UA1 - Introduction à la pharmacothérapie des maladies respiratoires, et les maladies interstitielles pulmonaires Flashcards
Quels sont les 3 groupes des maladies du système respiratoire?
- Maladies obstructives
- Maladies pulmonaires restrictives
- Affections pulmonaires vasculaires
4.* Syndrome restrictif a/n des voies respiratoires
Maladies obstructives (+exemples)
Difficulté à expirer l’air des voies respiratoires (comme quand on expire avec une paille) (asthme, maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), bronchiestasies et bronchiolites)
Maladies pulmonaires restrictives (+exemples)
Atteinte du parenchyme pulmonaire et difficulté à inspirer l’air dans les voies respiratoire (fibrose pulmonaire idiopathique et sarcoïdose)
Affections pulmonaires vasculaires
Obstruction de l’arthère pulmonaire (embolie pulmonaire) et pression élevée dans les artères pulmonaires (hypertension artérielle pulmonaire)
Qu’est-ce qui peut causer le syndrome restrictif a/n des voies respiratoires
Anomalie associées à une faiblesse musculaire (ex : sclérose latérale amyotrophique) ou à une restriction mécanique (ex : scoliose)
Quelles autres maladies peuvent affecter le système respiratoire?
Processus néoplasique (ex : adénocarcinome pulmonaire) ou infectieux (ex : pneumonie)
Principaux symptômes associés aux maladies respiratoires
Dyspnée et toux
Sur quoi doit être questionner le patient au sujet de la dyspnée et de la toux
- Moment d’apparition et durée
- Caractérisasiton du symptôme (description de ce qui est ressenti par le patient, dans ses propres mots)
- La fréquence d’apparition, sa sévérité et comment elle interfère avec les activités quotidiennes
- Le contexte d’apparition (comment, quand, dans quelle circonstance)
- Les facteurs qui aggravent ou améliorent le symptôme
Le pharmacien complète avec PS et Rx qu’il utilise (incluant MVL/PSN)
Dyspnée
Sensation de gêne ou d’inconfort respiratoire qui vaire en intensité
Quelles sont quelques causes de dyspnée?
Asthme, MPOC, IVR, EP, IC, anémie, etc. (AMIE IA)
Quelles échelles ont été développées pour évaluer le degré de sévérité de la dyspnée?
Échelle modifiée du « Medical Research Council » (mMRC)
Échelle NYHA (évaluation du grade de sévérité de l’insuffisance cardiaque)
Selon quoi la toux doit d’abord être classifiée lorsque rapportée?
La durée
Associez les maladies les plus probables selon la durée de la toux
< 3 sem. (toux aiguë) : IVRS, rhume, exacerbation d’une maladie préexistante comme l’asthme
3-8 sem. (toux subaiguë) : post-IVR (IVRS)
> 8 sem. (toux chronique) : asthme/maladie chronique + référer (nécessite une investigation plus approfondie)
Quels sont les signaux d’alarme associés à la toux?
Hémoptysies (crachats avec filets de sang)
Détresse respiratoire (cyanose, difficulté à compléter des phrases, rythme respi. > 30/min.)
Douleur thoracique
Toux + :
- perte de poids
- oedème périphérique
- fièvre
- dysphagie
- vomissements
- pneumonies récurrentes
Quelle est la cause la plus fréquente de la toux? Et quelles sont les autres causes?
Cause la plus fréquente : origine infectieuse ou post-infectieuse
Autres causes : RGO, rhinite allergique, sinusite (écoulement nasal postérieur), irritants (ex : tabagisme), IC, EP, MPO ou MPR, Rx (ex : IECA) SIM ARRIMER
Selon quoi le traitement de la toux est déterminé?
Son étiologie (parfois la cause n’est pas identifiée et on tente des Tx selon le type de toux et les conditions possiblements responsables)
Dans le traitement de la toux, l’approche non-pharmacologique est ____________ et implique l’élimination __________________ (ex : ____________, ___________, ____________, etc.)
Dans le traitement de la toux, l’approche non-pharmacologique est essentielle et implique l’élimination des facteurs de causal (ex : tabagisme, exposition à la fumée ou aux produits chimiques, médicaments, etc.)
Quels sont les traitements pharmacologiques de la toux?
- Écoulement nasal postérieur : combo amine sympathomimétique (ex : pseudoéphédrine 60 mg) et d’un anti-histaminique de 1ere génération (ex : chlorphéniramine 4mg ou bronphéniramine)
- Rhinite allergique : solutions salines, anti-histaminiques et corticostéroïdes intranasaux
- Si le Tx n’améliore par la toux, les diverses causes possibles auront à être
investiguées
Examen physique du système respiratoire (+tests associés)
- Signes vitaux (rythme respiratoire, saturation en O2)
- Type de respiration (percussion, palpation, auscultation pulmonaire)
Par quoi sont définis les types de respirations?
