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SUPREMA - CC: Vascular > TVP > Flashcards

TVP Flashcards

1
Q

Conceitos: TVP

A

obstrução aguda de uma veia profunda devido a formação de um trombo

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Q

Conceito: IVC

A

consequência tardia da TVP;

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3
Q

Conceito: úlcera de estase

A

surge na IVC devido a circulação deficiente do sangue nas veias;

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4
Q

Conceito: Síndrome pós-trombótica

A

incluem os sinais da IVC, como as úlceras

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5
Q

Conceito: flebite

A

inflamação de uma veia superficial;

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6
Q

Conceito: tromboflebite

A

Evolução ruim de uma flebite – forma-se um coágulo na veia superficial anteriormente apenas inflamada e obstrui a circulação do sangue nela;

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7
Q

Conceito: varizes

A

São veias dilatadas e tortuosas que se relacionam com as patologias discutidas nessa aula (TVP, IVC)

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8
Q

Conceito: embolia pulmonar

A

Possível consequência imediata da TVP (trombo se desprende e forma um êmbolo, esse êmbolo atinge AD, VD e é bombeado para o pulmão).

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9
Q

A primeira conduta a se pensar frente a um episódio trombótico é _______. Porém, existem algumas contraindicações para o uso dessa terapia.

A

anticoagular

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10
Q

A primeira conduta a se pensar frente a um episódio trombótico é anticoagular. Porém, existem algumas contraindicações para o uso dessa terapia. Por exemplo…

A

Sangramentos recentes: AVE hemorrágico, úlcera péptica, outras hemorragias digestivas,
neurocirurgia recente.

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11
Q

No caso de um pct com sangramento recente, que não pode anticoagular, instalamos no ______ venoso do trombo um filtro de veia cava. Esse filtro é colocado por meio de um cateter e funciona como uma proteção mecânica – se o trombo se desprender e virar um êmbolo, o filtro não o deixa passar e evita uma possível embolia pulmonar.

A

segmento venoso
*A circulação venosa é didaticamente dividida em segmentos, e nos referimos a eles quando existe um evento trombótico. Exemplos: segmentos íleo-femoral, femuro-poplíteo, poplíteo-distal, axilosubclávio.

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12
Q

No caso de um pct com sangramento recente, que não pode anticoagular, instalamos no segmento venoso do trombo um …

A

Filtro de veia cava. Esse filtro é colocado por meio de um cateter e funciona como uma proteção mecânica – se o trombo se desprender e virar um êmbolo, o filtro não o deixa passar e evita uma possível embolia pulmonar.

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13
Q

As tromboses venosas podem ocorrer de duas maneiras diferentes:

A
  • Flegmasia alba dolens

- Flegmasia cerúlea dolens

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14
Q

Flegmasia alba dolens

A

Predomina a coloração branca no membro trombosado, e o edema é intenso

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15
Q

Flegmasia cérulea dolens

A

Predomina a cianose.
Por isso, é um quadro bem mais grave, e que em muitos casos não adianta anticoagular, e a conduta deve ser a amputação.
A flegmasia cerúlea pode ser uma evolução ruim da flegmasia alba.

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16
Q

É importante lembrar que o trombo é _______-, dessa forma, todo trombo pequeno, a princípio simples, se não for tratado, pode evoluir para uma trombose maior e agravar muito o quadro.

A

É importante lembrar que o trombo é trombogênico, dessa forma, todo trombo pequeno, a princípio simples, se não for tratado, pode evoluir para uma trombose maior e agravar muito o quadro.
Portanto, mesmo os trombos pequenos, e mesmo que sejam em membro superior, tem que tratar.

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17
Q

É importante lembrar que o trombo é trombogênico, dessa forma, ….

A

todo trombo pequeno, a princípio simples, se não for tratado, pode evoluir para uma trombose maior e agravar muito o quadro.
Portanto, mesmo os trombos pequenos, e mesmo que sejam em membro superior, tem que tratar.

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18
Q

É importante lembrar que o trombo é trombogênico, dessa forma, todo trombo pequeno, a princípio simples, se não for tratado, pode evoluir para uma trombose maior e agravar muito o quadro.
Portanto, mesmo os trombos pequenos, e mesmo que sejam em__________, tem que ____.

