Tumeurs cutanées épithéliales et mélaniques Flashcards
Classement du vieillissement cutanée ?
Intrinsèque : chronologique + génétique (phototype)
Extrinsèque : photo-induit (UV), comportement (tabac, alcool) catabolique et endocrinien => dommage cellulaire
Phototypes selon Fitzpatrick ?
6 phototypes (I à VI) => I : 0 bronzage et coup de soleil systématique chez les blonds, roux à carnation très claire avec taches de rousseurs ++ => VI : bronzage constant et pas de coup de soleil pour peau noire
Signes cliniques du vieillissement ?
- perte de l’élasticité et anomalies épidermiques : sécheresse, atrophie, ride
- signes vasculaire : télangectasies, angiome, purpura séniles
- signes pigmentaires : lentigo, éphélides, dépigmentation
- proliférations cutanées : kératose actinique ou séborhéique
FR commun à la carcinogenèse épithéliale ?
- âge avancé
- exposition solaire
- terrain/facteur génétique et carnation claire
Carcinome épidermoide (spinocellulaire) (CE) : FR ?
- exposition solaire chronique - cumulée (dose totale d’UV sur une vie ++)
- HPV oncogène ++
- autres mutagènes
CE : lésion précancéreuse ?
Précurseurs cutanés :
- kératose actinique photo-induite : zone photo-exposée (visage, dos main), squameuse, crouteuse, érythémateuse qui saigne après grattage
=> TTT :
- physique : cryothérapie (azote)
- topique : antimitotique (imiquimod), AINS (diclofénac), 5 fluro-uracile
Précurseurs muqueux :
- leucoplasie : kératinisation muqueuse (labiale inf ++), lésion blanchâtre, bien limitée, asymptomatique, ne saignant pas
=> TTT : destruction (5 fluoro-uracile ou imiquimod) ou chirurgie
CE : carcinome intra-épithéliale (in situ) ?
=> maladie de Bowen
Forme non invasive de CE
Cutané : lésion unique, plaque érythémateuse, pigmentée, squame-crouteuse bien limitée
=> biopsie + anapath + TTT (chir, cryo, 5FU, PTD)
Génital :
- masculin = “érythroplasie de Queyrat” lésion érythémateuse rouge vif du gland bien limitée
- feminin = lésion unique, chronique, rosée avec plages pigmentées
=> biopsie + anapath + TTT (//)
CE primitif invasif diagnostic ?
Cutané ou muqueux
> 60 ans ++ et homme
3 clés sémiologiques : ulcération / bourgeon / croutes
Aspect évocateur = exérèse à visée Dg = anapath = confirmation + histopronostique
CE invasif : Dg différentiel ?
- autres cancers cutanés
- kératose actinique
CE invasif : anapath + pronostic et évolution ?
Anapath : kératinocyte de grande taille, disposition anarchique, invasion derme-hypodermique, différenciation kératinisante, mitose et atypie nucléaire
Evolution :
- locale
- risque de récidive
- métastases (++ muqueux) : lymphophile puis hématogène (poumon ++, foie et cerveau)
F mauvais pronostique :
- localisation : ++ muqueuse, zone péri-orificielle du visage
- taille > 2cm
- invasion : adhérence, envahissement, embolies
- immunoD
- récidive locale
Carcinome baso-cellulaire (CBC) : FR ?
> 50 ans ++ fréquent que CE
FR :
- exposition solaire intermittentes aiguës (enfance et ado)
- phototype clair
- prédisposition génétique (Sd de Gorlin)
- pas de précurseurs ++
CBC : diagnostic ?
Zones photo-exposées ++ (JAMAIS sur muqueuses)
Clé sémiologique : la lésion perlée ++
=> papule rosée arrondie, translucide de diamètre variable
+ autres éléments : croutes, sclérose, ulcération, pigment
3 variétés cliniques :
- CBC nodulaire : ferme, bien limité, lisse, mimant une lésion kystique (fréquente ++)
- CBC superficiel : plaque érythémateuse et squameuse (tronc ++)
- CBC sclérodermiforme : aspect de cicatrice blanchâtre, dure et mal limitée
=> peuvent toutes évoluer vers l’ulcération ++
Aspect évocateur = exérèse Dg = anapath => confirmation + histopronotique
CBC : diagnostics différentiels ?
- autres tumeurs cutanées
- dermatoses : CBC superficiel // plaque de psoriasis
CBC : anapath + évolution et pronostic ?
Anapath :
- lobules de petites kératinocytes
- disposition périphérique palissadique
- stroma dense et fibreux (forme sclérodermiforme)
Évolution : risque de récidive, d’extension coco-régionale ou de survenue d’un autre cancer + agressif (CE, mélanome)
=> marquer de risque de cancer de la peau : surveillance
=> métastases exceptionnelles : pas de bilan d’extension
=> EC : recherche d’autres carcinomes ++
TTT des carcinomes cutanés ?
