Ulcère de jambe Flashcards
Généralité ?
=> plaie de la jambe ne cicatrisant pas depuis plus d’un mois ++ (complications d’une maladie vasculaire )
Prévalence qui augmente avec l’âge
Prédominance féminine de l’ulcère veineux
Ulcère artériel = lésions cutanées directement en rapport avec l’ischémie par défaut de perfusion artérielle du membre
Ulcère veineux = due à une hypertension veineuse secondaire à :
- un reflux dans les veines superficielles, perforantes
- reflux et/ou une obstruction dans les veines profondes
- et/ou une déficience de la pompe musculaire du mollet
=> souffrance microcirculatoire et tissulaire responsable de troubles trophiques ++
Ulcère veineux : caractéristiques ?
Terrain : Femme ++ > 50 ans
Comorbidités : surpoids
Clinique : ulcère unique, grand, moyen douloureux, rétro-malléolaire, 1/3 inférieur du mollet, complications trophiques de la peau péri-ulcéreuse, varices, examen artériel normal, oedèmes
Echo-doppler : des veines des MI ++ pour confirmer le dg et préciser le mécanisme
IPS : recherche d’une AOMI associée
0,9-1,3 : ulcère veineux pur (absence d’AOMI)
0,7-0,9 : ulcère mixte à prédominance veineuse
> 1,3 : artères calcifiées incompressibles (médiacalcose souvent en cas de diabète)
Ulcère artériel : caractéristiques ?
Terrain : Homme ++ > 50 ans
Commorbidités : Tabac, HTA, DT, obésité et dyslipidémie
Clinique : ulcère unique ou multiple, à l’emporte-pièce, creusant, topographie suspendue ou distale, peau péri-ulcéreuse, abolition d’un ou plusieurs pouls P, douleur intense
Echo-doppler : artériel ++ confirme l’artériopathie, précise le niveau et permet le calcul de l’IPS (P tibiale/Phumérale) = normal de 1 à 1,3
Angiographie : siège de l’oblitération, longueur, dépiste des plaques
+ Mesure de la PO2 transcutanée : reflet de l’oxygénation de la peau
= indispensables à la décision opératoire ++
Peau péri-ulcéreuse ?
= reflète les complications cutanées de la maladie vasculaire sous-jacent ++
> Artériopathie : peau luisante, lisse, dépilée, pale à la surélévation du pied (cyanosé), froide
> Insuffisance veineuse :
- lésions dermo-épidermique : plaques érythémato-squameuses, prurigineuse débutant en malléolaire
=> eczéma variqueux ++
- lésions de capillarite : dermatite ocre (larges macules rouges violacés puis brunes en malléolaire ou tibiale ant), atrophie blanche (plaques irrégulières atrophiées de couleur ivoire, douloureuse à tendance ulcérante++), capillarite hypertrophique (chevelus capillaire malléolaires ou dos du pied)
- lésions d’hypodermite : hypodermite aigue (grosse jambe, rouge, douloureuse non fébrile), lipodermatosclérose (suite de plusieurs hypodermite, mollet dur avec peau scléreuse, pigmentée, guetre rétractile)
Ulcère mixte artériel et veineux ?
= quand les 2 causes sont mises en évidence
Echo-doppler veineux + IPS complété par un écho-doppler artériel si :
- abolition de PP
- symptômes d’AOMI
- IPS < 0,9 ou > 1,3
Angiodermite nécrotique ?
= infarctus cutané secondaire à une occlusion artériolaire
Terrain : femme > 60 ans
Commorbidités : HTA, DT
Clinique : début brutal avec plaque purpurique extensive, évolution rapide vers la nécrose noirâtre puis ulcérations superficielles à bords irréguliers “carte de géographie”, localisation suspendue antéro-externe de jambe, douleurs intense et insomniante ++
Examens complémentaires :
- normalité des grands axes vasculaires A et V
- cryoglobulinémie, FAN et ANCA (-)
Ulcères des vasculites ou des atteintes vasculaires cutanéo-systémique ?
= rare ++
- PR
- péri-artérite noueuse
- granulomatose avec poly-angéite
- lupus érythémateux
- embole de cristaux de cholestérol
- cryoglobulinémie
Ulcères de causes non vasculaires ?
