Oclusão Arteiral Aguda Flashcards
A oclusão arterial aguda deve ser sempre lembrada como um diagnóstico diferencial da crônica.
Na maioria das vezes, não dá dúvida, mas quando existe dúvida, fazemos ______ para ajudar na diferenciação, porque o tratamento das duas é bem diferente
A oclusão arterial aguda deve ser sempre lembrada como um diagnóstico diferencial da crônica.
Na maioria das vezes, não dá dúvida, mas quando existe dúvida, fazemos arteriografia para ajudar na diferenciação, porque o tratamento das duas é bem diferente
Uma das principais causas de oclusão aguda é a _____________, e, nesses casos, deve ser feita a _________ o mais rápido possível (diferente da crônica, na qual a principal causa é a placa de ateroma e o tratamento é diferente).
Nas oclusões agudas menores, o tratamento pode ser a colocação do stent, que é basicamente uma malha de aço que se abre dentro do vaso e permite o retorno da circulação sanguínea (da mesma forma que se faz nas coronárias).
Uma das principais causas de oclusão aguda é a embolia arterial, e, nesses casos, deve ser feita a embolectomia o mais rápido possível (diferente da crônica, na qual a principal causa é a placa de ateroma e o tratamento é diferente).
Nas oclusões agudas menores, o tratamento pode ser a colocação do stent, que é basicamente uma malha de aço que se abre dentro do vaso e permite o retorno da circulação sanguínea (da mesma forma que se faz nas coronárias).
Uma das principais causas de oclusão aguda é a embolia arterial, e, nesses casos, deve ser feita a embolectomia o mais rápido possível (diferente da crônica, na qual a principal causa é a placa de ateroma e o tratamento é diferente).
Nas oclusões agudas menores, o tratamento pode ser a_____________, que é basicamente uma malha de aço que se abre dentro do vaso e permite o retorno da circulação sanguínea (da mesma forma que se faz nas coronárias).
Uma das principais causas de oclusão aguda é a embolia arterial, e, nesses casos, deve ser feita a embolectomia o mais rápido possível (diferente da crônica, na qual a principal causa é a placa de ateroma e o tratamento é diferente).
Nas oclusões agudas menores, o tratamento pode ser a colocação do stent, que é basicamente uma malha de aço que se abre dentro do vaso e permite o retorno da circulação sanguínea (da mesma forma que se faz nas coronárias).
Cianose e palidez
Um sinal muito importante a ser observado na vigência da oclusão aguda é a cianose.
Se for cianose não fixa (que ao pressionar com o dedo desaparece temporariamente) indica que ainda há viabilidade do tecido.
Por outro lado, a cianose fixa indica morte tecidual, e esse tecido irá evoluir para mumificação.
Além da cianose, pode aparecer a palidez, que indica que o vaso foi completamente ocluído e que não há nenhuma irrigação no território dele, portanto, se não intervir, o tecido morre.
Livedo Reticular e flictenas
Por último, pode aparecer ainda o livedo reticular, e os flictenas – esses indicam que até a pele já morreu, portanto, nenhuma estrutura mais é viável.
Dependendo do tempo de surgimento desses sinais, não é mais possível revascularizar e o paciente perde o membro, até porque, quanto mais tempo existe de evolução de um trombo, maior a chance de ele aumentar de tamanho, e até mesmo embolizar e atingir novos territórios.
O livedo reticular é um achado cutâneo, caracterizado pelo surgimento de “linhas” avermelhadas ou azuladas na pele, de contornos irregulares que seguem com exatidão a disposição das veias. Esta alteração pode apresentar-se somente como algumas “linhas” ou como muitas, originando uma “rede de linhas” interligadas.
Esta alteração surge em consequência do fechamento das microartérias terminais localizados na pele, causado tanto pelo frio quanto por afecções orgânicas, levando à interrupção do fluxo de sangue e, consequentemente, de oxigênio para os tecidos locais. Como resposta, as microartérias distendem-se e ficam abertas, não recolhendo o sangue que deveriam recolher, deixando-o irrigando e oxigenando os tecidos. É este acúmulo sanguíneo que confere a cor vermelha ou azul à condição em questão.
