Aneurisma de Aorta Abdominal Flashcards
Definição de Aneurisma, aneurisma roto…
Aneurisma significa dilatação, e essa evolui de maneira permanente e localizada – nesse caso, restrita à aorta abdominal.
O final da evolução de um aneurisma é a rotura, mas nem sempre ela ocorre, podendo ter somente a dilatação, cada vez maior.
Quando rompe, chamamos de aneurisma roto.
O termo ‘aneurisma dissecante’ não é correto – esse termo se refere a dissecção de aorta, que é outra patologia diferente do aneurisma.
Além do aneurisma de aorta abdominal (AAA) existe o toracoabdominal, porém o AAA é mais comum, e felizmente, menos grave e mais fácil de tratar (porque na maioria das vezes a dilatação ocorre abaixo das artérias renais, e o fato das renais estarem funcionantes é um bom prognóstico).
Ele é mais comum porque na formação da aorta na vida intrauterina, a aorta abdominal é formada com menos enrijecimento do que o restante da aorta, estando, portanto, mais propensa à dilatação.
Quando se considera aneurisma?
Aneurisma: Tamanho superior a 50% do tamanho esperado como normal.
Aneurisma de aorta: Diâmetro transverso máximo é igual ou superior a 3 cm.
Aneurisma roto: sobrevida
O aneurisma roto é um quadro grave e urgente, sendo que a maioria dos pacientes não conseguem nem chegar ao hospital, e a taxa de mortalidade chega a quase 90%.
A chance de sobrevida varia conforme o tempo de chegada até o hospital, o tamanho do aneurisma no rompimento, e principalmente o local da aorta onde ocorreu a rotura.
Aneurismas Verdadeiros x Pseudoaneurisma
Existem os aneurismas verdadeiros e falsos.
A parede da artéria tem 3 camadas (íntima, média e adventícia). O aneurisma verdadeiro acomete as 3 camadas, enquanto o falso, também chamado pseudoaneurisma, não acomete todas as camadas, e sim, propicia a formação de um hematoma, que também é bem grave pelo risco de rotura.
O pseudoaneurisma pode ser tratado de 3 formas: cirurgia aberta, compressão extrínseca ou colocação de stent (via endovascular, entra com o cateter pela femoral e consegue chegar na aorta)
Os aneurismas verdadeiros são divididos em sacular e fusiforme, de acordo com o formato que a dilatação assume.
Esses, tem que ser tratados com o clampeamento cirúrgico, e depois anastomose para retornar a circulação por outra via.
Dissecção de aorta
Por fim, a dissecção de aorta, que é o que é chamado erroneamente de aneurisma dissecante (porque não é um aneurisma), é mais comum na região toracoabdominal e em pacientes idosos.
Nela, há formação de uma falsa luz para onde o sangue começa fluir, e também pode se romper. Mas não há dilatação, então não configura um aneurisma.
Resumo: DG
O diagnóstico do aneurisma não necessita inicialmente de nenhum exame de imagem – o melhor exame para se visualizar um aneurisma é a angio-TC, porém ela não é necessária para o diagnóstico, e sim para o acompanhamento e auxílio na decisão da terapêutica.
O diagnóstico do aneurisma é clínico, feito através do exame físico.
A decisão da terapêutica leva em conta o exame de imagem, mas também a história do paciente. Por exemplo, o tratamento endovascular com stent precisa de contraste, então, um paciente renal não pode ser submetido a esse procedimento, tendo que passar por cirurgia aberta.
Outros aneurimas (fora da aorta)
Outras artérias além da aorta também podem desenvolver aneurisma, tais como a pediosa, femoral e a poplítea.
Na verdade, existem até aneurismas venosos, apesar de ser bem mais comum o acometimento arterial.
Um aneurisma de comportamento diferente é o da poplítea, que em vez de romper, tende a formar êmbolos progressivamente até que haja oclusão arterial.
Em um exame físico de um paciente hipertenso, essas artérias precisam ser palpadas.
Ao palpar a poplítea, se sentirmos fácil demais a pulsação dela, podemos pensar em aneurisma, já que o pulso poplíteo normalmente é bem difícil de palpar.
Na dúvida, pede USG para avaliação, porque é melhor levar para a cirurgia enquanto eletiva, do que esperar complicar.
diâmetro da aorta abdominal normal
O diâmetro da aorta abdominal normal é aproximadamente 1,5 a 2,5 cm; sendo esse valor proporcional ao tamanho do indivíduo.
Critérios para considerar aneurisma, ectasia arteriomegalia
Consideramos aneurisma quando o diâmetro da aorta fica superior a 50% do tamanho esperado como normal (menos de 50% de aumento chamamos de ectasia).
No caso da aorta, consideramos aneurisma quando o diâmetro transverso máximo é igual ou maior que 3 cm.
Se o alargamento for difuso, em vários segmentos de artérias do corpo, usamos o termo arteriomegalia (ex.: síndrome de Marfan).