A

MS

tratar

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19
Q

Além do tratamento medicamentoso, é importante o ______, principalmente nas tromboses de _____, porque o movimento de caminhar pode desprender o trombo e gerar embolia pulmonar.

A

repouso

MMII

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20
Q

Além do tratamento medicamentoso, é importante o repouso, principalmente nas tromboses de MMII, porque …

A

o movimento de caminhar pode desprender o trombo e gerar embolia pulmonar.

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21
Q

“Todos esses tratamentos são válidos para as tromboses profundas, e não para as tromboflebites ou flebites.” (que tratamentos são esses?)

A

Filtro de veia cava

Anticoagulação

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22
Q

Diferenciação de TVO e flebites/tromboflebites

A

Elas são fáceis de diferenciar, já que as tromboflebites e flebites são bem mais dolorosas do que as tromboses profundas e não geram edema.
Além disso, nas tromboses profundas, o sentido da circulação venosa (de baixo para cima e de fora para dentro) pode se inverter devido a obstrução. O sinal clínico para quando isso ocorre é o empastamento das panturrilhas, também chamado sinal de Homans.
Esse sinal, associado a presença de varizes, é característico de TVP.
A TVP, como já dito, é um evento agudo, imediato.

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23
Q

TTO de flebites e tromboflebites

A

O tratamento das flebites é apenas anti-inflamatório e calor local, e no caso das tromboflebites, a única indicação de tratamento cirúrgico é quando o evento atinge a safena.
Fora isso, só tratamos as profundas (anti-coagulação oral, repouso, meia elástica, cirurgia, …)

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24
Q

A TVP não tratada de maneira correta tem como

consequência a ______________ .

A

síndrome pós-trombótica.

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25
Q

Manifestação dermatológica da síndrome pós-trombótica

A

Pode se manifestar, por exemplo, através da dermatite ocre.
Ocorre o aparecimento de manchas de tom amarronzado na pele, indicando hemossiderina represada que não consegue ser drenada devido a obstrução do segmento venoso.

26
Q

A dermatite ocre ´pe uma manifestação dermatológica da…

A

síndrome pós-trombótica

27
Q

Mortalidade TVP

A

Tem uma taxa elevada de óbitos, tanto pela trombose em si, quanto pela chance de evolução para embolia pulmonar.

28
Q

Qual a consequência tardia da TVP?

A

A consequência tardia da TVP, é a IVC

29
Q

FR para TVP

A
  • Idiopática (trombofilias, sd paraneoplásica)
  • Idade
  • TVP prévia
  • Obesidade
  • Varizes
  • Cirurgia (e sua gravidade)
  • Anestesia geral
  • Infecção
  • Neoplasia
  • QT
  • IC
  • Puerpério
  • Anticoncepcionais
  • Grupo sanguíneo
  • Doenças associadas
30
Q

FR para TVP: idiopática

A

Por muito tempo não se entendia alguns episódios de trombose, principalmente em jovens.
Hoje, sabe-se que isso se deve a trombofilia (deficiência de proteína C ou S, por exemplo), principalmente se já houver história familiar dessas doenças.
Já nos idosos, pode haver a síndrome paraneoplásica – neoplasia ainda não descoberta que gera uma trombose.
Esses diagnósticos são de exclusão, quando todos os fatores de risco comuns já foram descartados.

31
Q

FR para TVP: idade

A

quanto mais idade, mais deficitário é o sistema venoso

32
Q

FR para TVP: imobilização

A

muito comum nos pacientes internados em CTI

33
Q

FR para TVP: TVP prévia

A

pacientes com história pregressa de TVP tem 3-4 vezes de chance a mais de sofrerem outro quadro trombótico, do que aqueles que não tem história.

34
Q

FR para TVP: obesidade

A

o obeso deambula pouco, tem o diafragma mais alto e a pressão da veia cava aumentada pela compressão do tecido adiposo. Tudo isso favorece a TVP.

