TVP Flashcards
Conceitos: TVP
obstrução aguda de uma veia profunda devido a formação de um trombo
Conceito: IVC
consequência tardia da TVP;
Conceito: úlcera de estase
surge na IVC devido a circulação deficiente do sangue nas veias;
Conceito: Síndrome pós-trombótica
incluem os sinais da IVC, como as úlceras
Conceito: flebite
inflamação de uma veia superficial;
Conceito: tromboflebite
Evolução ruim de uma flebite – forma-se um coágulo na veia superficial anteriormente apenas inflamada e obstrui a circulação do sangue nela;
Conceito: varizes
São veias dilatadas e tortuosas que se relacionam com as patologias discutidas nessa aula (TVP, IVC)
Conceito: embolia pulmonar
Possível consequência imediata da TVP (trombo se desprende e forma um êmbolo, esse êmbolo atinge AD, VD e é bombeado para o pulmão).
A primeira conduta a se pensar frente a um episódio trombótico é _______. Porém, existem algumas contraindicações para o uso dessa terapia.
anticoagular
A primeira conduta a se pensar frente a um episódio trombótico é anticoagular. Porém, existem algumas contraindicações para o uso dessa terapia. Por exemplo…
Sangramentos recentes: AVE hemorrágico, úlcera péptica, outras hemorragias digestivas,
neurocirurgia recente.
No caso de um pct com sangramento recente, que não pode anticoagular, instalamos no ______ venoso do trombo um filtro de veia cava. Esse filtro é colocado por meio de um cateter e funciona como uma proteção mecânica – se o trombo se desprender e virar um êmbolo, o filtro não o deixa passar e evita uma possível embolia pulmonar.
segmento venoso
*A circulação venosa é didaticamente dividida em segmentos, e nos referimos a eles quando existe um evento trombótico. Exemplos: segmentos íleo-femoral, femuro-poplíteo, poplíteo-distal, axilosubclávio.
No caso de um pct com sangramento recente, que não pode anticoagular, instalamos no segmento venoso do trombo um …
Filtro de veia cava. Esse filtro é colocado por meio de um cateter e funciona como uma proteção mecânica – se o trombo se desprender e virar um êmbolo, o filtro não o deixa passar e evita uma possível embolia pulmonar.
As tromboses venosas podem ocorrer de duas maneiras diferentes:
- Flegmasia alba dolens
- Flegmasia cerúlea dolens
Flegmasia alba dolens
Predomina a coloração branca no membro trombosado, e o edema é intenso
Flegmasia cérulea dolens
Predomina a cianose.
Por isso, é um quadro bem mais grave, e que em muitos casos não adianta anticoagular, e a conduta deve ser a amputação.
A flegmasia cerúlea pode ser uma evolução ruim da flegmasia alba.
É importante lembrar que o trombo é _______-, dessa forma, todo trombo pequeno, a princípio simples, se não for tratado, pode evoluir para uma trombose maior e agravar muito o quadro.
É importante lembrar que o trombo é trombogênico, dessa forma, todo trombo pequeno, a princípio simples, se não for tratado, pode evoluir para uma trombose maior e agravar muito o quadro.
Portanto, mesmo os trombos pequenos, e mesmo que sejam em membro superior, tem que tratar.
É importante lembrar que o trombo é trombogênico, dessa forma, ….
todo trombo pequeno, a princípio simples, se não for tratado, pode evoluir para uma trombose maior e agravar muito o quadro.
Portanto, mesmo os trombos pequenos, e mesmo que sejam em membro superior, tem que tratar.
É importante lembrar que o trombo é trombogênico, dessa forma, todo trombo pequeno, a princípio simples, se não for tratado, pode evoluir para uma trombose maior e agravar muito o quadro.
Portanto, mesmo os trombos pequenos, e mesmo que sejam em__________, tem que ____.
MS
tratar
Além do tratamento medicamentoso, é importante o ______, principalmente nas tromboses de _____, porque o movimento de caminhar pode desprender o trombo e gerar embolia pulmonar.
repouso
MMII
Além do tratamento medicamentoso, é importante o repouso, principalmente nas tromboses de MMII, porque …
o movimento de caminhar pode desprender o trombo e gerar embolia pulmonar.
“Todos esses tratamentos são válidos para as tromboses profundas, e não para as tromboflebites ou flebites.” (que tratamentos são esses?)
Filtro de veia cava
Anticoagulação
Diferenciação de TVO e flebites/tromboflebites
Elas são fáceis de diferenciar, já que as tromboflebites e flebites são bem mais dolorosas do que as tromboses profundas e não geram edema.
Além disso, nas tromboses profundas, o sentido da circulação venosa (de baixo para cima e de fora para dentro) pode se inverter devido a obstrução. O sinal clínico para quando isso ocorre é o empastamento das panturrilhas, também chamado sinal de Homans.