Quando o aneurisma atinge___ cm; ou quando ele cresce mais de __ cm em _____, é indicação de cirurgia eletiva.
Essas indicações cirúrgicas são feitas com base no maior risco de rompimento do aneurisma, mas em casos raros, ele pode romper estando até mesmo menor que isso.
O que aumenta a chance de rotura de aneurisma é a história familiar positiva e a hipertensão arterial
Quando o aneurisma atinge 5,5 cm; ou quando ele cresce mais de 0,4 cm de um ano, é indicação de cirurgia eletiva.
Essas indicações cirúrgicas são feitas com base no maior risco de rompimento do aneurisma, mas em casos raros, ele pode romper estando até mesmo menor que isso.
O que aumenta a chance de rotura de aneurisma é a história familiar positiva e a hipertensão arterial
Quando o aneurisma atinge 5,5 cm; ou quando ele cresce mais de 0,4 cm de um ano, é_____________
Essas indicações cirúrgicas são feitas com base no maior risco de rompimento do aneurisma, mas em casos raros, ele pode romper estando até mesmo menor que isso.
O que aumenta a chance de rotura de aneurisma é a história familiar positiva e a hipertensão arterial
Quando o aneurisma atinge 5,5 cm; ou quando ele cresce mais de 0,4 cm de um ano, é indicação de cirurgia eletiva.
Essas indicações cirúrgicas são feitas com base no maior risco de rompimento do aneurisma, mas em casos raros, ele pode romper estando até mesmo menor que isso.
O que aumenta a chance de rotura de aneurisma é a história familiar positiva e a hipertensão arterial
Quando o aneurisma atinge 5,5 cm; ou quando ele cresce mais de 0,4 cm de um ano, é indicação de cirurgia eletiva.
Essas indicações cirúrgicas são feitas com base no maior risco de rompimento do aneurisma, mas em casos raros, ele pode romper estando até mesmo menor que isso.
O que aumenta a chance de rotura de aneurisma é a ___________________
Quando o aneurisma atinge 5,5 cm; ou quando ele cresce mais de 0,4 cm de um ano, é indicação de cirurgia eletiva.
Essas indicações cirúrgicas são feitas com base no maior risco de rompimento do aneurisma, mas em casos raros, ele pode romper estando até mesmo menor que isso.
O que aumenta a chance de rotura de aneurisma é a história familiar positiva e a hipertensão arterial
A causa mais comum do aneurisma é…
a aterosclerose
Localização de AAA
90% são abaixo das artérias renais
EPD
Incidência: 5,4 % acima dos 65 anos
n30% dos AAA têm calcificação no RX.
ETLG
A causa mais comum do aneurisma é a aterosclerose.
Ela é capaz de causar dois desfechos nas artérias – obstruir pela placa, ou enfraquecer a parede e dilatar, formando o aneurisma.
Existem causas menos comuns, como o aneurisma micótico (nome errado porque remete a fungo, sendo que na maioria das vezes o processo se dá por bactérias) – é um enfraquecimento da parede da artéria pela infecção de microrganismos, como o S. aureus e até mesmo como consequência da sífilis.
O aneurisma pode ainda ser congênito, como na síndrome de Marfan mencionada anteriormente;
Pós-estenótico: Turbilhonamento pós estenose nos vasos levando a formação de aneurismas..
Outras causas ainda menos comuns são os aneurismas inflamatórios (mais comum em portadores de doenças reumatológicas), traumáticos (contuso ou perfurante) e de boca anastomótica.
Fatores Etiológicos:
Desordens do tec. Conjuntivo , alterações de elastase e colagenase , alfa 1 antitripsina , cobre
Fatores inflamatórios , genéticos , mecânicos
História Natural
O risco de rotura de um aneurisma aumenta progressivamente com o aumento do diâmetro da aorta, bem como com o tempo de evolução da doença.
Quando mais delgada a parede, mais fácil de romper.
A medida em que o aneurisma avança, o paciente tende a ficar mais sintomático, indicando que esse aneurisma está próximo de sofrer rotura.
O crescimento do aneurisma é favorecido pela hipertensão arterial, que é o principal fator de risco definido, mas também pelo DPOC e por constipação intestinal crônica (ambas aumentam a pressão abdominal ao longo do tempo).
A mortalidade do aneurisma aumenta a medida em que o quadro se torna mais urgente.
Nas cirurgias eletivas, de aneurismas que não se expandem, a mortalidade é de 2%.
Se o aneurisma estiver em expansão, a mortalidade na cirurgia aumenta para até 18%.
Já nos aneurismas rotos, a mortalidade pode chegar em até 90%, sendo que 50% morrem antes de conseguirem chegar ao hospital.
É importante saber definir a clínica do AAA: dor abdominal difusa e súbita e sinais de choque hipovolêmico hemorrágico (palidez, taquicardia, sudorese, dispneia, …).
No exame físico o mais importante é a palpação de uma massa pulsátil em região abdominal.