= examens A et V normaux, évolution rapide ++, absence d’évolution favorable après 2-3 mois de TTT, siège atypique, anomalie du fond, des bords et de la périphérie
> Pyoderma gangrenosum : pustule puis ulcération douloureuse à extension rapide, purulente ++ entouré d’un bourrelet périphérique; association ++ avec hémopathie ou maladie inflammatoire digestive
> Infection (mycobactéries, mycose profonde, parasitose)
Carcinome (transformation de l’ulcère en CE) : biopsie ++
Hémopathie : ulcération superficielle et nécrotique, drépanocytose avec ulcérations
Ulcère iatrogène
Pathomimie : dg d’éliminations
Diagnostic différentiel ?
> Mal perforant plantaire = ulcération d’origine neurologique localisée à la plante
=> fréquent ++ chez l’homme, point d’appui, indolore, débutant par une hyperkératose qui s’ulcère
Causes : DT, neuropathies sensitives, anomalie médullaire
> Ulcérations tumorales : CE, CB, lymphoïdes voire mélanomes ulcérés
> Arthériolopathie calcifiante (calciphylaxie) : nécroses cutanées localisées aux cuisses ou à l’abdomen ++ compliquent des anomalies phosphocalciques dans le cadre d’une IRC
Complications ?
> Dermatites de contact : fréquentes, érythème micro-vésiculeux prurigineux, attention allergènes
> Surinfection bactérienne : ulcère peut représenter une porte d’entrée d’une infection cutanée (augmentation de la douleur, inflammation des bords, lymphangite, fièvre
= dermo-hypodermite bactérienne, fasciite nécrosante, gangrène gazeuse (ulcère artériel ++)
( tétanos prévenu ++++ par vaccination)
> Lésions ostéo-articulaires : périostite puis ostéo-périostite aboutissant à l’ankylose, positions antalgiques à l’origine d’attitudes vicieuses
> Hémorragie : ulcère veineux ++ par saignement d’une varice (compression et élévation du membre)
> Carcinome épidermoide : rare et tardif
Chronicité de l’ulcère, douloureux ++, hémorragie locale et bourgeonnement excessif = biopsie répétée ++
TTT étiologique : ulcère veineux ?
- compression : systématique pour lutter contre l’oedème et diminuer le reflux par effet mécanique, à haut niveau de pression (30-40 mmHg), recommandée si IPS entre 0,8 et 1,3 ++
- chirurgie : éveinages pour les insuffisances veineuses superficielles en l’absence d’obstruction et de reflux veineux profond; recours aux greffes si ulcère résistant plus de 6 mois ou si > 10 cm
- physiothérapie : rééducation à la marche + mobilisation
TTT étiologique : ulcère artériel ?
- médicale : vasodilatateurs et analogues de la prostacycline
- chirurgie : désobstruction, pontage, sympathectomie (indication en fonction des examens complémentaires)
TTT étiologique : ulcère mixte à prédominance veineuse ?
- prise en charge de l’AOMI
- adaptation de la compression en diminuant la pression (< 30 mmHg) si IPS > 0,7 (sinon CI ++)
TTT étiologique : ulcère mixte à prédominance veineuse ?
- prise en charge de l’AOMI
- adaptation de la compression en diminuant la pression
TTT local de l’ulcère et de la peau péri-ulcéreuse ?
Phase de détersion : nettoyage de l’ulcère, utilisation de topiques (alginate et hydrogels pour favoriser la détersion de fibrine, 48-72h)
Phase de bourgeonnement : tulles vasselinés, hydrocolloides, hydrocellulaires et interfaces pour favoriser le bourgeonnement en maintenant une humidité, pH et oxygénation optimale
Phase de ré-épithélisation : // que avant, surtout hydrocolloides et interfaces
=> greffes en pastilles ou en résilles pour raccourcir la durée de cicatrisation et effet antalgique (indications ++)
Ulcère à caractère inflammatoire : érythème péri-lésionnel, malodorant, exsudat abondant = pansement à l’argent
Peau péri-ulcéreuse : compression veineuse, suppression de l’allergène, désinfection et ATB si dermo-hypodermite bactérienne, dermatite ocre ne régresse pas sous TTT
