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CIRUGÍA > (TX) TÓRAX > Flashcards

(TX) TÓRAX Flashcards

(1) 11p-Trauma Torácico. (2) 11p-Sd de Ocupación Pleural. 3) 5p-Empiema Pleural. 4) 7p-Hidatidosis Pulmonar. 5) 4p-Patología del Mediastino. 6) 1p-Cáncer de Pulmón.

1
Q

(1)

A

(1)

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2
Q

¿Qué son los traumatismos torácicos (TT)?

A

Lesiones en la cavidad torácica causadas por accidentes de tránsito, domésticos o agresiones.

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3
Q

¿Por qué los traumatismos torácicos representan un problema frecuente?

A

Debido a la alta incidencia de accidentes de tráfico, domésticos y actos violentos.

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4
Q

¿Qué riesgo presentan los traumatismos torácicos?

A

Pueden comprometer la vida si no se actúa de forma rápida y precisa.

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5
Q

¿Siempre es necesaria la cirugía en los traumatismos torácicos?

A

No, en la mayoría de los casos se resuelven con medidas simples sin necesidad de cirugía.

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6
Q

¿Qué avances se han logrado en las últimas décadas respecto a los traumatismos torácicos?

A

Mejoras en el diagnóstico temprano y el tratamiento, aunque sigue siendo una patología de alta prevalencia y morbimortalidad.

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7
Q

¿Por qué los traumatismos torácicos siguen siendo preocupantes pese a los avances?

A

Por su alta frecuencia y el riesgo de consecuencias graves o desastrosas.

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8
Q

¿Cuál es la mortalidad aproximada asociada a los traumatismos torácicos (TT)?

A

Aproximadamente el 10%, incluso tras el ingreso hospitalario.

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9
Q

¿Qué porcentaje de muertes en Estados Unidos se debe a los TT cerrados?

A

Son responsables directos del 20-25% de las muertes por traumatismos y contribuyen significativamente en otro 50%.

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10
Q

¿Cuál es la mortalidad anual por traumatismos en la Unión Europea?

A

Se reportan 250.000 muertes al año, de las cuales más del 30% se relacionan con traumatismos torácicos.

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11
Q

¿Qué porcentaje de los TT requiere toracotomía?

A

Solo entre el 10-20% de los casos necesitan esta intervención quirúrgica.

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12
Q

¿Cómo se presenta el TT en Chile?

A

Predomina en hombres jóvenes por lesiones penetrantes, principalmente causadas por agresiones con arma blanca.

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13
Q

¿Qué cambios epidemiológicos se han observado en las últimas décadas en Concepción?

A

Aumento de hospitalizaciones, especialmente en mujeres y personas mayores.
Mayor frecuencia de lesiones por arma de fuego.
Menor proporción de politraumatizados y reducción en la necesidad de cirugías y estadías hospitalarias prolongadas.

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14
Q

¿Qué significa la palabra “traumatismo” y de dónde proviene?

A

Proviene del griego trauma, que significa “herida”.

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15
Q

¿Cómo se define un traumatismo según la RAE?

A

Lesiones orgánicas causadas por agentes mecánicos, físicos o químicos externos.

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16
Q

¿De qué depende la gravedad de un traumatismo?

A

Depende de la energía transmitida, que varía según la masa y velocidad del agente involucrado.

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17
Q

¿Por qué es importante la historia clínica en un traumatismo?

A

Permite identificar la energía involucrada y anticipar las posibles lesiones según el mecanismo del accidente.

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18
Q

¿Qué estructuras del tórax pueden verse comprometidas por un traumatismo?

A

Pared torácica
Pleura
Pulmones
Diafragma
Contenido del mediastino

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19
Q

¿Cómo se clasifican los traumatismos torácicos?

A

Abiertos: Disrupción de la pleura parietal con comunicación con el exterior.
Cerrados: No hay disrupción de la pleura o no se comunica con el exterior.

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20
Q

¿Qué significa que un traumatismo torácico esté complicado?

A

Presenta ocupación pleural o daño en estructuras internas como pulmones, vasos o contenido mediastínico.

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21
Q

¿Cuáles son las tres principales consecuencias fisiopatológicas de las lesiones torácicas?

A

Hipoxia, hipercapnia y acidosis.

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22
Q

¿Qué causa la hipoxia en los traumatismos torácicos?

A

Puede deberse a hipovolemia (por hemorragia) y/o a alteraciones en la relación ventilación/perfusión (V/Q), como contusión pulmonar, hematoma, colapso pulmonar o desplazamiento mediastínico.

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23
Q

¿Cuál es la principal causa de hipercapnia en los traumatismos torácicos?

A

Hipoventilación secundaria al dolor.

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24
Q

¿Por qué se produce acidosis en los traumatismos torácicos?

A

Puede ser acidosis respiratoria o metabólica, esta última relacionada con hipoperfusión tisular por shock.

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25
Q

¿Qué factores deben considerarse en un accidente vehicular con traumatismo torácico?

A

Mecanismo de la lesión
Condición del vehículo y dirección del impacto
Presencia de vuelco
Dificultad en la extricación y estado de otros ocupantes

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26
Q

¿Por qué es importante la evaluación continua de las lesiones torácicas?

