U.E 5.7.6 - Mme Chokron Flashcards
Entre l’oeil et le chiasma
Domaine de l’ophtalmologie et de l’orthoptie
Part périphérique de la vision
Entre le chiasma et le cortex
Domaine de la neurologie, de la neuropsychologie et de l’orthophonie
Part centrale de la vision
Pour voir, il faut
- Une bonne acuité visuelle
- Un champ visuel intègre
- Une bonne exploration visuelle
- Des capacités d’analyse visuelle
- Des capacités de reconnaissance visuelle
- Une mémoire visuelle et un imagier visuel
Trajet des voies visuelles
Rétine –> nerf optique –> chiasma –> voies visuelles –> cortex
Au niveau du chiasma : les fibres qui croisent sont
Les fibres droite de la rétine gauche
Les fibres gauche de la rétine droite
Au niveau du chiasma : le côté droit de la rétine reçoit les rayons qui viennent de la
gauche
Au niveau du chiasma : le côté gauche de la rétine reçoit les rayons qui viennent de la
droite
Lésions périphériques : les atteintes sont … à la lésion.
Hétéronymes
Lésions centrales : les atteintes sont … à la lésion.
Homonymes
Une lésion centrale d’un côté donne une atteinte du
même hémichamp de chaque oeil
Amputation du champ visuel : un oeil borgne, lésion au niveau de la surface de l’oeil, de la rétine ou du nerf optique
Cécité monoculaire
Amputation du champ visuel : cécité dans un hémichamp sur les côtés temporaux de chaque oeil
Hémianopsie latérale hétéronyme bilatérale
DMLA
Dégénérescence de la partie centrale de la rétine.
Elle peut être unilatérale ou bilatérale.
Elle n’est pas forcément congruente aux deux yeux.
Elle n’est pas forcément homonyme et n’évolue pas toujours de la même manière sur les deux yeux.
Il s’agit d’une atteinte des récepteurs de la rétine.
Rôle du chiasma
Les deux champs visuels gauches (et non pas l’œil gauche), captés par les deux parties droites des rétines, soient traités par l’hémisphère droit, et inversement.
Ambliopie
Acuité moins bonne d’un œil, mais pas d’origine oculaire. Une partie des voies visuelles est moins développée en raison d’une lésion souvent inconnue.
C’est donc c’est un trouble neuro- visuel, qui ne peut pas être corrigé par des lunettes, mais peut être rééduqué. L’œil et les voies visuelles se développement conjointement, puisque l’œil envoie des informations au cortex et inversement.
Amputation du champ visuel : perte du même hémichamp de chaque oeil
Hémianopsie latérale homonyme
Amputation du champ visuel : perte d’un quart du champ visuel supérieur gauche de chaque oeil
Quadranopsie latérale homonyme supérieure gauche
Amputation du champ visuel : perte du même hémichamp de chaque oeil avec préservation centrale
Hémianopsie latérale homonyme avec préservation de la zone centrale
Amputation du champ visuel : cortex visuel est lésé des 2 côtés, les deux champs visuels sont atteints
Cécité corticale
Cécité corticale
Atteinte des deux lobes occipitaux (cortex visuels primaires) : le patient ne peut plus traiter aucune information. Les yeux et les voies visuelles fonctionnent, mais pas de décodage de l’information au niveau cortical, quel que soit le champ visuel.
Caractéristiques de la cécité corticale
- Amputation des deux champs visuels après lésion occipitale bilatérale.
- Abolition du réflexe de clignement à la menace mais préservation du réflexe photo-moteur.
- Anosognosie.
- Hallucinations visuelles.
- Troubles de la mémoire.
- Troubles de la personnalité.
Réflexe photo-moteur
La pupille se contracte à la lumière et se dilate dans la pénombre
Etiologies principales de la cécité corticale
- Anoxie cérébrale
- TC
- AVC (AVC bilatéral rare)
- Maladies neurodégénératives
- Tumeurs (cécité corticale progressive)
- Infection
Etapes du bilan de patients ayant une cécité corticale
- Montrer un objet visuel très coloré et le bouger comme dans un champ visuel artisanal
- Montrer un faisceau lumineux dans le noir
- Détection de la lumière
- Test de la poursuite visuelle
- Test du clignement dans la lumière : approcher un objet des yeux rapidement
- Attraper un objet placé très très près devant les yeux
- Blindsight : test de la vision aveugle/ vision implicite
- Questionnement sur les hallucinations
- Stimulation des yeux avec de la lumière (réflexe photo-moteur)
- Attraper un objet jaune devant ses yeux.
- Montrer des objets et lui demander de les attraper.