35
Q

FR para TVP: varizes

A

dobram a chance de um episódio trombótico. Porém, indica-se para a cirurgia normalmente só os sintomáticos

36
Q

FR para TVP: gravidade das cirurgias

A

as campeãs de TVP são as pélvicas, bariátricas e ortopédicas

37
Q

FR para TVP: anestesia geral

A

paciente fica totalmente imobilizado, sem movimentação muscular

38
Q

FR para TVP: infecção

A

qualquer tipo de infecção aumenta o risco

39
Q

FR para TVP: neoplasia

A

lembrar da síndrome paraneoplásica

40
Q

FR para TVP: QT

A

os quimioterápicos são trombogênicos, os pacientes devem fazer anticoagulação profilática. São inibidores dos fatores fisiológicos da coagulação: Proteína C, S e
antitrombina III.

41
Q

FR para TVP: IC

A

estase do sangue mal bombeado

42
Q

FR para TVP: puerpério

A

As puérperas aumentam fisiologicamente a coagulação para cessar o sangramento uterino em excesso. Por isso devem ser estimuladas a não ficarem de repouso excessivo.

43
Q

FR para TVP: anticoncepcionais

A

principalmente os que tem altas doses de estrógenos. O estrógeno aumenta os fatores de coagulação, reduz a antitrombina III e causa alteração na viscosidade do sangue e na parede dos vasos.

44
Q

FR para TVP: tipo sanguíneo

A

estatisticamente o tipo O é o que tem menos incidência menos e o tipo A é o que tem mais.

45
Q

FR para TVP: doenças associadas

A

além da policitemia, por aumento da atividade plaquetária, os pacientes portadores de colagenoses também tem mais TVP.

46
Q

FR para TVP: raça

A

não influencia na incidência.

47
Q

Patogenia básica da TVP

A

Tríade de Virchow: estase venosa, lesão endotelial, hipercoagulabilidade

Esses três fatores propiciam o surgimento da trombose, e é importante saber essa tríade, tanto para entender a fisiopatologia, quando para auxiliar no tratamento

48
Q

Patologia da TVP: estase venosa

A

A estase influencia muito na evolução do quadro trombótico, e só de eliminar o fator causal da estase, praticamente metade do tratamento desse doente já foi concluído!

Ocorre uma redução da velocidade do fluxo sanguíneo, devido a três principais causas : queda do débito cardíaco (ex.: insuficiência cardíaca), relaxamento muscular excessivo (ex.: pacientes paraplégicos, ou submetidos a anestesia geral) e não acionamento do coração periférico (deve-se nesses casos, fazer uso de meia elástica, muito útil para o funcionamento das válvulas venosas, principalmente nas gestantes).

Mecanismos pelos quais a estase leva a trombogênese: distúrbio do fluxo laminar dos vasos venosos, gerando turbulência e favorecendo a formação do trombo; depósito de hemácias, plaquetas e leucócitos; aumento dos fatores de coagulação, tanto localmente quanto à distância (lembrar que o trombo é trombogênico); hipóxia de endotélio, já que ele será mau nutrido.

49
Q

Patologia da TVP: lesão endotelial

A

O endotélio lesado expõe o subendotélio, perdendo o equilíbrio entre sangramento e coagulação.
Há recrutamento de plaquetas e ativação da coagulação,
podendo formar um trombo.

O endotélio frequentemente é lesado pela administração errada de medicamentos via endovenosa, gerando flebite/tromboflebite.

50
Q

Patologia da TVP: hipercoagulabilidade

A

Diversas situações podem deixar o organismo mais propenso a coagulação.

Uma delas, é o pós-parto (puérpera tem mais fatores de coagulação no intuito de estancar o sangramento uterino).

Outras situações incluem o uso de esteroides,
quimioterápicos e estrógenos; além das doenças congênitas como as deficiências de proteína C e S.

O pós-operatório imediato também é fator de risco, já que há redução da atividade fibrinolítica, em resposta a injúria da cirurgia (por isso pacientes em pós-operatório devem ficar o menor tempo possível de repouso). *
*O repouso só é desencorajado nos pacientes sem episódios trombóticos, para prevenir o aparecimento deles. Naqueles que fizeram TVP o repouso é obrigatório, para evitar que o trombo se desprenda e gere uma TEP. Muda completamente a conduta.