A

Porque los traumatismos son procesos en evolución y pueden desarrollar complicaciones graves, como acumulación de aire o líquidos en espacios confinados.

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27
Q

¿Qué otros factores influyen en el pronóstico de las lesiones torácicas?

A

La edad y el estado cardiopulmonar previo del paciente.

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28
Q

¿Qué estudio de imagen se recomienda en traumatismos torácicos de baja energía?

A

Radiografía simple de tórax en supino o, idealmente, posteroanterior y lateral (PA y L), junto con ecografía pleural y cardíaca.

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29
Q

¿Cuándo se indica una tomografía computarizada (TC) en traumatismos de baja energía?

A

Cuando los hallazgos de la radiografía o la ecografía son dudosos o no concluyentes.

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30
Q

¿Qué método de imagen se utiliza como cribado en traumatismos de alta energía o politraumatizados?

A

La TC torácica, que suele formar parte de un “body” TC (cerebro, tórax, abdomen y pelvis).

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31
Q

¿Qué condición debe cumplir un paciente para realizar una TC en casos de traumatismos graves?

A

El paciente debe estar hemodinámicamente estable.

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32
Q

¿Qué lesiones deben descartarse antes de realizar la TC?

A

Neumotórax a tensión y taponamiento cardíaco, mediante clínica, radiografía o ecografía FAST.

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33
Q

¿Qué rol juega la ecografía FAST en el manejo del traumatismo torácico?

A

Permite identificar rápidamente lesiones graves que requieran intervención inmediata.

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34
Q

¿Qué es un neumotórax traumático?

A

Es la presencia de aire en la cavidad pleural como consecuencia de un traumatismo, acompañado de un colapso pulmonar de grado variable.

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35
Q

¿En qué porcentaje de los traumatismos torácicos (TT) se presenta el neumotórax?

A

Hasta en un 20% de los casos, ya sea como neumotórax aislado o en forma de hemoneumotórax.

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36
Q

¿Qué factores determinan la gravedad de un neumotórax traumático?

A

Grado de colapso pulmonar
Reserva pulmonar previa del paciente
Repercusión hemodinámica por afectación mediastínica
Velocidad de instalación del neumotórax

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37
Q

¿Cuáles son los tres tipos de neumotórax traumático?

A

Neumotórax traumático simple
Neumotórax abierto
Neumotórax a tensión

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38
Q

¿Cómo se caracteriza el neumotórax traumático simple?

A

Se presenta sin desplazamiento del mediastino o del hemidiafragma contralateral.

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39
Q

¿Qué lo causa en un traumatismo cerrado?

A

Fractura de costilla que lacera la pleura o aumento súbito de la presión intraalveolar por impacto durante una inspiración completa con la glotis cerrada.

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40
Q

¿Qué lo causa en un traumatismo abierto?

A

Disrupción de la pleura sin comunicación persistente con la presión atmosférica ni mecanismo valvular.

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41
Q

¿Cuáles son los signos clínicos del neumotórax traumático simple?

A

Disminución o abolición del murmullo pulmonar
Timpanismo
Disminución de la movilidad del hemitórax afectado

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42
Q

¿Cómo se cuantifica el colapso pulmonar mediante radiografía?

A

Leve o incompleto: Colapso apical del lado afectado
Moderado o completo: Las pleuras están separadas, pero hay pulmón expandido
Severo o total: No hay pulmón expandido, solo un muñón pulmonar

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43
Q

¿Cuál es el tratamiento para un neumotórax total o con insuficiencia respiratoria?

A

Pleurostomía con tubo de drenaje pleural conectado a un sistema de sello de agua con aspiración controlada (-20 cm H₂O).

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44
Q

¿Cómo se maneja un neumotórax incompleto sin repercusión clínica?

A

Observación clínica con control radiográfico en 6 horas.

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45
Q

¿Cuándo se puede manejar ambulatoriamente un neumotórax?

A

Si el paciente permanece sin apremio respiratorio y el control radiológico no muestra aumento del colapso.

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46
Q

¿Cuáles son las indicaciones quirúrgicas en un neumotórax?

A

Fuga aérea persistente
Falta de expansión pulmonar

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47
Q

¿Qué opciones quirúrgicas existen para el tratamiento?

A

Desde el “parche hemático pleural” hasta la videotoracoscopia (VTC).

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48
Q

¿Qué es un neumotórax traumático abierto o comunicante?

A

Es una condición extremadamente infrecuente en población civil, generalmente resultado de heridas de combate, que se produce por una herida que deja abierta la pared del tórax.

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49
Q

¿Cuál es el mecanismo por el cual se produce el neumotórax traumático abierto?

A

Un diámetro de herida de al menos dos tercios del diámetro de la tráquea permite que la presión intrapleural se iguale rápidamente con la presión atmosférica, provocando un colapso total y “bamboleo mediastínico”.

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50
Q

¿Qué es el “bamboleo mediastínico” o “respiración pendular”?

A

Es un fenómeno caracterizado por el desplazamiento intermitente del mediastino con cada ciclo respiratorio, que puede causar descalabro hemodinámico y potencialmente la muerte.

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51
Q

¿Cuáles son los signos clínicos del neumotórax traumático abierto?