Esse sinal, associado a presença de varizes, é característico de TVP.
A TVP, como já dito, é um evento agudo, imediato.
TTO de flebites e tromboflebites
O tratamento das flebites é apenas anti-inflamatório e calor local, e no caso das tromboflebites, a única indicação de tratamento cirúrgico é quando o evento atinge a safena.
Fora isso, só tratamos as profundas (anti-coagulação oral, repouso, meia elástica, cirurgia, …)
A TVP não tratada de maneira correta tem como
consequência a ______________ .
síndrome pós-trombótica.
Manifestação dermatológica da síndrome pós-trombótica
Pode se manifestar, por exemplo, através da dermatite ocre.
Ocorre o aparecimento de manchas de tom amarronzado na pele, indicando hemossiderina represada que não consegue ser drenada devido a obstrução do segmento venoso.
A dermatite ocre ´pe uma manifestação dermatológica da…
síndrome pós-trombótica
Mortalidade TVP
Tem uma taxa elevada de óbitos, tanto pela trombose em si, quanto pela chance de evolução para embolia pulmonar.
Qual a consequência tardia da TVP?
A consequência tardia da TVP, é a IVC
FR para TVP
- Idiopática (trombofilias, sd paraneoplásica)
- Idade
- TVP prévia
- Obesidade
- Varizes
- Cirurgia (e sua gravidade)
- Anestesia geral
- Infecção
- Neoplasia
- QT
- IC
- Puerpério
- Anticoncepcionais
- Grupo sanguíneo
- Doenças associadas
FR para TVP: idiopática
Por muito tempo não se entendia alguns episódios de trombose, principalmente em jovens.
Hoje, sabe-se que isso se deve a trombofilia (deficiência de proteína C ou S, por exemplo), principalmente se já houver história familiar dessas doenças.
Já nos idosos, pode haver a síndrome paraneoplásica – neoplasia ainda não descoberta que gera uma trombose.
Esses diagnósticos são de exclusão, quando todos os fatores de risco comuns já foram descartados.
FR para TVP: idade
quanto mais idade, mais deficitário é o sistema venoso
FR para TVP: imobilização
muito comum nos pacientes internados em CTI
FR para TVP: TVP prévia
pacientes com história pregressa de TVP tem 3-4 vezes de chance a mais de sofrerem outro quadro trombótico, do que aqueles que não tem história.
FR para TVP: obesidade
o obeso deambula pouco, tem o diafragma mais alto e a pressão da veia cava aumentada pela compressão do tecido adiposo. Tudo isso favorece a TVP.
FR para TVP: varizes
dobram a chance de um episódio trombótico. Porém, indica-se para a cirurgia normalmente só os sintomáticos
FR para TVP: gravidade das cirurgias
as campeãs de TVP são as pélvicas, bariátricas e ortopédicas
FR para TVP: anestesia geral
paciente fica totalmente imobilizado, sem movimentação muscular
FR para TVP: infecção
qualquer tipo de infecção aumenta o risco
FR para TVP: neoplasia
lembrar da síndrome paraneoplásica
FR para TVP: QT
os quimioterápicos são trombogênicos, os pacientes devem fazer anticoagulação profilática. São inibidores dos fatores fisiológicos da coagulação: Proteína C, S e
antitrombina III.
FR para TVP: IC
estase do sangue mal bombeado
FR para TVP: puerpério
As puérperas aumentam fisiologicamente a coagulação para cessar o sangramento uterino em excesso. Por isso devem ser estimuladas a não ficarem de repouso excessivo.
FR para TVP: anticoncepcionais
principalmente os que tem altas doses de estrógenos. O estrógeno aumenta os fatores de coagulação, reduz a antitrombina III e causa alteração na viscosidade do sangue e na parede dos vasos.
FR para TVP: tipo sanguíneo
estatisticamente o tipo O é o que tem menos incidência menos e o tipo A é o que tem mais.
FR para TVP: doenças associadas
além da policitemia, por aumento da atividade plaquetária, os pacientes portadores de colagenoses também tem mais TVP.
FR para TVP: raça
não influencia na incidência.
Patogenia básica da TVP
Tríade de Virchow: estase venosa, lesão endotelial, hipercoagulabilidade
Esses três fatores propiciam o surgimento da trombose, e é importante saber essa tríade, tanto para entender a fisiopatologia, quando para auxiliar no tratamento
Patologia da TVP: estase venosa
A estase influencia muito na evolução do quadro trombótico, e só de eliminar o fator causal da estase, praticamente metade do tratamento desse doente já foi concluído!
