HPV Flashcards
Sinonímia lesão por HPV:
Condiloma acuminado, condilomavenéreo, verruga peniana, papiloma venéreo,vegetações venéreas, crista de galo.
Características HPV:
- Vírus icosaérdrico, não envelopado e com ácidonucleico constituído de DNA de dupla fita,circular, com cerca de 8.000 pares de bases.
- Os HPVs ou Papilomavírus humanos compõemuma família de vírus com mais de 100 tipos.
Tipos de HPV:
• HPV Cutaneotrópico: Os tipos 1 – 5 e 10 causam verrugas nos membros superiores e inferiores, mas não nos genitais.
• HPV Mucoso Genitotrópico
o Mais de 45 tipos
o Mucosa genital
o Também acometem mucosa oral, ocular e respiratória
Classificação do HPV de acordo com a suacapacidade de transformação neoplásica:
- HPV de baixo risco (6, 11, 42, 43, 44):Relacionado, principalmente, à verruga genital eneoplasia intra-epitelial de baixo grau.Raramente associados a lesões pré-malignas emalignas.
- HPV de alto risco (16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45,51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82):Frequentemente associados a lesões compotencial oncogênico, neoplasia intra-epitelialde alto grau (displasia moderada, severa e carcinoma in situ) e neoplasias malignas do colouterino.
Fisiopatologia HPV:
• A inoculação do HPV ocorre durante a relaçãosexual com pessoas infectadas, onde o víruspenetra no novo hospedeiro através de microtraumatismos.
• O HPV é organismo intranuclear obrigatório,tendo tropismo por células metabolicamenteativas como as existentes na camada basal.
• Após serem carreadas para o interior das células,os vírions (partículas virais infectantes) perdemo seu invólucro proteico e o genoma viral atingeo núcleo da célula, onde se estabelece de formaepissomal.
ATENÇÃO! O HPV é exclusivamente cutaneomucoso,não tendo fase sanguínea ou sistêmica.
• Período de incubação: 3 semanas a 8 meses.• Quando o vírus infecta a célula, existem trêspossíveis evoluções:1) Infecção na Forma Latente▪ Só pode ser detectada por métodos debiologia molecular com a identificação desequência de DNA-HPV, pois não existealteração histológica.▪ Pode se tornar ativa por mecanismos aindadesconhecidos, mas sabe-se que aimunodepressão fisiológica ou patológicasão fatores desencadeantes.▪ Não há comprovação de transmissão de HPVnesta fase.
▪ Não se sabe quanto tempo podepermanecer latente (> 15 anos).
2) Infecção Clínica ou Sub-clínica (infecçãoprodutiva)▪ Nesta fase, os vírus reproduzem-serapidamente, liberando grande númerode novas partículas virais que irão infectarcélulas vizinhas.▪ A multiplicação do vírus irá produziralterações celulares, além doespessamento epitelial que acompanha amaior velocidade mitótica, as célulasdesenvolvem halos perinucleares(coilocitose), acantose, atipia citológica,multinucleação e vacuolizaçãocitoplasmática.▪ É a única fase que até o momento temosconfirmação de transmissão do HPV.
3) Eliminação do Vírus▪ A maioria dos indivíduos que sãoinfectados pelo HPV nem tomamconhecimento. Em geral, o HPV éeliminado naturalmente pelo sistema dedefesa do organismo dentro de 9 mesesapós o contágio, atingindo 92% dentro de2 anos.▪ Durante este período, pode ocorrerinfecção produtiva (sub-clínica ou clínica)ou não (latente).
• Estima-se que 84-92% dos indivíduossexualmente ativos já tiveram contato com ovírus do HPV.
Infecção produtiva do HPV: clínica
Forma clínica:
o Macroscopicamente denominados condilomas acuminados ou verrugasgenitais.o Podem ser de tamanho variado, planas,pontiagudas ou protuberantes. Muitasvezes agrupadas.
Forma subclínica
o O diagnóstico só é possível através damagnificação (lente de aumento oucolposcópio) e aplicação de ácido acético(2 a 5%).
o Objetivo: Mostrarcondilomas subclínicos ou planoscomo áreasesbranquiçadas (micro pápulas).
Manifestações atípicas do HPV:
o A papulose Bowenóide é uma doençaque acomete a pele da região anogenitale que se caracteriza pelas múltiplaspequenas pápulas planas ou aveludadase de coloração que varia do róseo aocastanho-escuro. É provocada pelo HPV,principalmente dos tipos 16, 18, 31 e 33.
o O tumor de Buschke-Lowenstein (TBL),também designado por condilomaacuminatum gigante, é uma varianterara de condiloma que se apresentaclinicamente como uma lesão tumoralextensa na região genital.