A

Herida abierta en la pared torácica
Timpanismo
Abolición del murmullo pulmonar
Traumatopnea (sonido del aire al entrar y salir por la herida)

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52
Q

¿Cuál es el tratamiento de un neumotórax traumático abierto?

A

Cierre inmediato del defecto con un vendaje oclusivo y colocación de un drenaje pleural.

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53
Q

¿Qué requiere el manejo posterior de estas lesiones?

A

Siempre se necesita una reparación quirúrgica, ya que muchos pacientes pueden morir por la gravedad de las lesiones asociadas.

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54
Q

¿Qué es un neumotórax a tensión o hipertensivo?

A

Es una condición resultante de lesiones bronquiales y desgarros pulmonares que generan un mecanismo de válvula unidireccional, provocando presión positiva intrapleural.

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55
Q

¿Qué efectos tiene el neumotórax a tensión en el cuerpo?

A

Causa aplanamiento del diafragma, colapso variable del pulmón sano, colapso total del pulmón afectado y desviación del mediastino, lo que puede resultar en colapso circulatorio por disminución del retorno venoso.

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56
Q

¿Qué puede causar el fenómeno valvular en el neumotórax a tensión?

A

Puede ser originado por el traumatismo torácico (TT) o por ventilación mecánica, especialmente con alta presión positiva al final de la espiración (PEEP).

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57
Q

¿Cuáles son los signos y síntomas del neumotórax a tensión?

A

Disnea aguda
Dolor torácico
Taquicardia
Hipotensión
Shock franco o paro cardiorrespiratorio

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58
Q

¿Qué hallazgos se pueden encontrar en la exploración física?

A

Abolición del murmullo pulmonar
Ingurgitación yugular
Desviación de la tráquea hacia el lado contralateral
Signos de hipotensión o shock

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59
Q

¿Cómo se diagnostica el neumotórax a tensión?

A

El diagnóstico es clínico y no puede confirmarse con radiografía, ya que el paciente podría fallecer durante el examen.

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60
Q

¿Qué se debe hacer al sospechar un neumotórax a tensión?

A

Aliviar la presión inmediatamente con una punción pleural con aguja, insertando una bránula grande (calibre 14 o mayor) en el cuarto o quinto espacio intercostal en la línea axilar media o en el segundo espacio intercostal en la línea medio clavicular del lado afectado.

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61
Q

¿Por qué se prefiere el abordaje en la línea axilar media?

A

Es un área con menor grosor de la pared torácica, lo que facilita la inserción y asegura que la bránula llegue al espacio pleural.

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62
Q

¿Cuál es el tratamiento definitivo para el neumotórax a tensión?

A

Colocación de un tubo pleural después de la punción inicial.

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63
Q

¿Qué tratamiento se debe aplicar a cualquier neumotórax sintomático, completo o total?

A

Debe tratarse con pleurostomía por tubo.

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64
Q

¿Quién debe realizar la pleurostomía por tubo?

A

El procedimiento debe ser realizado por un cirujano calificado que pueda manejar posibles complicaciones.

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65
Q

¿Dónde se prefiere realizar la inserción del tubo de pleurostomía?

A

En el cuarto o quinto espacio intercostal en la línea medio axilar, dentro del triángulo de seguridad (borde lateral del pectoral mayor, borde anterior del dorsal ancho y una línea horizontal a nivel de las mamilas).

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66
Q

¿Qué tipo de tubo se debe utilizar en un politraumatizado con probable hemotórax?

A

Se debe utilizar un tubo torácico grande (32 French).

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67
Q

¿Qué tipo de tubo se recomienda para neumotórax debido a lesiones menores?

A

Se pueden usar tubos torácicos más pequeños.

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68
Q

¿Qué se debe verificar al colocar el tubo de pleurostomía?

A

Asegurarse de que los orificios de ventilación a lo largo del lado del tubo estén dentro de la cavidad pleural.

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69
Q

¿A qué se debe conectar el tubo de pleurostomía?

A

Se debe conectar a un sistema de drenaje de sello de agua para permitir la reexpansión del neumotórax.

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70
Q

¿Qué hacer si hay una fuga de aire significativa o un hemotórax?

A

El tubo se conecta a una fuente de aspiración constante de 20 a 25 cm H2O para una reexpansión más rápida.

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71
Q

¿Cuáles son las indicaciones para la colocación de un tubo de pleurostomía?

A

Neumotórax traumático (excepto incompletos y asintomáticos).
Incremento del neumotórax tras manejo inicial conservador.
Recurrencia del neumotórax después del retiro de un tubo inicial.
Pacientes con neumotórax que requieren soporte ventilatorio (indicación relativa).
Pacientes con neumotórax que requieren anestesia general.
Neumotórax asociado a hemotórax.
Neumotórax bilateral, independientemente del tamaño.
Neumotórax a tensión.

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72
Q

¿Qué es el hemotórax traumático?

A

Es la presencia de sangre en la cavidad pleural como consecuencia de un traumatismo, y a menudo está asociado a neumotórax (hemoneumotórax) y lesiones extratorácicas.

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73
Q

¿Cuál es la prevalencia del hemotórax traumático?

A

En series generales, su porcentaje no llega al 25% de los casos, aunque puede ser superior si hay 3 o más fracturas costales.

74
Q

¿Cuál es la causa más común de hemotórax?