O paciente nesse quadro deve passar por tipagem sanguínea e ser encaminhado a cirurgia imediatamente. Não dá tempo de fazer nenhum exame para programar a cirurgia, como a angioTC, que é usada na eletiva.
O AAA roto é uma urgência, com alta taxa de mortalidade.
Cirurgia eletiva ® 2 a 5%
Cirurgia de urgência (AAA em expansão) ® 18%
Cirurgia de emergência (AAA rôto) ® 50%-90%
Risco de Rotura
Grandes aneurismas: geralmente se expandem mais rapidamente.
Hipertensão arterial e DPOC: favorecem o crescimento e também a ruptura dos aneurismas.
QC
Antes do AAA romper, e causar o quadro de choque que vimos anteriormente, cerca de 75% podem ser completamente assintomáticos.
A maioria desses, descoberta por exame clínico de rotina (palpação de massa pulsátil) ou por exame radio-ecográfico de rotina ou de investigação de outra patologia, como colecistite.
Quando sintomático, o AAA pode gerar clínica por compressão de estruturas vizinhas (coluna vertebral, íleo-psoas, ureter, entre outros) – gerando clínica específica dependendo da compressão; ou pode embolizar, ou ainda trombosar.
O mais grave mesmo é romper
AAA ocasionam clínica devido:
Compressão de estruturas vizinhas
Embolização
Trombose
Ruptura
Compressão de estruturas vizinhas
Erosão dos corpos vertebrais: dor lombar.
Compressão de alças intestinais: náuseas, vômitos e sensação de saciedade.
Compressão de ureter: ITU e dor irradiada para região genital.
Compressão de raízes nervosas: ciatalgia.
Compressão venosa
Embolizações
1,5% dos AAA produzem embolias distais ® síndrome do dedo azul.
Trombose
Provoca isquemia aguda do abdome p/ baixo ® mortalidade > 50%
Ruptura: É o mais frequente sendo uma emergência e tem como principais sinais. ( 26%)
Hipotensão e choque hipovolêmico.
Dor abdominal de início brusco.
Massa abdominal pulsátil
DG
Suspeitamos de AAA ao palparmos a massa pulsátil em região abdominal.
A confirmação do diagnóstico, bem como o acompanhamento dos aneurismas pequenos se dá pela USG
E o acompanhamento dos aneurismas maiores, além de programação da cirurgia, se dá pela angioTC.
1° passo: história e exame físico
Ultra-sonografia: confirma o diagnóstico, sendo usado também para acompanhamento dos aneurismas pequenos.
Tomografia axial Computadorizada
TTO
Os aneurismas que não necessitam de tratamento cirúrgico são acompanhados, e o principal fator para evitar a evolução dele é o controle da PA.
Os demais aneurismas vão precisar de intervenção cirúrgica, sendo eles os aneurismas: rotos, sintomáticos, de rápido crescimento, acima de 5,5 cm.
Lembrando que sempre precisamos associar a história do paciente ao quadro, e alguns pacientes não são candidatos a cirurgia, mesmo que preencham os critérios. Por exemplo, idosos acamados ou sequelados, não suportam a cirurgia, e mesmo com o AAA dentro dos critérios, não operamos.
Indicações Cirúrgicas
Aneurisma rôto.
Aneurismas sintomáticos.
Aneurisma de rápido crescimento ( mais que 5mm em 6 meses).
Assintomáticos: acima de 5,5cm
ROTURA = EMERGÊNCIA
EXPANSÃO = URGÊNCIA
ELETIVO = AAA-IR >5cm
TTOs: cirurgia aberta, endovascular,
Relação c outros aneurismas
nAneurismas de poplíteas bilateral têm chance de 40% de ter AAA.
nAneurismas de femorais bilateral têm chance de 70% de ter AAA.
nAAA têm chance de 15% a 30% de ter de poplítea.
Complicações
IAM
AVC
IRA
ISQUEMIA INTESTINAL
INSUF. RESPIRATÓRIA (ATELECTASIA , PNM …)
INSUF. CARDÍACA
COLECISTITE ALITIÁSICA
HEMORRAGIA DIGESTIVA
TVP /TEP
ATEROEMBOLISMO
HEMORRAGIAS POR LESÕES VASCULARES
LESÕES DE VISCERAS , LESÃO DE URETER
PARAPLEGIA
TROMBOSE DE ENXERTO
INFECÇÃO
AAA roto
Quadro clínico
Ruptura c/ sangramento p/ estruturas adjacentes
- Retroperitônio ® + freqüente
- Cavidade peritoneal
- P/ estruturas vasculares ® fistula aorto-cava e aorto-renal.
- P/ intestino ® fistula aorto-entérica
Tríade Típica
- Dor abdominal ou lombar de início brusco
- Hipotensão ou choque
- Massa abdominal pulsátil
A cirurgia é a única alternativa para o tratamento
Cirurgia
- Parar o sangramento
- reposição mínima de volume
- Interpor enxerto
- Endovascular