Chirurgie de la tumeur primitive ++ en première intention
- si Dg très probable : exérèse large d’emblée avec reconstruction
- sinon simple exérèse + contrôle anapath puis reprise indispensable si incomplète
Si maladies inopérables : après biopsie de confirmation + validation en RCP
- radiothérapie
- cryochirurgie
Cas particuliers :
- chimio de réduction tumorale : CE grande taille ++ ou non opérable (sel de platine)
- thérapie ciblée : CBC avancé non opérable ni radioTT
CE métastatique : exérèse chirurgicale + radioTT
Si ADN : adénectomie pour anapath + curage gg et radioTT
Tumeurs à papillomavirus humain (HPV) : verrues plantaires ?
Myrmécie (HPV1) : fréquente ++
=> profonde, douloureuse, circonscrit par un épais anneau kératosique
En mosaïque (HPV2) :
=> non douloureuse, multiples verrues coalescentes
Tumeurs à papillomavirus humain (HPV) : verrues vulgaires ?
Verrues vulgaires communes (HPV2) :
=> face dorsale des mains et doigts +++ élevures 3-4mm avec saillies villeuses kératosiques / péri-unguéales et sous-unguéales
Tumeurs à papillomavirus humain (HPV) : verrues planes communes ?
HPV 3 ++
=> visage, dos des mains et membres, papules brunes, chamois avec une surface lisse ou finement mamelonnée
Tumeurs à papillomavirus humain (HPV) : diagnostic différentiel ?
- durillon : épaississement cutané lié à un frottement ++ (pied)
- autres tumeurs : mélanome achromique
- verrues péri-unguéales persistantes : à différencier du carcinome in situ
Tumeurs à papillomavirus humain (HPV) : TTT et risque de récidive ?
=> pas de TTT spécifique pour HPV ++
Objectif : disparition des lésions macroscopique
Régression des verrues souvent spontanée
1 - TTT préventif : limiter la diffusion (piscine etc), mesure d’hygiène simple
2 - TTT curatif :
- destruction chimique par kératolytique (simple, non douloureuse, observance régulière et prolongée++)
- cryothérapie (application d’azote liquide, douloureuse,, surtout pour verrues plantaires et unguéales ++)
- laser CO2
Risque de récidive ++ : 30 %
=> persistance dans la peau saine
Mélanomes : généralité en France ?
Différence d’incidence selon l’exposition aux UV et le phototype ++
En France :
- incidence moyenne : 10 cas pour 100 000 PA
- double tous les 10 ans
- Dg ++ précoce
- âge médian de survenue : 55 ans
Prédisposition familiale : facteur génétique ++
=> 10 % : gène suppresseur de tumeurs CDKN2A + sensibilité de la peau au soleil + nombre et taille des naevus
Mélanomes : diagnostic positif ?
SUSPICION : clinique ++
- vilain petit canard : aspect discordant par rapport aux autres naevus : suspicion de mélanome
- ABCDE (si > 2 critères) : Asymétrie, Bords irréguliers, Couleurs inhomogènes, Diamètre >6mm, Évolution récente
CONFIRMATION : anatomopathologie ++
- exérèse à visée diagnostique : totale ++ pour mesure de l’épaisseur maximale (breslow) et index mitotique
(PAS de biopsie partielle = perte de chance)
- affirme la nature mélanocytaire (melan-A, protéine S100)
- affirme la malignité
- recueille les informations histopronostiques
Mélanomes : aspect anatomopathologique et histopronostique ?
Anapath : histogenèse biphasique
- extension horizontale : intra-épidermique
=> mélanocytes en thèques irrégulières, migration anarchique
- extension verticale : envahissement du derme et de l’hypoderme (phase d’invasion)
=> invasion de mélanocytes tumoraux avec réaction inflammatoire ++
Paramètres histopronostiques :
- indice de Breslow
- ulcération
- index mitotique
Mélanomes : classification clinique ?
AVEC phase d’extension horizontale +++
- mélanome superficiel extensif 60-70% (exposition intense et brulure) = croissance intra-éidermique puis verticale dermique
- mélanome de Dubreuilh 10% (exposition chronique cumulative) = zones photo-exposées et visage ++
- mélanome acral lentigineux 2-5% (pas de lien avec l’exposition) = paumes, plantes, bords latéraux des doigts, orteils et unguéales
- mélanomes des muqueuses buccales et génitales (pas de lien avec l’exposition)
SANS phase d’extension horizontale ++
- mélanome nodulaire d’emblée 10-20% = évolution rapidement verticale invasive
Mélanomes : indice de Breslow ?