A

El sangrado del parénquima pulmonar lesionado, que tiende a autolimitarse a menos que haya una laceración pulmonar significativa.

75
Q

¿Qué tipo de lesiones son fuentes menos comunes de hemorragia en el hemotórax?

A

Las lesiones vasculares, como el sangrado de las arterias mamarias internas y las intercostales, son más frecuentes que los vasos hiliares o los grandes vasos.

76
Q

¿Por qué el sangrado de las arterias intercostales es significativo?

A

El sangrado de las arterias intercostales puede ser enérgico, ya que se ramifican directamente desde la aorta y a menudo son la causa de toracotomías de urgencia.

77
Q

¿Cómo se sospecha un hemotórax en pacientes con traumatismo torácico?

A

El diagnóstico se sospecha mediante el examen físico, que tiene un valor predictivo negativo y una sensibilidad del 100%. Se observa generalmente la abolición o disminución del murmullo pulmonar y matidez en el lado afectado.

78
Q

¿Cuáles son los síntomas comunes en pacientes con hemotórax?

A

Los pacientes suelen presentar disnea, taquipnea y diferentes grados de shock hipovolémico, dependiendo de la tasa y cantidad de hemorragia.

79
Q

¿Cuál es el método más utilizado para confirmar el diagnóstico?

A

La radiografía estándar de tórax de pie es el método más común para confirmar el diagnóstico. En casos de traumatismo contuso o politraumatizados, la radiografía suele realizarse de forma “portátil” y en decúbito.

80
Q

¿Qué se observa en la radiografía en caso de hemotórax?

A

La sangre se desplaza como una capa líquida posterior, aumentando la opacidad del hemitórax comprometido, lo que puede confundirse con contusión pulmonar.

81
Q

¿Qué técnica puede ofrecer mayor sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de hemotórax?

A

La ecografía torácica de emergencia (eco FAST) puede detectar hemotórax con mayor sensibilidad y especificidad que la radiografía de tórax.

82
Q

¿Cuál es la consideración acerca del uso de la tomografía computarizada (TC) en hemotórax?

A

El uso indiscriminado de la TC en traumatismos torácicos moderados puede llevar a un aumento en el diagnóstico de hemotórax oculto, cuyo impacto clínico todavía se está determinando. Sin embargo, la TC es importante en la evaluación del politraumatizado, del hemotórax retenido o en casos que aparecen de forma tardía.

83
Q

¿En qué se basan las clasificaciones del hemotórax?

A

Las clasificaciones se basan en la condición hemodinámica del paciente, el volumen inicial de sangre estimado en las imágenes, el volumen inicial de sangre drenada y el ritmo del débito de una pleurostomía.

84
Q

¿Qué limitaciones tienen las clasificaciones basadas en el débito inicial de la pleurostomía?

A

Pueden ser engañosas y subestimar la verdadera pérdida sanguínea debido a factores como un tubo mal ubicado, acodado u obstruido.

85
Q

¿Cuándo se indica intervención urgente en casos de hemotórax?

A

Se indica intervención urgente cuando el volumen de sangrado inicial es mayor de 1,000-1,500 ml (hemotórax exanguinante) o en volúmenes menores asociados a afectación hemodinámica. También se considera si hay un drenaje continuo mayor de 200-300 ml/hora en las primeras tres o cuatro horas (hemotórax en progresión).

86
Q

¿Qué se debe hacer si el paciente está hemodinámicamente inestable y se sospecha de hemorragia intratorácica?

A

Se debe realizar una toracotomía de emergencia, independientemente de la salida o el débito del tubo torácico.

87
Q

¿Cuáles son las tres clasificaciones hemodinámicas del hemotórax en su fase inicial?

A

Hemotórax masivo
Hemotórax en progresión
Hemotórax estabilizado

88
Q

¿Qué es un hemotórax masivo?

A

Es el sangrado exanguinante hacia la cavidad pleural, generalmente por herida cardíaca o lesiones de vasos arteriales, que se presenta con shock (presión sistólica menor a 90 mmHg) o paro cardiorrespiratorio.

89
Q

¿Cómo se diagnostica un hemotórax masivo?

A

El diagnóstico se establece por la presencia de una herida en el tórax, shock y los elementos semiológicos de ocupación pleural líquida.

90
Q

¿Responde un hemotórax masivo a la reanimación con volumen o drenaje?

A

No, este tipo de hemotórax no responde a la reanimación con volumen ni a la instalación de un drenaje o tubo de pleurostomía. La instalación del tubo suele retrasar la cirugía.

91
Q

¿Cuál es la indicación en un hemotórax masivo en la unidad de emergencia?

A

La indicación es realizar una toracotomía exploradora.

92
Q

¿Qué es un hemotórax progresivo o persistente?

A

Es la presentación con hipotensión que responde a reanimación o estabilidad hemodinámica, pero puede llevar a hipotensión, anemia y shock con el tiempo. Suele ser consecuencia de sangrado de arterias intercostales o mamaria interna.

93
Q

¿Cuáles son los signos que sugieren un hemotórax progresivo?

A

Se sospecha si hay un drenaje continuo mayor de 200-300 ml/h en las primeras tres o cuatro horas.

94
Q

¿Cuál es el riesgo asociado con un sangrado total en las primeras 24 horas en un hemotórax progresivo?