Rythme et profondeur/régularité
Types de respiration (+ ex. de condition ou de patho. associée)
Normale (NA)
Hyperpnée/hyperventilation (Exercice, anxiété, acidose métabolique)
Tachypnée (MPR)
Bradypnée (Sordosage d’un Rx dépresseur du SNC)
Kussmaul (Acidose métabolique)
Cheyne-Stokes (Dépression respiratoire)
Quel est le rythme et la profondeur/régularité de chaque type de respiration?
Normale : 12-24 resp./min. (varie selon l’âge) - Rythme régulier
Hyperpnée/Hyperventilation : Rapide, au delà de la normale pour l’âge - Rythme régulier
Tachypnée : Plus rapide que la normale - Respiration superficielle
Bradyphnée : Plus lent que la normale - Rythme régulier
Kussmaul : Rapide initialement, normal ou lent - Respiration profonde et «laborieuse»
Cheyne-Stokes : Normal et périodique - Alternance entre période d’apnée (pas de respiration) et d’hyperpnée (avec respiration profonde)
Auscultation pulmonaire
Technique de l’examen physique qui permet d’évaluer le flot d’air à travers l’arbre trachéo-bronchique. Les sons respiratoires normaux sont causés par des turbulences dans les voies aériennes lors de la circulation de l’air.
Quels sont les différents sons ou bruits respiratoires normaux? (+description)
- Trachéal: au niveau de la trachée dans le cou, son très fort, entendu à l’inspiration et l’expiration (pause entre les deux).
- Bronchique: au niveau du manubrium (partie supérieure du sternum), son fort, plus long à l’expiration que l’inspiration.
- Broncho-vésiculaire: au niveau du 1er et 2ème espace intercostal et entre le bord interne de l’omoplate. Son intermédiaire entendu à l’inspiration et à l’expiration.
- Vésiculaire(murmures vésiculaires): surface entière du thorax, son dou, perçu surtout à l’inspiration (diminue à l’expiration).
SON NORMAUX : https://youtu.be/JFWMJGtmG5E?si=jizQEm3tALgXfBM0
Quel sont les autres noms pour les sons anormaux entendus à l’auscultation?
Sons surajoutés/adventices
Quels sont les sons anormaux?
Sibilence/«Wheeze»
Rhonchi
Stridor
Frottement pleural/«pleural rub»
Quels sont les causes associés aux sons anormaux?
Sibilances : Obstruction des voies aériennes (ex : asthme)
Rhonchi : Sécrétions épaisses dans les poumons (ex : IVRS)
Stridor : Rétrécissement important des grosses voies aériennes (larynx, trachée, bronches principales)/Obstruction de la trachée par un aliment
Frottement pleural : Inflammation ou fibroses des membranes pleurales qui frottent l’une sur l’autre (ex : fibrose pulmonaire)
Décrivez les différents sons anormaux
Sibilances : Sifflement perçu au stéthoscope, qui peut aussi être entendu sans stéthoscope, surtout à l’expiration
Rhonchi : Son grave, continu, perçu à l’inspiration et l’expiration
Stridor : Bruit fort, surtout perçu à l’inspiration. Audible sans auscultation en posant l’oreille près de la bouche
Frottement pleural : Son rude, craquant, perçu à l’inspiration et à l’expiration. Ressemble au bruit d’une voile claquante d’un bateau
La spirométrie est un outil d’évaluation _________ de la fonction des voies aériennes qui est essentiel pour _________ ou l’évaluation de la _________/_________ de _________.
La spirométrie est un outil d’évaluation objective de la fonction des voies aériennes qui est essentiel pour poser le diagnostic ou l’évaluation de la sévérité/contrôle de diverses pathologies pulmonaires.
Quelles mesures permet d’obtenir là spirométrie?
La capacité vitale forcée (CVF), le volume expiratoire maximal en une seconde (VEMS) et le rapport VEMS/CVF
Grâce aux valeurs de la spirométrie, comment distingue-t-on la MPO de la MPR?
MPO : VEMS/CVF < 80%
MPR : VEMS/CVF normal et CVF abaissée
Les chartes pour la spirométrie varient selon quelles caractéristiques des patients?