51
Q

Indicação de repouso no paciente que fez TVP

A

O repouso só é desencorajado nos pacientes sem episódios trombóticos, para prevenir o aparecimento deles.
Naqueles que fizeram TVP o repouso é obrigatório, para evitar que o trombo se desprenda e gere uma TEP. Muda completamente a conduta.

52
Q

Aproximadamente __% das TVP são originadas na perna.
As menores que 5mm tendem a desaparecer sem deixar sequelas.
As maiores, principalmente em segmentos poplíteo, femoral e íleo-femoral causam mais óbitos, TEP, ou, evoluem para a síndrome pós-trombótica.

A

Aproximadamente 92% das TVP são originadas na perna.
As menores que 5mm tendem a desaparecer sem deixar sequelas.
As maiores, principalmente em segmentos poplíteo, femoral e íleo-femoral causam mais óbitos, TEP, ou, evoluem para a síndrome pós-trombótica.

53
Q

Aproximadamente 92% das TVP são originadas na ___.
As menores que 5mm tendem a desaparecer sem deixar sequelas.
As maiores, principalmente em segmentos poplíteo, femoral e íleo-femoral causam mais óbitos, TEP, ou, evoluem para a síndrome pós-trombótica.

A

Aproximadamente 92% das TVP são originadas na perna.
As menores que 5mm tendem a desaparecer sem deixar sequelas.
As maiores, principalmente em segmentos poplíteo, femoral e íleo-femoral causam mais óbitos, TEP, ou, evoluem para a síndrome pós-trombótica.

54
Q

Aproximadamente 92% das TVP são originadas na perna.
As menores que ____ tendem a desaparecer sem deixar sequelas.
As maiores, principalmente em segmentos poplíteo, femoral e íleo-femoral causam mais óbitos, TEP, ou, evoluem para a síndrome pós-trombótica.

A

Aproximadamente 92% das TVP são originadas na perna.
As menores que 5mm tendem a desaparecer sem deixar sequelas.
As maiores, principalmente em segmentos poplíteo, femoral e íleo-femoral causam mais óbitos, TEP, ou, evoluem para a síndrome pós-trombótica.

55
Q

Aproximadamente 92% das TVP são originadas na perna.
As menores que 5mm tendem a _____________ (em até __ hrs)
As maiores, principalmente em segmentos poplíteo, femoral e íleo-femoral causam mais óbitos, TEP, ou, evoluem para a síndrome pós-trombótica.

A

Aproximadamente 92% das TVP são originadas na perna.
As menores que 5mm tendem a desaparecer sem deixar sequelas (em até 72 hrs).
As maiores, principalmente em segmentos poplíteo, femoral e íleo-femoral causam mais óbitos, TEP, ou, evoluem para a síndrome pós-trombótica.

56
Q

Aproximadamente 92% das TVP são originadas na perna.
As menores que 5mm tendem a desaparecer sem deixar sequelas.
As maiores, principalmente em segmentos________________ causam mais óbitos, TEP, ou, evoluem para a síndrome pós-trombótica.

A

Aproximadamente 92% das TVP são originadas na perna.
As menores que 5mm tendem a desaparecer sem deixar sequelas.
As maiores, principalmente em segmentos poplíteo, femoral e íleo-femoral causam mais óbitos, TEP, ou, evoluem para a síndrome pós-trombótica.

57
Q

Aproximadamente 92% das TVP são originadas na perna.
As menores que 5mm tendem a desaparecer sem deixar sequelas.
As maiores, principalmente em segmentos poplíteo, femoral e íleo-femoral causam mais _____________.

A

Aproximadamente 92% das TVP são originadas na perna.
As menores que 5mm tendem a desaparecer sem deixar sequelas.
As maiores, principalmente em segmentos poplíteo, femoral e íleo-femoral causam mais óbitos, TEP, ou, evoluem para a síndrome pós-trombótica.

