UA 2 GA : L'asthme

Question 1

Cellules inflammatoires dans les voies respiratoires des asthmatiques :

Cellules de la structure des voies aériennes impliquées dans la pathogénèse de l’asthme:

Médiateurs de l’asthme :

Answer 1

Cellules inflammatoires dans les voies respiratoires des asthmatiques :
Mastocytes, eosinophiles, lymphocytes T, macrophages.

Cellules de la structure des voies aériennes impliquées dans la pathogénèse de l’asthme:
cellules épithéliales, cellules musculaires lisses, cellules endothéliales, fibroblastes.

Médiateurs de l’asthme :
Chémokines, leucotriènes, cytokines, histamine, oxide nitrique, prostaglandine D2.

Question 2

Les principales caractéristiques suivantes contribuent à l’obstruction bronchique dans l’asthme: (5)

Answer 2

1) épaississement des voies aériennes (changements structuraux de l’épithélium cellulaire, remodelage)
2) contraction du muscle lisse
3) œdème des voies respiratoires
4) hypersécrétion de mucus
5) inflammation des voies aériennes

Question 3

Est-ce que la présence de RGO peut influencer la maîtrise de l’asthme ?

Answer 3

Oui. Le RGO est un facteur «aggravant» de l’asthme.

On estime qu’environ 50% des personnes asthmatiques ont un RGO. La prévalence de RGO est jusqu’à 3 fois plus élevée auprès des asthmatiques comparativement à la population en général

Le traitement du RGO permet de soulager les symptômes associés à cette pathologie, mais il n’a pas été démontré efficace pour améliorer de manière significative la maîtrise de l’asthme, lorsqu’elle co-existe.

Question 4

Nommer les critères de maîtrise de l’asthme.

Answer 4

Symptômes d’asthme diurnes < 4 jours par semaine
Symptômes d’asthme nocturne < 1 nuit par semaine
Activités physiques (quotidiennes) normales
Exacerbations bénignes et peu fréquentes
Pas d’absentéisme du travail
Utilisation de la médication de secours (agoniste 2 à action rapide) <4 doses/semaine
Fonction pulmonaire: VEMS ou DEP 90% meilleur résultat personnel

Question 5

Qu’est-ce qui permet d’expliquer, à l’échelle moléculaire, la durée d’action plus longue du salmétérol comparativement aux agents de la même classe thérapeutique?

Answer 5

La molécule de salmétérol est plus «longue» que les autres molécules, ce qui lui permet de se lier à un site auxiliaire appelé «exosite» sur le récepteur. Cette molécule présente aussi une grande lipophilicité.

Question 6

Qu’est-ce qui permet d’expliquer, à l’échelle moléculaire, la durée d’action plus longue du budésonide?

Answer 6

Le budésonide est estérifié dans les poumons, ce qui le rend inactif et contribue à son accumulation sous forme de dépôt. Ce phénomène est réversible, ce qui prolonge sa durée d’action. Les autres CSI ne présentent pas nécessairement cette caractéristique.

Question 7

Quelles composantes doivent être inscrites sur le plan d’action écrit et individualisé des personnes asthmatiques?

Answer 7

Critères d’un asthme bien maîtrisé, d’un asthme mal maîtrisé, et ceux qui dictent une consultation à un service d’urgence. Plan de traitement à suivre lorsque l’asthme est bien maîtrisé et lorsqu’il se détériore.

Toute personne asthmatique devrait posséder un plan d’action écrit et individualisé afin de gérer une détérioration légère de l’asthme et ainsi prévenir des crises plus sévères nécessitant une visite non prévue chez le médecin, à l’urgence, ou une hospitalisation.