- Âge
- Genre
- Taille
- Ethnie
Décrivez comment doit se faire le test de spirométrie
La personne doit prendre une inspiration maximale, suivie d’une expiration maximale (l’expiration doit être d’une durée d’au moins 6 secondes)
CVF (+ valeur normale)
Capacité vitale forcée : volume maximal d’air expiré par la personne (en litres); la valeur normale est de plus de 80% de la valeur prédite
VEMS (+ valeur normale)
Volume expiratoire maximal en une seconde (en litres) : volume d’air expiré dans la première seconde suivant l’inspiration maximale, permet de déterminer la sévérité de l’obstruction des voies aériennes (80% de la valeur prédite)
VEMS/CVF
Indice de Tiffeneau : permet de déceler la présence d’obstruction des voies respiratoires, et par exemple, de poser le diagnostic de la MPOC lorsqu’il est inférieur à 70%.
La spirométrie permet également de suivre l’évolution _________. Le rapport de spirométrie indique la différence pré et post _________ et une amélioration d’au moins _________mL ou _________% indique qu’il y a une réponse significative au _________.
La spirométrie permet également de suivre l’évolution de certaines maladies respiratoires. Le rapport de spirométrie indique la différence pré et post bronchodilatateur et une amélioration d’au moins 200 mL ou 12 % indique qu’il y a une réponse significative au bronchodilatateur.
Quelles sont les comportements à éviter avant de faire un test de spirométrie de façon générale?
- Éviter de prendrede l’alcool (dans les quelques heures qui précèdent, soit environ 4 heures),
- Éviter de manger un gros repas (2 heures avant)
- Éviter de fumer (1h avant).
- Porter des vêtements amples (pas trop serrés)
- Ne pas faire d’exercice vigoureux 30 minutes avant le test
Quelles sont les comportements à éviter avant de faire un test de spirométrie pour un test diagnostic?
Suspendre :
- bronchodilatateurs à courte durée d’action 4 heures avant
- bronchodilatateurs de longue durée d’action 12 à 24 heures avant
- montélukast 24 heures avant
Quelles sont les comportements à suivre avant de faire un test de spirométrie pour un test d’efficacité?
poursuivre le traitement usuel
Est-ce que la spirométrie est suffisante pour le diagnostic de MPR?
Non, pour le diagnostic complet des maladies pulmonaires restrictives, d’autres tests diagnostiques seront utilisés.
Que présente le rapport de spirometrie?
Le rapport de spirométrie présente les valeurs absolues obtenues (VEMS, CVF, …) et les pourcentages en fonction des valeurs prédites, mais aussi une courbe volume (Litres)/temps (secondes), qui illustre les résultats pour le VEMS et la CVF. Une courbe débit (Litres/seconde)/volume (Litres) est également obtenue pour compléter l’évaluation».
Concernant les maladiesinterstitielles pulmonaires, la prévalence est ________ fréquente. À titre d’exemple, la prévalence de la fibrose pulmonaire
idiopathique est de _______ cas par 100 000 patients-années.
Concernant les maladiesinterstitielles pulmonaires, la prévalence est peu fréquente. À titre d’exemple, la prévalence de la fibrose pulmonaire
idiopathique est de 3 à 9 cas par 100 000 patients-années.
En combien de catégories peuvent être classés les MIP?
Deux catégories classées selon l’histologie
Quelles sont les catégories des MIP?
1) à prédominance inflammatoire avec fibrose, ex : fibrose pulmonaire idiopathique, pneumonie interstitielle non spécifique, pneumonie cryptogénique organisée (anciennement appelé « bronchiolitis obliterans organising pneumonia » ou BOOP) ;
2) à prédominance de réaction granulomateuse au niveau interstitiel/vasculaire, ex : sarcoïdose, granulomatose de Wegener (vasculite avec ANCA positifs).
Par quoi est causé la MIP?
La MIP est une conséquence d’une agression aiguë ou chronique du poumon qui touche le parenchyme pulmonaire (alvéoles et au niveau interstitiel). Plus spécifiquement, la famille des MIP est caractérisée par la prolifération cellulaire, l’inflammation interstitielle, la fibrose ou une combinaison de ceux-ci dans la paroi alvéolaire, qui n’est pas due à l’infection ou à une
néoplasie.
Quelle est la pneumopathie interstitielle diffuse idiopathique la plus fréquente?
La fibrose pulmonaire idiopathique (60% des cas)
Quelle est la pneumopathie interstitielle diffuse idiopathique la plus sévère?
La fibrose pulmonaire idiopathique
Fibrose pulmonaire idiopathique
Elle se caractérise par une fibrose chronique, de cause inconnue, souvent avec une imagerie et des apparences histologiques caractéristiques
Quelles sont le pronostic des MIP?