- Attraper des objets sur la table
Il y a toujours une différence entre un stimulus très lumineux dans l’obscurité qui est vraiment le stimulus le plus fort et un stimulus très coloré dans la lumière ambiante. Ainsi, quand on va rééduquer les patients, on va d’abord faire des stimuli dans
L’obscurité
Blindsight
Capacité des patients qui ont perdu la vision à pouvoir traiter des informations visuelles sans en avoir conscience (préservation de la vision non consciente assurée par la voie rétino-colliculaire).
Blindsens
Sentiment qu’il y a quelque chose sans pouvoir dire que c’est visuel.
Blindsight/Blindsens - particularité de ces troubles ?
Dissociation entre la perception et la conscience.
Dans la cécité corticale et l’hémianopsie, tout le lien entre la perception et la conscience est
rompu.
–> Les patients ont un trouble mais n’en ont pas conscience, les patients voient des choses qui sont hallucinatoires mais n’ont pas conscience que c’est hallucinatoire et ils voient des choses sans en avoir conscience. Ainsi, à tous les niveaux, la perception et la conscience sont dissociées.
Les patients ont l’impression qu’ils ne voient pas mais ils vont être capables d’attraper quand même les objets et donc en consultation, on peut très bien avoir des patients à qui on dépose un objet devant eux sur la table et quand on leur demande s’il y a quelque chose sur la table, ils répondent « non il n’y a rien » tout en déplaçant l’objet.
Cécité corticale : Le principe de rééducation est
La décécitisation
La décécitisation
C’est forcer la vision à émerger pour qu’elle redevienne consciente, volontaire et utilisable de manière automatique et systématique.
–> La cécité corticale se rééduque en forçant les patients à voir. Le principe de base est qu’il y a une forme de vision inconsciente qui persiste. Ainsi, le but de la rééducation de la cécité corticale et de l’hémianopsie va être de forcer le patient à utiliser sa vision inconsciente avec des tâches de choix forcés, avec des questions du type : « est-ce que vous voyez un rond ou un carré », « est-ce que c’est un A, un L ou un C ? », « Est-ce que c’est rouge ou c’est vert ? ».
Il ne faut pas faire de tâches de détection, type « est-ce que vous voyez quelque chose ou pas ? »
–> Le principe de base de la rééducation est donc la surstimulation de la vision inconsciente en vision consciente en forçant le patient à attraper, comparer ; jusqu’à ce qu’il soit capable de prendre une image et de la dénommer.
Les patients avec cécité corticale voient souvent tout en gris
Achromatopsie
Cas le plus sévère d’amputation visuelle
Cécité corticale
Hémianopsie Latérale Homonyme (HLH)
Perte de la moitié du champ visuel du côté opposé à la lésion (contralésionnel).
HLH : Trouble à valeur localisatrice nécessitant une lésion
Unilatérale
Passé le chiasma optique, tout ce qu’on voit dans un champ visuel est traité par
l’hémisphère du côté opposé
L’HLH peut couper le champ visuel
- En deux
- En préservant le champ central
Champ central de la rétine s’appelle la
Macula
Quand l’HLH épargne le champ central, on dit qu’il y a une
Epargne maculaire
Etiologies des lésions unilatérales
Etiologies cardiovasculaires
Installation de l’HLH
- Spontanée (AVC ; post TC)
- Evolution (tumeur) ou régression d’une cécité corticale
L’hémianopsie se définit dans un cadre
rétino-centrique, c’est à dire centré sur le zéro de la rétine.
Dans une HLH, la perte du champ visuel se fait en fonction de notre
point de fixation (zéro de la rétine)
–> Si le patient change l’orientation de son point de fixation, il pourra voir ce qu’il ne voyait pas précédemment.
Asymétrie des champs visuels
Les champs nasaux sont plus petits que les champs temporaux.
Point commun entre une cécité corticale et une hémianopsie
Hallucinations dans le champ aveugle
Installation des hallucinations
Pendant la phase aigue et pendant la récupération quand ils commencent la rééducation.
Quadranopsie
Fait de perdre un quart du champ visuel : la moitié de la moitié du champ visuel est aboli.
- -> c’est la moitié d’une hémianopsie.
- -> La lésion ne concerne pas toutes les fibres du champ visuel d’un côté, mais seulement la moitié.
Quadranopsie supérieure droite : où se situe l’amputation ? Où se situe la lésion ?
Amputation du cadran supérieur droit.
Lésion située dans la partie inférieure des fibres, du côté gauche.
Du fait de la rétinotopie, les déficits ont vraiment une valeur localisatrice
on peut donc retrouver la lésion sans imagerie.