58
Q

QC de TVP

A
  • Dor (86%)
  • Edema (86%)
  • Aumento da consistência muscular (86%)
  • Dor a palpação muscular (69%)
  • Dor no trajeto venoso (63%)
  • Sinal de Hormans (61%)
  • Dilatação de veias superficiais (48%)
  • Cianose (17%)

A dor da TVP não é tão forte, portanto, uma dor mais forte relatada pelo paciente, é um bom sinal, porque fala a favor de tromboflebite e não de TVP.

O sinal de Homans é o empastamento das panturrilhas.

59
Q

DD de TVP

A 
- Infecção subcutânea (ex.: erisipela)
• Ruptura muscular
• Miosites
• Fadiga muscular
• Hematoma muscular
• Ruptura cisto de Baker
• Distúrbios linfáticos agudos e crônicos
• Tromboflebites superficiais
• Ósteo, artro e miopatias
• Aneurisma de poplítea
• Isquemia arterial aguda
• Compressão extrínseca de veias e
linfáticos na pelve (ex.: mioma)
• Edema da insuficiência cardíaca ou
síndrome nefrótica (o edema aqui é
generalizado, e não localizado como na
TVP)
• Sarcoma (compressão mecânica)
60
Q

Exames complementares na TVP

A

Só pedimos em caso de dúvida, porque o
diagnóstico clínico já costuma ser suficiente.

-Flebografia (não é muito utilizado desde o
surgimento do ultrassom)
-Teste de fibrinogênio marcado
-Doppler Ultrassom
-Duplex (é o mais usado por ser barato e não invasivo, porém é examinador dependente)
-Flebotomografia (desvantajoso porque usa contraste)
-Angiorressonância magnética

Não existem métodos laboratoriais para diagnóstico de TVP, e sim para pesquisa de trombofilia – normalmente pesquisada quando o paciente é jovem e todas as outras causas de trombose já foram excluídas, ou quando há história familiar da doença.
* D ´Dímero: exclui TVP e EP quando normai.
TFM ( iodo 125) : adere local formação fibrina.

61
Q

TTO da TVP

A

Finalidades do tratamento: (1) desfazer a TVP, (2) impedir que haja mais trombogênese.

Na maioria dos casos conseguimos isso somente com anticoagulante, e em raros casos entramos com
trombolítico.

O tratamento não farmacológico é de extrema Importância, e abrange o repouso (para o trombo não se desprender), e principalmente a posição de Trendelemburg no leito. A cama deve
ficar com os pés elevados. Essa posição já elimina a estase (da tríade de Virchow), então já foi resolvido grande parte da trombogênese. Serve tanto para tratamento quando para profilaxia.

Quanto ao tratamento farmacológico, iniciamos com 1 mL (5000 UI) de heparina em bolus assim que é diagnosticada a TVP. Só depois encaminhamos ele para a internação. Depois de internado, o paciente vai receber a dose terapêutica da heparina, que é 16-18 UI/kg/h, tendo que fazer controle com TTPA.

As principais complicações do tratamento com heparina são hemorragia, alergias, trombocitopenia (acompanhar as plaquetas periodicamente), osteoporose/osteopenia,
alopecia e febre.

Outras opções de tratamento farmacológico são os antagonistas da vitamina K (Marevan) – tem que fazer controle com atividade de protrombina e RNI uma vez por semana, além de proibir o paciente de ingerir vegetais de folha verde; e o inibidor do fator Xa – não tem que fazer controle periódico com exame de sangue, porém é pouco utilizado pelo alto preço.

Alguns pacientes são contraindicados a receber anticoagulação oral (sangramento, neurocirurgia, AVE [4-6semanas] recentes, …). Nesses pacientes pode-se fazer trombectomia venosa ou interrupção da veia cava (que é o filtro).

Por fim, existe a possibilidade de tratamento com heparina de baixo peso molecular e com trombolítico,
mas são exceções.

62
Q

Complicações da anticoagulação oral

A 
Alteração pele
Diarréia
Hepatite
Neutropenia
Plaquetopenia
Lesões pele ( necrótica) pele e SC, em membros e mamas

SUPREMA - CC: Vascular (10 decks)

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