Variable selon la MIP spécifique :
- FPI : survie médiane de 3,8 ans
- Pneumonie interstitielle non spécifique (pronostic plus favorable) : taux de survie de 35% à 10 ans
- Pneumonie cryptogénique organisée : rémission spontanée rapportée dans 50% des cas envirion
Quelles sont les étiologies associées aux MIP de causes connues?
- poussières (ex : amiantose, antigènes aviaires chez les éleveurs d’oiseaux),
- agents physiques et chimiques (ex : irradiation)
- pneumopathies médicamenteuses (ex : méthotrexate, bléomycine, cyclophosphamide, nitrofurantoin, amiodarone)
- agents infectieux (ex : tuberculose)
- maladie occupationnelle (ex : maladie du fermier)
Vrai ou faux? La MIP peut être d’étiologie inconnue.
Vrai, comme c’est le cas pour la fibrose pulmonaire idiopathique et la sarcoïdose.
Vrai ou faux? La MIP est parfois concomitante à une autre maladie systémique.
Vrai, par exemple l’arthrite rhumatoïde, la sclérodermie et le lupus
Quels sont les facteurs de risque pour la fibrose pulmonaire?
- Âge avancé
- Sexe masculin
- Tabagisme
- Exposition à certaines substances
- Antigènes aviaires
- Agents microbiens (Epstein-Barr, hépatite C)
- Prédisposition génétique
eSTAMPAGe
Vrai ou faux? Les MIP sont associées à un risque accru de néoplasie pulmonaire.
Vrai
Quels sont les signes des MIP?
Hypoxémie au repos et désaturation à l’effort
Respiration plus rapide
Hémoptysie
Quels sont les résultats attendus aux différents examens médicaux (auscultation, radiographie pulmonaire, spirométrie) des MIP?
Auscultation: crépitants bilatéraux semblables au bruit du « Velcro », sifflements, frottement pleural.
Radiographie pulmonaire : Opacités interstitielles. Anomalie aux autres examens d’imagerie médicale.
Spirométrie : Diminution des volumes pulmonaires à la spirométrie (VEMS et CVF, ratio VEMS/CVF normal ou augmenté-note : la CVF est le paramètre généralement évalué pour estimer l’efficacité des médicaments dans les essais cliniques de fibrose pulmonaire idiopathique). Diminution de la capacité de diffusion du monoxyde de carbone ou « DLco »)
Pour diagnostiquer les MIP, quel autres examen est parfois nécessaire?
Biopsie pulmonaire
Quels sont les symptômes des MIP?
Essoufflement au repos
Dyspnée d’effort progressive
Toux chronique
Habituellement sans purulence
Fatigue.
Symptômes de reflux gastrique parfois présents (incidence élevée chez les
patients ayant une fibrose pulmonaire idiopathique).
Concernant les MIP, de quels autres pathologies il faut faire le diagnostic diférentiel?
- Oedème pulmonaire
- Infection
- Néoplasie
En fonction de quoi les médicaments et les posologies choisies varient pour le traitement des MIP?
En fonction du type de MIP. Pour la prednisone, on prend également la réponse au Tx (pour certaines MIP, la dose de départ est de 1mg/kg, suivi d’une diminution graduelle selon l’évolution)
Quels sont les médicaments qui peuvent être utilisé en MIP?
- corticostéroïdes systémiques (ex : prednisone*)
- immunosuppresseurs (ex : azathioprine, cyclophosphamide)-ils ne sont plus
recommandés pour la fibrose pulmonaire idiopathique - pirfénidone (Esbriet) et le nintedanib (Ofev) (ces deux derniers sont indiqués dans le traitement de la fibrose pulmonaire idiopathique)
- mucolytiques (N-acétylcystéine)
- rituximab, l’imatinib, l’étanercept.
- La prednisone est utilisée à dose variable selon le type de MIP et la réponse au traitement ; pour certaines MIP, la dose de départ est de 1mg/kg, suivi d’une diminution graduelle selon l’évolution.
Quels sont les effets du nintedanib et la pirferidone dans la FPI?
Ils permettent de ralentir le taux de déclin du CVF. Ils possèdent une certaine efficacité dans la réduction des exacerbations de la maladie. La pirfénidone pourrait améliorer la survie sans progression et la distance parcourue au test de marche de six minutes. Toutefois, l’amélioration des symptômes respiratoires (toux, dyspnée) est peu notable.
Quelles sont les posologies usuelles du nintedanib et de la pirferidone?