Diagnóstico HPV:
• Lesões Clínicas: Exame físico
• Lesões Sub-clínicas:
o Genitoscopia: Peniscopia, colposcopia,vulvoscopia e anuscopia.
o Com auxílio de ácido acético a 5% associadoou não a azul de toluidina a 1% emagnificação de imagem 8-40x.
↓IDENTIFICA AS LESÕES MICROPAPULARESACETOBRANCAS SUGESTIVAS DE HPV.
ATENÇÃO! Não serve como comprovação diagnóstica −Devem ser biopsiadas para comprovação citológicacaracterística: COILÓCITOS.
- Uma vez que se tem confirmação citólogica deinfecção ativa por HPV, devemos acrescentarmétodos de biologia molecular paraidentificação de sequência de DNA-HPV.
- O objetivo é a tipagem do HPV.
➢ Captura Híbrida▪ É um teste capaz de identificar os 14 tiposmais comuns do HPV, determinando comexatidão a presença ou não de DNA.▪ É o método mais sensível de detecção doHPV.▪ Fácil realização, baixo custo e rápido.▪ Três importantes informações:✓ Presença ou ausência de DNA / HPV✓ Medida semi-quantitativa da carga viralencontrada na amostra✓ Os tipos virais:GRUPO A: Baixo Risco → 6-11-42-43-44Grupo B: Intermediário/Alto Risco → 16-18-31-33-34-45-52-56• Resultados:o < 1: Resultado negativo.o Entre 1,1 e 1,5: Infecção inicial ou processode remissão. Se possível, não tratar. Repetirapós 3 meses.o Entre 1,6 e 50: Provável infecção, mas acarga viral é baixa. Se possível, não tratar.Repetir após 3 a 6 meses. 60 a 70% evoluempara cura espontânea.o Entre 51 e 200: Seguramente positivo. Acarga viral é intermediária. A condutamédica pode ser intervencionista ouexpectante. Repetir exame ao término dotratamento ou após 6 meses.o > 200: Seguramente positivo. A carga viral éalta. Recomendável tratamento e repetiçãodo exame ao término.➢ Outros Métodos de Diagnóstico▪ PCR▪ Hibridização▪ Imunohistoquímica
Tratamento HPV:
- O objetivo do tratamento do HPV é a remoçãodas verrugas e eliminação dos sintomas, e não aerradicação do HPV.
- Não há nenhuma terapia eficiente na erradicação total do HPV, bem como não hánenhuma evidência de haver malefício nasimples presença do vírus sem causar alterações.
- Deve-se ressaltar que durante o tratamento hárisco aumentado de infecção para a(o)parceira(o), e o uso de preservativos érecomendado.• Exames positivos para HPV, tais como a capturahíbrida, sem a presença de lesões visíveis, emgeral, não indicam tratamento.
- Em situações excepcionais, quando a mulherencontra-se em tratamento, com lesõesrecorrentes e dificuldade em resolução doquadro, o tratamento do parceiro pode incluiroutras medidas mesmo sem lesões evidentes.
- A eficácia da postectomia do parceiro sobre aredução na prevalência de HPV de alto risco nasmulheres foi de 28% em dois anos (The Lancet).
- O tratamento considerado como primeiraescolha conforme recomendação do CDC(Center of Diseases Control, EUA) para verrugasgenitais por HPV é a crioterapia, ou seja,erradicação por congelamento com nitrogêniolíquido das lesões. Outras alternativas são oemprego de ácidos, remoção cirúrgica outratamento com medicações.
➢ Eletrocauterização▪ Sob anestesia local ou regional dependendodo tamanho da lesão.▪ Indicado nas lesões de mucosa, transiçãopele mucosa e pele. Infecção, dor e cuidadopós-operatórios são as desvantagens.▪ Contra-indicado nas lesões do meato uretrale uretra distal.
➢ Laser (CO2 laser): Caro, necessita de anestesia.Infecção e dor no pós-operatório. Pode ser utilizado nas lesões do meato uretral e uretradistal.
➢ Ácido tricloroacético: Doloroso, pode causarúlceras. Aplicações com intervalos de 15/30 dias.Produz cauterização química.
➢ 5-Fluoracil (Efurix): Substância citostática,doloroso, pode ulcerar, melhor resultado no usointra uretral. Pode provocar dor severa, irritaçãolocal e disúria.