Question 8

Quel est le plan d’action généralement proposé? (zone jaune et zone rouge)

Answer 8

Ainsi, si les critères de maîtrise ne sont pas atteints, et/ou en présence d’IVRS, le plan proposé est généralement d’intensifier la dose de CSI (ex: de 4 fois la dose usuelle pendant 7-14 jours; dans ce cas-ci l’instauration de prednisone), tout en poursuivant les autres traitements anti-asthmatiques usuels prescrits (zone jaune). Les critères qui doivent mener à la consultation immédiate à un service d’urgence, sont habituellement la difficulté à parler en raison de symptômes d’asthme sévères, et le soulagement partiel de l’agoniste 2 à action rapide (moins efficace et effet dure moins de 4 heures).

Question 9

Cette patiente vous demande si elle devra prendre des médicaments pour l’asthme toute sa vie. Que lui répondrez-vous ?

Answer 9

L’asthme est une condition chronique, et il est peu probable qu’elle disparaisse, surtout lorsqu’elle est présente à l’âge adulte. Toutefois, les symptômes d’asthme varient dans le temps (période où ils s’améliorent, puis s’intensifient).

Question 10

Si l’asthme de cette patiente s’améliorait de manière significative et que la maîtrise totale était atteinte et maintenue pendant 6 mois consécutifs, quelle serait l’approche thérapeutique à adopter ?

Answer 10

Si des doses moyennes à élevées de CSI sont combinées à un agoniste bêta-2 à longue durée d’action et que l’asthme est bien maîtrisé depuis au moins 3 mois, on propose de diminuer la dose de CSI de moitié, à des intervalles d’au moins 3 mois, jusqu’à l’atteinte d’une dose cible plus faible. Si la maîtrise de l’asthme demeure optimale avec l’association CSI faible dose-agoniste bêta-2 à longue action, on pourra ensuite tenter de cesser ce dernier et de poursuivre le CSI à faible dose (ce qui est peu probable dans ce cas-ci).

Question 11

Décrire le suivi en asthme.

Answer 11

Efficacité du traitement:

a) suivi de la maîtrise de l’asthme aux 3 mois environ (questionner sur les critères de maîtrise de l’asthme, incluant les exacerbations). Un questionnaire comme le test de 30 secondes sur l’asthme peut être utilisé.
b) vérification de la consommation de l’agoniste bêta-2 à action rapide à chaque mois (un aérosol-doseur de salbutamol de 200 doses devrait être suffisant pour environ 6 mois dans le cas d’un asthme bien maîtrisé).
c) demander au patient de démontrer la technique d’inhalation tous les 3 mois environ (fréquence selon les aptitudes de base du sujet).

Adhésion au traitement: Analyse du profil pharmacologique pour vérifier l’adhésion au traitement d’entretien à chaque mois. Question sur la façon de prendre les médicaments. Le renouvèlement hâtif de la médication de secours peut être un indicateur de mauvaise adhésion au traitement d’entretien.

Innocuité: Questionner la personne sur la présence d’effets secondaires à chaque mois (ex: palpitations ? tâches blanchâtres dans la bouche ?).

Question 12

En effet, on estime qu’environ ___% des personnes asthmatiques n’ont pas une bonne maîtrise de leur maladie.

Answer 12

En effet, on estime qu’environ 50% des personnes asthmatiques n’ont pas une bonne maîtrise de leur maladie.

Question 13

Chez quels groupes des personnes prenant des CSI est-il possible de suivre la DMO?

Answer 13

Les personnes à risque (ex: femme post-ménopausée qui prend fluticasone propionate 1000mcg/jour depuis plus d’un an) peuvent avoir une mesure de leur densité minérale osseuse (DMO) afin de suivre l’apparition de cet effet indésirable (DMO de contrôle environ 2 ans plus tard si normale initialement et que le traitement de CSI à dose élevée est poursuivi, ou 1 an plus tard en présence d’ostéopénie).

Question 14

Le diagnostic de l’asthme chez l’enfant ne peut être posé à l’aide de critères objectifs obtenus par des épreuves de fonction respiratoire (spirométrie) avant l’âge de ___ ans.

Answer 14

Le diagnostic de l’asthme chez l’enfant ne peut être posé à l’aide de critères objectifs obtenus par des épreuves de fonction respiratoire (spirométrie) avant l’âge de 5-6 ans.