A

Hay un riesgo tres veces mayor de muerte en un sangrado total de 1,400 ml en comparación con uno de 500 ml.

95
Q

¿Cuál es el tratamiento para un hemotórax progresivo?

A

El tratamiento es la exploración quirúrgica. En pacientes hemodinámicamente estables y con personal experimentado, puede indicarse la videotoracoscopia (VTC) en lugar de la toracotomía.

96
Q

¿Qué factores son importantes al decidir sobre la cirugía en hemotórax progresivo?

A

El tiempo transcurrido desde el traumatismo hasta el diagnóstico, la tolerancia hemodinámica a la pérdida sanguínea y la comorbilidad del paciente.

97
Q

¿Qué caracteriza al hemotórax estabilizado?

A

Es la forma más común de hemotórax, donde los pacientes presentan inestabilidad hemodinámica muy transitoria o estabilidad desde el ingreso a la unidad de emergencia.

98
Q

¿Cómo se confirma el diagnóstico de hemotórax estabilizado?

A

El diagnóstico se confirma generalmente con una radiografía de tórax que descarta lesiones asociadas, como hemoneumotórax.

99
Q

¿Cuál es la principal preocupación en pacientes con hemotórax estabilizado?

A

Prevenir las complicaciones tardías, por lo que es preciso realizar un drenaje precoz y completo, generalmente mediante pleurostomía.

100
Q

¿Qué es un hemotórax retenido?

A

Es cuando el tubo de drenaje pleural no puede evacuar completamente la sangre de la cavidad pleural. Ocurre entre el 10% y el 35% de los casos.

101
Q

¿Cuál es el mayor riesgo asociado al hemotórax retenido?

A

El mayor riesgo es el empiema postraumático, que puede llegar a ser de hasta un 33%.

102
Q

¿Qué puede ayudar a disminuir el tiempo de drenaje y el costo hospitalario en casos de hemotórax retenido?

A

La videotoracoscopia (VTC) realizada de forma precoz puede ayudar a disminuir los días de drenaje, la estancia media y el coste hospitalario.

103
Q

¿Qué se podría evitar al realizar VTC en un hemotórax retenido?

A

Podría evitar el desarrollo de un empiema pleural, aunque no hay estudios específicos que evalúen este resultado.

104
Q

¿Cuál es el límite razonable para realizar la intervención en hemotórax retenido?

A

Antes de los primeros 10 días del traumatismo parece ser un límite razonable.

105
Q

¿Cómo se han estudiado los fibrinolíticos en el tratamiento del hemotórax retenido?

A

El uso de fibrinolíticos no ha sido suficientemente estudiado, y las ventajas de su utilización no se han contrastado con evidencia de buena calidad, aunque algunos estudios recientes sugieren que podrían ser útiles.

106
Q

¿Cuál es la frecuencia de las fracturas costales en traumatismos contusos?

A

Las fracturas costales son el tipo de lesión más frecuente, ocurriendo en aproximadamente el 50% de los casos.

107
Q

¿Qué indican múltiples fracturas costales?

A

Las fracturas costales múltiples son un indicador importante de gravedad, aumentando la morbilidad y la mortalidad, especialmente en ancianos.

108
Q

¿Cuál es la tasa de mortalidad en casos de más de 6 fracturas costales?

A

La mortalidad puede llegar al 15% en casos con más de 6 fracturas costales.

109
Q

¿Qué complicaciones pueden asociarse con fracturas costales?

A

Las fracturas costales pueden asociarse con lesiones potencialmente mortales como contusión pulmonar, rotura aórtica, hemotórax y neumotórax.

110
Q

¿Qué se debe realizar en pacientes con lesiones traumáticas de la caja torácica?

A

Se debe realizar una rápida búsqueda de lesiones asociadas.

111
Q

¿En qué arcos costales son más frecuentes las fracturas?

A

Las fracturas costales son más frecuentes entre el 3° y 9° arco.

112
Q

¿Qué lesiones pueden asociarse con fracturas en los arcos costales inferiores?

A

Las lesiones asociadas pueden situarse a nivel del abdomen, principalmente en hígado y bazo.

113
Q

¿Qué indican las fracturas de los tres primeros arcos costales?

A

Indican, por lo general, un traumatismo torácico grave con posibilidad de lesiones mediastínicas, neurológicas, vasculares y extratorácicas.

114
Q

¿Cuál es la incidencia de lesiones vasculares en fracturas aisladas de la primera costilla?

A

La incidencia de lesión vascular en fracturas aisladas de la primera costilla es del 3%.

115
Q

¿Qué ocurre con la incidencia de lesiones vasculares en fracturas de primera costilla asociadas con fracturas múltiples?

A

La incidencia puede aumentar hasta el 24% en fracturas de primera costilla asociadas con fracturas de costilla múltiples.

116
Q

¿Cómo se inicia el diagnóstico de fracturas costales?

A

El diagnóstico comienza con la historia de traumatismo.

117
Q

¿Cuáles son las causas comunes de traumatismo en pacientes jóvenes y ancianos?

A

En pacientes jóvenes, predominan los accidentes de tráfico, laborales y deportivos; en ancianos, las caídas fortuitas con impacto moderado.