➢ Podofilina a 25% creme ou líquido: Doloroso,pode causar úlceras, pode ser necessário váriasaplicações e não pode ser usada em gestantes.Presença de compostos tóxicos e carcinogênicos.
➢ Podofilotoxina a 0,15% (Wartec): Cremederivado purificado da podofilina sem os efeitostóxicos.
➢ Imiquimod 5%: Ativação da resposta imune. Émenos irritando que os anteriores e parece terbom resultado.
➢ Alfa-interferon: Pode ser utilizado nos pacientesque não respondem à terapia cirúrgica oumedicamentosa tópica.
➢ Interferon leucocitário humano (HulFN-α):Produzido a partir de leucócitos de sangueperiférico humano. Utilizado em injeções feitasdiretamente na lesão, 3x por semana, durante 5a 14 semanas, com dose variando com volumeda lesão. Método sofisticado, caro, eficiente naslesões refratárias a outras formas detratamento, mas com tempo de infecção menorque 3 anos.
➢ Cidofovir: Antiviral ainda não comercializadoformalmente, mas inúmeros trabalhos naliteratura com manipulação da substância ativasob a base de cremes para aplicação lesional.
Terapia adjuvante HPV
- Objetivo: Imunoestimulação
- Opções:
- BCG
- Levamisole
- Timomodulina
Seguimento do paciente com lesões por HPV:
- Detecção de possíveis recidivas (30% dos casos).
- Recidivas próximo ao local tratado indicapresença de HPV latente.
- Quando isso acontecer devemos, além de retiraras lesões, utilizar cremes locais para provocardescamação superficial e eliminar essespossíveis reservatórios.
- Em situações excepcionais, quando a mulherencontra-se em tratamento, com lesõesrecorrentes e dificuldade em resolução doquadro, o tratamento do parceiro pode serindicado mesmo sem lesões evidentes.
DD HPV:
Glândulas de Tyson
Molusco contagioso
Molusco contagioso:
− Doença causada por um Poxvírus, queproduz pápulas na pele, que variam de rosanacarado ao branco com uma depressãocentral.
− Comum em crianças em localizaçãoextragenital.
− Em adultos, pode ocorrer na região genitalonde, nesses casos, está relacionada à transmissão sexual.
HPX x CA colo de útero:
- Neoplasia maligna de colo uterino.
- 2ª neoplasia maligna da população feminina.
- 95% associado com HPV (16 e 18 presentes >70% dos casos)
• CA de colo uterino é até o momento a únicaneoplasia maligna cuja origem está diretamenteligada a uma infecção viral.
OBS: Estudos concluíram que a persistência dosgenomas de HPV de alto risco ao longo do tempo é oprincipal fator de risco para o desenvolvimento deneoplasias cervicais. A progressão tumoral, até ocarcinoma invasivo, depende também de fatoresambientais, como carcinógenos químicos e físicos,ou restritos ao hospedeiro, como hormônios,herança genética e resposta imune.
Neoplasia maligna de colo uterino como consequência do HPV:
• Quando o sistema imunológico não consegueeliminar o HPV de alto risco, ele pode persistirpor anos e causar danos às células.
• A infecção persistente pode induzir a lesõesprecursoras denominadas neoplasiaintraepitelial cervical (NIC) a qual é graduada emNIC1, NIC 2 e NIC 3 de acordo com a extensão doepitélio ESCAMOSO comprometido eadenocarcinoma in situ (AIS) originadas doepitélio COLUNAR.
• NIC2, NIC3 e AIS, cujo diagnóstico é confirmado
por biópsia, têm alta probabilidade de progredirpara o câncer e são consideradas pré-malignas.
• O intervalo de tempo entre a infecção por HPVinicial e surgimento do câncer é geralmente dedécadas.
• O HPV 16 é o mais frequente (50%) nas lesõesescamosas do trato genital inferior e câncercervical, mas o 18 é o mais virulento e podeinfectar também o epitélio cilíndrico,relacionado ao adenocarcinoma de colo.
• Apesar da exposição frequente das mulheres aoHPV, o surgimento da neoplasia cervical é poucocomum. A maioria das anomalias cervicaiscausadas pela infecção do HPV tem poucaprobabilidade de progredir a NIC ou neoplasia docolo uterino de alto grau, visto que a maioriaregride espontaneamente em até 2 anos.• A presença de HPV não é suficiente para induzircarcinogênese genital, entretanto representafator indispensável.
• Das mulheres infectadas, temos:- 80% não apresentam sintomas clínicos;- 60 a 70% dos casos, a infecção regrideespontaneamente;