Plus la lésion est terminale sur les voies visuelles
Plus on a de chance d’avoir une épargne maculaire.
Scotome
Trou homonyme du champ visuel entre le chiasma et le cortex.
–> On ne s’en rend pas compte mais le cerveau compense.
Plus petite amputation du champ visuel
Scotome
Vision tubulaire
Préservation du champ central et amputation de tout le champ périphérique.
–> Lésion bilatérale (cas de cécité corticale incomplète.
Vision tubulaire : comme les enfants peuvent très bien voir dans leur champ central
Ils ont parfois une excellente vision des détails
Vision tubulaire : Elle se rencontre dans les séquelles de
cécité corticale, c’est-à-dire que des enfants grandissent avec ces visions suite à une anoxie par ex, avec plus ou moins de netteté dans leur champ central, et ils pensent que tout le monde voit comme ça.
Pour diagnostiquer la vision tubulaire chez un enfant
La récréation sera ingérable, il s’assoit dans un coin et il attend. Ces enfants sont accusés de repli sur soi.
DD de la vision tubulaire
Trouble ophtalmologique
Trouble de l’hyperactivité
Trouble de l’attention
Trouble de l’interaction
Les visions tubaires entraînent des troubles
du geste et de la coordination chez les enfants
Vision périphérique
Amputation de la vision centrale mais préservation de la vision en périphérie
Problème de la vision périphérique
En périphérie, l’acuité est moins bonne qu’au centre car il y a moins de cônes.
–> Le sujet ne voit pas là où il fixe son regard mais il voit là où il ne regarde pas. Donc s’il veut regarder qqch, il doit décaler son regard pour le percevoir.
Les bords internes des cortex visuels primaires gèrent le
Champ périphérique
Les bords externes des cortex visuels primaires gèrent le
Champ central
Vision tubulaire/centrale et cécité corticale
En cas de cécité corticale, il y a une lésion des 2 CVP, mais les bords externes ou les bords internes peuvent récupérer avant et donc constituer une vision tubulaire ou périphérique. Ou bien au contraire, il peut y avoir des lésions qui épargnent les bords internes ou externes. Il s’agit de lésions bilatérales incomplètes ou en cours de récupération.
Les visions tubulaire et périphérique ont les mêmes étiologies que les cécités corticales.
Hémianopsie altitudinale
Perte du champ supérieur ou du champ inférieur (lésion occipitale bilatérale)
Lésions occipitales bilatérales
- -> Soit ce sont des lésions incomplètes qui ont donné un de ces troubles-là soit les lésions ont conduit à une cécité corticale qui a régressé vers ces différents tableaux (HLH, quadranopsie, scotome, vision tubulaire/centrale, hémianopsie altitudinale).
- -> Le champ inférieur peut régresser avant le champ supérieur ou le champ central avant le champ périphérique
Le principe de base pour la rééducation des amputations du champ visuel est de
Forcer les patients à voir dans leur champ aveugle, en surstimulant le phénomène de blindsight.
Rééducation : on commence par
des stimuli très simples : des lumières sont présentées dans le champ aveugle et le patient doit les attraper.
Différents types de réorganisation corticale
Lésion occipitale droite : activation bilatérale autour de la lésion et du côté sain.
Lésion occipitale gauche : activation surtout dans l’hémisphère sain.
Amputations du champ visuel d’origine centrale
- Cécité corticale
- Hémianopsie Latérale Homonyme
- Quadranopsie
- Scotome
- Vision tubulaire
- Vision centrale
- Hémianopsie altudinale
Batterie de dépistage des troubles neurovisuels chez l’enfant de 4 à 6 ans
EVA : Evaluation Visuo-Attentionnelle
Troubles de l’exploration visuelle
- Le syndrome de Balint
- La Négligence Spatiale Unilatérale (NSU)
Syndrome de Balint aussi appelé
“Paralysie psychique du regard”
–> sous- entendant que le patient ne bouge pas les yeux alors qu’il en aurait la capacité motrice.
Triade du syndrome de Balint (permet de faire le diagnostic différentiel entre le syndrome de Balint, des troubles psychiatriques ou un TSA)
1) Trouble de l’exploration visuelle volontaire
2) Ataxie optique
3) Trouble attentionnel ou simultagnosie
Trouble de l’exploration visuelle volontaire
→ Volontairement, le patient ne peut diriger son regard où il veut.
Il est possible pour le patient d’orienter son regard de façon automatique, mais pas sur demande, volontairement. Le patient n’est « pas maître de ses yeux ».
→ Alternance entre une fixité du regard et une errance du regard.
