Dermatoses faciales : acné

Question 1

Acné : physiopathologie ?

Answer 1

=> dermatose inflammatoire chronique du follicule pilo-sébacé

• séborrhée : augmentation de production du sébum déclenché par la testostérone à taux normaux mais hypersensibilité ++
• kératinisation infundibulaire du follicule : formation du comédon du à une hyperprolifération des kératonocytes

Question 2

Dg : lésions élémentaires ?

Answer 2

CLINIQUE ++

> Séborrhée : constante, peau luisante, visage +++ et région thoracique supérieure
Lésions rétentionnelles : comédons fermés (microkystes) avec accumulation de sébum et comédons ouverts (points noirs)
Lésions inflammatoires :
- superficielle < 10 cm = papules (issues d’une lésion rétentionnelles, rouges et fermes, évoluant vers la résorption ou la pustule) et pustule (issue de papule, contenu purulent jaune avec accumulation de PNN)
- profondes > 10 cm = atteignant le derme, pouvant abcéder et cicatriser ++ si rupture, peut donner des nodules allongés très douloureux
Cicatrices : fréquentes, secondaires aux lésions inflammatoires

Question 3

Formes graves ?

Answer 3

Acné nodulaire (conglobalata)
= nodules inflammatoires pouvant évoluer vers l’abcès ou se fistuliser, extension au tronc ++ évolution chronique avec formation de cicatrices

Acné fulminante (rare)
= nodulaire aiguë, fébrile et ulcéreuse à début brutal avec arthralgies, hyperluecocytose pouvant se compliquer d’ulcérations nécrotique et hémorragiques

Question 4

Formes cliniques particulières ?

Answer 4

• Acné néonatale : premières semaine de vie, visage ++, androgène maternelle, régresse en quelques semaines
• Acné pré-pubertaire : précoce, surtout rétentionnelle
• Acné exogène : surtout rétentionnelle, contact prolongé d’huiles minérales (garagiste, mécaniciens) huiles végétales (cosmétiques)
• Acné de la femme adulte : après 25 ans, acné juvénile se prolongeant, papules à la partie basse du visage, lésions rétentionnelles à la partie supérieure
• Acné secondaire à une endocrinopathie : acné féminin grave et résistante aux TTT, signes d’hyperandrogénie (hirsutisme, alopécie) = explo hormonale + écho AP
• Acné excorié : manipulations excessives de la peau du visage aboutissant à des érosions, psy ++

Question 5

Dg différentiel ?

Answer 5

Absence de lésions rétentionnelles : PAS acné ++

• foliculite infectieuse
• folliculine médicamenteuse (androgène, progestatif de synthèse, cortico etc)
• rosace
• sarcoidose
• syphilide acnéiforme

Question 6

TTT : local ?

Answer 6

• Rétinoide topique : kératolytique, activité anti-inflammatoire, mais irritation ++
• Peroxyde de benzoyle : de 5 à 10% si visage ou dos, comédolytique mais surtout anti-bactérien ++ mais irritation, photosensible et décolorant
• ATB locaux : érythromycine, clindamycine, activité modeste, toujours en association avec un des 2 autres TTT locals (max 4 semaines ++)

Question 7

TTT : général ?

Answer 7

TOUJOURS avec un TTT local ++

• ATB : Cyclines ++ (doxycicline, lymécycline) en moyenne 4 mois, jamais en association avec un ATB topique, si CI (grossesse, enfant) = macropodes ou gluconate de zinc
• Isotrétinoine : inhibiteur non hormonal de la sécrétion sébacée, seul capable d’induire la guérison ++
  mais effets secondaires nombreux
• Hormonothérapie : si oestroprogestatif à visée contraceptive, privilégier ceux à faible activité androgénique = lévonorgestrel +++ (2G)

Question 8

Effets secondaire et suivi de l’Isotrétinoine ?

Answer 8

• élévation des transa et hyperlipidémie : dosage initial puis /3 mois des transa, cholestérol et TG
• risque tératogène : contraception efficace ++ (1 mois avant puis jusqu’à 1 mois après), contrôle grossesse mensuel (stop 5S après l’arrêt)
• sécheresse cutanée-muqueuse (chélite, xérose, conjonctivite, rhinite)
• exacerbation de l’acné durant les 4 premières semaines
• risque HTIC si association avec cyclines (CI ++)
• douleurs ligamentaires
• trouble de l’humeur : évaluation du risque dépressif

Question 9

TTT : indications ?

Answer 9

Selon la gravité de l’acné (échelle GEA de 0 à 5)
TTT d’attaque pour 3 mois puis si rémission : TTT d’entretien local ++

Acné très légère (1) : rare lésions

• TTT local : rétinoide ou peroxyde
• échec à 3M : rétinoide + peroxyde

Acné légère (2) : moins de la moitié du visage

• TTT local : rétinoide + peroxyde
• échec à 3M : intensification du TTT local (de première intention ou ATB topique + rétinoide) ou TTT systémique par cycline + rétoinoide + peroxyde

Acné modérée (3) : + de la moitié du visage atteinte

• TTT topique combiné ou cycline + topique combiné
• échec à 3M : Isotrénitoine

Acné sévère (4) : atteinte de tout le visage

• cycline + TTT topique combiné
• échec à 3M : Isotrétinoine (possible avant 3M si récidive rapide ou risque cicatriciel)

Acné très sévère (5) : très inflammatoire recouvrant le visage avec des nodules
- Isotrétinoine d’emblée ++