Flictena é uma elevação revestida por epitélio contendo líquido e com mais de 1 cm. É sinônimo de bolha.
melhor momento de intervir
Além disso, como o processo é agudo, pode não existir nenhuma circulação colateral, tornando o quadro mais grave. Portanto, o melhor momento de intervir é no princípio do quadro, onde na maioria das vezes só o tratamento clínico com heparinização resolve.
Se o quadro evoluir, opta-se pela amputação, que quando bem indicada, salva a vida do paciente.
Disória muscular
Uma complicação muito frequente da oclusão arterial aguda é a disória muscular.
O que ocorre é que o músculo fica muito tempo sem suprimento sanguíneo, deixa extravasar líquido para o interstício, e acaba gerando como consequência a síndrome compartimental – é formado um edema pelo extravasamento, porém a fáscia muscular não deixa o edema expandir, e ele começa a comprimir toda a estrutura muscular.
Nesses casos, tem que ser feita a fasciotomia para deixar que o edema expanda.
Além das consequências locais da síndrome compartimental, o músculo pode também sofrer rabdomiólise, e com isso gerar insuficiência renal, portanto, é um quadro bem grave.
DD de OAA com síndrome compartimental
Um diagnóstico diferencial da oclusão arterial aguda, quando há presença de síndrome compartimental, é a chamada síndrome da pedrada, em que há rompimento da musculatura da panturrilha por exercício físico intenso, e forma-se edema por coleção sanguínea.
O tratamento é o mesmo, que é a fasciotomia, porém, o que não pode ser feito aqui, ao contrário da oclusão arterial, é a revascularização, porque vai sangrar mais e piorar o edema. Por isso é importante fazer o diagnóstico diferencial entre elas.
principais causas de oclusão arterial
As principais causas de oclusão arterial aguda são a embolia e a trombose arterial (serão as abordadas na aula), o trauma e a dissecção arterial (abordada na aula de aneurisma).
A gravidade da oclusão varia de acordo com
Causa
Local de oclusão
Território que perdeu irrigação
Presença ou não de circulação colateral
Principalmente, com o tempo de isquemia (quanto mais rápido intervir, melhor).
EA: causas cardíacas
A principal causa é a fibrilação atrial
Também pode ser gerada pelo IAM (coração diminui a contração em uma área favorecendo a parada de circulação e formação de coágulo)
Cardiomiopatia
Aneurisma de VE
Doença valvar (reumática ou protética)
Endocardite bacteriana
MIXOMA ATRIAL
EA: causas extra-caríacas
Aneurismas
Doenças ateromatosas
Próteses vasculares
Iatrogênica (por exemplo na colocação de um cateter)
Embolia paradoxal (condição rara em que o paciente tem uma trombose venosa que emboliza, vai para o coração direito, e através de uma CIA ou CIV, esse êmbolo passa para o coração esquerdo, sai na circulação do VE e se torna um êmbolo arterial).
ÊMBOLO BALÍSTICO
EA: principal local de acometimento
O principal local de acometimento de uma embolia arterial é bifurcação de artéria, sendo a mais acometida a artéria femoral.
Ela é também a mais fácil de ser diagnosticada e tratada com o cateter de Fogarty (que é o mais usado para embolectomia arterial).
EA: Fpat e conduta
Ao ocorrer a embolia, ou seja, quando o êmbolo se fixa, há um espasmo da artéria acometida e das colaterais para evitar o trombo secundário e piorar o quadro; e ao passar o tempo evolui com resposta inflamatória intensa.
(A lesão endotelial ocorre entre 5 e 10h)
Se passar de 10h, em geral, não tem como mais intervir com embolectomia, e há risco de amputação.
A embolia arterial é uma urgência, a conduta correta é fazer 1 mL de heparina e encaminhar o mais rápido possível ao hospital para realização da embolectomia.