Rappel : dans la vision il y a une dissociation
Automatico-volontaire : le premier système va réagir à un bruit par exemple, tandis que le second est dirigé consciemment par l’individu.
Ataxie optique (aussi appelée apraxie du regard ou ataxie visuo-motrice)
→ C’est un trouble de la coordination visuo-motrice qui se traduit par une incapacité à diriger un geste sur la base de la vision, mais le geste peut être réalisé les yeux fermés.
Lorsqu’on demande au patient d’aller attraper un objet, il va toujours être en décalage par rapport à l’objet. Le patient peut ainsi regarder sans attraper, attraper sans regarder mais il ne pourra pas faire les deux en même temps. Il y a une dissociation entre la perception et l’action.
Trouble attentionnel ou simultagnosie
→ C’est la difficulté à traiter la totalité de l’image en une seule fois.
Le patient ne va traiter qu’un détail de l’image (ce détail n’est pas toujours latéralisé) : le patient ne peut reconnaître plusieurs choses à la fois, il ne peut pas reconnaître une image dans sa globalité.
Hémisphère qui gère la globalité
Hémisphère droit
Hémisphère qui gère le détail
Hémisphère gauche
Si un patient présente un trouble en isolé, on parlera de
« signe de Balint » ou « simultagnosie » (par exemple)
Figure de Navon (H formés avec petits S) : avec une lésion de l’hémisphère gauche, le patient ne verra que
la forme globale
Figure de Navon (H formés avec petits S) : avec une lésion de l’hémisphère droit, le patient ne verra que
les détails
Syndrome de Balint et corrélat anatomique
– Lésion pariétale bilatérale postérieure au niveau de la jonction pariéto-occipitale
– Lésion corticale ou sous corticale
Cécité corticale et syndrome de Balint
La cécité corticale va masquer le syndrome de Balint. Le syndrome de Balint va apparaître quand la cécité corticale régresse.
Syndrome de Balint : incapacité à mobiliser le regard => alternance de fixité du regard et d’errance du regard
Le patient peut avoir l’impression de voir comme dans un kaléidoscope = avec une perception morcelée de la scène. La scène est morcelée car le patient ne peut traiter en qu’une petite partie.
- Il y a une réduction du focus attentionnel sur les détails (versus une réduction du champ visuel dans la vision tubulaire).
Chez l’adulte ayant un syndrome de Balint suite à une lésion acquise, il va y avoir une plainte pour
Traiter l’ensemble de l’espace, une incapacité à retrouver les choses : il n’y a pas de stratégie d’exploration (incapacité à bouger les yeux stratégiquement).
C’est une addition : il ne voit pas l’ensemble et il ne mobilise pas son regard.
Le syndrome de Balint est dur à diagnostiquer chez l’enfant
L’œil semble normal aux examens, une réponse positive à la question « Est-ce que c’est comme si tu n’étais pas le maître de tes yeux ? » doit alerter dans ce sens. Ces enfants n’arrivent pas à coordonner leur gestes à leur vision.
Syndrome de Balint - anosognosie ?
Ce ne sont pas des patients anosognosiques mais ils ne comprennent pas ce qui leur arrive.
C’est le pendant spatial de la cécité corticale. On va donc retrouver les mêmes étiologies + la prématurité (entraîne une atteinte de la substance blanche) au niveau pariétal.
Syndrome de Balint - causes ?
Noyades, incendies au gaz carboniques, lésions infectieuses ou tumorales.
Chez les enfants :
- Lésion occipitale : liée à l’anoxie.
- Lésion pariétale : liée à la prématurité.
- Lésion pariéto-occipitale suite à une chute.
Balint dégénératif
Par exemple chez une patiente de 40 ans qui va avoir une démarche semblable à celle de quelqu’un en état d’ébriété.
→ L’installation est progressive, insidieuse, chez des patients qui finiront malheureusement en psychiatrie car non diagnostiqués.
Hémi-champs
Champ visuel droit et champ visuel gauche : les champs visuels sont définis par rapport aux yeux.
Hémi-espaces droit et gauche
Ils sont définis par rapport au corps.
Les deux champs visuels peuvent se trouver dans l’hémi-espace droit par exemple si on oriente son regard sans bouger le tronc. Les hémi-espaces sont définis par le milieu sagittal/la référence égocentrique : ils dépendent de l’orientation du tronc.
Négligence Spatiale Unilatérale (NSU)
Déficit pour répondre à des stimuli présentés dans l’hémi-espace contra-lésionnel.
NSU : avec une lésion pariétale droite, on aura une NSU
Gauche
–> On rencontre plus de négligence gauche parce qu’elles sont mieux détectées. La lésion gauche entraîne une aphasie qui masque l’hemi-négligence.