118
Q

¿Qué se observa en el examen físico de un paciente con fractura costal?

A

Se destaca dolor localizado en el sitio de la fractura, y en ocasiones se puede percibir un crujido o crepitación.

119
Q

¿Cuál es la primera aproximación para confirmar el diagnóstico de fractura costal?

A

La primera aproximación es la radiografía simple de tórax.

120
Q

¿Por qué se ha incrementado el uso de la tomografía computarizada (TC) en el diagnóstico de fracturas costales?

A

La disponibilidad de la TC ha potenciado su uso rutinario en pacientes con traumatismo torácico grave, demostrando ser superior en el diagnóstico de lesiones asociadas y en la evaluación de fracturas costales.

121
Q

¿Qué ventaja ofrece la TC en la planificación del tratamiento quirúrgico?

A

La TC es útil para realizar reconstrucciones tridimensionales que son especialmente recomendadas al planificar el tratamiento quirúrgico.

122
Q

¿Puede la ecografía detectar fracturas costales?

A

Sí, la ecografía puede detectar fracturas costales que no son visibles en las radiografías.

123
Q

¿Cuál es la utilidad de la ecografía en la práctica clínica rutinaria?

A

La ecografía tiene poca utilidad en la práctica clínica rutinaria para el diagnóstico de fracturas costales.

124
Q

¿Cuál es el pilar del tratamiento en fracturas costales?

A

El alivio del dolor es el pilar del tratamiento, ya que permite una adecuada ventilación y una tos efectiva.

125
Q

¿Por qué es importante el alivio del dolor en el tratamiento de fracturas costales?

A

El alivio del dolor es crucial para evitar la aparición de atelectasias y neumonía, que pueden provocar mortalidad.

126
Q

¿Qué tipos de medicamentos se utilizan comúnmente para el manejo del dolor en fracturas costales?

A

Se utilizan AINEs y opiáceos de manera intravenosa, aunque los efectos secundarios son su principal inconveniente.

127
Q

¿Qué técnicas loco-regionales se utilizan en el tratamiento del dolor por fracturas costales?

A

Incluyen el bloqueo del nervio intercostal, analgesia epidural, anestésicos locales (como bupivacaína y lidocaína) y bloqueo torácico paravertebral.

128
Q

¿Qué ha demostrado la analgesia epidural en comparación con los opiáceos intravenosos en pacientes con fracturas costales múltiples?

A

La analgesia epidural ha mostrado beneficios en el control del dolor, la aparición de neumonía nosocomial, la estancia media en UCI y hospitalaria, y en el número de días de ventilación mecánica.

129
Q

¿Es fácil establecer recomendaciones específicas para el método analgésico en fracturas costales?

A

No, establecer recomendaciones específicas es complicado, ya que se sugiere una analgesia multimodal adaptada a las necesidades de cada paciente y centro.

130
Q

¿Cuál es la opción más eficiente para el manejo del dolor en fracturas costales?

A

Probablemente, una analgesia multimodal adaptada a las necesidades de cada paciente y centro concreto sea la opción más eficiente.

131
Q

¿Qué es el tórax inestable?

A

El tórax inestable, conocido como “flail chest”, se define como un segmento de la pared torácica que ha perdido la conexión con el resto de la caja torácica debido a una o varias series de fracturas escalonadas.

132
Q

¿En qué contexto se presenta habitualmente el tórax inestable?

A

Generalmente se presenta en el contexto de un paciente politraumatizado, aunque se puede tratar como una situación aislada para efectos académicos.

133
Q

¿Qué caracteriza al tórax inestable?

A

Se caracteriza por múltiples fracturas costales, con dos o más rasgos en cada costilla y/o fracturas que implican la unión condrocostal, lo que provoca que un fragmento de la pared torácica quede aislado.

134
Q

¿Qué indica la presencia de un tórax inestable?

A

La presencia de un tórax inestable indica un traumatismo de alta energía.

135
Q

¿Cuál es la complicación más común asociada al tórax inestable?

A

Más de la mitad de los casos terminan en insuficiencia respiratoria que requiere ventilación asistida.

136
Q

¿Es posible que un paciente con tórax inestable no presente lesiones asociadas?

A

Sí, un pequeño porcentaje de pacientes puede tener un tórax inestable sin lesiones asociadas y evolucionar de manera satisfactoria con analgesia y kinesioterapia.

137
Q

¿Qué tipo de pacientes suelen presentar tórax inestable?

A

Generalmente son pacientes graves, frecuentemente politraumatizados con severas lesiones extratorácicas.

138
Q

¿Cuál es la repercusión más importante de un tórax inestable?

A

La repercusión más importante es el grado de contusión pulmonar subyacente, que causa una alteración en la relación ventilación/perfusión (V/Q).

139
Q

¿Qué lesiones pueden coexistir con el tórax inestable?

A

Pueden coexistir hemotórax o neumotórax.

140
Q

¿Cómo se caracteriza la manifestación clínica del tórax inestable?

A

Se caracteriza por la respiración paradójica, donde hay un movimiento inverso del segmento afectado con respecto al resto del tórax.

141
Q

¿Qué alteraciones se producen en la dinámica respiratoria en pacientes con tórax inestable?