Ocorre uma redução da velocidade do fluxo sanguíneo, devido a três principais causas : queda do débito cardíaco (ex.: insuficiência cardíaca), relaxamento muscular excessivo (ex.: pacientes paraplégicos, ou submetidos a anestesia geral) e não acionamento do coração periférico (deve-se nesses casos, fazer uso de meia elástica, muito útil para o funcionamento das válvulas venosas, principalmente nas gestantes).
Mecanismos pelos quais a estase leva a trombogênese: distúrbio do fluxo laminar dos vasos venosos, gerando turbulência e favorecendo a formação do trombo; depósito de hemácias, plaquetas e leucócitos; aumento dos fatores de coagulação, tanto localmente quanto à distância (lembrar que o trombo é trombogênico); hipóxia de endotélio, já que ele será mau nutrido.
Patologia da TVP: lesão endotelial
O endotélio lesado expõe o subendotélio, perdendo o equilíbrio entre sangramento e coagulação.
Há recrutamento de plaquetas e ativação da coagulação,
podendo formar um trombo.
O endotélio frequentemente é lesado pela administração errada de medicamentos via endovenosa, gerando flebite/tromboflebite.
Patologia da TVP: hipercoagulabilidade
Diversas situações podem deixar o organismo mais propenso a coagulação.
Uma delas, é o pós-parto (puérpera tem mais fatores de coagulação no intuito de estancar o sangramento uterino).
Outras situações incluem o uso de esteroides,
quimioterápicos e estrógenos; além das doenças congênitas como as deficiências de proteína C e S.
O pós-operatório imediato também é fator de risco, já que há redução da atividade fibrinolítica, em resposta a injúria da cirurgia (por isso pacientes em pós-operatório devem ficar o menor tempo possível de repouso). *
*O repouso só é desencorajado nos pacientes sem episódios trombóticos, para prevenir o aparecimento deles. Naqueles que fizeram TVP o repouso é obrigatório, para evitar que o trombo se desprenda e gere uma TEP. Muda completamente a conduta.
Indicação de repouso no paciente que fez TVP
O repouso só é desencorajado nos pacientes sem episódios trombóticos, para prevenir o aparecimento deles.
Naqueles que fizeram TVP o repouso é obrigatório, para evitar que o trombo se desprenda e gere uma TEP. Muda completamente a conduta.
Aproximadamente __% das TVP são originadas na perna.
As menores que 5mm tendem a desaparecer sem deixar sequelas.
As maiores, principalmente em segmentos poplíteo, femoral e íleo-femoral causam mais óbitos, TEP, ou, evoluem para a síndrome pós-trombótica.
Aproximadamente 92% das TVP são originadas na perna.
As menores que 5mm tendem a desaparecer sem deixar sequelas.
As maiores, principalmente em segmentos poplíteo, femoral e íleo-femoral causam mais óbitos, TEP, ou, evoluem para a síndrome pós-trombótica.
Aproximadamente 92% das TVP são originadas na ___.
As menores que 5mm tendem a desaparecer sem deixar sequelas.
As maiores, principalmente em segmentos poplíteo, femoral e íleo-femoral causam mais óbitos, TEP, ou, evoluem para a síndrome pós-trombótica.
Aproximadamente 92% das TVP são originadas na perna.
As menores que 5mm tendem a desaparecer sem deixar sequelas.
As maiores, principalmente em segmentos poplíteo, femoral e íleo-femoral causam mais óbitos, TEP, ou, evoluem para a síndrome pós-trombótica.
Aproximadamente 92% das TVP são originadas na perna.
As menores que ____ tendem a desaparecer sem deixar sequelas.
As maiores, principalmente em segmentos poplíteo, femoral e íleo-femoral causam mais óbitos, TEP, ou, evoluem para a síndrome pós-trombótica.
Aproximadamente 92% das TVP são originadas na perna.
As menores que 5mm tendem a desaparecer sem deixar sequelas.
As maiores, principalmente em segmentos poplíteo, femoral e íleo-femoral causam mais óbitos, TEP, ou, evoluem para a síndrome pós-trombótica.
Aproximadamente 92% das TVP são originadas na perna.
As menores que 5mm tendem a _____________ (em até __ hrs)
As maiores, principalmente em segmentos poplíteo, femoral e íleo-femoral causam mais óbitos, TEP, ou, evoluem para a síndrome pós-trombótica.
Aproximadamente 92% das TVP são originadas na perna.
As menores que 5mm tendem a desaparecer sem deixar sequelas (em até 72 hrs).
As maiores, principalmente em segmentos poplíteo, femoral e íleo-femoral causam mais óbitos, TEP, ou, evoluem para a síndrome pós-trombótica.
Aproximadamente 92% das TVP são originadas na perna.
As menores que 5mm tendem a desaparecer sem deixar sequelas.
As maiores, principalmente em segmentos________________ causam mais óbitos, TEP, ou, evoluem para a síndrome pós-trombótica.