L’hémi-espace est déterminé par
La position du milieu du corps
Le champ visuel est déterminé par
Le point de fixation
La négligence est un trouble
SPATIAL ET NON VISUEL, défini en termes d’hémi-espace et non d’hémi-champ visuel.
Avec une NSU gauche, le patient ne peut pas faire attention à son hémi-espace gauche quelle que soit
la modalité sensorielle
NSU et corrélats anatomiques - Une lésion pariétale droite entraîne une NSU
Gauche
NSU et corrélats anatomiques - Une lésion pariétale gauche entraîne une NSU
Droite
+ Une aphasie qui peut/va masquer la NSU.
NSU et corrélats anatomiques - Une lésion frontale gauche ou droite entraîne une NSU
Controlatérale avec un versant moteur (au niveau de l’initiation) surtout chez les enfants et les animaux.
NSU et corrélats anatomiques - Une lésion sous-corticale (thalamique) entraîne une NSU
Controlatérale
NSU et corrélats anatomiques - Une lésion temporale droite entraîne une NSU
Gauche
Sémiologie de la NSU
Négligence de l’espace personnel, extra-personnel proche et/ou lointain et de l’espace représenté (représentation mentale de l’espace).
–> Quand il a une négligence de l’hémicorps gauche associée, le patient ne peut plus de se coiffer, s’habiller à gauche, peut prendre son hémicorps gauche pour quelqu’un d’autre.
NSU : négligence personnelle
→ Le patient peut croire qu’il y a deux personnes dans son lit. Cette dissociation peut aller jusqu’au délire somatophrénique (délire sur le corps). Il n’y a pas de trouble démentiel ou de déficience intellectuelle mais le patient n’a pas la conscience de son hémicorps et peut avoir des discours qui paraissent ahurissants « ma femme est passée prendre mon bras gauche ce matin et est partie avec » « mon bras gauche ? Ah il est derrière le placard » … Les patients peuvent attribuer leur hémicorps gauche à qqn d’autre.
Leur hémicorps gauche est absorbé par l’autre personne généralement mais certains ont l’impression que leur corps s’agrandit et que l’autre fait partie d’eux-mêmes.
→ Négligence de toutes les sensations même nociceptives (sensations de douleur).
NSU : négligence de l’espace personnel
→ Avec une dissociation entre l’espace proche et lointain.
→ Test avec tâche de bissection de ligne : bissection parfaite de loin mais impossible de près.
Négligence de l’espace personnel : espace proche
Tâche de bissection de ligne échouée.
Négligence de l’espace personnel : espace lointain
Tâche de bissection de ligne réussie.
NSU : négligence de l’espace représenté
Si on demande au patient de décrire une scène dans sa tête il va négliger la moitié gauche de la représentation, mais si on lui demande d’effectuer une rotation mentale il va décrire le reste de l’image (en négligeant la partie gauche décrite juste avant).
NSU = négligence dans toutes les modalités
Sensorielles
Quelle est la particularité de l’olfaction ?
Il n’y a pas de croisement, la narine droite envoie ses informations à l’hémisphère droit et la narine gauche à l’hémisphère gauche. Pour l’olfaction, ça ne croise pas.
Que se passe-t-il au niveau de l’olfaction quand il y a une NSU gauche et donc lésion pariétale droite ?
Il y aura négligence de la narine gauche parce que la négligence n’est pas un trouble sensoriel, c’est un trouble attentionnel. Les stimuli qui arrivent dans l’hémi-espace opposé à la lésion ne passent pas. Les stimulations douloureuses se sont pas détectées non plus : les informations n’existent pas. Toutes les stimulations qui arrivent disparaissent.
→ Toute information survenant dans un hémi-espace opposé à la lésion est négligée.
→ La NSU n’est pas un trouble sensoriel ni visuel : c’est un trouble spatial. Ce n’est pas que le patient ne sent pas, il n’y a tout simplement pas d’intention dirigée vers ces stimuli qui n’existent pas.
Les patients peuvent ne pas retirer leur main du côté négligé lorsqu’ils se brûlent. Ils peuvent avoir une réaction à la douleur (devenir rouge) quand on les pince mais sans avoir de réaction, rouler sur leur pied en fauteuil roulant, donc il n’y a pas de
Dissociation automatico-volontaire
Quand il y a négligence il y a
Anosognosie : en phase aiguë toutes les modalités sont touchées ++.
La première chose à faire lors de la prise en charge est
La levée de l’anosognosie.
Si la main gauche du patient se trouve dans l’hémi-espace droit
elle n’est plus négligée.