Pirferidone : Avec nourriture x14 jours : 267 mg (une capsule) par voie orale TID x 1 semaine, puis 534 mg (deux capsules) TID x 1 semaine, puis 801 mg (trois capsules) TID par la suite.
Nintedanib : 150 mg po bid avec nourriture
Est-ce que l’hippocratisme digital (“Clubbing” des doigts) est fréquent dans la fibrose pulmonaire idiopathique?
Oui, présent dans environ 50% des cas
Quels sont les objectifs de traitement des MIP?
Soulager les symptômes
Prévenir la progression de la maladie (c-a-d déclin du CVF)
Prévenir les exacerbations
Quelles sont les MNP associées aux MIP?
- Cessation tabagique
- La réadaptation pulmonaire améliore la capacité à l’exercice (tolérance à l’effort) et la qualité de vie liée à la santé des patients avec fibrose pulmonaire idiopathique
- Vaccination antigrippale et antipneumococcique, traitement précoce des infections.
- Oxygénothérapie en présence d’hypoxémie (SaO2 < 88%); diminue la dyspnée à l’effort et améliore la tolérance à l’effort.
- Opiacés pour soins de confort (dyspnée réfractaire).
- Médicaments pour la prévention et le traitement de l’ostéoporose induite par les corticostéroïdes systémiques (ex : biphosphonate, calcium, vitamine D).
- Transplantation pulmonaire envisagée dans certains cas. Seule une minorité des patients atteints de fibrose pulmonaire idiopathique reçoivent une greffe. La transplantation peut prolonger la survie et améliorer qualité de vie pour les candidats hautement sélectionnés.
Pour quelle raison le N-acétylcystéine est utilisé pour les MIP?
Pour ses proptiétés anti-oxydantes
Comment agit le nintédanib dans les MIP?
Inhibiteur de la tyrosine kinase qui cible les voies du facteur de croissance endothéliale vasculaire, et les récepteurs des facteurs de croissance des fibroblastes
Comment agit la pirféridone dans les MIP?
La pirfénidone a des effets anti-inflammatoires et antifibrosants, y compris l’inhibition de la synthèse du collagène, la régulation négative du TGF-β et du facteur de nécrose tumorale alpha, et la réduction de la prolifération des fibroblastes. La dose de pirfénidone doit être réduite en présence d’un inhibiteur du CYP1A2.
Quels sont les effets indésirables de la pirféridone?
- Anorexie
- Nausée/vomissements, qui peuvent être soulagés par des antiacides et antiémétiques
- Photosensibilité
- Hépatotoxicité
Quels sont les effets indésirables du nintédanib?
- Diarrhée
- Hépatotoxicité
- Augmente le risque de saignements et d’événements artério-thromboembolique
Quel est le suivi d’innocuité à affectuer pour la pirfénidone et le nintedanib?
tolérance gastro-intestinale, fonction hépatique périodiquement
Quel est le suivi d’innocuité à effectuer pour les CSS?
kaliémie, glycémie, OMI, TA, humeur, sommeil, tolérance gastrique
Quel est le suivi d’efficacité à effectuer pour les Tx associés aux MIP?
fonction pulmonaire, degré de sévérité de la dyspnée, tests d’imagerie pulmonaire, tolérance à l’effort (ex : test de marche de 6 minutes)
Quels sont les renseignements a donner aux patients ?
Eléments a mentionner si remise de prednisone, pirfenidone et nintedanib :
1. Mode d’action (pour CS oral) ?
2. Prise / administration ?
3. Délai d’action ?
4. Indicateurs d’efficacité ?
5. E2 (CS oral) ?
**Mode d’action de la prednisone **
réduit l’inflammation (l’enflure, sécrétion) au niveau des poumons.
Administration de la prednisone, pirfenidone et nintedanib
prendre avec de la nourriture pour réduire le risque d’intolérance gastrique.
Si prednisone die, prendre le matin pour réduire le risque d’insomnie.
**Délai d’action **
bénéfices peuvent être ressentis dans les premiers jours de traitement, mais l’effet maximal peut prendre quelques semaines avant d’être observé.
Indicateurs d’efficacité
diminution de l’essoufflement, de la toux
plus de facilité à effectuer les tâches quotidiennes (moins de limitation dû aux symptômes).
Effets indésirables, prednisone
rétention d’eau au niveau des chevilles possible
hausse de la TA et de la glycémie
baisse du potassium dans le sang
difficulté à digérer
changement de l’humeur et difficulté à dormir.
Diminution de la masse osseuse à long terme c’est pourquoi un traitement préventif est requis (dans le cas où la prednisone est prescrite).