Question 15

Quels sont les critères employés afin de dépister la présence d’asthme chez les enfants de moins de 6 ans ?

Answer 15

Présentation clinique: épisodes de sifflements et d’essoufflement (ex: au moins 3 dans les 3 premières années de vie), présence de toux chronique (surtout la nuit ou induite par l’exercice).

Bénéfices obtenus avec le traitement pharmacologique.

Histoire familiale d’asthme, d’eczéma, ou de rhinite allergique (atopie).

Question 16

Il s’agit d’un enfant de 7 ans qui est asthmatique et allergique aux arachides, aux noix et au lait. Sa mère se présente à la pharmacie avec une nouvelle prescription de fluticasone 125 mcg inh bid et de salbutamol 2 inh prn.
Il n’a jamais utilisé de fluticasone ou salbutmol auparavant.

Est-ce que la dose de CSI prescrite vous semble trop élevée pour un enfant asthmatique de cet âge ? Quel dispositif d’inhalation serait le plus approprié pour l’administration de la médication anti-asthmatique dans ce cas-ci ?

Answer 16

Non, mais il s’agit d’une dose «moyenne» (250mcg/jour, soit entre 201-400mcg/jour selon la catégorisation des lignes directrices canadiennes). Il est possible qu’une dose moyenne soit initialement prescrite afin d’atteindre la maîtrise de l’asthme. Par contre, on devra envisager de réduire la posologie de CSI à la dose minimale efficace si la maîtrise de l’asthme est obtenue dans 3 mois.

A partir de l’âge de 5 ans, il n’est plus nécessaire d’utiliser un dispositif d’espacement avec masque pour la prise d’aérosols-doseurs. Les inhalateurs de poudre sèche sont souvent préférés, particulièrement chez les adolescents, et peuvent être utilisés dès l’âge de 7 ans.

Question 17

Donner une alternative au CSI et discuter de l’efficacité

Answer 17

Si le pharmacien note un problème d’adhésion au traitement qui est associé à une crainte des effets secondaires ou à une difficulté reliée à l’administration de la médication par voie inhalée, le montélukast pourrait être envisagé. Le montélukast n’est généralement pas aussi efficace que les CSI (selon les données tirées des essais cliniques randomisés), mais il peut être employé en alternative comme médicament d’entretien pour les enfants ayant un asthme léger.

Question 18

Comment agit le montélukast à l’échelle moléculaire?

Answer 18

Le montélukast est un antagoniste sélectif et compétitif des récepteurs CysLT1.

Question 19

Est-ce qu’un asthmatique peut faire de l’exercice comme les autres personnes? Quoi faire si sx d’asthme pendant l’exercice?

Answer 19

Oui, votre enfant peut faire de l’exercice comme le font les autres enfants de son âge, mais des précautions doivent être prises puisque l’asthme peut être aggravé par l’effort physique.

Si des symptômes d’asthme apparaissent, l’exercice doit être arrêté et votre enfant doit prendre son médicament de secours. Si cela arrive souvent, le traitement d’entretien doit être réévalué

L’enfant pourrait avoir à s’abstenir de faire de l’exercice en période de «crise» ou de mauvaise maîtrise de son asthme.

Question 20

Comment savoir si c’est acidose respiratoire (vs métabolique) et aïgue (vs chronique)

Answer 20

Acidose si pH < 7,35
Respiratoire si pCO2 a augmenté
Aiguë si les bicarbonates ne sont pas encore augmentés par mesure compensatoire.

Question 21

Définir épanchement pleural

Answer 21

accumulation de liquide entre les deux plèvres-pulmonaire et thoracique

Question 22

Indication ipratopium dans l’asthme

Answer 22

L’ipratopium est indiqué dans le cas des exacerbations modérées à sévères afin d’améliorer davantage la fonction pulmonaire et réduire le risque d’hospitalisation (pour les patients admis à l’urgence).