TA: diferença da EA
Não é um processo agudo como a embolia, e sim uma doença crônica agudizada.
Por isso, difere da embolia principalmente por já existir circulação colateral, tornando o quadro menos grave.
Pulsos arteriais no membro contralateral: Geralmente presente(EA); Geralmente ausentes (TA)
TA: causas
A principal causa é a aterosclerose. Além dela, o aneurisma da artéria poplítea também é causa – esse aneurisma tem um comportamento diferente dos demais. A evolução dele não é o rompimento, e sim a trombose, portanto, ele é uma causa importante de trombose arterial.
As demais causas são dissecção de aorta, aprisionamento da artéria poplítea (quando o tendão se insere em um local anômalo e comprime a artéria), doença cística arterial, iatrogenia (um exemplo muito comum são as repetidas punções arteriais para realização de gasometria), trombofilia, trauma contuso (mais comum também na região poplítea), trombose de enxerto, entre outras.
EA: locais e frequencia de acometimento
QC
QUADRO CLÍNICO (6 Ps)
- DOR (pain)
- PARESTESIA (paresthesia)
- PARALISIA (paralysis)
- FRIALDADE (poichylothermia)
- PALIDEZ (pallor)
- PULSOS (pulselessness)
Toda essa clínica se dá pela isquemia, que começa no nervo e evolui para músculo, vaso, pele, cartilagem e osso.
n1º - Nervo
n2º - Músculo ( alterações após 4-6 h.)
n3º - Vaso
n4º - Pele
n5º - Cartilagem
n6º - Osso
Por isso quanto mais tempo demora para intervir, mais grave se torna o quadro.
Além do tempo dos sintomas, também interferem no quadro clínico a localização, grau de oclusão, circulação colateral e espasmo arterial.
Quando existe dor de repouso já é um quadro gravíssimo, indica que não está chegando sangue quase nenhum, o paciente normalmente fala que está dormindo sentado (que é a posição onde chega mais sangue pela gravidade) – esse membro já é inviável ou pelo menos tem viabilidade ameaçada.
A) Embolia: podem ser relacionados na famosa lista dos 6 Ps:
P ➜ PULSELESS = Ausência de pulso
P ➜ PALLOR = Palidez
P ➜ PARESTHESIA = Parestesia
P ➜ PARALYSIS = Paralisia
P ➜ PAIN = Dor
P ➜ PAIKILOTHERMIA = Hipotermia
B) Trombose: o principal sintoma é a dor caracterizada por progressiva, intensa e de difícil controle. Quando identificada a claudicação intermitente prévia leva à suspeita de doença arterial prévia.
Classificação
Ao fazermos o diagnóstico de trombose arterial, classificamos o membro acometido, de acordo com a clínica, em viável, viabilidade ameaçada e inviável (quando já tem que fazer amputação)
I-VIÁVEL
Sem risco eminente. Dor , sem alterações neurológicas , enchimento capilar preservado , doppler arterial e venoso audíveis
II-VIABILIDADE AMEAÇADA
IIa- Marginalmente ameaçado
Dor de repouso
Pode ter:
- leve parestesia nos dedos,
- enchimento capilar reduzido,
- doppler arterial inaudível, porém com doppler venoso audível
Viabilidade Ameaçada
IIb- Ameaça imediata
Dor de repouso
Perda de sensibilidade além dos artelhos
Enchimento capilar comprometido
Ausencia de som ao doppler arterial
Doppler venoso audível
III-Inviável
Paralisia / parestesia /contratura muscular
Cianose fixa ou pele marmórea
Doppler arterial e venoso inaudíveis
DG armado
Podemos usar como exames complementares para diagnóstico da oclusão arterial aguda o doppler, duplex, angio-TC (mais usada) ou angio-RM e a arteriografia.
Entretanto, na maioria dos casos o diagnóstico é clínico.