A

La dinámica respiratoria se altera de forma manifiesta, a menudo acompañada de lesiones pulmonares importantes, generalmente contusión pulmonar o lesiones mediastínicas graves.

142
Q

¿Cuál es la evolución natural del tórax inestable?

A

La evolución natural tiende hacia la atelectasia, provocada por la contusión pulmonar y la hipoventilación secundaria al dolor y a la deformidad de la pared torácica, con acumulación de secreciones bronquiales y eventual sobreinfección, lo que conlleva alta mortalidad.

143
Q

¿Cuáles son los objetivos básicos del tratamiento para un paciente con tórax inestable?

A

Los objetivos son el aporte de oxígeno, la analgesia y una adecuada limpieza del árbol traqueobronquial, utilizando la broncoscopia si es necesario.

144
Q

¿Por qué no se recomienda el uso de métodos de compresión torácica en el tratamiento del tórax inestable?

A

No hay suficiente evidencia científica para avalar su uso, y pueden agravar la pérdida de capacidad vital y contribuir a la formación de atelectasias al alterar la mecánica respiratoria.

145
Q

¿Qué tipo de intervención puede ser necesaria en algunos casos de tórax inestable?

A

Puede ser precisa una intervención quirúrgica, y las decisiones se toman en un contexto multidisciplinario que incluye especialistas en urgencias, medicina intensiva y cirugía torácica.

146
Q

¿Cuál es la indicación común si el paciente presenta falla respiratoria?

A

Se suele indicar asistencia respiratoria mecánica, que tiene como objetivo tratar la insuficiencia respiratoria independientemente de su causa.

147
Q

¿Qué se entiende por “estabilización interna” en el contexto del tratamiento del tórax inestable?

A

Se refiere al uso de ventilación mecánica para tratar la insuficiencia respiratoria, aunque no sustituye la fijación quirúrgica.

148
Q

¿Cuáles son las limitaciones de la ventilación mecánica en casos de inestabilidades torácicas?

A

La ventilación mecánica tiene complicaciones, especialmente de tipo infeccioso, como la neumonía asociada al ventilador, y su eficacia es limitada ante grandes inestabilidades torácicas.

149
Q

¿Qué tipo de tratamiento quirúrgico ofrece mejores resultados que la ventilación mecánica en pacientes con tórax inestable?

A

La osteosíntesis costal ofrece mejores resultados en términos de mortalidad, morbilidad y duración de la hospitalización.

150
Q

¿Cuáles son los parámetros clave para indicar ventilación mecánica asistida en pacientes con traumatismo torácico contuso grave?

A

Frecuencia respiratoria mayor de 25/minuto.
Presión arterial sistólica menor de 100 mmHg.
PaO2 < 60 mmHg y PaCO2 > 45 mmHg y pH < 7,20.
Lesiones abdominales o neurológicas graves asociadas.

151
Q

¿En qué casos se recomienda la intervención quirúrgica en pacientes con tórax inestable?

A

En aquellos con lesiones anterolaterales, en los que la ventilación mecánica es necesaria solo por el tórax inestable, y en casos de gran destrucción costal, conocida como “toracoplastia traumática.”

152
Q

¿Qué método se ha introducido para tratar la falla respiratoria y disminuir el riesgo de neumonía asociada al ventilador?

A

Se ha introducido el uso de la ventilación mecánica no invasiva con CPAP.

153
Q

¿Cuáles son las medidas para evitar la falla respiratoria en pacientes con contusión pulmonar?

A

Tratar la contusión pulmonar y evitar el distrés respiratorio, utilizando manejo de secreciones con kinesiterapia y fibrobroncoscopía según necesidad, oxigenoterapia y ventilación mecánica en casos indicados.
Optimizar el manejo del dolor para evitar hipoventilación y mejorar la tolerancia a la kinesiterapia.
“Estabilizar” la pared torácica con ventilación mecánica si la gasometría lo indica y osteosíntesis costal.

154
Q

¿Cuáles son los beneficios de la osteosíntesis costal precoz en el tratamiento del tórax inestable?

A

La osteosíntesis costal precoz resulta en una recuperación más rápida, menos complicaciones, mejores resultados estéticos y funcionales, y es costo eficiente.

155
Q

¿Qué indica la figura 7-10 en el contexto de la osteosíntesis costal?

A

Muestra una osteosíntesis con clips de titanio.

156
Q

¿Cuáles son las indicaciones para realizar una fijación costal en casos de tórax inestable?

A

Las indicaciones incluyen:

Pacientes que no pueden ser destetados del ventilador.
Dolor costal persistente.
Inestabilidad severa de la pared torácica.
Declive progresivo en la función pulmonar.

157
Q

¿Qué es la contusión pulmonar?

A

Es una lesión pulmonar secundaria a un impacto contuso por traumatismo torácico, que consiste en hemorragia del parénquima, edema intersticial y alveolar, y alteración severa del sistema surfactante, lo que provoca colapso alveolar. La consecuencia sistémica es hipoxia progresiva, manifestándose como un desequilibrio en la relación V/Q.

158
Q

¿Cuál es la epidemiología de la contusión pulmonar?

A

Está presente en hasta el 75% de los pacientes con traumatismo torácico cerrado significativo, siendo más frecuente en accidentes vehiculares con desaceleración rápida. También puede ser causada por heridas de misiles de alta velocidad y ondas de choque de alta energía de explosiones en el aire o agua.