-> En ajout au BACA

Question 23

Quels sont les bénéfices du traitement systémique de corticostéroïdes en exacerbation?

Answer 23

La corticothérapie systémique diminue l’inflammation bronchique, améliore la sensibilité aux récepteurs bêta-2 des voies aériennes, accélère la résolution de l’exacerbation (amélioration plus rapide de la fonction pulmonaire et des symptômes), et prévient les rechutes associées à l’exacerbation de l’asthme.

Question 24

Si l’exacerbation est plus grave de l’asthme, il y a t’il des bénéfices à donner une dose de CSS plus élevée / IV?

Answer 24

Une dose plus élevée ou l’administration du CSS par voie parentérale n’ont pas été démontré plus efficace.

Question 25

Dose d’aminophylline IV

Dose de charge : Donner quand et quelle dose?

Answer 25

Tout d’abord, une dose de charge sera administrée puisque la patiente ne reçoit pas de théophylline sur une base régulière. La dose de charge peut être simplement calculée selon le poids de la patiente (poids actuel, ou poids ajusté si obésité).

La dose de charge est de 5 mg/kg de théophylline ou 6 mg/kg d’aminophylline administrée sur 20-30 min (arrondir 50mg; administrer dans 50-100 mL de D5% ou NS à 25 mg/min).

Si la patiente recevait déjà de la théophylline, on donnerait la moitié de la dose de charge. Par contre, si la dose usuelle avait récemment été prise, on ne donnerait pas de dose de charge (débuter simplement la perfusion continue).

Question 26

Quel est l’équivalent aminophylline vs théophylline

Answer 26

Nb. Amino = 80% théo (dose théo x 1,25 = dose amino ou dose amino x 0,8 = dose théo)

Question 27

Quel est le mécanisme d’action de l’aminophylline à l’échelle moléculaire?

Answer 27

L’aminophylline est un médicament qui contient de la théophylline et de l’éthylenediamine dans un rapport 2:1.

La bronchodilatation induite par la théophylline serait liée à une inhibition des isoenzymes phosphodiestérase III (et à un moindre degré, à l’inhibition de l’isoforme IV). Ce médicament supprimerait aussi la réponse des voies aériennes à divers stimuli indépendamment de son effet inhibiteur sur les phosphodiestérase.

Question 28

Quels éléments devront être suivis après avoir instauré le traitement d’aminophylline ?

Answer 28

Suivi de la réponse au traitement (efficacité, innocuité) et des concentrations sériques prélevées 12 et 24 heures après le début de la perfusion (et toutes les 24 heures ensuite selon la durée de traitement).

La fréquence cardiaque, la présence de palpitations, de tremblements, d’insomnie, de céphalées, sont des éléments à surveiller étroitement (manifestations indésirables).

Question 29

Avant que cette patiente puisse quitter l’hôpital suite à une exacerbation de l’asthme, certains critères doivent être remplis. Nommer les.

Answer 29

1. Mesure de l’obstruction bronchique (volume expiratoire maximal en une seconde (VEMS) ou débit expiratoire de pointe (DEP)) effectuée avant le congé de la patiente, et résultat au-dessus de 60%.
2. Prescription d’un corticostéroïde par voie orale pour quelques jours
3. Enseignement de base sur l’asthme prodigué (technique d’inhalation, rôle des médicaments et leurs effets indésirables, facteurs environnementaux précipitant une exacerbation).
4. Recommandation quant à la nécessité d’effectuer un suivi médical avec un omnipraticien ou un pneumologue.
5. Recommandation faite de poursuivre l’utilisation régulière du CSI (et de l’agoniste bêta-2 à longue durée d’action).

Il est possible que le traitement d’entretien soit intensifié (ex: dose plus élevée de CSI, qui pourrait être combinée à l’agoniste bêta-2 à longue durée d’action dans le même inhalateur pour simplifier la thérapie et promouvoir l’adhésion au traitement).