A) Embolia: os exames a ser utilizados são: USG, angiotomografia e arteriografia. Entretanto, a história e o exame físico já dão pistas suficientes para a maioria dos casos. Na arteriografia, não há sinais de aterosclerose, podendo ser identificada uma imagem de oclusão “em taça invertida”, com pouca circulação colateral. Quanto à fonte emboligênica, o ECG e o ecocardiograma podem ajudar no diagnóstico de arritmias, discinesias e trombos murais, se houverem.
B) Trombose: aqui, a história e o exame físico não indicam muito o diagnóstico, sendo importante a realização de exames auxiliares supracitados, sendo a angiotomografia a mais utilizada nesses casos de trombose arterial. Na arteriorgrafia, há sinais de doença aterosclerótico difusa, com oclusão irregular “em ponta de lápis” e circulação colateral desenvolvida.
DD
Os principais diagnósticos diferenciais que nos levam a pedir exames complementares são diferenciar embolia ou trombose arterial, trauma, dissecção, TVP (que pode fazer clínica parecida) ou baixo débito cardíaco (que também pode simular um quadro de oclusão arterial devido a baixa circulação chegando no membro).
ARTERIOGRAFIA
nÁrvore arterial
nCirculação colateral
nMorfologia da obstrução
nObstruções satélites
nLocal da obstrução
*Taça invertida X Ponta de lápis
TTO: MG
Repouso e proteção do membro, aquecimento indireto (cobertor, aquecer o quarto) – o que NÃO pode é usar calor local diretamente no membro.
Deve-se fazer heparinização para evitar trombo secundário, tratar a causa base e entrar com medicações necessárias como analgesia
- Evitar a formação e/ou extenção de trombose (Heparinização)
- Medicações específicas (Anticoagulantes , fibrinolíticos, analgésicos)
TTO: EA
Em primeiro lugar deve-se fazer a embolectomia.
Além disso, deve-se fazer analgesia, manter a heparinização inicial, e entrar com fibrinolítico em casos mais graves.
Se não resolver, o tratamento é amputação
-Tratamento clínico (heparinização , analgesia , fibrinólise)
-Embolectomia
-Embolectomia + Fibrinólise
-Amputação
Embolia: o tratamento clínico baseado em medidas de suporte (hidratação, analgesia, anticoagulação com heparina IV) e aquecimento dos membros afetados, deve ser aliado ao tratamento cirúrgico para revascularização. O procedimento realizado é a embolectomia por cateter de Fogarty. O uso de trombolíticos em casos de oclusão de membros inferiores (em menos de 14 dias) vem apresentando bons resultados. Com a adoção da terapia, deve-se estar atento a síndrome de reperfusão
TTO: trombose
Faz-se o tratamento clínico (anti-coagulação oral, que em alguns casos se mantém para o resto da vida, além de tratamento da causa base), e os tratamentos mais invasivos incluem endarterectomia, revascularização e angioplastia.
O tratamento em último caso também é a amputação.
- Tratamento clínico
- Endarterectomia
- By-pass (Revascularização)
- Angioplastia
- Trombolíticos
- Amputação
Trombose: o melhor tratamento é o cirúrgico, com a revascularização do membro através de pontes arteriais (com veias ou próteses) ou angioplastia. Em alguns casos, de obstrução arterial extensa pode-se utilizar a infusão regional de fibrinolíticos por cateter intratrombo, abordando posteriormente o local doente, origem da oclusão. Atenção para as já bem conhecidas contra-contra-indicação ao uso de fibrinolíticos
TTO endovascular
ENDOVASCULAR:
TROMBOLÍTICOS
ANGIOPLASTIA
Complicações
• Síndrome compartimental (tem que fazer fasciotomia para descompressão)
• Síndrome de reperfusão (lesão renal como consequência)
• Síndrome do dedo azul (pequenos trombos que se disseminam e vão para as extremidades, normalmente os dedos).
Concluindo, a oclusão arterial aguda pode ser totalmente aguda, ou crônica agudizada. Nos dois casos, é importante fazer o diagnóstico o mais precoce possível e intervir. Se não for feito o tratamento no tempo correto, a evolução do quadro é a amputação, que apesar de ser uma conduta muito drástica, salva a vida do paciente.