159
Q

¿Cuál es la tasa de mortalidad asociada a la contusión pulmonar?

A

La mortalidad puede llegar al 24% cuando existen lesiones asociadas, lo que aumenta el riesgo de desarrollar distrés respiratorio.

160
Q

¿Cuál es el diagnóstico de la contusión pulmonar?

A

Se observa crepitaciones, hipoxemia y disminución de la distensibilidad. La TC muestra infiltrados parcheados en los primeros días.

161
Q

¿Cuál es el manejo de la contusión pulmonar?

A

Tratamiento de soporte con oxígeno, kinesioterapia, aspiración de secreciones y monitoreo. Evitar sobrehidratación y el uso de esteroides y antibióticos.

162
Q

¿Qué son las heridas cardíacas?

A

Las heridas cardíacas, o penetrantes cardíacas, son lesiones en el corazón, frecuentemente causadas por arma blanca.

163
Q

¿Cuáles son las causas de las heridas cardíacas?

A

Pueden ser causadas por arma blanca, arma de fuego o de forma iatrogénica (catéteres, marcapasos, trócares torácicos).

164
Q

¿Cuál es la incidencia de heridas cardíacas?

A

La incidencia varía ampliamente según la institución. La afectación más común es la del ventrículo derecho.

165
Q

¿Qué manifestaciones clínicas son frecuentes en heridas cardíacas?

A

Las manifestaciones más comunes son el taponamiento cardíaco y el shock hipovolémico por pérdida masiva de sangre.

166
Q

¿Cómo ha cambiado la epidemiología de las heridas cardíacas?

A

Ha aumentado en todo el mundo, con un incremento de lesiones por arma de fuego, aunque en Chile, las causadas por arma blanca siguen siendo más frecuentes (60%).

167
Q

¿Cuál es la relación entre el consumo de alcohol y las heridas cardíacas en Chile?

A

Se observa que el 40% de los casos está asociado con el consumo de alcohol.

168
Q

¿Cuál es la clave del diagnóstico de una herida cardíaca?

A

La clave está en la presencia de una herida precordial, un trayecto sugerente hacia el corazón y el reconocimiento de que toda herida de tórax en shock podría ser cardíaca.

169
Q

¿Cómo se debe considerar el área precordial en el diagnóstico de lesiones cardíacas?

A

Nueva literatura sugiere que el área precordial es un mal predictor de lesión cardíaca y su uso debería ser reevaluado clínicamente.

170
Q

¿Qué porcentaje de heridas por arma de fuego fuera del área precordial causan lesión cardíaca?

A

El 21% de las heridas por arma de fuego fuera del área precordial penetran en el corazón.

171
Q

¿Cuáles son las presentaciones clínicas de una herida cardíaca?

A

La presentación puede variar desde paciente muerto, agónico, en diferentes grados de shock, hasta hemodinámicamente estable.

172
Q

¿Qué complicaciones pueden surgir de una herida cardíaca?

A

Puede generar hemotórax masivo, taponamiento cardíaco, o una combinación de ambos, con mortalidad alta en el lugar del suceso.

173
Q

¿Qué es la tríada de Beck en el contexto de taponamiento cardíaco?

A

La tríada de Beck incluye shock, yugulares ingurgitadas y tonos cardíacos disminuidos, pero su presencia no es frecuente (35-60%).

174
Q

¿Cuál fue la propuesta inicial de Beall y colaboradores en 1961 para pacientes con herida cardíaca?

A

Realizar una toracotomía y masaje directo en el box de urgencia.

175
Q

¿Qué sugiere DeGennaro y colaboradores sobre el manejo de heridas cardíacas?

A

Realizar una toracotomía de emergencia ante cualquier duda razonable.

176
Q

¿Por qué es crucial la rapidez en la toracotomía para pacientes con herida cardíaca?

A

La rapidez puede salvar vidas; cualquier demora puede aumentar la mortalidad.

177
Q

¿Qué se debe hacer en pacientes clínicamente fallecidos, pero no muertos?

A

Adoptar una actitud agresiva, como toracotomía inmediata, ventilación asistida y reposición de volumen.

178
Q

¿Qué caracteriza a los pacientes agónicos con herida cardíaca?

A

Sin pulso ni signos de actividad cardíaca, pero con reflejo pupilar presente; deben recibir toracotomía en el box de reanimación.

179
Q

¿Cómo se deben manejar los pacientes con diferentes grados de shock?

A

Realizar el diagnóstico y trasladarlos inmediatamente al pabellón o actuar en el box de reanimación si se considera riesgoso.

180
Q

¿Qué medidas se deben tomar para pacientes hemodinámicamente estables con herida en el área precordial?

A

Mantener en box de reanimación, preparar equipo quirúrgico, instalar 2 vías venosas gruesas, realizar Rx portátil y eco-FAST, y monitorear parámetros hemodinámicos.

181
Q

¿Qué se debe hacer si el eco-FAST es negativo en un paciente hemodinámicamente estable?

A

Proceder con otros exámenes (Rx de tórax, TC, ecocardiografía) y no dar de alta hasta realizar una nueva ecocardiografía a las 24 horas de observación.

182
Q

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