Carótidas Flashcards
A principal causa de doença carotídea é a
placa de ateroma, que pode tanto obstruir a luz do vaso, quanto romper ou ulcerar e causar obstrução pelo trombo de plaquetas e fibrina que é formado no local.
Exame e sopro
As doenças carotídeas são bastante comuns, por isso em todo exame físico de um paciente com risco cardiovascular a região das carótidas deve ser inspecionada na ectoscopia, e auscultada para avaliar se existe algum sopro ou resistência a passagem do sangue.
Vale ressaltar que o sopro na carótida pode ser tanto irradiado de uma patologia cardíaca, quanto ser próprio da carótida.
Em casos de dúvida podemos pedir um duplex que ajuda na diferenciação.
O local mais comum de doença carotídea é na bifurcação, então, se o sopro estiver presente ou mais forte somente na região da bifurcação, é provável que seja da carótida; ao passo que se o sopro for igualmente audível em toda a região do pescoço, o mais provável é que seja sopro cardíaco.
Mudanças no TTO
Há algumas décadas atrás o único tratamento possível para a doença carotídea era a endarterectomia (cirurgia invasiva, aberta e sob anestesia geral, em que se faz a retirada de parte da carótida no local obstruído). Atualmente, com o aperfeiçoamento da cirurgia vascular, é possível fazer angioplastia com colocação de stent, da mesma forma que se faz na coronária, e assim retomar o fluxo sanguíneo.
EPD
nDATASUS: Doença carotídea extracraniana é a 3ª causa mortalidade das doenças cardiovasculares
ETLG e repercuções
Considerando a placa de ateroma como principal causa, a etiopatogenia da doença carotídea é a aterosclerose.
Quando a aterosclerose da carótida prejudica o fluxo sanguíneo para as artérias cerebrais pode haver formação de um acidente isquêmico transitório, ou se passar de 24h, acidente vascular encefálico, variando a sintomatologia de acordo com a região afetada.
Já nas carótidas em si, as consequências possíveis da aterosclerose incluem a arterite de Takayasu, displasia fibromuscular, acotovelamento ou kinking (ausculta de um sopro devido a um alongamento e dobra da carótida, que não necessariamente traz prejuízos ao paciente, e só operamos se for sintomático), dissecção ou aneurisma, embolia
QC e DG
Diante da ausculta de um sopro carotídeo podemos pedir exames complementares que nos ajudam no diagnóstico.
O sopro normalmente é um achado ocasional no paciente assintomático, ao passo que os sintomáticos na maioria das vezes são pacientes que tiveram um AIT e estão investigando a causa, e vêm por encaminhamento do neurologista.
A sintomatologia da doença carotídea varia com o grau da estenose que a placa está proporcionando (só falamos em obstrução quando chega aos 100%, antes disso falamos em estenose de 50% ou 75%, por exemplo).
Além disso, o fato de a placa ser lisa ou ulcerada também influencia na clínica (a ulcerada é mais grave e tende mais ao acúmulo plaquetário)
O principal exame a ser pedido é o duplex (exame de fácil acesso e não invasivo).
Outros exames possíveis são TC ou RNM (diferencia quadros neurológicos em isquêmico e hemorrágico – para saber se o AIT/AVC foi devido a doença carotídea ou não), e a angio-TC, que não é usada para diagnóstico (esse é feito pelo duplex) mas sim, para avaliar a possibilidade de tratamento cirúrgico).
A angio-TC é um exame de muita acurácia, mas que é caro e invasivo, portanto não é sempre que é pedido.
TTO
O tratamento da doença carotídea começa com o controle das doenças de base (hipertensão, diabetes, dislipidemias-estatinas) e se necessário, o uso de antiagregante plaquetário.
Esse tratamento não reduz a placa, mas impede a sua progressão e complicações.
Se não for suficiente, entramos com o tratamento cirúrgico.
As indicações de tratamento cirúrgico são: se a placa estiver sintomática, independente do grau de estenose ou se a estenose for acima de 75%, independente dos sintomas.
A chance de uma placa gerar sintomas aumenta se existe placa nas duas carótidas, em ambos os lados.
Na maioria das vezes, a cirurgia não é necessária, porque nos casos que não estão muito graves, os riscos superariam os benefícios.
O paciente que não é operado deve ser acompanhado periodicamente com o duplex para avaliar se a placa está evoluindo e tentar evitar essa evolução através do tratamento clínico.
Atualmente, a endarterectomia é o tratamento padrão-ouro, devendo a angioplastia ser indicada nos pacientes de alto risco para a cirurgia aberta.
Além disso, mesmo sendo menos invasiva do que a endarterectomia, a angioplastia não é isenta de riscos, e pode causar principalmente embolização pela manipulação do cateter, então tem que saber corretamente quando indicar, dando preferência a endarterectomia.
Idade e risco operatório
Benefício aumenta acima de 75 anos
Oclusão carótida contralateral:
+ 14% óbito e AVC ( NASCET): PORÉM a cir. Ainda confere redução do risco em dois anos.
LESÃO SIMULTÂNEA CAROTÍDEA E CORONARIANA
Pode ocorrer de haver em um mesmo paciente lesão tanto da carótida quanto de uma coronária, e existe inclusive a possibilidade de cirurgia simultânea nos dois sítios.
Porém, como é um procedimento com muitos riscos, o mais comum é operar somente a lesão mais grave, com angioplastia.
Incidência da associação: 8,5 a 12%
Lesões graves em ambas: Cir. Simultânea
Do contrário, a prioridade é o da doença mais importante.
Atualmente nas lesões graves simultâneas, preconiza-se a angioplastia carotídea préviamente à revasc. Miocárdio
Quando há benefício indiscutível da cirurgia ?
Quando pode haver benefício da cirurgia?
COMPLICAÇÕES (do tratamento cirúrgico
- Agudas: Pode haver trombose ou embolia (geralmente na dissecção), sangramento e lesões neurológicas (pela redução do fluxo sanguíneo durante o ato operatório).
- Tardias: Reestenose a longo prazo, mas é raro (atinge apenas 4% dos pacientes operados)