Aproximadamente 92% das TVP são originadas na perna.
As menores que 5mm tendem a desaparecer sem deixar sequelas.
As maiores, principalmente em segmentos poplíteo, femoral e íleo-femoral causam mais óbitos, TEP, ou, evoluem para a síndrome pós-trombótica.
Aproximadamente 92% das TVP são originadas na perna.
As menores que 5mm tendem a desaparecer sem deixar sequelas.
As maiores, principalmente em segmentos poplíteo, femoral e íleo-femoral causam mais _____________.
Aproximadamente 92% das TVP são originadas na perna.
As menores que 5mm tendem a desaparecer sem deixar sequelas.
As maiores, principalmente em segmentos poplíteo, femoral e íleo-femoral causam mais óbitos, TEP, ou, evoluem para a síndrome pós-trombótica.
QC de TVP
- Dor (86%)
- Edema (86%)
- Aumento da consistência muscular (86%)
- Dor a palpação muscular (69%)
- Dor no trajeto venoso (63%)
- Sinal de Hormans (61%)
- Dilatação de veias superficiais (48%)
- Cianose (17%)
A dor da TVP não é tão forte, portanto, uma dor mais forte relatada pelo paciente, é um bom sinal, porque fala a favor de tromboflebite e não de TVP.
O sinal de Homans é o empastamento das panturrilhas.
DD de TVP
- Infecção subcutânea (ex.: erisipela) • Ruptura muscular • Miosites • Fadiga muscular • Hematoma muscular • Ruptura cisto de Baker • Distúrbios linfáticos agudos e crônicos • Tromboflebites superficiais • Ósteo, artro e miopatias • Aneurisma de poplítea • Isquemia arterial aguda • Compressão extrínseca de veias e linfáticos na pelve (ex.: mioma) • Edema da insuficiência cardíaca ou síndrome nefrótica (o edema aqui é generalizado, e não localizado como na TVP) • Sarcoma (compressão mecânica)
Exames complementares na TVP
Só pedimos em caso de dúvida, porque o
diagnóstico clínico já costuma ser suficiente.
-Flebografia (não é muito utilizado desde o
surgimento do ultrassom)
-Teste de fibrinogênio marcado
-Doppler Ultrassom
-Duplex (é o mais usado por ser barato e não invasivo, porém é examinador dependente)
-Flebotomografia (desvantajoso porque usa contraste)
-Angiorressonância magnética
Não existem métodos laboratoriais para diagnóstico de TVP, e sim para pesquisa de trombofilia – normalmente pesquisada quando o paciente é jovem e todas as outras causas de trombose já foram excluídas, ou quando há história familiar da doença.
* D ´Dímero: exclui TVP e EP quando normai.
TFM ( iodo 125) : adere local formação fibrina.
TTO da TVP
Finalidades do tratamento: (1) desfazer a TVP, (2) impedir que haja mais trombogênese.
Na maioria dos casos conseguimos isso somente com anticoagulante, e em raros casos entramos com
trombolítico.
O tratamento não farmacológico é de extrema Importância, e abrange o repouso (para o trombo não se desprender), e principalmente a posição de Trendelemburg no leito. A cama deve
ficar com os pés elevados. Essa posição já elimina a estase (da tríade de Virchow), então já foi resolvido grande parte da trombogênese. Serve tanto para tratamento quando para profilaxia.
Quanto ao tratamento farmacológico, iniciamos com 1 mL (5000 UI) de heparina em bolus assim que é diagnosticada a TVP. Só depois encaminhamos ele para a internação. Depois de internado, o paciente vai receber a dose terapêutica da heparina, que é 16-18 UI/kg/h, tendo que fazer controle com TTPA.
As principais complicações do tratamento com heparina são hemorragia, alergias, trombocitopenia (acompanhar as plaquetas periodicamente), osteoporose/osteopenia,
alopecia e febre.
Outras opções de tratamento farmacológico são os antagonistas da vitamina K (Marevan) – tem que fazer controle com atividade de protrombina e RNI uma vez por semana, além de proibir o paciente de ingerir vegetais de folha verde; e o inibidor do fator Xa – não tem que fazer controle periódico com exame de sangue, porém é pouco utilizado pelo alto preço.
Alguns pacientes são contraindicados a receber anticoagulação oral (sangramento, neurocirurgia, AVE [4-6semanas] recentes, …). Nesses pacientes pode-se fazer trombectomia venosa ou interrupção da veia cava (que é o filtro).
Por fim, existe a possibilidade de tratamento com heparina de baixo peso molecular e com trombolítico,
mas são exceções.
Complicações da anticoagulação oral
Alteração pele Diarréia Hepatite Neutropenia Plaquetopenia Lesões pele ( necrótica) pele e SC, em membros e mamas