Stade I : 0-1 mm +/- ulcération OU > 1-2 mm sans ulcération
Stade IIa et IIb : > 1-2 mm avec ulcération; > 2-4 mm sans ou avec ulcération; > 4 mm sans ulcération
Stade IIIc : > 4 mm avec ulcération OU atteinte ganglionnaire micro ou macroscopique
=> à indice de Breslow identique : toutes les formes cliniques ont un pronostic comparable +++
Mélanomes : diagnostic différentiel ?
- tumeurs mélanocytaires bénignes : naevus atypique
- tumeurs non mélanocytaires : kératoses séborrhéiques, carcinome basocellulaire pigmenté, histiocytofibrome, angiomes thrombosés
=> diagnostic différentiel est aidé par le dermatoscopie ++
Mélanomes : risque évolutif ?
- mélanome in situ : guérison constante après exérèse
- mélanome invasif : risque de récidive
=> locale
=> métastases cutanées entre la tumeur initial et le premier relais gg
=> métastases gg régionales
=> métastases viscérales (n’importe quel organe) - risque de second mélanome primitif
- sur-risque d’autres cancers cutanées lié au soleil ++
Mélanomes : facteurs pronostic ?
Mélanome au stade primaire : stades I et II
- épaisseur tumorale de Breslow (principale ++)
- l’index mitotique
- l’ulcération
- l’envahissement du ganglion sentinelle
Mélanome avec atteinte ganglionnaire régionale : N+
- nombres de ganglions métastatiques
- rupture capsulaire
- ulcération
Mélanome avec atteinte métastatique à distance : M+
- pronostic sombre ++
- LDH élevé
- plus de 3 organes atteints
- plus de 3 métastases hépatiques
- métastases cérébrales sympto ou > 3
=> amélioré par les nouveaux TTT (thérapies ciblées)
- recherche mutation BRAF, MEK, Ac monoclonaux anti-CTLA4 et anti-PD1
Mélanomes : TTT et surveillance ?
Exérèse chirurgicale adapté aux données histologique ++
= emportant la totalité de l’épaisseur cutanée dont la largeur est conditionné par l’indice de Breslow
Stade I : examen clinique complet
Stade II : examen clinique + échographie ganglionnaire
Stade III : // + Scan-TAP
=> réaliser les mêmes examens tous les 2 à 4 fois / an ++
Naevus mélanocytaire : généralité ?
Naevus : prolifération mélanocytaire anormale
= cellules mélanocytaire en thèques (amas)
> jonctionnel : cellules dispersées dans la couche basale
> dermique : strictement intradermique
> mixte : dans le derme + jonction épidermo-dermique
= chez tous individus, dès 4 ans, surtout planes puis tubéreuse avec l’âge
- tumeurs bénignes acquises : naevus communs
- phénomènes malformatifs : naevus congénitaux, mélanose
- tumeurs malignes : mélanomes
Naevus communs ?
> Naevus pigmentés soit plan (fonctionnel) soit bombé (composé ou dermique)
Naevus tubéreux, peu pigmentés, élevures plutôt sur le visage
> Naevus bleu : bénin, forte charge en mélanine, dermique
Naevus achromique : couleur peau normale, tubéreux
NCA : craindre un mélanome = grande taille, rosée ou brun, asymétrique, irréguliers, “Sd naevus atypique” avec risque accru de mélanome
Formes évolutives ?
Naevus congénitaux : moins de 1% des naissances, surface irrégulière, grande taille avec hypertrichose, impact esthétique et risque accru de mélanome
Tache bleue mongolique : fréquente ++ chez enfants africains, asiatique, lombo-sacrée et disparait dans l’enfance
Naevus d’Ota : unilatérale, territoire supérieur du trijumeau, atteinte sclère et conjonctive possible
Halo naevus (Sutton) : halo achromique autour d’un naevus pigmenté (infiltrat inflammatoire), disparition progressive mais totale, tronc ++ si tardif et irrégulier attention mélanome
Pronostic des naevus ?
FdR // que le mélanome +++
Risque de transformation :
- naevus communs = possible mais RARE, risque surtout si de grande taille, grand nombre, atypiques, ATCD familiaux
- naevus congénitaux = dépend de la taille ++ augmentation du risque si géants, présence de lésions satellites et topographie médiane
Moyens thérapeutiques ?
Exérèse Dg : ne provoque pas sa transformation, ne doit pas être différé, temps de réflexion compressible “urgence diagnostique” et potentiel évolutif
Exérèse esthétique, fonctionnelle : temps de réflexion incompressible ++
Modalité : - anesthésie locale - bistouri à lame - à 2 mm des limites macroscopiques => examen histologique systématique ++
