginal.
▪ A maioria dos homens são apresentam sintomas.
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▪ No estado sintomático há escasso corrimento, disúria, prurido uretral, irritação do meato uretral e sensação de queimação imediatamente após a relação sexual.
▪ Complicações são raras, mas podem incluir epididimite, infertilidade e prostatite.
Diagnóstico uretrite por tricomoníase:
o Triagem inicial: exame direto a fresco.
− Secreção uretral
− Exame de 1º jato urinário
o Cultura: padrão ouro
o Reação em Cadeia de Polimerase (PCR) tornou-se uma nova alternativa diagnóstica, porém ainda de alto custo.
Tratamento uretrite por tricomoníase:
Metronidazol 250mg VO 12/12H 7 dias
Tinidazol 2g VO Dose Única
Uretrite por fungos:
▪ Agente etiológico: Candida albicans
▪ Acometimento principal: Balanopostite
▪ Geralmente, ocorre acometimento uretral em pacientes com DM e imunodeprimidos
− Balanite: Inflamação da glande
− Postite: Inflamação do prepúcio
Lesão macular, úmida, com hiperemia, edema, dor, prurido e secreção
Tratamento Uretrite por fungos:
o Tópico: − Itraconazol 1% − Cetoconazol 2% − Clotrimazol 1-2% o Oral: − Fluconazol 150mg VO Dose Única − Cetoconazol 200mg VO 5 dias
Complicações Uretrite por fungos:
o Fimose: impossibilidade de retração do prepúcio. Pode ser congênita ou adquirida, sendo que 30% dos casos da adquirida estão associados a balanopostite de repetição.
o Parafimose: Ocorre quando o prepúcio é retraído atrás da corona do pênis e não pode ser devolvido para a posição anterior ou normal.
Uretrites virais, principais agentes etiológicos:
→ Herpes Simples I
→ Herpes Simples II
→ Adenovírus
HSV I e II como agente de uretrites virais:
▪ Causas incomuns de uretrite
▪ < 2% dos casos
▪ Quadro Clínico: úlcera genital dolorosa com infiltrado local de monócitos (ausência de PMN)
Adenovírus como agente de uretrites virais:
▪ Associado a uma variedade de síndromes clínicas caracterizadas por inflamação de mucosas.
▪ 2 – 4 % dos quadros de UNG associados aos sorotipos 8 e 37
▪ Quadro Clínico: uretrite inespecífica + conjuntivite
